Хронический клещевой энцефалит классификация и клинические формы

Хроническая форма клещевого энцефалита — нейроинфекционный процесс, связанный с активной жизнедеятельностью вируса и клинически проявляющийся медленным нарастанием очаговых и неочаговых признаков нарушения деятельности ЦНС. Чаще они характеризуются усилением возникших в остром периоде симптомов гнездного поражения нервной системы и появлением новых симптомов, имеющих другую локализацию. Прогредиентность следует отличать от кратковременно возникшего двигательного дефицита, связанного с нагрузкой, развитием контрактур, интоксикациями, инфекциями и др.

Механизм развития хронической формы клещевого энцефалита

Клинические проявления хронической формы клещевого энцефалита

Исследователи проблемы хронического клещевого энцефалита отмечают разнообразие клинических проявлений хронического течения КЭ, наиболее часто встречаются полиомиелитический, полиэнцефаломиелитический, синдром бокового амиотрофического склероза (БАС), гиперкинетические, психотические, а также различные их сочетания. Различными авторами предлагались варианты клинических классификаций хронического КЭ, но до настоящего времени единая классификация не принята.

Жукова Н.Г. выделяет следующие клинические формы хронического КЭ: полиомиелитическая, кожевниковская эпилепсия, амиостатический синдром (синдром паркинсонизма), боковой амиотрофический синдром (БАС); первично- или последовательно прогредиентные формы; 3 степени тяжести — легкая, средняя, тяжелая; течение рецидивирующее, прогрессирующее.

В клинической практике часто используют классификацию К.Г. Уманского, А.В. Субботина с соавт (1984), благодаря группированию синдромов и выделению основных параметров, характеризующих течение болезни:

1. Клинические формы

1.1. Гиперкинетическая (синдромы кожевниковской эпилепсии, гиперкинетический, миоклонус-эпилепсия, эпилептический);

1.2. Амиотрофическая (синдромы полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, бокового амиотрофического склероза);

1.3. Редкие формы (вегетативный, паркинсонический, сирингомиелитический);

2. Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая

3. По времени возникновения хронического процесса

3.1. Инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого периода)

3.2. Ранний прогредиентный (в течение 1 года после острого периода)

3.3. Поздний прогредиентный (спустя год и более после острого периода)

3.4. Спонтанный прогредиентный (без острого периода) (чаще используется понятие — первично-прогредиентный)

4. По характеру: рецидивирующий (с периодами ухудшения — усиление уже имеющихся симптомов и(или) появление новых), непрерывно прогрессирующий (медленное нарастание симптоматики); абортивный или регрессирующий (после прогрессирования может произойти стойкая остановка процесса, без последующего возобновления прогрессирования).

По мнению А.П. Иерусалимского (2001), ряд терминов не правомочно были включены в группу амиотрофических форм: в частности энцефалополиомиелитический синдром, имеющий клиническую картину грубого поражения стволовых, чаще бульбарных структур ствола мозга, определяющих инвалидизацию пациента; наряду с этим синдромом не ясны клинические особенности синдрома рассеянного энцефаломиелита, также включенного в группу амиотрофических форм.

Считается, что в настоящее время требуется систематизация знаний по клиническим формам хронического течения КЭ и коррекция клинической классификации.

Гиперкииетический синдром чаще развивался после менингеальной формы и очаговой формы с энцефалитическим синдромом, а формирование амиотрофического синдрома после очаговой формы с полиомиелитическим и энцефалополиомиелитическим синдромами.

Диагностика хронической формы клещевого энцефалита

Клинические проявления прогредиентного течения КЭ имеют региональные особенности, преимущественно обусловленные доминирующим подтипом вируса в конкретном эндемичном регионе. В настоящее время большинство работ, посвященных клиническому описанию форм хронического клещевого энцефалита было опубликовано по данным Приморского края — региона циркуляции Дальневосточного подтипа вируса. До настоящего времени остаются недостаточно изучены региональные клинические особенности хронического течения заболевания в ареале циркуляции Урало-Сибирского подтипа вируса, не изучены возрастные аспекты клинической картины прогредиентных форм, нет полного понимания трансформации болезни в хроническое течение заболевания. Современные диагностические технологии — полисомнографические исследования, нейровизуализация, ИФА-диагностика позволяют по-новому взглянуть на патогенез, клиническое течение хронических форм, предложить алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики и ведения пациентов в острый, подострый периоды заболевания на стадии восстановления и стабилизации.

Лечение хронической формы клещевого энцефалита

Специализированная медицинская помощь больным с клещевыми инфекциями нуждается в систематизации мероприятий, направленных на своевременное оказание экстренной медицинской помощи, осуществление высококвалифицированной диагностики и лечения в острой период заболевания, дальнейшего динамического наблюдения за пациентами с остаточными явлениями в связи с частым формированием неврологического дефицита, ведущего к инвалидизации и высокого риска развития хронических форм инфекций.

В большинстве работ представлены отдельные аспекты лечения клещевого энцефалита: схемы применения специфического иммуноглобулина, нуклеаз, иммуномодулирующих средств; препаратов, улучшающих микроциркуляцию; подходы к интенсивной терапии тяжелых очаговых форм КЭ, применению антибактериальной терапии. Многими авторами обсуждалась необходимость диспансерного наблюдения за пациентами с клещевыми нейроинфекциями с целью выбора лечебно-оздоровительных мер для пациентов с последствиями заболеваний и улучшения трудового прогноза. В ряде работ даны рекомендации по организации диспансерного наблюдения и лечебных мероприятий за лицами, перенесшими клещевой энцефалит, в которых установлены сроки и основные группы наблюдения. Но в большинстве схем диспансерного наблюдения нет полного охвата всех групп пациентов, требующих динамического наблюдения состояния общесоматического и неврологического статуса, не представлены и четкие рекомендации по лабораторному и инструментальному контролю, неполный объем лечебных и реабилитационных мероприятий.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Инкубационный период клещевого энцефалита при заражении через укус клеща составляет 5-25 (в среднем 7-14) дней, а при пищевом пути заражения - 2-3 дня.

Основные симптомы клещевого энцефалита и динамика их развития

Клещевой энцефалит, независимо от формы, в подавляющем большинстве случаев начинается остро. Редко возникает период продромы длительностью 1-3 дня.

Лихорадочную форму клещевого энцефалита регистрируют в 40-50% случаев. У большинства больных заболевание начинается остро. Лихорадочный период длится от нескольких часов до 5-6 дней. В острый период болезни температура тела повышается до 38-40 °С и выше. Иногда наблюдают двухволновую и даже трёхволновую лихорадку.

Больных беспокоят следующие симптомы клещевого энцефалита: головная боль, общая слабость, недомогание, озноб, чувство жара, потливость, головокружение, боль в глазных яблоках и светобоязнь, снижение аппетита, боли в мышцах, в костях, в позвоночнике, в области верхних и нижних конечностей, в пояснице, в области шеи и в суставах. Характерна тошнота, возможна рвота в течение одного или нескольких дней. Отмечают также инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию лица, шеи и верхней половины туловища, выраженную гиперемию слизистых оболочек и ротоглотки. В ряде случаев отмечают бледность кожных покровов. Возможны явления менингизма. При этом воспалительные изменения в спинно-мозговой жидкости отсутствуют.

В большинстве случаев клещевой энцефалит заканчивается полным клиническим выздоровлением. Однако у ряда пациентов после выписки из стационара сохраняется астеновегетативный синдром.

Менингеальная форма - наиболее распространённая форма клещевого энцефалита. В структуре заболеваемости она составляет 50-60%. Клиническая картина характеризуется выраженным общеинфекционным и менингеальным симптомами.

В большинстве случаев начало болезни острое. Температура тела повышается до высоких значений. Лихорадка сопровождается ознобом, чувством жара и потливостью. Характерна головная боль различной интенсивности и локализации. Отмечают анорексию, тошноту и частую рвоту. В некоторых случаях выражены миастения, боли в глазных яблоках, светобоязнь, шаткая походка и тремор рук.

При осмотре выявляют гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, инъекцию сосудов склер и конъюнктив.

Менингеальный синдром при поступлении обнаруживают у половины больных. У остальных он развивается на 1-5-й день пребывания в стационаре. Выявляют преходящие нарушения, обусловленные внутричерепной гипертензией; асимметрию лица, анизокорию, недоведение глазных яблок кнаружи, нистагм, оживление или угнетение сухожильных рефлексов, анизорефлексию.

Давление спинно-мозговой жидкости, как правило, повышено (250-300 мм вод.ст.). Плеоцитоз составляет от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мкл спинно-мозговой жидкости. Преобладают лимфоциты, в ранние сроки могут преобладать нейтрофилы. Содержание глюкозы спинно-мозговой жидкости нормальное. Изменения в спинно-мозговой жидкости сохраняются сравнительно долго: от 2-3 нед до нескольких месяцев.

Астеновегетативный синдром сохраняется дольше, чем при лихорадочной форме. Характерны раздражительность, плаксивость. Доброкачественное течение менингеальной формы клещевого энцефалита не исключает возможности развития в дальнейшем клинической картины хронической формы заболевания.

Менингоэнцефалитическая форма отличается тяжёлым течением и высокой летальностью. Частота этой формы в отдельных географических регионах - от 5 до 15%. Для острого периода болезни характерны такие симптомы клещевого энцефалита, как: высокая температура, более выраженная интоксикация, выраженные менингеальные и общемозговые симптомы, а также признаки очагового поражения головного мозга.

Энцефалитическая форма характеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса возникают бульбарные, понтинные, мезэнцефалические, подкорковые, капсулярные, полушарные синдромы. Возможны нарушения сознания, часты эпилептические припадки.

Характерны глубокие нарушения сознания вплоть до развития комы. У больных, поступавших в бессознательном и сопорозном состоянии, наблюдают двигательное возбуждение, судорожный синдром, мышечную дистонию, фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаруживают нистагм. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, а также поражения черепных нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар.

При стволовых поражениях появляются бульбарный, бульбопонтинный синдромы, реже - симптомы поражения среднего мозга. Отмечают нарушения глотания, поперхивание, гнусавый оттенок голоса или афония, паралич мышц языка, при распространении процесса на мост - симптомы поражения ядер VII и VI черепных нервов. Нередко выявляют лёгкие пирамидные знаки, повышение рефлексов, клонусы, патологические рефлексы. Поражения ствола мозга чрезвычайно опасны из-за возможного развития нарушений дыхания и сердечной деятельности. Бульбарные расстройства - одна из основных причин высокой смертности при менингоэнцефалитической форме клещевого энцефалита.

При исследовании спинно-мозговой жидкости обнаруживают лимфоцигарный плеоцитоз. Концентрация белка повышена до 0,6-1,6 г/л.

Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы занимает особое место. В первые дни лихорадочного периода (чаще у лиц старшего возраста) развивается синдром гемиплегии по центральному типу, по течению и по локализации напоминающий сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Эти нарушения часто нестойкие и уже в раннем периоде имеют тенденцию к обратному развитию. У 27,3-40,0% пациентов развивается астеновегетативный синдром. К остаточным явлениям относятся парезы лицевых нервов.

Полиомиелитическая форма - самая тяжёлая форма инфекции. Наиболее часто встречалась в прежние годы, в настоящее время наблюдается у 1-2% больных. При этой форме высока инвалидизация больных.

Неврологический статус характеризуется значительным полиморфизмом. У больных с полиомиелигической формой заболевания возможно внезапное развитие слабости в какой-либо конечности или появление онемения в ней. В дальнейшем в этих конечностях развиваются двигательные нарушения. На фоне лихорадки и общемозговых симптомов развиваются такие симптомы клещевого энцефалита, как: вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей. Нередко парезы симметричны и охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука падает пассивно, голова свисает на грудь. Сухожильные рефлексы не вызываются. В конце второй недели развиваются атрофии поражённых мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются редко.

Течение болезни всегда тяжёлое. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных умеренно восстанавливаются утраченные функции. В СМЖ выявляют плеоцитоз от нескольких сотен до тысячи клеток в 1 мкл.

Двухволновая лихорадка встречается при всех формах заболевания, но чаще при менингеальной форме. Этот тип лихорадки более характерен для заболеваний, вызванных центрально-европейским и восточно-сибирским генотипами вируса. Для первой лихорадочной волны обязательно наличие выраженного инфекционно-токсического синдрома. Наблюдается острое начало, внезапное повышение температуры до 38-39 °С, сопровождающееся головной болью и общей слабостью. Спустя 5-7 дней состояние больных улучшается, температура тела нормализуется, но через несколько дней повторно повышается. Нередко на фоне второй волны у больных появляется менингеальный синдром.

Хроническое прогредиентное течение наблюдают у 1-3% больных. Хронические формы возникают спустя несколько месяцев, а иногда и лет после острого периода болезни, преимущественно при менингоэнцефалитической, реже менингеальной формах болезни.

Основная клиническая форма хронического периода - кожевниковская эпилепсия, которая выражается в постоянных миоклонических гиперкинезах, захватывающих прежде всего мышцы лица, шеи, плечевого пояса. Периодически, особенно при эмоциональном напряжении, происходит приступообразное усиление и генерализация миоклоний или переход их в большой тонико-клонический приступ с потерей сознания. Также наблюдается синдром хронического подострого полиомиелита, обусловленного медленно прогрессирующей дегенерацией периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга, который клинически характеризуется нарастающими атрофическими парезами конечностей, в основном верхних, с постоянным снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов.

Гиперкинетический синдром характеризуется появлением спонтанных ритмичных мышечных сокращений в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. Нередко прогредиентные формы сопровождаются нарушениями психики вплоть до деменции. Часто клинические симптомы носят смешанный характер, когда прогрессирование гиперкинезов сочетается с нарастающей амиотрофией и, иногда, психическими нарушениями. По мере нарастания тяжести симптомов больные инвалидизируются.

В последние годы относительно редко наблюдают тяжёлые клинические формы острого периода, что не исключает развития в дальнейшем хронической прогредиентной формы болезни.

Классификация хронического клещевого

1. Гиперкинетическая (миоклонический гиперкинез, эпи­

лептический синдром, синдром эпилепсии Кожевникова).

2. Амиотрофическая (синдромы: полиомиелитический,

энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиели­

та, амиотрофического бокового склероза).

2.0. Степень тяжести синдрома (легкая, средняя,

3.0. Возникновение хронического процесса

3.1. Ранний прогредиентный (возникает в течение пер­

вого года после острого периода клещевого энцефалита).

3.2. Поздний прогредиентный (возникает спустя год и

более после острого периода клещевого энцефалита).

3.3. Спонтанный прогредиентный (возникает без отчет­

ливого острого периода заболевания).

4.0. Течение хронического процесса

4.2. Непрерывно прогрессирующее.

5.0. Стадии заболевания

Характеристика клинических форм

Наиболее распространенной, по имеющимся данным,

является гиперкинетическая форма, которая зарегистриро­

вана в 54% случаев (52 больных). Среди них преобладают

мужчины (80%). В 50 случаях отмечены укусы клещей и раз­

витие острого клещевого энцефалита (ОКЭ). У 2 больных

отсутствовали укусы клещей и острый период заболевания.

В остром периоде у всех диагностирована энцефалитиче­

ская форма клещевого энцефалита. Состояние больных

было тяжелым, с высокой температурой тела и помрачени­

ем сознания до сопора и комы. У всех возникали генерали­

зованные судорожные припадки и постоянный миоклониче­

ский гиперкинез в мышечных группах верхней части тулови­

ща и конечностей. Хронизация процесса отмечалась через

различные сроки после острого клещевого энцефалита.

Среди больных гиперкинетической формой наиболее много­

численной (77%) представлена группа с синдромом эпи­

лепсии Кожевникова. Степень тяжести определялась выра­

женностью гиперкинеза и частотой эпилептических припад­

ков. К легкой степени отнесены припадки, возникающие с

интервалом в 3 мес, к средней — с интервалом в 1 мес. При

тяжелой степени эпилептического синдрома припадки воз­

никали от 1 до нескольких в неделю. По материалам дис­

пансерного наблюдения установлено, что гиперкинетиче­

ский синдром в течение дальнейших 3—5 лет постепенно

регрессировал, эпилептические припадки исчезали полно­

Амиотрофическая форма хронического клещевого энце­

фалита возникла в 36% случаев (40 больных). Среди них

также преобладали мужчины (30 больных). В остром перио­

де установлена полиомиелитическая и энцефалополиомие­

литическая формы заболевания. При полиомиелитической

форме атрофические параличи локализовались в шейных

мышцах и мышцах плечевого пояса. При энцефалополиоми­

елитической форме к вышеописанной локализации присо­

единялись поражения двигательных ядер тройничного и

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

• Международная ассоциация специалистов в области инфекций

Оглавление

1. Краткая информация

Клещевой энцефалит:

• природно-очаговая вируснаяинфекция,
• характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией,
• с поражением серого вещества головного мозга(энцефалит),
• и/или оболочек головного и спинного мозга (менингити менингоэнцефалит).

Вирус клещевого энцефалита (КЭ):

• род Flavivirus (группа В)
• семейство тогавирусов
• экологическая группа арбовирусов.

• дальневосточный,
• урало-сибирский,
• западный.

• трансмиссивный при укусе клеща;
• алиментарный при употреблении молока и продуктов инфицированных коз и коров;
• трансовариальная передачи вируса КЭ у клещей.

Переносчики – 14 видов клещей, чаще всего:

Дополнительные природные резервуары вируса - прокормители инфицированных клещей:

• грызуны;
• дикие и домашние животные;
• птицы.

Строгая весенне-летняя сезонность.

Кровососание самки клеща:

• многодневное,
• клещ увеличивается в весе 80–120 раз.

Кровососание самцов клеща:

• несколько часов,
• клещ иногда остается не­замеченным.

Передача вируса КЭ может про­исходить в первые минуты присасывания.

От инфицированного человека вирус не передаётся.

• распространенные и интенсивные изменения ядер продолговатого мозга и шейно-плечевого отдела спинного мозга, нейронов амонова рога, реже - других отделов НС;
• отек мозговых оболочек и вещества мозга, точечные кровоизлияния;
• множественные мелкие очаги некроза серого вещества мозга;
• диффузное воспаление околопозвоночных симпатических узлов, периферических нервов;
• дистрофические изменения, кровоизлияния в миокарде, почках, печени, селезенке.

После болезни стойкий иммунитет.

Заболеваемость на 100 тыс. населения (2013г.):

• РФ - 1,58
• Новосибирская область - 7,82.

93% заболеваний в регионах:

• Уральском,
• Западно-Сибирском,
• Восточно-Сибирском.

Численность хронических больных КЭ официально не регистрируется.

75–80% больных - жители городов.

А84 – Клещевой вирусный энцефалит

Общепринятой клинической классификации КЭ нет.

1.Лихорадочная

2.Менингеальная

3.Менингоэнцефалитическая

4.Полиомиелитическая

5.Полирадикулоневритическая

Классификация форм острого периода КЭ (Иерусалимский А.П., 2001г.):

1.Лихорадочная

2.Менингеальная

3.Менингоэнцефалитическая: очаговая, диффузная

4.Полиоэнцефалитическая

5.Полиоэнцефаломиелитическая

6.Полиомиелитическая

7.Двухволновое течение с указанием формы второй волны.

Клинические манифестные формы:

• очаговые:
  • менингоэнцефалитическая,
  • полиоэнцефалитическая,
  • полиоэнцефалимиелитическая,
  • полиомиелитическая
• неочаговые:

• лихорадочная,
• менингеальная.

• легкая,
• среднетяжелая,
• тяжелая.

• острое,
• прогредиентное,
• хроническое.

Классификация хронических форм клещевого вирусного энцефалита (Уманского К.Г. с соавт., 1984г.)

1.Клинические формы

1.1 Гиперкинетическая (синдромы: эпилепсия Кожевникова, миоклонус-эпилепсия, гиперкинетический)

1.2. Амиотрофическая (синдромы: полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, БАС)

1.3. Редко встречающиеся синдромы

2.Степень тяжести синдрома

2.1. Лёгкая (трудоспособность сохранена)

2.2. Средняя (инвалидность 3 гр.)

2.3. Тяжелая (инвалидность 1 и 2 гр.)

3.По времени возникновения хронического процесса

3.1. Инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого КЭ)

3.2. Ранний прогредиентный (в течение 1-го года после острого КЭ)

3.3. Поздний прогредиентный (спустя год и более после острого КЭ)

3.4. Спонтанный прогредиентный (без отчетливого острого КЭ)

4.По характеру течения хронического КЭ

4.2. Непрерывно прогрессирующий

5.Стадии заболевания

5.2. Нарастание (прогрессирование)

2.Диагностика

• повышение температуры,
• интоксикация (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.),
• головная боль,
• тошнота, рвота.

2.2 Физикальное обследование

• состояние кожных покровов,
• яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища.

• общее состояние;
• общемозговая симптоматика:

• сознание,
• головная боль,
• тошнота, рвота;
• менингеальные знаки:
  • симптом Кернига (прямой, перекрестный),
  • симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний),
  • ригидность мышц затылка;
• ЧМН:
  • 1 - обоняние (сохранено, снижено с 2-cторон, слева, справа),
  • 2 – острота и поля зрения (типы выпадения полей),
  • 3, 4, 6 – глазодвигатели (глазные щели, объем движений яблок, состояние зрачков, реакция на свет, конвергенция),
  • 5 – чувствительность на лице (нарушена по невральному типу, по сегментарному типу - зоны Зельдера), боли, роговичные, чихательные рефлексы, симметричность жевательных мышц,
  • 7 – симметричность лица, мимические пробы, слезотечение, вкус,
  • 8 – слух, головокружение (системное, несистемное), нистагм,
  • 9, 10 – глотание (свободное, дисфагия), мягкое небо при фонации, движения увуля, глоточный и небные рефлексы, оттенок голоса, дизартрия, дисфония,
  • 11 - парезы кивательной и трапециевидной мышц,
  • 12 – отклонения и состояние языка, симптомы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный), насильственный смех, плач.
• Двигательная сфера:
  • объем движений верхних и нижних конечностей,
  • объем активных, пассивных движений,
  • тонус верхних, нижних конечностей,
  • сила мышц конечностей (в баллах),
  • сухожильные глубокие и периостальные рефлексы,
  • патологические кистевые/стопные знаки,
  • брюшные рефлексы,
  • защитные рефлексы,
  • синкинезии,
  • гипокинезия, гиперкинезы.
• Чувствительная сфера:
  • парестезии,
  • болевая чувствительность (тип нарушения),
  • глубокая чувствительность,
  • вибрационная чувствительность,
  • симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана).
• Координаторная сфера:
  • поза Ромберга,
  • пальценосовая, коленно-пяточная пробы,
  • проба на попадание в молоточек,
  • пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию,
  • походка с открытыми и закрытыми глазами.
• Высшие мозговые функции:
  • речевые нарушения (афазия сенсорная, моторная, семантическая, комплексная),
  • исследование праксиса, счет, чтение, память (долговременная, кратковременная),
  • галлюцинации, страхи.
• Ориентация в пространстве, времени.
• Депрессия, возбуждение.
• Когнитивные функции.

Методы диагностики

Исследования ликвора:

• при менингеальных симптомах,
• подозрение на поражение головного мозга,
• уровень общего белка, глюкозы, хлоридов,
• микроскопия,
• определение цитоза.

Серологическая диагностика (ИФА):

• титр IgM КЭ,
• титр IgG КЭ - нарастание в остром периоде инфекции и периоде выздоровления,
• IgG и IgM - повышение уровней.

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР):

• выявления РНК вируса КЭ в крови и ликворе;
• выявления антигенов вируса КЭ в крови и ликворе.

ЭЭГ:

• при симптомах клещевого энцефалита
• при очаговой неврологической симптоматике
• при судорожном синдроме.

КТ головного мозга - определение степени поражения.

МРТ головного мозга - определение степени поражения.

Дифференциальная диагностика:

Этапы дифференциального диагноза КЭ:

• первый этап - исключение органических заболеваний ЦНС;
• второй этап -исключение инфекционных и неинфекционных заболеваний (диабетическая/уремическая кома, тяжелая дегидратация);
• третий этап - исключение природно-очаговых трансмиссивных инфекций;
• четвертый этап - дифференциальный диагноз с менингитами, энцефалитами и поражениями спинного мозга другой этиологии.

3. Лечение

• введение специфического противоклещевого иммуноглобулина,
• использование противоклещевой иммунной плазмы,
• применение противовирусных препаратов: рибонуклеазы, рибавирина.
• возможны препараты интерферона, индукторы интерферона.

Для максимальной эффективности как можно более раннее назначение препаратов.

Противоклещевой иммуноглобулин:

• при симптомах виремии (лихорадочный синдром);
• 6,0-12,0 в/м 1-2 раза в день;
• доза и кратность определяется формой КЭ;
• обязательный учёт противопоказаний.

СЗП противоклещевая:

• при тяжелой форме заболевания;
• до 300 мл в сутки.

Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный:

• до купирования симптомов виремии;
• 1 млн МЕ 1 раз в день в/м;
• комбинация с рибавирином 400 мг 2 раза в сутки.

Иммуномодуляторы (меглюмина акридонацетат и др.) не ранее 7 суток терапии.

• дезинтоксикационная терапия,
• дегидратация,
• глюкокортикостероиды (ГК),
• НПВС,
• препараты, улучшающие микроциркуляцию, мозговое кровообращение и другие.

Инфузионная терапия до восстановления нормоволемии:

• глюкозосолевые растворы;
• декстран;
• гидроксиэтилкрахмал.

Дегидратационная терапия:

• с учетом выраженности внутричерепной гипертензии, под контролем глазного дна;
• ацетазоламид + препараты калия (К и Mg аспарагинат) по показаниям;
• титрованные микродозы cалуретика в ранние сроки ОНГМ при нормоволемии и без полиурии.

НПВП (парацетамол и др.) при лихорадке выше 38°С.

Глюкокортикоиды при быстро прогрессирующем отеке мозга:

• метилпреднизолон 10-15-20 мг/кг № 2 или
• дексаметазон 0,5-1 мг/кг/сутки на 4 приёма парентерально.

Антибиотики (цефтриаксон и др.) для профилактики/лечения инфекционных/септических осложнений.

Антикоагулянты:

• гепарин до 20 тыс.ЕД/сут (5 тыс.ЕД до 4 раз/сут) под кожу живота или
• низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах.

Нутритивная поддержка до 1000-2500 ккал/сут.

При судорожном синдроме:

• карбамазепин;
• вальпроевая кислота;
• зуклопентиксол;
• ламотриджин;
• диазепам.

Антиоксидантная терапия парентерально:

• витамины группы В, С;
• цитофлавин.

Нейровегетативная блокада (в ОРИТ):

• кетамин 25 мг/час или
• мидазолам 0.5 мг/кг/час или
• пропофол 5 мг/кг/час.

В ранний восстановительный период:

• нейропротекторы;
• ноотропные препараты (амантадин, холина альфосцерат, тиоктовая кислота, пирацетам, этилметилгидроксипиридина сукцинат)

Респираторная поддержка (в ОРИТ):

• оксигенотерапия;
• ИВЛ по показаниям.

4.Реабилитация

При полиомиелитической форме КЭ:

• ЛФК;
• своевременный переход от интубационной трубки к трахеостоме – по показаниям, но не позднее 7 дней;
• через 2 недели массаж парализованной мускулатуры и пассивная гимнастика, далее активная гимнастика;
• по истечении острого периода - электростимуляция, препараты липоевой кислоты (тиоктовая кислота), антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, ипидакрин).

5.Профилактика

• работающим в эндемичных очагах (лесники, геологи)
• детям, проживающим на эндемичной территории.

Вакцины с одинаковой иммуногенностью:

• импортные:
  • ФСМЕ-ИммунИнжект/Джуниор (FSME-ImmunInject/Junior),
  • энцепур взрослый,
  • энцепур детский;
• отечественные:
  • вакцина от клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая,
  • энцеВир (EnceVir).

• основная - 0, 1-3, 9-12 мес. с ревакцинацией каждые 3-5 лет (1 доза - осенью, 2 – зимой);
• экстренная – 2 инъекции с интервалом 14 дней (иммунитет через 2-3 нед.), 3-я инъекция через 9-12 мес.

При присасывании вирусофорных клещей не болевшим/не вакцинированным/дефектный вакцинальный курс:

• в течение 96 часов 0,1 мл/кг иммуноглобулина против КЭ в/м однократно.

Неспецифические меры профилактики:

• Избегать посещения мест обитания клещей в мае-июне, не сходить с тропы.
• Репелленты с ДЭТА или перметрином.
• Светлая одежда с длинными рукавами, заправленные штанины, убранные волосы, головной убор.
• Регулярный осмотр одежды.
• По возвращении домой осмотр одежды и тела.
• Вытрясти из одежды личиночные формы клещей, постирать её в горячей воде.
• Немедленно раскачивающе-выкручивающими движениями пинцетом или нитью, обвязанной вокруг головы паразита, удалить присосавшегося клеща, не давить, работать в перчатках. Ранку обработать дезинфицирующим раствором.
• Привитым при титре JgG более 1:200 дополнительное введение иммуноглобулина не требуется.

Диспансерное наблюдение

ДН реконвалесцента КЭ в течение 1-3 лет.

Диспансеризация больных (за исключением лихорадочной формы) совместно с неврологом.

Основания для снятия с ДУ:

• полное восстановление работоспособности,
• удовлетворительное самочувствие,
• полная санация спинномозговой жидкости,
• отсутствие очаговой симптоматики.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Медицинская помощь больным с подозрением на клещевой вирусный энцефалит оказывается в стационаре.