Хирургическая декомпрессия зрительного нерва при глаукоме

Автореферат диссертации по медицине на тему Декомпрессионные операции на зрительном нерве при глаукоме

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

На правах рукописи УДК 617.7—007.681—06:617.731—089

МОСТОВОЙ Евгений Николаевич

ДЕКОМПРЕССИОННЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЗРИТЕЛЬНОМ НЕРВЕ ПРИ ГЛАУКОМЕ

14.00.08 — глазные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена во Всесоюзном научно-исследовательском институте глазных болезней Минздрава СССР.

Научный руководитель — Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской и Государственной премий, академик АМН СССР, профессор М. М. Краснов.

доктор медицинских наук, профессор Е. С. Либман,

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Егоров.

Ведущее учреждение — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Ю. К. ШИРШИКОВ

ь. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБГОДЫ. - В последние годы значительно воз-

иссРОйдйнтерес офтальмологов к глишко-патогенетическим аспектам лечения глауномы. Это связано с необходимостью разработки новых патогенетически обоснованных подходов к лечению глаукоматозной атрофии зрительного нерва, являющейся непосредственной причиной слепоты от глаукомы.

До настоящего времени предложено несколько концепций патогенеза глаукомагозной атрофии зрительного нерва, придающих превалирующее значение гемоциркуляторным или механическим факторам (М.М.Краснов, 1963, 1989; В.В.Волков,1974; А.П.Нестеров, 1979; Е.А.Егоров, 1983> 1965; ЗЬаГХег, 1969; На^эЬ, 1974),

Определенного внимания заслуживает работы по исследованию аксо-плазматического транспорта в волокнах зрительного нерва ( М1по-183> 1978> Эакийота , 1985).

Однако, несмотря на значительное количество исследований, посвященных этому вопросу, до сих пор представления о конкретных механизмах развития глаукоматозной атрофии зрительного нерва, доминирующем влиянии внутриглазного давления или кровоснабжения неполны, а зачастую и противоречивы. Атрофия зрительного нерва является непосредственной причиной слепоты от глаукомы. В связи с этим предложено большое количество различных методов лечения, направленных на улучшение состояния зрительного нерва: консервативные методы лечения, улучшающие метаболизм нервных волокон (А.П.Нестеров, 1976), прямая элакгростимулягая зрительного нерва (А.Н.Шандурина, 1986; С.Н.Федоров и соавт., 1989). Предпринят ишсь попитки хирургического вмешательства на зрительном нерве при сосудистых: нарушениях в нем ( Уаяоо-РоааЛа . 1972).

Непременным условней стабилизации глаукоматозного процесса является ус-трапокне глазной гипортензии. Однако, как язвест-

В связи с вышеизложенным, Гл.М.Красновым было предложено новое направление в лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва, согласно которому разгрузка магистральных сосудов и волокон зрительного нерва может бить произведена путем рассечения узкого склерального кольца и канала зрительного нерва и, тем самым, ликвидировано их сдавливание.

Вследствие нерешенности проблемы стабилизации зрительных функций при глаукоме с нормализованным внутриглазным давлением и существовании анатомических предтсылок прогрессирующей атрофии нервных волокон разработка и изучение новых методов прямого хирургического воздействия на начальную часть зрительного нерва путем непосредственного вмешательства на области его диска, а также исследование возможной связи такой декомпрессии с изменением гемоциркуля: ии зрительного непза имеет большое теоретическое и практическое значение, поскольку аналогичных подходов для лечения глаукоматозной атрофии зрительного раьес, по-

вшимому, не било известно.

2о Исследовать в эксперименте на изолированных глазах возможность расширения склерального канала зрительного нерва в зависимости от доступа к нему, расположения декомпрессионных надрезов и уровня офтальмо г о ну са„

4, Определить эффективность декомпрессионных операций при глаукоме с нормализованным внутриглазным давлением с прогрессирующим падением зрительных функций и эффективность декомпрессионных операций в сочетании с антиглаукоматозннми при глаукоме

с повышенным офтальмотонусом.

6. Разработать-прогностический тест, позвояяздий судить о потенциальной сохранности волокон зрительного нерва и зрительных функций и целесообразности проведения докомпрессионннх Операций.

7. Сформулировать предположения о возможных механизмах действия декомпрессно.чних операций на зрительном нерпе с учетом полученных клинических и экспсримснтаяьных результатов.

НАУЧНАЯ НОЕ'ЗКА. Впервые з офтальмологии теоретически, экспериментально и клинически обоснована целесообразность и возможность прямых операций на зрительном нерве при глаукоматозной атрофии его волокон с целью улучшения и стабилизации зрительных функций. Разработаны экстраокулярный и трансвитреальннй методы декомпрессионных операций к инструментарий для их проведения. Изучена эффективность декоштрессиониых операций при далекоза-шедшей глаукоме. Сформулирована гипотеза механизма действия декодарессионкнх операций с учетом полученных клинических и экспериментальных результатов.'Разработана критерии прогноза эффективности декомпрессионных опер&ций. Определены показания и противопоказания к проведению их у больных глаукомой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕПКОСТЬ.. Разработаны принципиально новые эффективные декомпресскошше операции на зрительном нарве, позво-лящие улучшить и стабилизировать зрительные функции у больных с прогрессирующей глаукоматозной атрофией зрительного нерва и способствуящие решению проблемы борьбы со слепотой. Методы доступны для применения е пшрокой клинической практике и не требуют специального оборудования* Разработанные техника операций экстраокулярным и трановатроалыгам доступами и набор инструментов для их проведения позволяют проводить операции быстро и с минимальной травматизацией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЯЕШЯ, ШНОСШЫЕ НА ЗАЩИТУ.

.Применение у больных не стабилизированной глаукомой декоглп-рессиошшх операции на зрительном нерве экстраокудярныгл и транс-витрэальнкм доступами позволяет улучшить кровообращение в магистральных сосудах сетчатки и зрительного нерва за счет уменьшения

их перегиба к более свободного расположения сдавленных в склеральном кольце и находящихся з состоянии анабиоза нервных волокон. В свою очередь, это улучшает зрительные функции, в частности увеличивает остроту зрения и расширяет поле зрения. У "бесперспективных" больных с далекозгшедшей глаукомой декошресси-онзше операции представляет собой реальную альтернативу медикаментозному лечению и позволяют у большинства больных улучшить состояние центрального и периферического полей зрения.

Предложенная на основе результатов клинических и экспериментальных исследований гипотеза механизма действия декомпресси-онных операций на зрительном нерве дает теоретическую основу для дальнейшего совершенствования хирургических методов лечения атрофии зрительного нерва и заболеваний сетчатки.

Разработанный набор инструментов для проведения декомнрео-сионных операций .на зрительном нерве позволяет наделю и с минимальной травматичностыо достичь хирургического результата спе-. рации - декомпрессии волокон и сосудов зрительного нерва.

Прогностический тест с' оксибутиратом натрия позволяет с высокой вероятностью судить о потенциальной сохранности волокон зрительного нерва и зрительных функций, а также о целесообразности проведения декомпрессионных операций.

' ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанные декомпрессион-ные операции на зрительном норво при глаукоме внедрены в клиническую практику ВНИИ глазных болезней '.13 СССР, глазных отделений 52 городской клинической больницы.г. Москвы.

АПР0БАЦ7Л РАБОТЫ. Основные положения работы доложен« и об-оувдены на Л Международной кокфореипид офтальмологов (И89г, г. Одесса), на шушо-лрагли'даской конференции 1ЖД и к&Зсдри глазных болезной i '"¡И ад,- й.!«.Ссченоьа.

Общая характеристика экспериментального и клинического материала.

Экспериментальные исследования выполнены на 12 изолированных глазах человека. 6 глаз перфузировали физиологическим раствором, при этом одну игду вводили в переднюю камеру, вторую -в полость стекловидного тела. Перфузию проводили в течение 24 часов, подчеркивая внутриглазное давление на уровне 20-22 мм. рт.ст, (по Маклакову). В этой серии на 3 глазах рассекала заднее склеральное кольцо экстраокулярным доступом на глубину I мм дайной 4 км. Разрезы наносили от I до 3 начиная от места выхода зрительного нерва из глазного яблока и продолжали на склеру. На 3 глазах для проведения дисцизий со стороны диска зрительного нерва предварительно удаляли хрусталик и проводила полную ирндэктомшо. Дисцизш: проводили при контроле за глазным дном с помощью прибора "Ретинофот-210" (ГДР) в одном иди двух местах в косых меридианах на глубину I мм. Во второй серии эксперимента 6 глаз перфузировали в течение 24 часов при повышенном БГД. Оба варианта рассечений склерального кольца и канала зрительного нерва проводили по шшеуказаянкм ютолшеам. После проведения ' дагояизяЗ заканчивал;: ггорфугим. Гфвиар-чти 'Г.:хс::рсгиь*:г. в 10Й раст-

воре формалина, проводили гистологические исследования фронтальных и сагиталышх срезов в области ДЗН, окрашенных гемато-ксилин-эозшюм. Йзмвряли диаметр склерального кольца а канала зрительного нерва на осевых срезах на щелевой лампе с микрометрической шкалой.

Таблица I. Распределение больных тго исходной остроте зрения.

Исходная острота зрения ! Число глаз , (декомпрес-• сионные ! операции) а ! Число глаз « , (контроль- | • ная группа) • ! ! %

Выше 0,2 47 49 ! ! 24 « 20 « 48

0,05 - 0,1 ! 41 42 40

менее 0,05 ! 8 9 ! 6 ! 12

Всего , ! 98 ?1СО ! 50 ! 100

Возраст болытх: от 17 до 80 лет.

Беем больным перед операцией, при выписке и катдые 6 месяцев после операции проводили помимо традиционных методов иссле-

Выбор хирургического доступа к зрительному нерву определялся прозрачностью оптических сред, подвижностью зрачка и исходной остротой зрения. Операции трансвитреалышм доступом были зоз-моапш при прозрачных оптических средах к достижении достаточного мпдриаза. При высокой исходной остроте ирзаия предпочитали экстраокулярный подход,

толика проведения пробы: проводил-! исследование зрительных функций и гидродинамики, пациент приникал внутрь 20-ЗС мл 20$ раствора оксибутирата натрия из расчета'60-70 мг/кг шесте с 5% раствором глюкозы«, Через 1,5 часа зговь повторяли функциональные исследования. Пробу считали полб. ягельной при улучшении остроты зрения не менее чем на 10/5, расширении суммарных границ поля зрения не менее чем на 40 угловых градусов и отрицательной -при отсутствии улучшения зрительных функций после приема препарата.

При статистической обработке клинических и экспериментальных исследований использовали методы непараметрического анализа различий опытной и контрольной группы, а также корреляционный анализ.

Сроки наблюдения составили от 1,5 до 5 лет.

Техника декодтрессионных операций на зрительном нерве экстраокулярнш доступом.

Операция осуществлялась под местной анестезией с подключением нейролептаналгезии. Разрез конъюнктивы концентрачно лимбу во внутреннем, сегменте от 12 до 6 часов, выделяли сухожилие медиальной прямой мышцы, прошивали её в 2 мм от мета прикрепления к склере и отсекали, оставляя свободным сухожилиэ, которое захватывали за всю ширину зажимом и проводили легкую тракцшо глазного яблока кнаружи. Одновременно в орбитальную полость между глазным яблоком и отсеченной внутренней прямой мышцей вводили ретрактор собственной конструкции. Рабочая часть рет-рактора кмвет размеры: длина 35 мм, ширина у основания 12

15мм, у вершины - 8-10 мм„ В . центре основания рабочей части имеется округлая вырезка шкриноа к глубиной около 5 мм для установки на стбол зрительного яярва. Толщина. "¡сраев - I мм, в средней части 0,5-0,8 да. Ретрактор дазт ?оп:.'.оглость оттеснить от склеры

Техника декомпрессионных операций на зрительном нерве трансвитреальным доступом.

Перед операцией обеспечивали необходимый глядриаз. Операцию проводили под местной анестезией. Разрезы конъюнктивы: в верх-не-медаальном (для левого глаза) iura ьархне-латоральном (для правого глаза) квадрантах длиной 3-4 мм в 4,5 мм от лимба. При необходимости проведения одновременно и антиглаукоматозной операции разрез удлиняли по направлению к верхнему конъюнктиваль-ному своду. В 4,5 ш от лимба после предварительной даатврмоко-агуляцик проводили склеротомии длиной I ш перпендикулярно лимбу. Тонки.', дасцизиошшм ножом собственной конструкщш проiткали в полость стекловидного тела. На роговицу накладывали плосковогнутую контактную фундус-линзу собственной конструкщш. Под контролем микроскопа у края диска зрительного нерва между сосудами проводили надрезы внутренней части склерального нольда в косых меридианах на глубину I мм (1-2 надреза). Нок извлекали аз полости стекловидного тела. Склеральный разрез уливали, на

конъюнктиву накладывала полковые пвы 8/0.

При отсутствии полноценной компенсации ВГД при обоих вариантах декомпресспонннх операций одновременно проводили я анти-глаукоматозкые операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты экспериментальных исследований.

Результаты клинических исследований.

(Зольного, й группе сольных с исходной остротой зрения 0,2 и выше (47 глаз) она повысилась в 40 глазах (85$) в среднем с 0,25 ¿3,06 до 0,46+0,08 (Р 0,1), осталась без изменений в 32 глазах (64$) ж снизилась у двух больных.

Поле зрения увеличилось после декомпрессионных операций на зрительном нерве (как изолированных, так и в сочетании с анти-глаутоматозныш) в значительно большей степени и большем количестве случаев некели после антиглаукоматозных операций у больных контрольной группы. После декощрессионннх операций поле зрения увеличилось в 89 глазах (92$) в среднем с Ш+24 до 202+ 36 угловых гхящусов (в .1,0 раза); осталось без изменений в 7 глазах. Уменьшения суммарных границ поля зрения'не бито отмечено. Наиболее значительное улучшение пачя зрения отмечено у бо.ть-

ных с полиостью или частично сохранным исходным центральным полем зрения.-До операций з 49 глазах.(из 96) центральное поле зрения отсутствовало и в 47 глазах было полностью ига частично сохранено. В контрольной груше больных центральное гтолэ зрения было полность или частично сохранено в 24 глазах и в 26 глазах было утрачено. В группе больных с сохранным центральным шлем зрегаш наблюдали улучшение его у всех оперированных больных в среднем в 1,6 раза с 145^40 до 236+46 у.г. В 24 глазах этой группы больных прирост суммарного поля зрения был наиболее значительным, в среднем с 162+36 до 382+72 у.г. (Р 0,1). В связи с этим пороговыми величина!,н, оиредолякцига потенциальную, сохранность нервных волокон и, соответственно, функциональную эффективность декомпрес-сионеих операций считали вмкеуказошшв параметра прироста зрительных функций.

Декомпрессионные операции в подавляющем большинстве случаев обеспечивали положительную офтальмоскопическую динамику состояния диска зрительного нерва. На собственном материале нами отмечено статистически достоверное уменьшение максимального диаметра экскавации в 72 случаях из 96 (75$) в среднем.с 1,75+0,01 до 1,6^0,01 мм (Р -0,1).

Диаметр артериальных ветвей I порядка после декомпрессионннх операций увеличится в 68 глазах из 96 (705) в среднем с 135^30 до 160±43 мкм (Р ¿С 0,01). Увеличена диаметра артериальных сосудов было практически одинаковым как в группе больных с нормализованным до операции ВГД„ так и с исходным.повышенным офтальмотонусом. Увеличения диаметра артерий после операций в контрольной группе нами не было отмечено.

Результаты изучения эффективности декошгрессионных операций на зрительном нерве дают возможность сформулировать показания и противопоказания к их проведению.

1). Декомпрессионнне операции на зрителе. далокозашедшей глаукоме с обширной экскавацией длсхк*

ного нерва и с прогрессирующим ухудшением поля зрения и остроты зрения; полностью или частично сохраненным центральным полем зрения и сотротой зрения 0,1 и выше при положительной анти-гипоксантной пробе с оксибутиратогл натрия,

2). У больных с далокозашедшей глаукомой с острогой зрения ниже 0,1 с эксцентричным полем зрения докомпрессиошше операции

на зрительном нерве могут быть проведены б основном для стабилизации тлеющихся зрительных функций.

3), При отсутствии предметного зрения с остаточным периферическим полем зрения у больных глаукомой с отрицательной антигипо-ксантной пробой декомпрессионнне операции на зрительном нерве не показаны.

4). У больных с глаукомой с прогрессирующим ухудшением зрительных функций при исходном повышенном внутриглазном давлении могут быть проведены одномоментные декомпрессионнне операции на зрительном нерве и антиглаукоматозннв операции.

Резюмируя вышеизложенное, на основании результатов хликк-Ч0С1ШХ к экспериментальных исследований, (ложно заключить, что докомпресй'.ошша операции на зрительном нерве при глаукоме улучшают состояние зрительного нерва, способствуют уменьшению к уплощению экскавация диска зрительного нерва, уменьшению перегиба сосудистого пучка. Вследствие увеличения объема склерального канала зрительного нерва уменьшается странгуляционннй эффект скяерэль:?-' х> полые на сосудисто-нервные элементы в этой области, уменьшается еонозшй застой и улучшается кровоснабжение начального отдела зрительного нерва, активизируется трофика нервных волокон. ?• связи с м ¡шухазаянцн, по-видимому, начинают функционировать ког,;;шю ."слу/ла, -ралез иах&дишаеоя-в состоянии

анабиоза и, как следствие, наблюдается положительная динамика зрительных функций.

2. Экснериглентальные исследования на изолированных глазах показали, что рассечение заднего склерального кольца и канала зрительного нерва как экстраокулярным, так и трансвитреальным доступами в условиях нор.мотошш или при повышенном внутриглазном давлении приводит к увеличению внутреннего диаметра склерального кольца, объема склерального канала зрительного нерЕа и, как следствие, к уменьшению перегиба нервных волокон и магистральных сосудов сетчатки. Оптимальным является проведение 2-3 дасцизий на глубину I мм, при этом диаметр склерального кольца увеличивается в среднем с 1,5 до 2,23 мм. Исходный уровень офтзгалстояуса не влияет на результаты дасцизий,

3. Достигнутая за счет декомпрессионного вмекательстза положительная динамика состояния зрительного нерва при тщательном ео-

• Описание
• Цены
• Врачи
• Отзывы

Что такое глаукома

Глаукома – это тяжелое прогрессирующее глазное заболевание, обусловленное гибелью нервных волокон и клеток сетчатки, приводящее к необратимой слепоте глаза.

По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), общее число глаукомных больных во всем мире составляет порядка 105 млн. человек, и в ближайшие 10 лет прогнозируется еще больший прирост, около 10 млн. человек. В РФ свыше 1 млн. зарегистрированных случаев глаукомы. Но предполагается, что реальные показатели числа глаукомных больных гораздо выше.

Глаукома занимает одну из лидирующих позиций среди причин потери трудоспособности и инвалидности по зрению, чем и определяется ее важнейшее социально–экономическое значение.

Какие виды глаукомы существуют

Говоря о видах глаукомы, для начала необходимо разобраться, как в норме циркулирует жидкость внутри глаза.

Внутриглазная жидкость секретируется отростками цилиарного тела, затем жидкость через зрачок проникает в переднюю камеру глаза и направляется в угол передней камеры. Данный угол образован задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки. В вершине этого угла находится дренажная система, состоящая из трабекулярной сети (своеобразный фильтр, способствующий одностороннему движению влаги) и Шлемового канала. Жидкость, фильтруясь через трабекулярную сеть, попадает в Шлемов канал, затем через соединенные с ним коллекторные сосуды - в наружные вены, в составе которых и оттекает из глаза.

Описанный путь оттока является основным, по нему из глаза оттекает порядка 80-90% внутриглазной жидкости.

В зависимости от анатомии строения угла передней камеры глаза различают следующие виды глаукомы:

• Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – самый распространенный вид глаукомы, для которой характерно повышение внутриглазного давления (ВГД), атрофия зрительного нерва вследствие прогрессирующей гибели нервных волокон. При этом угол передней камеры открыт.
• Узкоугольная (и закрытоугольная) глаукома - возникает при наличии анатомически узкого угла передней камеры глаза, затрудняющего отток внутриглазной жидкости к дренажной системе глаза. При некоторых обстоятельствах (например, естественное расширение зрачка в темноте, или медикаментозное расширение зрачка во время диагностического осмотра) дренажная система может быть полностью заблокирована корнем радужки. Развивается острый приступ глаукомы, сопровождающийся резким критическим повышением ВГД, выраженной болью в глазу, головной болью на стороне поражения, внезапным ухудшением зрения (расплывчатость изображения, появление радужных ореолов перед глазами), покраснением глаза. Данное состояние грозит быстрой потерей зрения и требует срочного оказания помощи.

Также существуют следующие виды глаукомы:

• Вторичная глаукома – развивается в результате травмы глаза, воспаления в глазу, катаракты, опухоли, вызвана длительным приемом лекарств (кортикостероиды), в редких случаях хирургия глаза по поводу иного заболевания может спровоцировать развитие глаукомы.
• Глаукома нормального или низкого давления – для этой формы глаукомы характерна прогрессирующая атрофия зрительного нерва при цифрах ВГД в пределах нормального диапазона (причина развития данного вида глаукомы неизвестна, рассматривается теория нарушенного кровообращения зрительного нерва).

Существуют и иные виды глаукомы в зависимости от возраста и течения заболевания.

Факторы риска развития глаукомы

В настоящее время не сформулированы единые представления, не определены причины возникновения и механизмы развития глаукомы. Считается, что возникновению глаукомы способствует целый комплекс причин, которые в совокупности могут спровоцировать ее развитие.

Среди причин рассматриваются наследственность, особенности или аномалии строения глаза, сердечно-сосудистые, нервные и эндокринные системные нарушения.

Перечислим факторы риска развития глаукомы:

• Возраст – люди старше 55-60 лет подвержены высокому риску глаукомы, и с каждым последующим годом этот риск увеличивается.
• Наследственность, семейная предрасположенность.
• Расовая принадлежность (у лиц африканского происхождения глаукома встречается значительно чаще, у европейцев чаще встречается псевдоэксфолиативная глаукома, у азиатов – закрытоугольная глаукома, у японцев – глаукома нормального давления).
• Аномалии рефракции (при дальнозоркости – риск закрытоугольной глаукомы, при миопии – чаще встречается глаукома низкого давления, пигментная глаукома, поражения зрительного нерва развиваются быстрее).
• Нарушения кровообращения (наличие сопутствующей артериальной гипер– и гипотонии, вазоспастического синдрома, сахарного диабета).
• Длительное применения кортикостероидов (может спровоцировать повышение ВГД).

Симптомы глаукомы

В подавляющем большинстве случаев на начальных этапах глаукома себя никак не проявляет и протекает абсолютно бессимптомно!

Так как мы смотрим двумя глазами одновременно, и острота зрения поначалу не страдает, человек может и не заметить постепенного сужения его поля зрения. Этим заболевание и коварно. В редких случаях глаукомный процесс может начаться с острого приступа глаукомы, который характеризуется резкой болью в глазу, в голове, резким ухудшением зрения, появлением радужных ореолов перед глазами, размытостью изображения, покраснением глаза.

В случае появления этих жалоб необходимо в срочном порядке обратиться к офтальмологу! Неоказание своевременной помощи может грозить значительной потерей зрения в короткие сроки.

Стадии глаукомы

В зависимости от степени сужения поля зрения и поражения зрительного нерва различают следующие стадии глаукомы:

I – Начальная стадия – границы поля зрения в пределах нормы, однако имеются небольшие скотомы (слепые зоны) в парацентральных отделах + изменения диска зрительного нерва (ДЗН) в виде расширенной экскавации (ямка на ДЗН, которая прогрессивно расширяется вследствие гибели нервных волокон).

II - Развитая стадия – сужение границ поля зрения на 10° и более в верхне- и/или в нижненосовом отделах, изменения в парацентральных отделах поля зрения более выраженные + экскавация ДЗН шире, нежели при I стадии, в некоторых отделах ДЗН может доходить до его края.

IV – Терминальная стадия – от зрения осталось только светоощущение, вплоть до слепоты и полной потери полей зрения + тотальная экскавация ДЗН.

Диагностика глаукомы

Как уже было сказано, в подавляющем большинстве случаев глаукома на ранних стадиях протекает абсолютно бессимптомно. Поэтому важны периодические профилактические осмотры офтальмолога, особенно для людей, относящихся к группам риска по глаукоме. Учитывая необратимый характер глаукомного поражения, крайне важны ранняя диагностика и своевременное начало лечения глаукомы.

Осмотр по глаукоме включает себя:

Лечение глаукомы

Основная цель лечения глаукомы – снизить внутриглазное давление (ВГД) до значений, при которых не будет прогрессии по сужению полей зрения, атрофии зрительного нерва и снижению зрительных функций.

На сегодняшний день существует 3 метода снижения ВГД:

В большинстве случаев лечение глаукомы начинают с консервативных методов, путем назначения лекарственных препаратов, снижающих ВГД.

Существуют несколько фармакологических групп препаратов для снижения ВГД: одни снижают выработку внутриглазной жидкости, другие улучшают отток этой жидкости из глаза. Для удобства лечения (снижения количества закапываемых препаратов, кратности их закапывания в течение дня) разработаны комбинированные формы лекарств, содержащие две фармакологические группы препаратов в одном. Адекватность достигнутого гипотензивного режима определяется контрольными динамическими осмотрами. Во избежание развития тахифилаксии (привыкания) к лекарствам, следует производить их плановую замену на препараты из другой фармакологической группы.

Хирургическое лечение

В случае отсутствия эффекта от проводимого медикаментозного и лазерного лечения принимается решение о хирургической операции.

Хирургические операции при глаукоме проводят с целью:

1. Создания новых путей оттока внутриглазной жидкости
2. Снижения выработки внутриглазной жидкости

Операции по созданию дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости подразделяются на:

• Проникающие (синустрабекулэктомия и ее модификации)
• Непроникающие (непроникающая глубокая склерэктомия)

Операции, способствующие снижению выработки внутриглазной жидкости, называются циклодеструктивными, т.е в ходе операции различными методами повреждается цилиарное тело (циклокриодеструкция, циклодиатермия), отростки которого секретируют внутриглазную жидкость, за счет этого и снижается ВГД.

С целью продления гипотензивного эффекта операции и достижения относительно контролируемого уровня ВГД возможно дополнительное применение в процессе хирургии различных дренажей, клапанов.

Целью проведения хирургической операции при глаукоме является не восстановление зрения (к сожалению, утратившиеся зрительные функции не подлежат восстановлению). Главная задача - достижение при помощи хирургии целевого значения ВГД.

Глаукомные пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении. Плановые динамические осмотры являются залогом длительной стабилизации глаукомы и сохранения зрения.

Офтальмологи клиники Рассвет проведут необходимые диагностические обследования с применением современного оборудования экспертного класса.

В случае подтверждения диагноза глаукомы будут даны рекомендации по выбору метода лечения и определены сроки последующего диспансерного наблюдения.

Мы знаем, что от глаукомы не застрахован никто. Число больных глаукомой во всем мире более 100 миллионов (!) человек. Девять из десяти слепых живёт в развивающихся странах, и две трети из них могли бы быть вылечены, начни они лечится вовремя.

Глаукома является второй после катаракты причиной слепоты — до 20% всех случаев заболевания заканчиваются ею. Часть людей не догадывается о болезни. Выявляется часто глаукома на 2-3 й или на последней, 4-й стадии, когда помочь человеку часто уже невозможно. В России глаукома с недавних пор стала первой причиной безвозвратной слепоты, обогнав травматизм и сосудистые заболевания глаза.

Несмотря на серьёзный прорыв в понимании многих проблем глаукомы за последние несколько лет, надо признать, что до сих пор не предложено никаких эффективных методов предупреждения заболевания, его раннего (достаточно дешёвого метода!) выявления и доступных повсеместно способов лечения.

Беда в том, что профилактику этого заболевания у нас давно прекратили. Раньше всем советским людям после сорока обязательно раз в год измеряли глазное давление. В поликлиниках были кабинеты профосмотра, людей с повышенным внутриглазным давлением направляли к офтальмологу. И так выявляли около половины больных глаукомой. Сейчас ничего подобного нет. Спасение пациентов стало делом рук самих пациентов (то бишь утопающих).

Это накладывает ряд пожизненных ограничений и требует регулярного применения капель — о них ниже. Если уважительно относится к своей болезни, скорость ее прогрессирования существенно замедлится.

Необходимы регулярные пожизненные визиты к офтальмологу для контроля уровня внутриглазного давления. В идеале, ежемесячные. Раз в 6 месяцев нужно делать исследования по оценке полей зрения и томограммы зрительных нервов обоих глаз. Это динамический контроль.
Поверьте мне, потеряли зрение те пациенты, которые не соблюдали назначения, отказывались от хирургического лечения, пропадали на месяцы и годы, а потом сокрушались, что зрение безвозвратно утеряно.

Если ничего не болит – не думайте, что заболевания нет и все опасности преувеличены. Особенность глаукомы – отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение.

Какое лечение глаукомы проводится в настоящее время?

Все виды лечения при глаукоме направлены на нормализацию внутриглазного давления, улучшение питания в тканях глаза и в зрительном нерве, а также стабилизацию зрительных функций.

То есть закапывание различного вида капель в определенном режиме, причем для каждого глаза он подбирается отдельно.
Эта терапия являются наиболее распространенной на ранних стадиях лечения глаукомы. Также может быть дополнением к другим видам лечения – лазерному или хирургическому. Некоторые лекарственные вещества направлены на снижение выработки внутриглазной жидкости. Другие при помощи особых механизмов направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости и тем самым понижают внутриглазное давление. Также существуют и комбинированные препараты, сочетающие в себе оба направления.

Современные капли от глаукомы в большинстве случаев эффективны, но не всегда безвредны. Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант, например, бензалкония гидрохлорид. Он отрицательно действует на глазную поверхность. При длительном использовании (речь идет о годах), особенно если врач не меняет препарат, и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).
Возможны аллергические реакции и непереносимость препаратов общего и местного характера. Кроме того, возможны реакции организма в целом, например, перебои в сердечном ритме, понижение артериального давления, нарушение сна и головокружение и т.п.

Грамотный врач из огромного арсенала капель должен выбрать подходящий или найти замену. Если это не работает – нужна хирургическая помощь.

Медикаментозное лечение глаукомы назначается офтальмологом только после полного офтальмологического обследования сугубо индивидуально – о том, как происходит обследование написано тут.

Заниматься самолечением глаукомы очень опасно — не применяйте и не отменяйте антиглаукомные препараты самостоятельно, не нарушайте режим и кратность закапывания. Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред и потерять зрение.

В случае закрытоугольной глаукомы (о ней мы писали здесь) угол передней камеры, в котором проходит основной коллектор оттока Шлеммов канал, блокируется корнем радужной оболочки. Кстати, это состояние может быть периодическим, например, проявляться только при расширении зрачка (в ночное время, при стрессах и т.п.).

Тогда вот что происходит:

В этом случае выполняется отверстие в радужке с помощью лазера-перфоратора – периферическая лазерная иридэктомия (иридотомия). Также ее предлагают выполнить в случае, когда угол передней камеры еще не закрылся, но такой риск имеется. Узкие углы определяются с помощью осмотра специальной линзой для гонископии.

Так схематически выглядит лазерная иридэктомия и глаз после нее под микроскопом
А вот видео процедуры:

Если лазером выполнить отверстие не удается, выполняется хирургическая иридэктомия в условиях операционной.

Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн: с помощью моноимпульсного твердотельного неодимового YAG-лазера или газового аргонового.

2. Теперь о лазерном лечении при открытоугольной глаукоме. А, напомню, 80% всех случаев это именно она — открытоугольная глаукома

. Тут все не так однозначно. Разновидностями лазерных операций в терапии открытоугольной формы глаукомы являются лазерная трабекулопластика или трабекулопунктура. Метод предполагает нанесение точечных ожоговых аппликаций на определенном участке трабекулы (сети, по которой идет отток).

Такую лазерную процедуру, как десцеметогониопунктура (ДГП)

3. И, наконец, лазер для циклофотокоагуляции

. В этом случае неважно, что было причиной.

Используется в запущенной конечной стадии заболевания. Когда глаз не видит или почти не видит, начинает болеть и беспокоить. На поверхность глазного яблока или изнутри него (с помощью эндоскопа, совмещенного с лазером) наносятся коагуляты на расстоянии 1,5 — 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела, довольно болезненная процедура.

Наружная циклофотокоагуляция (ЦФК)

Схематическое изображение эндоскопической циклофотокоагуляции.
В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, который продуцирует внутриглазную жидкость, происходит снижение внутриглазного давления. Для этого можно использовать диодный лазер (810 нм) и неодимовый лазер (1064 нм).

Поэтому вывод – не все лазеры одинаково полезны, лазером можно устранить причину глаукомы только при закрытоугольном типе глаукомы. Современная офтальмологическая клиника должна иметь как минимум три типа лазерных установок для лечения различных вариантов глаукомы.

Отзывы

МаринаСделали операцию отцу по поводу глаукомы на одном глазу, зрение было 3%, а стало 25%. Говорит, что стал различать предметы. Пожилым людям трудно переносить период восстановления – нельзя спать так, как хочется, наклоняться, нужно вовремя закапывать капли. Поэтому если есть возможность, делайте операцию как можно раньше.

Олег:На профосмотре выяснилось, что у меня повышенное ВГД. Врач предложил сделать небольшую операцию, чтобы жидкость лучше оттекала из глаза, и мое зрение не пострадало.

Сама операция проводилась под местной анестезией и заняла всего полчаса. На следующий день меня выписали, а еще через три дня я вернулся на работу.

В моем случае каких-либо осложнений не было, я четко выполнял указания доктора и по режиму, и по лекарствам. Последние замеры ВГД показали норму.

Хирургическое лечение глаукомы

Хирургическое лечение глаукомы направлено на создание альтернативной системы оттока внутриглазной жидкости либо на нормализацию циркуляции внутриглазной жидкости или снижению ее продукции. Это позволяет избавить пациента от капель или снизить зависимость от них. Вопрос о хирургическом лечении глаукомы решается на основании данных динамики течения глаукомы строго индивидуально и зависит от формы и её стадии, уровня повышения внутриглазного давления, коэффициента оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения, а также общего соматического состояния пациента.

1. Непроникающие (нефистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)
;

1. Максимально безопасен, так как нет перепадов давления – ведь полость глаза не вскрывается и давление снижается плавно
2. Можно очень удобно комбинировать при необходимости выполнить одномоментно антиглаукомную операцию и операцию по катаракте (о ней написано здесь)
3. Существует множество дренажей, которые усиливают и пролонгируют результат операции
4. При правильном выполнении хирургом риски потенциальных осложнений сведены к маловероятному минимуму
5. Выполняется амбулаторно и срок реабилитации 1-2 дня.

В этом случае так же формируется карман в средних слоях склеры, удаляется часть Шлеммова канала, глаз вскрывается и выполнятся хирургически отверстие в радужке (колобома радужки). Разница с непроникающей операцией во вскрытии глазного яблока – в случае проникающей операции глаз вскрывается, в случае с непроникающей операцией сохранной остается тонкая полупроницаемая десцеметовая мембрана, благодаря которой глаз герметичен.

Глаз пациента после операции
Проникающие операции более опасны, так как могут вызвать послеоперационную гипотонию (длительное стойкое снижение давления), внутриглазное воспаление и кровоизлияния, появление катаракты, однако по своей эффективности обладают более длительным сроком службы.

Типов дренажей великое множество – они отличаются по типу материала: гидрогелевые, коллагеновые, металлические и пластмассовые.
По форме могут быть прямоугольные, овальные, квадратные и треугольные.

– это такая система трубочек с плас, которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и пространством между оболочками глаза куда происходит отток. Внутри трубочек расположены клапаны, которые способны регулировать поток внутриглазной жидкости.

Какой лучше? Идеального нет, все очень индивидуально. Все как всегда зависит от опыта и здравого смысла хирурга.

Так выглядит клапан Ахмеда схематически:

К таким операциям можно отнести иридоциклоретракцию и прочие. Этот тип операции менее предсказуем в плане эффективности, сопряжен с осложнениями в виде кровоизлияний в полость глаза, появлением и быстрым созреванием катаракты, хроническим воспалительным процессом.

4. Операции, понижающие продукцию водянистой влаги. Например, циклокриокоагуляция

Канал Шлемма (назван в честь немецкого анатома Фридриха Шлемма в IXX-м веке) – это основной транспортный коллектор, отводящий водянистую влагу (скорость примерно 2-3 микролитра в минуту) из передней камеры глаза через многочисленные сеточки в вены черепа.

Это сосуд, проходящий по кругу стыка роговицы и радужки в толще склеры в углу передней камеры.

Канал по своему строению напоминает лимфатический сосуд. Внутренняя часть канала, которая ближе всего соприкасается с водянистой влагой, покрыта микропористой (трабекулярной) сетью. Этот участок оказывает наибольшее сопротивление оттоку водянистой влаги. Если сам ствол канала или его сетчатая структура заблокируется, разовьется глаукома. Это происходит при атеросклерозе, диабете, травме или инфекциях глаза.

Так выглядит Шлеммов канал в анфас и профиль:

Так выглядит каналопластика нитью:

Однако такие операции в лучшем случае дают очень недолговременный эффект из-за рубцевания и рецидива закупорки. Но научные изыскания в этом направлении постоянно ведутся.

По­че­му по­вы­ша­ет­ся глаз­ное дав­ле­ние?

ВГД из­ме­ря­ет­ся то­но­мет­ром Ма­кла­ко­ва. По­ка­за­тель ин­ди­ви­дуа­лен для каж­до­го че­ло­ве­ка. Обыч­но это зна­че­ние ко­леб­лет­ся в ин­тер­ва­ле 16-25 мм ртут­но­го стол­ба. Ста­биль­ность опре­де­ля­ет­ся меж­ду жид­ко­стью, от­те­ка­ю­щей из гла­за и жид­ко­стью, ко­то­рая син­те­зи­ру­ет­ся непо­сред­ствен­но в гла­зу. Внут­риг­лаз­ное дав­ле­ние уве­ли­чи­ва­ет­ся по сле­ду­ю­щим при­чи­нам:

• объ­ем внут­риг­лаз­ной жид­ко­сти пре­вы­ша­ет нор­му;
• на­ру­ше­ния в дре­наж­ной си­сте­ме ор­га­на зре­ния, в ре­зуль­та­те ко­то­рых вы­ве­де­ние жид­ко­сти осу­ществ­ля­ет­ся непол­но­цен­но.

Когда при глаукоме нужно делать операцию?

Хирургическое лечение является альтернативой медикаментозной терапии в начальной стадии и единственно возможным способом сохранения зрения и стабилизации болезни в развитой и далекозашедших стадиях. Обычно хирургическая операция при глаукоме назначается при снижении либо отсутствии эффективности лечения медикаментозными средствами и потери эффекта от лазерной хирургии глаукомы. Период реабилитации после операций при глаукоме обычно минимальный, присутствуют небольшие ограничения в послеоперационном периоде, но пациент может приступить к работе уже через несколько дней.

Плюсы и минусы

Лазерное лечение успешное, с минимальной травматизацией и минимумом послеоперационных осложнений. Пациенты могут повторно провести манипуляцию. Все техники заключаются в создании искусственного туннеля для оттока жидкости, его истончения или расширения. Терапия позволяет стабилизировать ВГД и отказаться от постоянного применения лекарств.

Рекомендуем почитать: Глаукома и компьютер

К минусам процедур относят:

Зрение можно восстановить без операции

Безоперационное лечение глаз за 1 месяц…

• развитие воспаления;
• повреждение хрусталика;
• срастания в месте воздействия импульса;
• нестабильность эффекта.

Что такое острый приступ глаукомы?

Это очень опасное критическое состояние, возникающее в результате резкого повышения внутриглазного давления.
Острый приступ глаукомы, как правило, начинается внезапно. Обычно с появления болей в глазном яблоке, и соответствующей половине головы, особенно часто в затылочной области, может сопровождается тошнотой, нередко бывает рвота и общая слабость. Острый приступ глаукомы можно спутать с мигренью, гипертоническим кризом и даже пищевым отравлением, могут беспокоить боли, отдающие в область сердца и живота, схожие с проявлениями при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Ошибки в диагностике дорого стоят, так как пациента начинают лечить от другого состояния, а необходимую экстренную помощь при остром приступе глаукомы не оказывают. Если в течение 1-2 суток после начала приступа не снизить внутриглазное давление с помощью медикаментозных средств, лазерным либо хирургическим путем, зрительный нерв погибает, а потеря зрения становится необратимой.

Профилактика

посадили подопытных животных на специальную диету с высоким содержанием жирных кислот Омега-3. Оказалось, что такая диета снижает риск развития глаукомы на 35%. Именно поэтому пожилым людям для профилактики заболевания необходимо употреблять в пищу продукты, богатые жирными кислотами Омега-3. В большом количестве эти кислоты содержатся в рыбе лососевых пород.

Почему с возрастом ухудшается зрение

Лучший метод по предупреждению глаукомы – регулярный осмотр у офтальмолога и измерение ВГД. И если до 40 лет это нужно делать раз в один-три года, то после 50 – каждый год, после 60 лет – раз в полгода–год.

Также регулярно нужно принимать лечение по основным заболеваниям, которые могут провоцировать развитие глаукомы.

Если же заболевания не удалось избежать, то нужно как можно скорее начинать его лечение.

1. Залогом предотвращения любого заболевания служит здоровый образ жизни и сбалансированное питание.
2. Гимнастика для глаз существенно снизит риск заболевания.
3. Следует исключить все тяжёлые работы, не надо поднимать больше 5-7 кг. Поднятие тяжестей вызывает повышение давления, в том числе и внутриглазного.
4. Нужно прекратить париться в горячих банях и больше находится на свежем воздухе.
5. Пришло время отказаться от длительных просмотров телевизора. Нельзя долго сидеть за компьютером, читать книги или посещать выставки, театры.
6. Нужно как следует высыпаться. Нельзя принимать солнечные ванны. В солнечную погоду рекомендуется носить тёмные очки.
7. При глаукоме нельзя стирать, мыть пол, работать на огороде.