Хирургия периферических нервов григорович

Описание патента на изобретение RU2308241C1

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при травматических повреждениях нервов, сопровождающихся большим дефектом нервных стволов, либо их рубцовым перерождением на значительном протяжении.

В качестве аналога известны способы, описанные в книге Григоровича К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. - Л.: Медицина, 1981. - стр.111.

1. Пластика нерва на ножке. Содержание операции заключается в том, что для восстановления важного в функциональном отношении нерва жертвуют менее важным неповрежденным нервом, сохранившим свое кровоснабжение за счет продольных сосудов (питающую ножку).

Недостатки способа: периферический отрезок нерва-донора подвергается дегенерации со всеми вытекающими последствиями для тканей и органов, функцию которых данный нерв обеспечивал. В связи с этим выбор нерва-донора ограничен и весьма затруднителен.

2. Аутопластика нерва. Способ заключается в том, что пересаживают кусочек нерва самого пострадавшего.

Недостатки способа: частое возникновение некроза свободного трансплантата, а также выпадение функций пересаживаемого нерва.

Прототипом заявленного способа является применение нервов, взятых от трупа человека или ампутированной конечности, предварительно обработанных спиртом, формалином или холодом (Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. - Л.: Медицина, 1981. - стр.111).

Недостатком способа является отторжение пересаженного нерва или отсутствие признаков регенерации в нем и восстановления функций.

Изобретение направлено на решение задачи: профилактика отторжения нерва.

Технический результат: восстановление двигательной и чувствительной функции конечности при большом дефекте нервного ствола.

Указанная задача достигается путем сшивания поврежденного нерва с нервом, взятым от трупа и предварительно помещенным в консервирующий раствор, при этом в качестве консервирующего раствора используют среду ТС-199.

Способ осуществляют следующим образом.

Для замещения большого дефекта нервного ствола используют гомографт, забранный от соответствующего нервного ствола у трупов молодых субъектов в течение периода не позднее 24 часов с момента внезапной смерти, не вызванной хроническим заболеванием. Одновременно забирают трупную кровь и проводят серологические диагностические тесты (ВИЧ, все виды гепатитов, реакцию Вассермана). Затем выделенный нерв освобождают от окружающих тканей, промывают стерильным физиологическим раствором, погружают в специальную среду для консервации ТС-199, обогащенную комплексом антибиотиков по методике (А.С.Yankah, R.Hetzer, et al. Cardiac Valve Allografts 1962-1987. Berlin /West/, September 7-9, 1987, 347-369). Через 72 часа кусочки стерилизованного нерва высевают на три питательные среды для выявления роста аэробных, анаэробных микроорганизмов и грибков. Через 7 суток при отсутствии роста микрофлоры и отрицательных серологических тестах гомографт считается пригодным для использования в течение 30 дней. На операции выделяют поврежденный нерв, освежают центральный и периферический концы, устанавливаются размеры дефекта, затем берут нужных размеров гомографт и без натяжения накладывают эпиневральный шов между центральным и периферическим концами. Рану зашивают наглухо.

Консервирующую среду ТС-199 используют в настоящее время для консервации сосудистых гомографтов. Для хранения пересаживаемых нервов данная среда ранее не использовалась.

Примеры конкретного выполнения:

Пример 1. Больной Ш. 40 лет, госпитализирован по поводу травматического повреждения срединного и локтевого нервов в средней трети правого предплечья. За 3 месяца до поступления больной перенес ранение правого предплечья циркулярной пилой с повреждением сосудов, нервов, мышц и сухожилий и открытым переломом локтевой кости. Рана заживала с нагноением. При поступлении у больного имеется грубый рубец на передней поверхности предплечья значительной протяженности, выражена слабость и расстройства чувствительности правой кисти дистальнее места повреждения, а также атрофия мышц кисти. Клинически - имеются признаки повреждения локтевого и срединного нервов с полным выпадением их функций. Оперирован, при ревизии после иссечения рубцов обнаружено, что дефект нервов составляет у локтевого - 8.5 см, у левого - 9.5 см. В связи с этим выполнен эпиневральный шов с применением гомотрансплантатов, заранее взятых у трупа и помещенных в ТС-199, после получения отрицательных результатов серологических и бактериологических тестов. Рана заживала первичным натяжением.

Контрольный осмотр через 6 месяцев и в последующем - через 1 год. Отмечается отсутствие признаков грубой атрофии кисти, имевшихся до операции, сила в кисти значительно увеличилась. Субъективно больной отмечает некоторое улучшение чувствительности на предплечье, в меньшей степени - на кисти. При исследовании электровозбудимости нервов отмечено появление ответа периферических точек выхода локтевого и срединного нервов на гальванический и тетанизирующий ток (до операции ответ не был получен).

Пример 2. Больной К. 39 лет поступил по поводу застарелого повреждения левого малоберцового нерва в верхней трети голени. Травма за 1 год до поступления - разрыв газового баллона с повреждением кожных покровов в верхней трети левой голени и переломом малоберцовой кости. Ранее был оперирован в нейрохирургическом отделении, выявлено повреждение малоберцового нерва на протяжении до 10 см, первичный шов невозможен, наложен этапный шов нерва. При поступлении у больного отсутствуют разгибательные движения в левой стопе, нарушена чувствительность дистальнее места повреждения, выражена атрофия мышц-разгибателей и имеются кожные проявления (сухость, изъязвления). Оперирован, использован гомографт соответствующей длины, заготовленный заранее по стандартной методике, после проведения всех необходимых тестов, хранившийся в среде ТС-199. Выполнен шов нерва.

Контрольный осмотр через 6 мес - сохраняются нарушения двигательной и чувствительной функции, но отмечается уменьшение атрофии мышц и кожных трофических проявлений.

Пример 3. Больной М. 32 г., поступил через 3 месяца после сочетанной травмы, в том числе открытого оскольчатого перелома головки левой малоберцовой кости с повреждением общего малоберцового нерва. В остром периоде травмы произведена хирургическая обработка раны и удаление костных отломков, ввиду тяжести состояния ревизия нерва не проводилась. На фоне проводимой консервативной терапии сохранялись признаки полного выпадения функций малоберцового нерва, при исследовании электровозбудимости выявлены выраженные количественные и качественные изменения со стороны общего малоберцового нерва. Оперирован, на операции выявлено повреждение нерва на значительном протяжении (около 10 см) с его рубцовым перерождением. Выполнен шов нерва с применением гомотрансплантата, заготовленного заранее и хранившегося в среде ТС-199. Послеоперационных осложнений не было. Контрольный осмотр через 3 месяца - субъективно больной отмечает уменьшение зоны гипэстезии на голени, отек и трофические расстройства отсутствуют. При исследовании электровозбудимости малоберцового нерва отмечено снижение пороговой величины силы тока возбуждения.

Реферат патента 2007 года СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Сшивают поврежденный нерв с нервом, взятым от трупа. При этом аллотрансплантат предварительно выдерживают в консервирующем растворе, в качестве которого используют питательную среду ТС-199, обогащенную комплексом антибиотиков. Способ позволяет снизить количество отторжений аллотрансплантата.

Формула изобретения RU 2 308 241 C1

Способ лечения повреждений периферических нервов путем сшивания поврежденного нерва с нервом, взятым от трупа и предварительно помещенным в раствор, отличающийся тем, что в качестве консервирующего раствора используют питательную среду ТС-199, обогащенную комплексом антибиотиков.

Короткевич Михаил Михайлович - врач-нейрохирург высшей категории.
Осуществляет хирургическое и консервативное лечение больных с повреждениями периферических нервов.

Хирургические операции с полным курсом послеоперационной реабилитации:
Показать полностью…

* шов нерва,
* невролиз,
* аутопластика нерва,
* декомпрессия нервов,
* операции связанные с перемещением нерва в новое ложе,
*ортопедические операции при непоправимых повреждениях нервов
* реиннервация.

Оперативное и консервативное лечение повреждений периферических нервов при колотых, резаных, огнестрельных ранениях, повреждениях электрическим током, переломах костей, ятрогенных повреждениях, туннельных невропатиях, опухолях периферических нервов, токсических невропатиях, компрессионных повреждениях.

Лечение болевых синдромов (невралгии тройничного нерва, языкоглоточного узла, крылонёбного узла).

Лечение параличей лицевого нерва, оперативное лечение нейрогенных контрактур конечностей (в том числе врожденных).

Иссечение келлоидных рубцов, спаянных с нервами.

Операции по восстановлению нервов, иннервирующих половые органы.

Оперативные вмешательства при трофических язвах.

Электростимуляция при повреждениях центральной и периферической нервной системы, электростимуляция через подведённые электроды.
_______________________________________

В 1992 году окончил лечебный факультет ЛСГМИ.
1992-1994 гг.- клиническая ординатура по специальности детская нейрохирургия.
1994-1997 гг. - аспирантура по специальности нейрохирургия. После окончания аспирантуры по настоящий момент работает в Российском Научно-исследовательском Институте Нейрохирургии им. А.Л. Поленова на отделении периферической нервной системы.

1994 Диагностика и хирургическое лечение эпилепсии СПбГИДУВ 1995 Реконструктивная хирургия сосудов СПбГИДУВ
1996 Сосудистая хирургия и микрохирургия СПб ГМУ им.И.П.Павлова 1996 Микронейроангиохирургия МАПО
1997 Нейрохирургия МАПО
2002 Нейрохирургия МАПО
2006 Диагностика и лечение опухолей и сосудистых заболеваний центральной нервной системы МАПО
2010 нейрохирургия МАПО
2010 Травма центральной и периферической нервной системы МАПО
2011Нейрохирургия ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2014 Травма центральной и периферической нервной системы ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2015Лечение заболеваний и последствий травмы кисти ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2016Актуальные вопросы нейрохирургии Кафедра Нейрохирургии ФГБУ "СЗФМИЦ" им. В.А. Алмазова
_______________________________________

ЛЮБУЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ИНФОРМАЦИЮ
А ТАКЖЕ ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ПО ТЕЛЕФОНУ
+7921 934 43 50
_______________________________________

+++++++++++++++++++++++++++++
Все оперативные вмешательства и
клинические обследования проходят в
клиниках, имеющих государственную
лицензию, и их деятельность не выходит за
рамки законодательства РФ.
+++++++++++++++++++++++++++++

Если Вам необходима операция

С ноября 2018 года я больше не работаю в федеральных государственных бюджетных учреждениях и не имею возможности оказывать медицинскую помощь в рамках ОМС и по квотам ФБ.

На данный момент прооперироваться можно в клинике medalp (Клиника medalp) и в Американской Медицинской Клинике (http://www.amclinic.ru/).

Как ни странно, но цены в коммерческих клиниках могут быть ниже, чем в госучреждениях, а условия пребывания пациентов существенно выше. Коммерческие клиники, по сравнению с государственными, имеют оптимизированный по численности административно-управленческий аппарат, что приводит к снижению конечной стоимости получения услуг. Большинство клиник заботится о своей репутации и сотрудничает с высококлассными хирургами.

Все записи

Записи сообщества

Поиск

Лечение травм нервов с большими дефектами.

В последнее время приходится сталкиваться с точкой зрения о бесполезности восстановления больших дефектов малоберцового нерва даже среди врачей. Практикуется ранняя транспозиция сухожилий.
Показать полностью… В моей практике было несколько случаев, когда, несмотря на проведённое оперативное лечение, не было получено необходимого результата. Но таких случаев 3-4 за много лет, и во всех случаях повреждение было обширное и многоуровневое.

Хочу выложить отчёт о раннем восстановлении функции малоберцового нерва после тяжёлой травмы, сопровождающейся большим дефектом малоберцового нерва.

Огромную роль, конечно, сыграло упорство и кропотливое отношение пациента к реабилитации и тщательное выполнение рекомендаций лечащих врачей.

В период пандемии COVID - 19 многие пациенты, имеющие проблемы с периферическими нервами (туннельными синдромами, ятрогенными повреждениями, травмами нервов) столкнулись с трудностями при получении квалифицированной медпомощи.
Показать полностью…

Это связано с тем, что профильные федеральные медицинские центры переориентированы на оказание помощи пациентам с СОVID - 19, а многие - закрыты на карантин. Также остановлен плановый приём пациентов, исключая случаи, сопровождающиеся наличием болевого синдрома, или случаи, при которых отсрочка оперативного вмешательства может привести к резкому ухудшению состояния.

Я веду прием пациентов с травмами и заболеваниями периферических нервов в клиниках, которые в настоящий момент продолжают работать. В клиниках соблюдаются все условия, чтобы не допустить заражения пациентов и персонала COVID - 19 (Все пациенты на входе обеспечиваются СИЗ, проводится измерение температуры. Пациенты приглашаются на приём таким образом, что удаётся избежать концентрации нескольких человек в одном помещении. Вся работа осуществляется в рамках приказов и рекомендаций соответствующих надзорных органов.)

Для того чтобы минимизировать количество визитов в лечебные учреждения, снизить риск заражения, сократить время обследования можно предварительно согласовать со мной объём диагностических процедур, обратившись по телефону: 89219344350 (Whats App), или на почту m_korotkevich672@mail.ru, либо написав сообщение в соответствующей группе в ВК или Фейсбуке.

Синдром кубитального канала.

Внимание!
Статья имеет ознакомительный характер и не является руководством по лечению заболевания.

После проведения невролиза нерв припаивается к медиальному надмыщелку. Лишённые эпиневрия пучки спаиваются с надкостницей, и мы получаем на выходе болевой синдром.
Можно ли это делать при помощи эндоскопа? Конечно. Но на выходе будем иметь тоже самое – спаянный с надкостницей нерв и болевой синдром.
Поэтому, я считаю, что нерв нужно перемещать, а не ограничиваться декомпрессией и невролизом.
Каким образом перемещать, это уже совместный выбор хирурга и пациента, выбор делается исходя из множества условий.

Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов.
Книга представляет собой обобщение многолетнего опыта автора по диагностике и хирургическому лечению повреждений нервов и основана на большом фактическом материале 2862 операций. В ней отражены морфология нервов и электрофизиологическая диагностика повреждений нервов, методы и результаты лечения. Описаны клиника и особенности лечения травмы отдельных нервов конечностей, сочетанные повреждения нервов, сосудов, костей и сухожилий, а также каузалгии и фантомноболевого синдрома. Прогноз исхода повреждения и выбор метода лечения поставлены в прямую связь с видом и тяжестью травмы нерва. Подчеркивается необходимость концентрации больных с повреждениями периферических нервов в специализированных отделениях, что позволит улучшить оказание помощи этим больным и внедрить новые методы хирургического лечения, особенно микрохирургию. Подробно описаны эшгаевральпый шов, разные виды операций при больших дефектах нервов, различные доступы к периферическим нервам конечностей, некоторые из которых являются оригинальными. Приводятся современные литературные данные о периневральном шве и межпучковой аутотрансплантации. Содержит 140 рисунков, 6 таблиц, библиография - 226 названий.`

№	Продавец	Описание	Состояние	Фото	Купить по цене
1	BS-Kalipso Волгоград.	Л. Медицина 1981г. 304 с., илл. твердый переплет, увеличенный формат.	Состояние: очень хорошее	посмотреть	Купить за 200 руб.
2	BS-Barvinok Украина, Одесса.	Л. Медицина 1981г. 304 с., илл. твердый переплет, увеличенный формат.	Состояние: слегка запялен переплет, слегка хожелтели страницы, в остальном хорошее, владельческая подпись	Купить за 250 руб.
3	BS-Solmo Ростов-на-Дону.	Л.: Медицина. 1981г. 301с. Твердый переплет, Увеличенный формат.	Состояние: Хорошее.	фото	Купить за 300 руб.
4	BS-Solmo Ростов-на-Дону.	Л.: Медицина. 1981г. 304с. Твердый переплет, Увеличенный формат.	Состояние: Хорошее.	фото – фото	Купить за 300 руб.
5	BS-KoshaKot Санкт-Петербург.	Ленинград Медицина, 1981г. 304 с. твердый переплет, увеличенный формат.	Состояние: Хорошее		Купить за 300 руб.
6	BS-Смолин_М. Челябинск.	Л. Медицина. 1981г. 304 с., илл. Твердый переплет, увеличенный формат.	Состояние: Очень хорошее.	Купить за 400 руб.
7	BS-Смолин_М. Челябинск.	Л. Медицина. 1981г. 304 с., илл. Твердый переплет, увеличенный формат.	Состояние: Хорошее, переплет слегка потерт и загрязнен.	Купить за 450 руб.

Лучшие продавцы >>>

Книга представляет собой обобщение многолетнего опыта автора по диагностике и хирургическому лечению повреждений нервов и основана на большом фактическом материале 2862 операций. В ней отражены морфология нервов и электрофизиологическая диагностика повреждений нервов, методы и результаты лечения. Описаны клиника и особенности лечения травмы отдельных нервов конечностей, сочетанные повреждения нервов, сосудов, костей и сухожилий, а также каузалгии и фантомноболевого синдрома. Прогноз исхода повреждения и выбор метода лечения поставлены в прямую связь с видом и тяжестью травмы нерва. Подчеркивается необходимость концентрации больных с повреждениями периферических нервов в специализированных отделениях, что позволит улучшить оказание помощи этим больным и внедрить новые методы хирургического лечения, особенно микрохирургию. Подробно описаны эпиневральный шов, разные виды операций при больших дефектах нервов, различные доступы к периферическим нервам конечностей, некоторые из которых.

Издательство: "Медицина" (1981)

Формат: 60x90/16, 304 стр.

Плечевое сплетение — I Плечевое сплетение (plexus brachialis) сплетение нервных волокон передних ветвей 4 8 шейных и 1 2 грудных спинномозговых нервов в несколько стволов и пучков, в результате последующего разделения которых формируются короткие и длинные нервы… … Медицинская энциклопедия

Каузалгия — I Каузалгия (causalgia; греч. kausis жжение + algos боль; синоним: болезнь Пирогова Митчелла, каузалгический синдром) интенсивная жгучая боль в зоне иннервации частично поврежденного периферического нерва, содержащего большое число симпатических… … Медицинская энциклопедия

Плечевое нервное сплетение — Правое плечевое сплетение, вид спереди … Википедия

Медицина — I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… … Медицинская энциклопедия

Сердце — I Сердце Сердце (лат. соr, греч. cardia) полый фиброзно мышечный орган, который, функционируя как насос, обеспечивает движение крови а системе кровообращения. Анатомия Сердце находится в переднем средостении (Средостение) в Перикарде между… … Медицинская энциклопедия

МАТКА — (uterus), орган, являющийся источником менструальной крови (см. Менструация) и местом развития плодного яйца (см. Беременность, Роды), занимает центральное положение в половом аппарате женщины и в тазовой полости; лежит в геометрическом центре… … Большая медицинская энциклопедия

Кисть — I (manus) дистальный отдел верхней конечности, обладающий сложной чувствительной и двигательной функциями. Границей между Предплечьем и К. является линия лучезапястного сустава (Лучезапястный сустав), расположенная на 1 см выше линии между… … Медицинская энциклопедия

СПИНЕЛЛИ — (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), видный итальянский гинеколог, блестящий хирург, один из пионеров оперативной гинекологии, б. ассистент известного Морисани. Медицинское образование Сгошелли получил спинной мозг в Неаполе, где с 1900 г. и до… … Большая медицинская энциклопедия

КИШЕЧНИК — КИШЕЧНИК. Сравнительно анатомические данные. Кишечник (enteron) представляет собой б. или м. длинную трубку, начинающуюся ротовым отверстием на переднем конце тела (обычно с брюшной стороны) и кончающуюся у большинства животных особым, анальным… … Большая медицинская энциклопедия

Краниофарингиома — КТ головы. Краниофарингиома находится в центре из … Википедия

Оглавление диссертации Валерко, Виталий Геннадьевич :: 2006 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГЛАВА I. Обзор литературы.

ГЛАВА II. Общая характеристика обследованных пациентов и методика исследования.

2.1. Характеристика собственных клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования пациентов с повреждением плечевого сплетения и его ветвей, госпитализированных для повторного хирургического лечения.

2.2.1. Клинико-неврологическое обследование.

2.2.2. Электрофизиологические методы исследования.

2.2.3. Магнитно-резонансная томография.

ГЛАВА III. Диагностика повреждений плечевого сплетения и его ветвей.

3.1. Клиника повреждений плечевого сплетения и его ветвей.

3.1.1. Симптомы повреждения плечевого сплетения.

3.1.2. Симптомы повреждения срединного нерва.

3.1.3. Симптомы повреждения локтевого нерва.

3.1.4. Симптомы повреждения лучевого нерва.

3.2. МРТ - семиотика травматических повреждений плечевого сплетения и его ветвей.

ГЛАВА IV. Ошибки диагностики и хирургического лечения повреждений плечевого сплетения и его ветвей.

ГЛАВА V. Особенности лечения пострадавших с неудовлетворительными исходами после ранее проведенных восстановительных операций на нервах верхних конечностей.

5.1. Характер повторных операций на плечевом сплетении.

5.2. Характер и особенности повторных вмешательств на ветвях плечевого сплетения.

ГЛАВА VI. Результаты хирургического лечения повреждений плечевого сплетения и его ветвей.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Валерко, Виталий Геннадьевич, автореферат

Современные методы диагностики характера и уровня травматических повреждений периферических нервов верхних конечностей до и во время проведения операций, применение микрохирургической техники при хирургии нервных стволов позволили улучшить результаты лечения. Однако, исходы восстановительных операций при травме плечевого сплетения и его ветвей в широкой клинической практике не всегда бывают удовлетворительными. По сведениям ряда авторов, основанным на анализе большого количества клинических наблюдений, различные ошибки диагностики и лечения среди пострадавших с повреждением периферических нервов колебались от 51% до 74,8% (Горбунова В.Г., 1975; Говенько Ф.С., 1981; Самотокин Б.А., Соломин А.Н., 1987; Benes V., Maly Z., 1987).

Ошибки хирургического лечения плечевого сплетения и его ветвей, допускаемые врачами общехирургического профиля в остром периоде, являются основной причиной повторных, часто малоэффективных оперативных вмешательств, значительно увеличивающих сроки лечения и инвалидизацию пострадавших. Большинство авторов отмечают, что хирургии нервов, особенно в остром периоде, до сих пор не уделяется достаточного внимания как со стороны общих хирургов и травматологов, так и со стороны ряда нейрохирургов (Рачков Б.М. и др., 1982; Кокин Г.С., 1985; Берснев В.П. и др.,1991; Maniker А., 2003).

Повреждения плечевого сплетения и его ветвей приводят к длительной и стойкой утрате трудоспособности в 60-80% случаях (Григорович К.А., 1981; Шевелев И.Н., 1989, 2005; Kim D.H. et al., 2003; Юте D.G., 2004). В связи с этим проблема неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с такими повреждениями имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Все большее применение магнитно-резонансной томографии в клинико-диагностическом комплексе в последние годы позволило усовершенствовать протокол исследования для визуализации плечевого сплетения, его дистальных ветвей и формирующих его корешков, что дает возможность повысить качество диагностики повреждения нервных стволов (Кузнецов A.B., 2002; Van Es H.W., 2001).

Несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе по данной проблеме, ее отдельные аспекты до настоящего времени изучены недостаточно, мнение различных авторов остается противоречивым. В частности, имеются существенные расхождения в вопросах диагностики, показаниях, видах и сроках хирургического лечения при неудовлетворительных исходах операций, ранее проведенных на периферических нервах.

Последствия неудачного лечения повреждений периферических нервов верхних конечностей являются актуальной проблемой современной нейрохирургии. Использование в ходе оперативного вмешательства операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и атравматического шовного материала позволяют расширить показания, к оперативному лечению и сделать более благоприятными его результаты.

Цель и задачи исследования.

Целью нашей работы является разработка комплекса мероприятий; улучшающих диагностику и лечение повреждений периферических нервов верхних конечностей.

Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие задачи:

1) изучить ошибки диагностики и хирургического лечения повреждений периферических нервов верхних конечностей, допущенных в остром периоде;

2) выявить частоту и причины ошибок при диагностике и лечении пострадавших с повреждением периферических нервов верхних конечностей;

3) предложить систему клинико-инструментальной диагностики при отсутствии динамики восстановления оперированного нерва;

4) разработать показания и рациональную тактику повторного хирургического лечения пострадавших, оперированных по поводу повреждения периферических нервов верхних конечностей с неудовлетворительными результатами.

Определены клинико-неврологические, электрофизиологические и магнитно-резонансные критерии в диагностике повреждений плечевого сплетения и его ветвей. Доказана высокая значимость МРТ в определении патологических изменений и причин неблагоприятных исходов у пострадавших, оперированных по поводу повреждения плечевого сплетения и его ветвей. Показано, что применение МРТ в клинико-диагностическом комплексе позволяет оценить уровень, степень и протяженность анатомических изменений в нервных стволах, выраженность рубцово-спаечного процесса. Рассмотрены возможности МРТ для уточнения, показаний к проведению повторного хирургического вмешательства, выбора оптимального его вида, оценки объёма и решения вопроса о наиболее выгодном доступе, а также уменьшения количества, ошибок и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре.

Разработаны и обоснованы показания к повторным дифференцированным методам хирургического лечения пострадавших, перенесших операцию на периферическом нерве с неудовлетворительными исходами. Определены оптимальные сроки для повторного хирургического-вмешательства.

Результаты исследования показали целесообразность применения магнитно-резонансной миелографии для обнаружения повреждений плечевого сплетения на преганглионарном уровне, а также необходимость магнитно-резонансной ангиографии (MPА) для оценки уровня, степени и протяженности повреждения магистральных сосудов при сочетанных травмах. Показана значимость магнитно-резонансной томографии как длядиагностики, так и выбора типа и объема повторного хирургического лечения плечевого сплетения и его ветвей.

Обоснованы показания к проведению дифференцированных оперативных вмешательств в различные сроки после травмы в зависимости от состояния нервных стволов и степени выраженности рубцово-спаечного процесса.

Положения, выносимые на защиту.

1. Магнитно-резонансная томография в комплексе с данными клинико-неврологического и электрофизиологического обследования позволяет объективно определить уровень, характер и объем повреждений плечевого сплетения и его ветвей, выраженность рубцово-спаечного процесса и сократить время направления пациентов для повторного хирургического лечения в специализированный стационар.

2. Применение МРТ позволяет пересмотреть показания к различным видам оперативного вмешательства, а также избрать более ранние сроки их проведения при отсутствии динамики восстановления оперированного нервного ствола до развития грубых дистрофических изменений в поврежденной конечности.

3. Применение дифференцированных методов хирургического лечения с использованием операционного микроскопа, микрохирургической техники, прямой электростимуляции и комплексной восстановительной терапии способствует улучшению результатов лечения пациентов с неудовлетворительными исходами лечения поврежденных нервных стволов верхних конечностей.

Внедрение в практику.

Разработанная система диагностики и повторного хирургического лечения травматических повреждений плечевого сплетения и его ветвей внедрена в клинике ГУ РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, нейрохирургических отделениях ГУЗ "Городская Александровская больница" Санкт- Петербурга, ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница", отделениях лучевой диагностики ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и медицинского центра ФГУП "Адмиралтейские верфи" Санкт- Петербурга.

Основные положения диссертации используются в педагогической работе на кафедре нейрохирургии и кафедре рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

Материалы диссертации доложены на "Невском радиологическом форуме" (СПб, 2005), Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (СПб, 2005), межрегиональной нейрохирургической конференции "Повреждения и заболевания нервной системы" (Киров, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном, лечебном учреждении" (СПб, 2005), научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы клинической! и экспериментальной медицины" (СПб, 2005), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (СПб, 2006).

Результаты научного исследования обсуждены на совместном заседании кафедры нейрохирургии СПб МАЛО и РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, на проблемной комиссии "Нервные и психические заболевания" (СПб МАЛО, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 280 источников, в том числе - 143 отечественных и 137 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ошибки и трудности хирургического лечения повреждений периферических нервов верхних конечностей"

1. В остром периоде травмы верхней конечности наиболее распространенными причинами, приводящими к неудовлетворительным исходам, являются диагностические ошибки в виде несвоевременного, неполного и неправильного распознавания повреждений нервных стволов (47,4%). Они обусловлены отсутствием соответствующей настороженности практических врачей и недостаточным знанием клинических проявлений повреждений нервов, а также тактические факторы (63 %), связанные с неправильными действиями врача при установленном диагнозе повреждения нерва (шов нерва с сухожилием, сосудом, неправильная техника шва).

2. Внедрение в клинико-диагностический комплекс магнитно-резонансной томографии у пострадавших с травмой периферических нервов расширяет возможности уточнения уровня и распространенности повреждения нервного ствола (93,3 %) и магистральных артерий верхней конечности, что позволяет объективно оценить степень выраженности рубцово-спаечного процесса, сформулировать более обоснованные показания к хирургическому лечению и выбрать оптимальный вид вмешательства.

3. Магнитно-резонансная томография, наряду с классическими методами (клинико-неврологическими, электрофизиологическими), дает возможность более адекватно оценить процессы, происходящие в мышцах пострадавшей конечности как в послеоперационном периоде, так и при дальнейшем диспансерном наблюдении пациентов и, следовательно, избрать оптимальный вариант реабилитационных мероприятий.

4. Отсутствие восстановления проводимости нервных стволов после проведенного лечения, подтвержденного при магнитно-резонансной томографии и традиционными электрофизиологическими методами обследования, на протяжении первых 4 месяцев является показанием для хирургического лечения. В случаях более позднего проведения хирургического лечения результаты отличаются меньшей эффективностью и восстановление проводимости нервных стволов происходит медленнее. Если определяется анатомический перерыв ствола рекомендуется наложение эпи-или периневрального шва нерва (58,5 %), при большом диастазе его концов выполнение операции по сшиванию отрезков нерва с перемещением в новое ложе (4,9 %).

5. Полное нарушение проводимости, но анатомическая целостность нервных стволов и сохранение электровозбудимости мышц является показанием к наружному или внутреннему невролизу (36,6 %). Сочетание невролиза с прямой электростимуляцией предоставляет возможность сократить сроки восстановления проводимости стволов, увеличить силу мышц и чувствительность и купировать болевой синдром (84,5%).

При сохранении синдрома полного нарушения проводимости в течение 3-4 месяцев для предупреждения длительного и бесперспективного консервативного лечения пациентам, оперированным на нервных стволах верхних конечностей, необходимо своевременно назначать консультацию нейрохирурга, проводить обследование, включая магнитно-резонансную томографию, в специализированном стационаре и решать вопрос о возможной повторной операции.

Особое значение в оценке магнитно-резонансных томограмм играет степень выраженности спаечного процесса в области проведенного оперативного вмешательства. В случаях развития грубых рубцовых изменений, приводящих к компрессии и деформации нервных стволов верхних конечностей, необходимо проводить хирургическое лечение, не дожидаясь окончательных сроков регенерации нервов.

Подозрение на отрыв корешков от спинного мозга является показанием к выполнению магнитно-резонансной миелографии, при сочетанном повреждении нервных стволов и магистральных сосудов необходимо проведение магнитно-резонансной ангиографии для оценки кровотока в послеоперационной зоне.

Реконструктивные операции пациентам с неудовлетворительными исходами ранее произведенных вмешательств на плечевом сплетении и его ветвях необходимо выполнять именно с использованием операционного микроскопа, применением микрохирургического инструментария, а также соответствующего атравматичного шовного материала.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.