Iii пара глазодвигательный iv пара блоковый и vi пара отводящий нервы

Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius).

Ядро глазодвигательного нерва находится на дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугорков четверохолмия. Волокна после выхода из ядра идут на свою и частично — на противоположную сторону, выходят на основании мозга на границе моста и ножек мозга с их медиальной стороны.

III пара покидает череп вместе с IV и VI нервами и первой ветвью V нерва через верхнюю глазничную щель, в глазнице делится на две ветви.

Верхняя ветвь глазодвигательного нерва иннервирует

ü верхнюю прямую мышцу, отвечающую за движение глазного яблока вверх, и

ü мышцу, поднимающую верхнее веко.

Нижняя ветвь III пары иннервирует три наружные мышцы глаза —

ü нижнюю прямую, поворачивающую глазное яблоко книзу и кнутри;

ü нижнюю косую, отвечающую за движения кверху и кнаружи;

ü и внутреннюю, поворачивающую глазное яблоко кнутри

Следует подчеркнуть, что ядра глазодвигательного нерва состоят из 5 клеточных групп.

ü Из парного наружного крупноклеточного ядра идут волокна для всех наружных мышц глаза.

ü Из парного мелкоклеточного ядра Якубовича—Вестфаля—Эдингера (парасимпатическое ядро) следуют волокна к внутренней мышце глаза — сфинктеру зрачка.

ü Из непарного внутреннего мелкоклеточного ядра Перлеа идут парасимпатические волокна к цилиарной мышце, обеспечивающей функцию аккомодации.

При полном поражении глазодвигательного нерва развивается

1. опущение верхнего века (птоз), глазное яблоко смещается кнаружи и слегка вниз, имеются

2. диплопия, расширение зрачка, паралич аккомодации и конвергенции;

3. движения глазного яблока на пораженной стороне вверх и кнутри невозможны, книзу — ограничены;

4. глаз несколько выстоит из орбиты (экзофтальм) в связи с потерей тонуса наружных мышц глаза.

Паралич III пары может быть единственным симптомом аневризмы задней мозговой артерии или верхней мозжечковой артерии, между которыми проходит глазодвигательный нерв.

Поражение III пары в стенке пещеристого синуса и в верхней глазничной щели обычно сопровождается поражением IV, VI и V пар черепных нервов. Описан неврит глазодвигательного нерва при ревматизме, сахарном диабете.

IV пара. Блоковый нерв (п. trochlearis).

Ядро IV пары расположено на дне сильвиева водопровода, на уровне нижних холмиков четверохолмия. Волокна, выходящие из ядра, идут кверху, перекрещиваются в переднем мозговом парусе, затем проходят позади четверохолмия, огибают ножку мозга по основанию черепа, следуют к пещеристому синусу, где располагаются в наружной стенке.

Через верхнюю глазничную щель IV пара вступает в глазницу и иннервирует единственную мышцу — верхнюю косую, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз.

Характерным симптомом при поражении IV пары является диплопия при взгляде вниз, особенно при спуске по лестнице. Кроме того, может иметь место нерезко выраженное сходящееся косоглазие. Изолированное поражение IV пары бывает крайне редко, чаще всего сочетается с симптомами поражения III, VI и V пар черепных нервов. Двустороннее поражение IV пары может быть ранним симптомом опухоли шишковидной железы. При менингиоме основной кости возможно поражение IV пары в орбите.

VI пара. Отводящий нерв (п. abducens).

Ядро VI пары расположено в нижнем отделе варолиева моста, на дне IV желудочка под возвышением, которое образуется волокнами лицевого нерва, оплетающими ядерные структуры отводящего нерва. Волокна VI пары выходят на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Затем через верхнюю глазничную щель отводящий нерв входит в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — наружную прямую, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Рядом с ядром VI пары находится понтинный центр взора, поэтому ядерное поражение отводящего нерва может вызывать паралич не только наружной прямой мышцы, но и взора в направлении пораженной мышцы и очага. Кроме того, ядерное поражение VI пары обычно сопровождается периферическим параличом лицевой мускулатуры в связи с сочетанным поражением волокон VII пары.

При поражении корешка, ядра VI пары и нерва развиваются сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, диплопия, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.

23. V пара. Тройничный нерв. Чувствительная и двигательная части. Симптомы поражений.

Тройничный нерв (п. trigeminus).

Ядра V пары — чувствительные и двигательные — располагаются на различных уровнях ствола мозга.

Чувствительные волокна отходят от гассерова узла, входят в мост в средней его трети и разделяются: волокна для болевой и температурной чувствительности заканчиваются в п. tractus spinalis, проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности заканчиваются в другом ядре — п. terminalis.

В названных ядрах находятся вторые нейроны, волокна которых составляют петлю тройничного нерва, входящую в противоположную медиальную петлю. Затем волокна достигают зрительного бугра, где находятся третьи нейроны, аксоны которых следуют через внутреннюю капсулу и заканчиваются в задней центральной извилине противоположного ядру полушария головного мозга.

Дендриты гассерова узла составляют чувствительный корешок тройничного нерва, который распадается на три ветви:

ü Глазничный нерв выходит из черепа через верхнюю глазничную щель,

ü верхнечелюстной — через круглое отверстие,

ü нижнечелюстной — через овальное.

Двигательный корешок тройничного нерва, волокна которого начинаются от моторного ядра, расположенного в дорсолатеральном отделе покрышки моста, прилегает к гассерову узлу и вместе с верхнечелюстным нервом направляется к жевательной мускулатуре.

ü Глазничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию переднего отдела волосистой части головы, кожи лба, верхнего века, конъюнктивы, роговой оболочки, радужки, слизистой оболочки лобной пазухи и верхней части носовой полости, мозговых оболочек.

ü Верхнечелюстной нерв снабжает чувствительными волокнами кожу лица от угла глаза до угла рта, слизистую оболочку околоносовой полости, нижней части носовой полости, верхней челюсти, неба, зубы.

ü Нижнечелюстной нерв обеспечивает чувствительной иннервацией кожу от угла рта до срединной линии шеи, слизистую оболочку щек, нижней челюсти, полости рта, языка, нижние зубы.

ü Двигательные волокна, проходящие с нижнечелюстным нервом, иннервируют височную, жевательную, медиальную и латеральную крыловидные мышцы, переднее брюшко т. digastricus, обеспечивающие акт жевания.

При поражениидвигательных волокон V пары нижняя челюсть у пациента, сидящего с открытым ртом, отклоняется в сторону. пораженных мышц. При параличе всех жевательных мышц отвисает нижняя челюсть, нарушается акт жевания.

При поражении отдельных ветвей тройничного нерва развиваются расстройства чувствительности в иннервируемой им зоне, угасают соответствующие рефлексы. Так, поражение глазничного нерва приводит к выпадению корнеального рефлекса.

При поражениигассерова узла или корешка тройничного нерва чувствительность выпадает в зонах, иннервируемых всеми ветвями V пары, часто отмечается боль, имеется болезненность при надавливании в болевых точках в области супраорбитального, инфраорбитального и подбородочного отверстий.

Менее характерна боль для ядерного поражения V пары, при этом на лице возникают диссоциированные расстройства чувствительности (утрата болевого и температурного чувства при сохранении тактильного).

При неполном повреждении ядра тройничного нерва возникают расстройства чувствительности на лице в виде сегментарныхкольцевидных зон анестезии (зон Зельдера). Последнееобъясняется тем, что волокна, проводящие чувствительностьот оральной части лица (носа, губ), заканчиваются в оральныхотделах чувствительного ядра, а от латеральной части лица — вкаудальном отделе ядра.

Поражение тройничного нерва нередко проявляется невралгией — кратковременной приступообразной жгучей, сверлящейболью в определенной зоне лица. На коже лица или слизистойоболочке рта можно найти участки, раздражение которых вызываетприступ боли (так называемые курковые зоны).

24. VII пара. Лицевой нерв. Центральный и периферический парез мимической мускулатуры. Клиника поражения лицевого нерва на разных уровнях. Клинические примеры.

Лицевой нерв (п. facialis).

Ядра лицевого нерва находятся в вентральной части покрышки варолиева моста кпереди и кнаружи от ядра VI пары. Выделяют еще добавочное ядро лицевого нерва рядом с двигательным ядром V пары, волокна которого иннервируют заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Двигательные волокна ядра лицевого нерва поднимаются кверху, обходят ядро VI пары, образуя внутреннее колено, и, спускаясь вниз, выходят из ствола мозга в мостомозжечковом углу. Лицевой нерв входит вместе со слуховым нервом во внутреннее слуховое отверстие, а затем следует в пирамиде височной кости в собственном фаллопиевом канале, где, резко поворачивая вниз, образует наружное колено и покидает череп через шилососцевидное отверстие.

При этом лицевой нерв прободает околоушную железу и распадается на ветви, образующие гусиную лапку и иннервирующие все мимические мышцы лица (кроме мышцы, поднимающей верхнее веко).

Вместе с лицевым нервом в фаллопиевом канале проходят волокна промежуточного (врисбергова нерва, или XIII пары), которые имеют в своем составе вкусовые и секреторные слюноотделительные проводники.

Чувствительные вкусовые волокна отходят от коленного узла, расположенного в фаллопиевом канале, затем следуют в составе барабанной струны и через язычный нерв (веточка V пары) достигают языка и иннервируют его передние две трети. Аксоны коленчатого узла вместе с лицевым нервом входят в мозговой ствол и заканчиваются в ядре одиночного тракта, общем с языкоглоточным нервом.

1. Каменистый нерв

3. Chorda timpani

Поражение каменистого нерва:

4. Отсутст чуствительности на перд 2/3 языка

5. Симптомы крокодиловых слез

Поражение n. stapedius

2. Симптомы крокодиловых слез

Поражение chorda timpani

2. Симптомы крокодиловых слез

Отличие центрального и периферического паралича 7 пары

Центр	Периф
Ядро – иннер одностороннее Сглаженность носогубной складки, опущение угла рта на стороне поражения	Ологофтальм – невозможность полностью закрыть глазную щель, зажмурить глаза на стороне поражения, глазное яблоко кверху – феномен Белла. Попытка пациента нахмурить брови на стороне поражения не будет получаться. Нахмурить лоб – не получится, лоб гладкий на стороне поражения. Попытка улыбнуться – одна сторона лица не участвует. Крыло носа не участвует в акте дыхания.

Синдром Мийяра-Гюблера – переферический паралич лицевой мускулатуры на стороне очага и контралатеральная спастическая гемиплегия.

Синдром Фовилля – периферический паралич мимической мускулатуры и отводящей мышцы глаза, на противоположной стороне – спастическая гемиплегия.

Симптом Негро - при взгляде вверх, глаз на пораженной стороне находится выше, видна полоска склеры между нижним веком и роговицей. При надувании щек на больной стороне надувается больше. На пораж. стороне носогубная складка сглажена, угол рта опущен. Лицевой нерв пораж. при полиомиелите и при энтеровирусных инфекциях, охлаждении, врожденное поражение ядра нерва (симптом Мебиуса).

25. VIII пара. Слуховая и вестибулярная системы. Признаки поражения на разных уровнях. Синдром Меньера.

VIII пара имеет кохлеарную и вестибулярную части.

1-й нейрон в спиральном ганглии в улитке лабиринта → к кортиеву органу → через porus acusticus internus в полость черепа → оканчиваются в двух ядрах моста мозга – переднем и заднем улитковом ядре →

2-й нейрон образует трапециевидное тело, переходит на другую сторону →в составе боковой петли заканчиваются в ядрах нижних холмиков и во внутренних коленчатых телах → 3-й нейрон через внутреннюю капсулу и corona radiate → заканчивается в заднем отделе верхней височной извилине (извилине Гешля).

1. острота слуха: ↓ - гипакузия, глухота – потеря слуха, гиперакузия – обострение слуха.

2. Проба Ринне – звучащий камертон устанавливается на сосцевидном отростке.

3. Проба Вебера – звучащий камертон устанавливается на темя.

4. локализация звуков.

Вестибулярный нерв – n. vestibularis:

1-й нейрон от вестибулярного ганглия вместе со слуховой ветвью → в варолиев мост → к ядрам, расположенным в ромбовидной ямке (Дейтерса, Бехтерева, Роллера) нисходящего пучка →

2-й нейрон зрительный бугор → спинной мозг → мозжечок,

ü нистагм – ритмичное подергивание глазных яблок, нарушение координации движений – пошатывание,

ü нарушение указательной пробы, головокружение.

ü Синдром Миньера – головокружение, сопровождаемое провалами в памяти.

Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы связаны в одну группу по причинам:

единого происхождения и развития, обусловленного передними головными миотомами, из которых возникают мышцы глазного яблока;

схожим строением волокон, которые имеют нисходящее направление и по функции являются двигательными;

общностью иннервации глазных мышц.

IIIпара - глазодвигательные нервы - двигательные и парасимпатические, развиваются вместе с головными миотомами (передними).

Ядра:двигательное и парасимпатическое добавочноезалегают в центральном сером веществе вокруг водопровода на уровне верхних холмиков покрышки среднего мозга.

Корешки нерва выходят на основании головного мозга в межножковой ямке по медиальной поверхности ножек мозга, где для них имеется борозда. Нерв проходит по верхней стенке пещеристого синуса в средней черепной яме, достигая верхней глазничной щели.

Из черепа в глазницу выходит через верхнюю глазничную щель. В глазнице делится на верхнюю и нижнюю ветви. От нижней ветви отходит к ресничному узлу парасимпатический глазодвигательный корешок. Ресничный узел лежит на латеральной полуокружности влагалища зрительного нерва.

Иннервация. Верхняя ветвь снабжает мышцу, поднимающую верхнее веко и прямую верхнюю мышцу глаза, нижняя ветвь – медиальную и нижнюю прямые; нижнюю косую мышцы. Парасимпатическая иннервация осуществляется постганглионарными волокнами ресничного узла, которые следуют по коротким ресничным нервам к цилиарной мышце и сфинктеру (сжимателю) зрачка.

При поражении (параличе) нерва возникает триада симптомов:опущенное верхнее веко -птоз, наружное косоглазие -наружный стробизм, широкий зрачок -мидриаз.

IV пара - блоковые нервы - двигательные, развиваются вместе с передними головными миотомами.

Ядрадвигательные- лежат в центральном сером веществе, окружающем водопровод, на уровне правого и левого нижних холмиков покрышки среднего мозга.

Стволики нерва выходят из головного мозга латерально от уздечки верхнего мозгового паруса, огибают снаружи ножки мозга, проходят по боковой стенке пещеристого синуса до верхней орбитальной щели. Нерв входит в полость глазницы через верхнюю глазничную щель. В глазнице лежит сверху и латерально от глазодвигательного нерва.

Иннервируетверхнюю косую мышцу глаза. При поражении нерва появляетсядвоение в глазах(диплопия).

VI пара - отводящие нервы - двигательные, развиваются вместе с передними головными миотомами.

Ядродвигательноезалегает в покрышке моста (задний мозг), в глубине лицевого холмика ромбовидной ямки, окружено волокнами петли лицевого нерва.

Стволик нерва выходит из мозга в борозде между мостом и продолговатым мозгом, имея медиальное положение. Нерв проходит через пещеристый синус сбоку от внутренней сонной артерии и достигает верхней орбитальной щели, через которую вступает в глазницу. Иннервируетпрямую латеральную мышцу глаза. При поражении нерва развиваетсявнутреннее косоглазие(внутренний стробизм).

Пути зрачкового рефлекса принадлежат нервной вегетативной системе. Они состоят из парасимпатической и симпатической рефлекторных дуг. Каждая из них имеет по два нейрона:центральный (ядерный) с преганглионарным отростком, периферический (узловой) с постганглионарным отростком, который достигает сфинктера и дилататора зрачка.

Путь зрачкового рефлекса состоит из парасимпатической и симпатической рефлекторной дуги.

Центральные парасимпатические нейроны находятся в добавочном ядре III пары. Их длинные отростки - преганглионарные волокна проходят в глазодвигательном нерве до ресничного узла.

Периферические парасимпатические нейроны лежат в ресничном узле глазницы на латеральной полуокружности зрительного нерва. Их длинные отростки - постганглионарные волокна идут в коротких ресничных нервах к цилиарной мышце и сфинктеру зрачка.

Центральные симпатические нейроны лежат в латеральном промежуточном веществе спинного мозга на уровне 8-го шейного сегмента. Их отростки - преганглионарные волокна в составе белых соединительных ветвей 8-го шейного спинального нерва и шейных межузловых ветвей достигают шейного верхнего симпатического узла.

Периферические нейроны – в шейном верхнем симпатическом узле. Их отростки - постганглионарные волокна в составе внутреннего сонного нерва, его глазничной ветви и коротких ресничных нервов приходят к дилататору зрачка и цилиарной мышце.

Реакцией на болевой шок всегда является расширение зрачка. При потере сознания зрачок реагирует на светсужением(мало света) илирасширением(много света). При наступлении смерти зрачокравномерно расширяетсяи на свет не реагирует.

Группа глазодвигательных нервов включает глазодвигательный (III пара черепных нервов), блоковый (IV пара) и отводящий нервы (VI пара). Они обеспечивают двигательную активность четырех прямых и двух косых мышц, контролирующих движения глазного яблока с каждой стороны. В состав глазодвигательного нерва входят также две группы волокон: одна — для иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, другая — для иннервации сфинктера зрачка и ресничной мышцы.

Ядра, обеспечивающие иннервацию экстраокулярных мышц (наружных мышц глаза), относят к соматическому эфферентному ядерному столбу головного мозга; они расположены рядом с ядром подъязычного нерва. Ядро глазодвигательного нерва содержит также дополнительное, парасимпатическое ядро, которое относят к общему висцеральному эфферентному ядерному столбу.

Наружные мышцы глаза.

а) Глазодвигательный нерв. Ядра III пары черепных нервов расположены на уровне верхнего холмика и частично — в околоводопроводном сером веществе головного мозга.

Каждое ядро состоит из пяти клеточных групп, иннервирующих полосатые мышцы (ипсилатеральные группы отвечают за иннервацию нижней прямой, нижней косой и медиальной прямой мышц, а контралатеральные группы иннервируют верхнюю прямую мышцу; мышцу, поднимающую верхнее веко, иннервирует непарное внутреннее ядро) и одного парасимпатического ядра.

Глазодвигательный нерв проходит через покрышку среднего мозга и выходит в межножковую ямку. Он пересекают вершину каменистой части височной кости, проходит сквозь твердую мозговую оболочку пещеристого синуса и направляется вдоль его латеральной стенки к верхней глазничной щели, в пределах которой разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, а нижняя — нижнюю и медиальную прямые и нижнюю косую мышцы.

б) Блоковый нерв. Ядра IV пары черепных нервов расположены на уровне нижних холмиков четверохолмия.

Данный нерв уникален по двум причинам: это единственный нерв, входящий с дорсальной стороны ствола головного мозга, а также единственный нерв, полностью пересекающийся под прямым углом.

IV черепной нерв огибает ножку среднего мозга и проходит через пещеристый синус, сопровождая III пару черепных нервов. Он проходит через верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю косую мышцу.

в) Отводящий нерв. Ядра VI пары черепных нервов, расположенные на дне четвертого желудочка, находятся на уровне лицевого бугорка лица в нижних отделах моста. Нерв направляется вниз и отходит от нижней границы моста, затем поднимается к субарахноидальной цистерне моста, расположенной рядом с базилярной артерией. Затем нерв огибает вершину височной кости и проходит через пещеристый синус рядом с внутренней сонной артерией. Он вступает в полость орбиты через верхнюю глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу, которая обеспечивает отведение глаза.

A-В Поперечные сечения ствола головного мозга, демонстрирующие места выхода глазодвигательных нервов.
(А) Средняя черепная ямка с удаленным пещеристым синусом.
(Б) Коронарный срез на уровне гипофиза с пещеристым синусом.
III — глазодвигательный нерв; IV — блоковый нерв; VI — отводящий нерв;
VI, VII, VIII — глазничная, верхнечелюстная, нижнечелюстная ветви тройничного нерва.

г) Нервные окончания:

Быстро сокращающиеся мышечные волокна, вероятно, осуществляют саккадные движения (быстрые движения глаз), в то время как роль медленно сокращающихся волокон заключается в удержании линии взора (например, фиксация взора или плавное слежение).

2. Чувствительные нервные окончания. В экстраокулярных мышцах глаза человека нервно-мышечные веретена и сухожильный орган Гольджи отсутствуют. Однако другие, предположительно чувствительные аксоны подходят к центральной части медленно сокращающихся волокон, а затем направляются обратно в сторону дистальной зоны мышц, образуя спираль нервных окончаний (предположительно, палисадное нервное окончание) вокруг их кончиков.

Существуют и другие сенсорные афференты экстраокулярных мышц глазного яблока (некоторые из них представляют собой проприоцепторы или ноцицепторы, либо рецепторы, обеспечивающие вазодилатацию), которые проходят вместе с глазничным нервом к тройничному ганглию. К данному ядру также подходят проприоцептивные окончания от мышц шеи и идут по той же стороне к соответствующему полушарию мозжечка и контралатеральному двухолмию. Взаимосвязь информации от проприоцептивных рецепторов глаз и шеи предположительно обеспечивает координацию движений глаз и головы.

д) Нарушение движения глаза (офтальмоплегия). Паралич одного или более (из трех) глазодвигательных нервов может быть вызван патологией в стволе головного мозга (рассеянный склероз или окклюзия сосудов), в субарахноидальном пространстве (менингит, аневризма виллизиева круга или поражение при обширном внутричерепном повреждении), в пещеристом синусе (тромбоз пазухи или аневризма внутренней сонной артерии) или ишемией мелких сосудов, питающих нерв, при атеросклерозе.

1. Полный паралич III пары черепных нервов. Существуют характерные признаки полного паралича III пары черепных нервов, которые продемонстрированы на рисунке ниже.
- Полный птоз верхнего века (круговая мышца глаза без антагониста).
- Полное расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет (дилататор зрачка без антагониста).
- Полное отведение глаза (латеральная прямая мышца без антагониста) и его опущение (верхняя косая мышца без антагониста).

(А) Полный паралич III пары черепных нервов слева. Закрытое веко поднято рукой врача.
(Б) Полный паралич VI пары черепных нервов слева.

2. Частичный паралич III пары черепных нервов. Состояние зрачков всегда служит объектом пристального внимания при диагностике травмы головы.

Быстро увеличивающееся внутричерепное давление в результате острой эпидуральной или субдуральной гематомы часто сдавливает III пару черепных около гребня каменистой части височной кости. Парасимпатические волокна (как наиболее поверхностно расположенные), поражаются первыми, что приводит к постепенному расширению зрачка на пораженной стороне. Расширение зрачков—срочное показание для декомпрессии мозга хирургическим путем.

3. Блоковый нерв. Изолированный паралич IV пары черепных нервов встречают довольно редко. Ключевой симптом—диплопия (двоение в глазах) при взгляде вниз, например при спуске с лестницы. Это происходит за счет того, что верхняя косая мышца обычно работает в синергизме с нижней прямой мышцей и тянет глаз вниз, особенно при срединном положении глазного яблока.

4. Отводящий нерв. Симптомы полного паралича VI пары черепных нервов продемонстрированы на рисунке ниже. Глаз полностью приведен медиальной прямой мышцей, лишенной своего антагониста.

Отводящий нерв имеет наибольшую протяженность в пределах субарахноидального пространства по сравнению с другими черепными нервами. Он также резко изгибается над гребнем каменистой части височной кости. Объемное образование в полости черепа может привести к сжатию и параличу одного из отводящих нервов.

Межъядерная офтальмоплегия справа (симуляция).

5. Межъядерная офтальмоплегия. Прерывание связи между ядром отводящего нерва и контралатеральным ядром глазодвигательного нерва приводит к состоянию, известному как межъядерная офтальмоплегия.

Например, поражение соединения VI и III пар черепных нервов слева продемонстрировано на рисунке ниже. В данном случае саккадные движения вправо сохраняются, однако при попытке совершения саккадного движения влево парализованная правая прямая мышца создаст расходящееся косоглазие с диплопией и часто с диссоциированным нистагмом (быстрые движения влево, медленные движения вправо) на отведенном влево глазу. Целостность ядер, иннервирующих правую медиальную прямую мышцу, демонстрирует ее нормальное поведение во время конвергенционного компонента при аккомодации для близи.

Главная причина межьядерной офтальмоплегии в возрасте до 40 лет—де-миелинизация при рассеянном склерозе, а в возрасте старше 60 лет—инсульт при окклюзии мостовой ветви базилярной артерии.

6. Симпатическая иннервация глаза. Любой из трех последовательных нейронов, изображенных на рисунке ниже, может быть поврежден при локальной патологии.

- Центральные волокна могут быть повреждены при сосудистой патологии на уровне моста или продолговатого мозга, а также при демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз). Типичная клиническая картина: синдром Горнера (птоз и миоз, см. главу 13), вовлечение черепных нервов с одной стороны, двигательная слабость и/или потеря чувствительности в конечностях на противоположной стороне. При синдроме Горнера наблюдают ангидроз (отсутствие потоотделения) на лице и волосистой части головы натай же стороне, а также заложенность носа (отек слизистой оболочки носовых раковин).

- Преганглионарные волокна наиболее часто поражаются при инфекции/опухоли в легких, в результате травмы или при заболеваниях шейного отдела позвоночника. При синдроме Горнера наблюдают ангидроз на лице и волосистой части головы на той же стороне, а также заложенность носа (отек слизистой оболочки носовых раковин).

- Постганглионарные волокна, сопровождающие наружную сонную артерию, могут быть повреждены при заболеваниях сонной артерии (расслаивающая аневризма сонной артерии) или опухоли в области основания черепа. Насть волокон, сопровождающих внутреннюю сонную артерию, может быть повреждена при синдроме яремного отверстия, либо при патологии пещеристого синуса. При синдроме Горнера наблюдают ангидроз на лице и волосистой части передней части головы (участки кровоснабжения надглазничной и надблоковой артерий).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.11.2018

Черепные нервы

Черепные нервы (nervi craniales) составляют 12 пар (рис. 193). Каждая пара имеет собственное название и порядковый номер, обозначаемый римской цифрой: обонятельные нервы - I пара; зрительный нерв - II пара; глазодвигательный нерв - III пара; блоковый нерв - IV пара; тройничный нерв - V пара; отводящий нерв - VI пара; лицевой нерв - VII пара; преддверно-улитковый нерв - VIII пара; языкоглоточный нерв - IX пара; блуждающий нерв - X пара; добавочный нерв - XI пара; подъязычный нерв - XII пара.

Черепные нервы различаются по функции и, следовательно, по составу нервных волокон. Одни из них (I, II и VIII пары) - чувствительные, другие (III, IV, VI, XI и XII пары) - двигательные, а третьи (V, VII, IX, X пары) - смешанные. Обонятельные и зрительный нервы отличаются от других нервов тем, что являются производным головного мозга - они образовались путем выпячивания из мозговых пузырей и в отличие от других чувствительных и смешанных нервов не имеют узлов. Состоят эти нервы из отростков нейронов, расположенных на периферии - в органе обоняния и органе зрения. Смешанные по функции черепные нервы по своему строению и составу нервных волокон сходны со спинномозговыми нервами. Их чувствительная часть имеет узлы (чувствительные узлы черепных нервов), аналогичные спинномозговым узлам. Периферические отростки (дендриты) нейронов этих узлов идут на периферию в органы и оканчиваются в них рецепторами, а центральные отростки следуют в мозговой ствол к чувствительным ядрам, аналогичным ядрам задних рогов спинного мозга. Двигательная часть смешанных черепных нервов (и двигательные черепные нервы) состоят из аксонов нервных клеток двигательных ядер мозгового ствола, аналогичных ядрам передних рогов спинного мозга. В составе III, VII, IX и X пар нервов вместе с другими нервными волокнами проходят парасимпатические волокна (они являются аксонами нейронов вегетативных ядер мозгового ствола, аналогичных вегетативным парасимпатическим ядрам спинного мозга).

Обонятельные нервы (nn. olfactorii, I) по функции чувствительные, состоят из нервных волокон, являющихся отростками обонятельных клеток органа обоняния. Эти волокна образуют 15 - 20 обонятельных нитей (нервов), которые выходят из органа обоняния и через решетчатую пластинку решетчатой кости проникают в полость черепа, где подходят к нейронам обонятельной луковицы. Из нейронов луковицы нервные импульсы передаются через различные образования периферического отдела обонятельного мозга в его центральный отдел.

Зрительный нерв (n. opticus, II) по функции чувствительный, состоит из нервных волокон, являющихся отростками так называемых ганглиозных клеток сетчатой оболочки глазного яблока. Из глазницы через зрительный канал нерв проходит в полость черепа, где сразу образует частичный перекрест с нервом противоположной стороны (зрительный перекрест) и продолжается в зрительный тракт. В связи с тем что на противоположную сторону переходит только медиальная половина нерва, правый зрительный тракт содержит нервные волокна от правых половин, а левый тракт - от левых половин сетчатой оболочки обоих глазных яблок (рис. 194). Зрительные тракты подходят к подкорковым зрительным центрам - ядрам верхних холмиков крыши среднего мозга, латеральных коленчатых тел и подушек таламуса. Ядра верхних холмиков связаны с ядрами глазодвигательного нерва (через них осуществляется зрачковый рефлекс) и с ядрами передних рогов спинного мозга (осуществляются ориентировочные рефлексы на внезапные световые раздражения). От ядер латеральных коленчатых тел и подушек тал&муса нервные волокна в составе белого вещества полушарий следуют в кору затылочных долей (зрительная сенсорная зона коры).

Глазодвигательный нерв (n. осulomotorius, III) по функции двигательный, состоит из двигательных соматических и эфферентных парасимпатических нервных волокон. Эти волокна являются аксонами нейронов, составляющих ядра нерва. Различают двигательные ядра и добавочное парасимпатическое ядро. Они находятся в ножке мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и делится на две ветви: верхнюю и нижнюю. Двигательные соматические волокна этих ветвей иннервируют верхнюю, медиальную, нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы глазного яблока, а также мышцу, поднимающую верхнее веко (все они поперечно-полосатые),а парасимпатические волокна - мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу (обе гладкие). Парасимпатические волокна по пути к мышцам переключаются в ресничном узле, лежащем в заднем отделе глазницы.

Блоковый нерв (n. trochlearis, IV) по функции двигательный, состоит из нервных волокон, отходящих от ядра. Ядро расположено в ножках мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга. Нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и иннервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока.

Тройничный нерв (n. trigeminus, V) по функции смешанный, состоит из чувствительных и двигательных нервных волокон. Чувствительные нервные волокна являются периферическими отростками (дендритами) нейронов тройничного узла, который находится на передней поверхности пирамиды височной кости у ее верхушки, между листками твердой оболочки мозга, и состоит из чувствительных нервных клеток. Эти нервные волокна образуют три ветви нерва (рис. 195): первая ветвь - глазной нерв, вторая ветвь - верхнечелюстной нерв и третья ветвь - нижнечелюстной нерв. Центральные отростки (аксоны) нейронов тройничного узла составляют чувствительный корешок тройничного нерва, идущий в мозг к чувствительным ядрам. У тройничного нерва имеется несколько чувствительных ядер (расположены в мосту, ножках мозга, продолговатом мозге и верхних шейных сегментах спинного мозга). От чувствительных ядер тройничного нерва нервные волокна идут в таламус. Соответствующие нейроны ядер таламуса связаны посредством отходящих от них нервных волокон с нижним отделом постцентральной извилины (ее корой).

Двигательные волокна тройничного нерва являются отростками нейронов его двигательного ядра, расположенного в мосту. Эти волокна по выходе из мозга образуют двигательный корешок тройничного нерва, который присоединяется к его третьей ветви - нижнечелюстному нерву.

Глазной нерв (n. ophthalmicus), или первая ветвь тройничного нерва, по функции чувствительный. Отойдя от тройничного узла, он идет к верхней глазничной щели и через нее проникает в глазницу, где делится на несколько ветвей. Они иннервируют кожу лба и верхнего века, конъюнктиву верхнего века и оболочки глазного яблока (в том числе роговицу), слизистую оболочку лобной и клиновидной пазух и части ячеек решетчатой кости, а также часть твердой оболочки головного мозга. Самая крупная ветвь глазного нерва называется лобным нервом.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), или вторая ветвь тройничного нерва, по функции чувствительный, следует из полости черепа через круглое отверстие в крыло небную ямку, где делится на несколько ветвей. Самая крупная ветвь называется подглазничным нервом, проходит по одноименному каналу верхней челюсти и выходит на лицо в области клыковой ямки через подглазничное отверстие. Область иннервации ветвей верхнечелюстного нерва: кожа среднего отдела лица (верхней губы, нижнего века, скуловой области, наружного носа), слизистая оболочка верхней губы, верхней десны, полости носа, неба, верхнечелюстной пазухи, части ячеек решетчатой кости, верхние зубы и часть твердой оболочки головного мозга.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis), или третья ветвь тройничного нерва, по функции смешанный. Из полости черепа через овальное отверстие проходит в подвисочную ямку, где делится на ряд ветвей. Чувствительные ветви иннервируют кожу нижней губы, подбородка и височной области, слизистую оболочку нижней губы, нижней десны, щеки, тела и кончики языка, нижние зубы и часть твердой оболочки головного мозга. Двигательные ветви нижнечелюстного нерва иннервируют все жевательные мышцы, мышцу, напрягающую небную занавеску, челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Самые крупные ветви нижнечелюстного нерва: язычный нерв (чувствительный, идет к языку) и нижний альвеолярный нерв (чувствительный, проходит в канале нижней челюсти, отдает ветви к нижним зубам, под названием подбородочного нерва через одноименное отверстие выходит к подбородку).

Отводящий нерв (n. abducens, VI) по функции двигательный, состоит из нервных волокон, отходящих от нейронов ядра нерва, расположенного в мосту. Выходит из черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и иннервирует латеральную (наружную) прямую мышцу глазного яблока.

Лицевой нерв (n. facialis, VII), или промежуточно-лицевой нерв, по функции смешанный, включает двигательные соматические волокна, секреторные парасимпатические волокна и чувствительные вкусовые волокна. Двигательные волокна отходят от ядра лицевого нерва, находящегося в мосту. Секреторные парасимпатические и чувствительные вкусовые волокна входят в состав промежуточного нерва (п. intermedius), который имеет парасимпатическое и чувствительное ядра в мосту и выходит из мозга рядом с лицевым нервом. Оба нерва (и лицевой, и промежуточный) следуют во внутренний слуховой проход, в котором промежуточный нерв входит в состав лицевого. После этого лицевой нерв проникает в одноименный канал, расположенный в пирамиде височной кости. В канале он отдает несколько ветвей: большой каменистый нерв, барабанную струну и др. Большой каменистый нерв содержит секреторные парасимпатические волокна к слезной железе. Барабанная струна проходит через барабанную полость и, покинув ее, присоединяется к язычному нерву из третьей ветви тройничного нерва; она содержит вкусовые волокна для вкусовых сосочков тела и кончика языка и секреторные парасимпатические волокна к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам.

Отдав свои ветви в канале, лицевой нерв выходит из него через шилососцевидное отверстие, вступает в толщу околоушной слюнной железы, где делится на конечные ветви (см. рис. 190), двигательные по функции. Они иннервируют все мимические мышцы лица и часть мышц шеи: подкожную мышцу шеи, заднее брюшко двубрюшной мышцы и др.

Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis, VIII) по функции чувствительный, включает две части: улитковую - для звуко- воспринимающего органа (спиральный орган) и преддверную - для вестибулярного аппарата (орган равновесия). Каждая часть имеет нервный узел из чувствительных нейронов, расположенный в пирамидке височной кости вблизи внутреннего уха.

Улитковая часть (улитковый нерв) состоит из центральных отростков клеток улиткового узла (спиральный узел улитки). Периферические отростки этих клеток подходят к рецепторным клеткам спирального органа в улитке внутреннего уха.

Преддверная часть (преддверный нерв) представляет собой пучок центральных отростков клеток преддверного узла. Периферические отростки этих клеток заканчиваются на рецепторных клетках вестибулярного аппарата в мешочке, маточке и ампулах полукружных протоков внутреннего уха.

Обе части - и улитковая, и преддверная - от внутреннего уха следуют рядом по внутреннему слуховому проходу в мост (мозга), где находятся их ядра. Ядра улитковой части нерва связаны с подкорковыми слуховыми центрами - ядрами нижних холмиков крыши среднего мозга и медиальных коленчатых тел. От нейронов этих ядер нервные волокна идут к средней части верхней височной извилины (слуховая зона коры). Ядра нижних холмиков связаны также с ядрами передних рогов спинного мозга (осуществляются ориентировочные рефлексы на внезапные звуковые раздражения). Ядра пред- дверной части VIII пары черепных нервов связаны с мозжечком.

Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus, IX) по функции смешанный, включает чувствительные общие и вкусовые волокна, двигательные соматические волокна и секреторные парасимпатические волокна. Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку корня языка, глотки и барабанной полости, вкусовые волокна - вкусовые сосочки корня языка. Двигательные волокна этого нерва иннервируют шилоглоточную мышцу, а секреторные парасимпатические волокна - околоушную слюнную железу.

Ядра языкоглоточного нерва (чувствительные, двигательное и парасимпатическое) находятся в продолговатом мозге, некоторые из них общие с блуждающим нервом (X пара). Нерв выходит из черепа через яремное отверстие, спускается вниз и кпереди по направлению к корню языка и делится на свои ветви к соответствующим органам (язык, глотка, барабанная полость).

Блуждающий нерв (n. vagus, X) по функции смешанный, состоит из чувствительных, двигательных соматических и эфферентных парасимпатических нервных волокон. Чувствительные волокна разветвляются в различных внутренних органах, где имеют чувствительные нервные окончания - висцерорецепторы. Одна из чувствительных ветвей - нерв-депрессор - заканчивается рецепторами в дуге аорты и играет важную роль в регуляции кровяного давления. Сравнительно тонкие чувствительные ветви блуждающего нерва иннервируют часть твердой оболочки головного мозга и небольшой участок кожи в наружном слуховом проходе. Чувствительная часть нерва имеет два узла (верхний и нижний), лежащие в яремном отверстии черепа.

Двигательные соматические волокна иннервируют мышцы глотки, мышцы мягкого неба (за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску) и мышцы гортани. Парасимпатические волокна блуждающего нерва иннервируют сердечную мышцу, гладкие мышцы и железы всех внутренних органов грудной полости и полости живота, за исключением сигмовидной кишки и органов малого таза. Парасимпатические эферентные волокна могут быть подразделены на парасимпатические двигательные и парасимпатические секреторные волокна.

Блуждающий нерв - самый крупный из черепных нервов, он отдает многочисленные ветви (рис. 196). Ядра нерва (чувствительное, двигательное и вегетативное - парасимпатическое) находятся в продолговатом мозге. Нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие, на шее лежит рядом с внутренней яремной веной и с внутренней, а затем с общей сонной артерией; в грудной полости подходит к пищеводу (левый нерв проходит по передней, а правый - по задней его поверхности) и вместе с ним через диафрагму проникает в брюшную полость. В соответствии с местоположением в блуждающем нерве различают головной, шейный, грудной и брюшной отделы.

От головного отдела отходят веточки к твердой оболочке мозга и к участку кожи наружного слухового прохода.

От шейного отдела отходят глоточные ветви (к глотке и мышцам мягкого неба), верхний гортанный и возвратный нерв (иннервируют мышцы и слизистую оболочку гортани), верхние шейные сердечные ветви и др.

От грудного отдела отходят грудные сердечные ветви, бронхиальные ветви (к бронхам и легким) и ветви к пищеводу.

От брюшного отдела отходят ветви, участвующие в образовании нервных сплетений, иннервирующих желудок, тонкую кишку, толстую кишку от начала до сигмовидной кишки, печень, поджелудочную железу, селезенку, почки и яички (у женщин - яичники). Эти сплетения расположены вокруг артерий брюшной полости.

Блуждающий нерв по составу волокон и области иннервации является главным парасимпатическим нервом.

Добавочный нерв (n. accessorius, XI) по функции двигательный, состоит из нервных волокон, отходящих от нейронов двигательных ядер. Эти ядра расположены в продолговатом мозге и в I шейном сегменте спинного мозга. Нерв выходит из черепа через яремное отверстие на шею и иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Подъязычный нерв (n. hypoglossus, XII) по функции двигательный, включает нервные волокна, отходящие от нейронов двигательного ядра, расположенного в продолговатом мозге. Выходит из полости черепа через канал подъязычного нерва в затылочной кости, следует, описывая дугу, к языку снизу и делится на ветви, иннервирующие все мышцы языка и подбородочно-подъязычную мышцу. Одна из ветвей подъязычного нерва (нисходящая) образует вместе с ветвями I - III шейных нервов так называемую шейную петлю. Ветви этой петли (за счет волокон из шейных спинномозговых нервов) иннервируют мышцы шеи, лежащие ниже подъязычной кости.