История болезни клещевой энцефалит лихорадочная форма

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Микст инфекция: клещевой энцефалит, полиэнцефаломиелитическая форма; болезнь Лайма, нейрокардиальная форма

Возраст: 25 лет
Семейное положение: холост.
Профессия и место работы: учитель труда.
Диагноз клинический: микст инфекция: клещевой энцефалит , полиэнцефа-ломиелитическая форма; болезнь Лайма , нейрокардиальная форма.

Жалобы, предъявляемые при поступлении:

- постоянное головокружение несистемного характера, усиливающееся при изменении положения тела;
- общая слабость;
- чувство тяжести в теменно-затылочной области;
- тянущие боли в икроножных мышцах правой голени;
- чувство локализации мурашек в области правого предплечья, правой кисти, и правой ноги;
- постоянная слабость в мышцах позвоночника, правой ноге;
- онемение лица, точно не локализует.

Анамнез
Начало и развитие заболевания:
В мае месяце 1998 г. после работы на мичуринском участке обнаружил у себя на теле и на одежде 28 клещей, из которых три присосались. Клещи после снятия были отправлены в серологическую лабораторию. Иммуноглобулин не вводился, т.к. результаты анализов были отрицательны.
На последней неделе мая травмировал руку и прибывал по этому поводу на больничном до 9 июля включительно.
10 июля при поездке на работу в городском транспорте была кратковременная потеря сознания.
11 июля присутствовал на детском спортивном празднике почувствовал сильное недомогание, в 12 часов обратился в ближайшую поликлинику, где была отмечена повышенная температура (37.8С), была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила его в МСЧ. Была взята повторная проба на клещевой энцефалит.
12 июля температура поднялась до 42.2С, которая держалась в течение 5 дней, отмечалась сильная головная боль, сухость во рту, повышенная потливость.
13-14 июля появились высыпания на коже (папуллезная сыпь), после осмотра инфекционистом был поставлен диагноз – ветряная оспа.
15 июля по результатам анализов был поставлен диагноз клещевого энцефалита и болезни Лайма. Было назначено соответствующее лечение.
После двух недель пребывания в стационаре состояние значительно улучшилось, температура нормализировалась, однако отмечалась общая слабость, больной был выписан.
12 августа, после тяжелой физической нагрузки почувствовал голово-кружение, тошноту. Больной упал и ударился левым боком. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в железнодорожную больницу, где больному было сделано внутривенное капельное вливание (название препарата не помнит). После этого больной был отпущен домой, амбулаторно было назначено принимать ноотропил, глюкозу, витамины. Спустя несколько дней больной отметил ухудшение состояния.
27 августа был госпитализирован в клинику нервных болезней СГМУ.

Наследственные заболевания отрицает, туберкулеза, сифилиса, болезней обмена, нервных болезней и психических расстройств среди родственников не отмечено. Матери 53 года, страдает остеоходнрозом поясничного отдела позвоночника. Отцу 60 лет, ИБС, сахарный диабет.

Единственный ребенок в семье, рос и развивался с незначительным от-ставанием в физическом плане. Окончил среднюю школу (11 классов), учился плохо. После окончания поступил в ТГПУ (педагогический университет), где получил специальность учителя трудового воспитания.
В детстве часто болел простудными заболеваниями. Не курит, алкоголь употребляет редко. Не женат.

Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Рост -
Вес -
Положение – активное.
Телосложение – астеническое.
Состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи и слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.
Выражение лица - нормальное
Волосы - рыжего цвета
Лимфатические узлы - не увеличены
Череп - деформаций нет
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы - деформаций нет, подвижность в полном обьеме, болезненности при движении нет
Мышечная система развита умеренно
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Частота дыхания - 16 в минуту
При перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук одинаковый ,легочной.
При аускультации над симетричными участками легких дыхательные шумы легочные, без патологических изменений

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Перкуссия - границы сердца соответствуют норме
Аускультация - тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов
Пульс - 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмич-ный

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Полость рта - зубы и язык обложены гррязно-белым налетом.
Небо - бледно-розовое
Живот - нормальной формы, кожно- жировая складка -1.5 см
При поверхностной и глубокой пальпации болезненности не обнаружено
Пальпация печени безболезненна, край печени пальпаторно и перкуторно - по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 10: 9: 8
Желудок - нижняя граница на 3 см выше пупка
ДПК - при пальпации безболезненна
Поджелудочная железа - не пальпируется
Все отделы толстого кишечника и сигмовидная кишка при пальпации безбо-лезненны

СЕЛЕЗЕНКА - не пальпируется

МОЧЕ- ПОЛОВАЯ СИСТЕМА - без видимой патологии

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА .
Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
Внешних признаков патологии ЭС не выявлено

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Черепные нервы

1 пара (обонятельный).
Обоняние сохранено с обеих сторон одинаково, обонятельных галлюцинаций не отмечено.

2 пара (зрительный).
Острота зрения сохранена с обеих сторон одинакова, зрительных галлюцинаций не отмечено.
- Центральная острота зрения:
правый глаз:
левый глаз:
- Исследование полей зрения – не проводилось;
- Цветоощущение - сохранено;
- Глазное дно – не исследовалось.
- Прямая и содружественная реакции на свет — положительны

3 пара (глазодвигательный), 4 пара (блоковой), 6 пара (отводящий).
- Одностороннее исследование объема движения
Правый глаз: в полном объеме;
Левый глаз: в полном объеме;
- Конвергенция: сохранена;
- Диплопия: нет;
- Нистагм:
горизонтальный: нет;
вертикальный: нет;
ротаторный: нет;
- Зрачки (форма, величина, миоз, мидриаз, анизокрония): не изменены, D=S;
- Реакция зрачков на свет: живая D=S.

5 пара (тройничный).
- Чувствительная ветвь (лицо и шея):
Болевое чувство: сохранено, в области носа острее. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны.
Тактильное чувство: сохранено на всей поверхности.
Температурная чувствительность: сохранена на всей поверхности.
Вкус (соленое, кислое, сладкое на передней трети языка): сохранен, дифференцирует.
Обоняние: сохранено, с обеих сторон одинаково.
- Двигательная ветвь:
Открывание рта: нижняя челюсть по средней линии.
Движение нижней челюсти в стороны: возможно в полном объеме.
Сжатие челюстей: возможно, сила 5 баллов.
Атрофия жевательных мышц: нет.
Коньюнктивальный рефлекс: средней живости, D=S.
Корнеальный рефлекс: средней живости D=S.
Нижнечелюстной рефлекс: живой.

7 пара (лицевой нерв).
- Верхняя ветвь: симптом ресниц отрицателен с обеих сторон.
- Нижняя ветвь: правая носогубная складка сглажена.
8 пара (слуховой нерв).
- Острота слуха: сохранена, с обеих сторон одинакова. На расстоянии 6м. шепотную речь воспринимает.
- Субъективные шумы: не выявлены.
- Системное головокружение: не отмечено.

9, 10 пары (языкоглоточный, блуждающий нервы).
- Вкус: (горькое на задней трети языка): дифференцирует.
- Глотание: не нарушено.
- Голос: звучный.
- Дыхание: сохранено.
- Пульс: 80 ударов/мин.
- Небные дужки: мягкое небо фонирует, в покое мягкое небо и язычок симметричны.
11 пара (добавочный нерв).
- Трапецивидные мышцы: сила 4 балла.
- Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы: сила 4 балла.
12 пара (подъязычный):
- Положение языка: при высовывании — по средней линии.
- Атрофия: нет.
- Дрожание: нет.
- Речь: не нарушена.

Афазия:
моторная: нет.
сенсорная: нет.
амнестическая: нет.

Апраксия:
моторная: нет.
идиоторная: нет.
конструктивная: нет.

Поверхностная:
- тактильная, болевая, температурная, локализации, двумерно-пространственное: правосторонняя гемигипостезия.

Глубокая:
- мышечно-суставное: сохранено.
- стереогностическое: сохранено.
- барометрическое: сохранено.

Симптомы натяжения:
Ласега: нет.
Нери: нет.
Сикара: нет.
Вассермана: нет.

Менингеальные синдромы:
ригидность затылочных мышц: нет.
симптом Кернига: слабая степень проявления.
симптом Брудзинского: нет.

Походка:
при открытых глазах: нормальная.
при закрытых глазах: не проверялась.

Стояние:
в позе Ромберга (при закрытых и открытых глазах): при закрытых глазах отмечается покачивание вперед-назад , с открытыми глазами — устойчив.

Верхние конечности:
объем активных движений: в полном объеме.
при пассивных движениях отмечен небольшой гипертонус
по пластическому типу.
сила: проксимальные отделы (плечо ) – 3 балла, дистальные отделы – 5 балов справа, слева – 5.
атрофия: не обнаружена.
Проба Барре (верхняя): положительна справа.
Нижние конечности:
объем активных движений: в полном объеме.
при пассивных движениях отмечен небольшой гипертонус
по пластическому типу
атрофия: не отмечено.

Рефлексы:
Кожные рефлексы:
подошвенные (справа, слева): живые D=S.
брюшные (верхний, нижний, средний): живые, средний и нижний DS.

Сухожильные рефлексы:
Двуглавой мышцы (справа, слева): живые, DS.
Трехглавой мышцы (справа, слева): живые, DS.
Коленный (справа, слева): живые, DS.
Ахиллова сухожилия (справа, слева): живые, DS.

Клонусы:
коленной чашечки: нет.
стопы: нет.

Патологические рефлексы:
Экстензорные:
Бабинского: нет.
Оппенгейма: нет.
Гордона: нет.
Шеффера: нет.

Флексорные:
Жуковского: нет.
Россолимо: нет.
Мендель-Бехтерева: нет.

Орального автоматизма:
хоботковый: нет.
ладонно-подбородочный: нет.
Янишевского: нет.
Вегетативная нервная система:

Функция мочевого пузыря:

Задержка:
спастическая: нет.
паралитическая: нет.
парадоксальная: нет.

Недержание:
Императивные позывы: нет.
Автоматизм мочевого пузыря: нет.

Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства:
пролежни: нет.
дерматографизм: нет.
потоотделение: не нарушено.
акроцианоз: нет.
пульс: 80 ударов/ мин.

Психика: со стороны восприятия окружающей действительности отмечается незначительная эйфория.

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.
Исследование пациента не дает повод утверждать об очаговости процесса. Однако в соответствии с симптомами можно предположить отделы ЦНС наиболее пострадавшие при данном страдании.
При обьективном обследовании выявлено снижение поверхностной чувстви-тельности в правой половине тела, включая лицо - гемигипестезия. Данный тип нарушения характерен для центрального проводникового типа нарушения чувствительности т.е. поражение ,вероятно, в левом лучистом венце или левой постцентральной извилине.
Выявленный небольшой гипертонус мышц конечностей по пластическому типу без патологических рефлексов может свидетельствовать о вовлечении в процесс ствола мозга ( ретикулярной формации ).
Снижение силы в мышцах дельтовидной области слева и парез этой группы справа может говорить о патологическом процессе в шейных сегментах спинного мозга. ( С-5 )

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Из анамнеза развития заболевания известно, что в конце мая пациент снял с себя три присосавшихся клеща, исследование которых не показало их зара-женность вирусом КЭ или боррелиями.
В конце мая пациент травмировал левую руку и находился на больничном до 9 июля включительно. 11 июля участвовал в спортивном мероприятии — эти события , вероятно, стали толчком к развитию КЭ.
12 июля температура поднялась до 42.2С, которая держалась в течение 5 дней, отмечалась сильная головная боль, сухость во рту, повышенная потливость.
13-14 июля появились высыпания на коже (папуллезная сыпь), после осмотра инфекционистом был поставлен диагноз – ветряная оспа.
15 июля по результатам анализов был поставлен диагноз клещевого энцефалита и болезни Лайма. Было назначено соответствующее лечение.
27 августа после очередного ухудшения здоровья пациент был госпитализирован в клиники нервных болезней СГМУ.
Обьективно: гемигипестезия справа, повышенный тонус в мышцах конечно-стей по пластическому типу, парез проксимальных мышц плеча справа и симметрично снижение силы слева.
Эти данные говорят за диффузность патологического процесса в ЦНС, затрагивающего серое веществоспинного мозга.,что можно уложить в клиническую форму полиоэнцефаломиелитического энцефалита.
Дополнительные лабораторные исследования (ЭЭГ ) также говорят о диф-фузности процесса.
Подтвержденная лабораторно болезнь Лайма тоже может нести долю неврологической патологии, т.к. не проявилась в своей другой форме — артритической.
Поэтому ,из-за невозможности выяснить ведущую инфекцию в данной патологии правомерно ставится диагноз --МИКСТ ИНФЕКЦИЯ: Клещевой энцефалит ; болезнь Лайма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Клещевой энцефалит необходимо дифференцировать с :
1. Полиомиелитом
Общее:
острое начало с высокой температурой
менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского
со 2 -3 дня могут развиться вялые параличи конечностей
могут быть бульбарные расстройства - поражения ядер ЧМН 9,10, 12., что выражается в расстройстве речи, поперхиванием, затрудненном глотании.
Различия: КЭ - болезнь развивается после укуса клеща, в крови обнаруживаются вирусные антитела
П - кишечная инфекция, заражение через пищу или воздушно-капельным путем от больного или реконвалесцента.
Обычно наблюдаются эпидемические вспышки П. Для диагностики исссле-дуют кровь на Атпротив вируса П

2. Гнойным менингитом
Общее:
острое начало с высокой температурой
менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского
могут быть бульбарные расстройства - поражения ядер ЧМН 9,10, 12., что выражается в расстройстве речи, поперхиванием, затрудненном глотании.
Различия: КЭ - болезнь развивается после укуса клеща, в крови обнаруживаются вирусные антитела
Ликвор - прозрачный, выходит под повышенным давлением, белок и форменные элементы в повышенном количестве
При ГМ - наблюдаются эпидемические вспышки
В ликворе изменения происходят постепенно : в первые часы - норма, через сутки - ликвор мутный

ЛЕЧЕНИЕ.
В остром периоде
• специфический гамма-глобулин 3-6 мл внутримышечно 2-3 дня подряд.
• при возбуждении и бессоннице - малые транквилизаторы ( седуксен, элениум )
• витаминотерапия - vit В, С, Е
• при тяжелом течении со 2-3 дня — антибиотики для предупреждения пнев-монии : пенициллин 600- 800 тыс ЕД в сут.
• при появлении бульбарных расстройств — стимуляторы дых центра: лобелин, цититон 8-10 дней
• при Кожевниковской эпилепсии — противосудорожные преп.
• строгий постельный режим
При снижении температуры до нормы - постепенно увеличивать двигательную активность
• общеукрепляющие средства - настойка элеутерококка 30-40 кап 2-3 раза в день в течение месяца
• при парезах - массаж, лечебная гимнастика
• иньекции антихолинэстеразных препаратов - прозерин 20-30 дней
• в течении 1 года не рекомендуется выполнять тяжелой физической работы, переохлаждаться ( исключать факторы, снижающие сопротивляемость организма )
ЛЕЧЕНИЕ Болезни Лайма.
• Антибиотики (Доксициклин или Ампициллин ) per os 2 нед при локальной форме и 1 мес при дессиминированной форме
• Цефалоспорины и Пенициллин — в вену

Исследования на клещевой энцефалит:
РТГА титр ИФА а/г
1 проба: 12.08.98. отриц. низкое
2 проба: 3.09.98 отриц. отриц.

Эхокардиоскопия:
Аорта и легочные артерии без особенностей, клапанный аппарат интактный, регургитации нет. Аномально расположена хорда в средней трети левого желудочка (вариант нормы – источник короткого систолического шума).
Размеры камер сердца, толщина стенок в норме, общая систолическая и диастолическая функциональная активность левого желудочка в норме.

Электрокардиография:
Вертикальное расположение электрической оси сердца, ритм синусовый, изменение миокарда предсердий.

УЗИ внутренних органов:
Печень не увеличена, поверхность ровная, ткань однородная, обычной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранен. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, с перегибом в теле, стенка утолщена до 5 мм., контуры ровные, содержимое однородно.
Поджелудочная железа не увеличена, ткань обычной эхогенности, однородная.
Почки (лежа) расположены обычно, подвижность сохранена, паренхиматозный слой достаточной толщины, хорошо дифференцируется от почечного синуса. Полостные структуры не расширены, конкременты не определяются.
Заключение: признаки хронического холецистита.

Анализ крови: (28.08.98)
Билирубин 12.1 мкмоль/л.
Глюкоза 4.1 ммоль/л.
Na 137.1 ммоль/л.
К 4.12 ммоль/л.
Са 2.4 ммоль/л.

27.08 14.09
Гемоглобин 142 160
Эритроциты 4,34 4,83
Цв.п. 0,9 0,9
Ретикулоциты - -
СОЭ 2 3
Лейкоциты: 5,4 6,0
С/Я 59 51
Эозинофилы 2 1
Лимфоциты 33 34
Моноциты 6 15 (3-11 в N)

ЭЭГ ( 2 . 09 . 98 ) :
Заключение: эпилептоформная и очаговая активность отсутствуют, есть диффузные изменения.

Общий анализ мочи: 28.08 14.09
Цвет светлая
Прозрачность прозрачная
Уд. Вес 1014 1009
Белок отр.

ДНЕВНИК
Повышенная температура отмечалась: 31 августа – 37.0,
9 сентября – 37.2 , 11 сентября – 37.3.

Назначенное лечение: 27.08-3.09. – пирацетам
с 27.08 – фенкарол
- никосепан
с 3.09. - тетрациклин
нистатин
индометацин
с 8.09 - аскорутин
с 9.09 – 11.09 – доксициклин.

Период курации: 14.06.18г – 18.0618г

Куратор: студентка 2 курса 23 группы

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Андреев Максим Сергеевич

Адрес места жительства: г. Иваново ул. Воронина, дом 4, кв. 55

Дата поступления: 13.06.2018г

Дата курации: 14.06.2018г

• Высокая температура
• Сильная головная боль
• Тошнота
• Многократная рвота
• Резкая слабость
• Боль в мышцах
• Cухой кашель
• Розеолёзная сыпь

1. ИСТОРИЯ НАСТЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ухудшение самочувствия больной связывает с укусом клеща в лесу. Первые симптомы появились спустя 10 дней с момента укуса. Пациента стала беспокоить головная боль и слабость, затем появилась тошнота, не связанная с приёмом пищи, сопровождающаяся рвотой. Нарастала слабость, появились боли в мышцах, головная боль усиливалась со временем. Затем появилось покраснение лица и шеи. Состояние ухудшалось. За помощью не обращался, самостоятельно лекарства не принимал.

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

01.06.2018 г был укушен клещом, на тот момент находился в неблагоприятных условиях в лесу. Не привит согласно национальному календарю прививок.

За последние 6 месяцев гемотрансфузий, операций, парентеральных вмешательств не проводилось.

1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Дата рождения: 20 июля 1995г.

Место рождения: Ивановская область, г. Кинешма

В детстве рос и развивался соответственно возрасту.

Перенесённые заболевания: грипп, корь, краснуха, гепатит А, ангина, ветряная оспа.

Трудовая деятельность: с 2017 года служит по контракту.

В настоящее время проживает в не всегда благоприятных условиях, связанных с профессией, часто приходится ночевать в лесу, полях.

Не женат, детей нет.

Туберкулёз, вирусных гепатит, ВИЧ – отрицает.

В местах лишения свободы не находился.

Хирургических вмешательств не проводилось.

Травмы в детстве незначительны, переломов не было.

Вредные привычки: курение.

Аллергологический анамнез: аллергия на цитрусовые.

Наследственность не отягощена.

1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние: средней тяжести.

Положение больного: активное.

Телосложение: конституциональный тип нормостенический, масса тела 87 кг, рост 172 см, температура тела 38,8 º C.

Кожные покровы лица и шеи гиперемированы, влажные, эластичность кожи сохранена, сосуды склер инъецированы.

Подкожная клетчатка: развитие подкожно – жирового слоя умеренное, равномерное, наибольшее скопление – на животе.

Отёки и пастозность отсутствует.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы.

Мышечная и костно-суставная системы без видимых патологий.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены симметрично. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.

Клещевой энцефалит (весенне-летний энцефалит, таёжный энцефалит, русский

энцефалит, дальневосточный энцефалит, клещевой энцефаломиелит) — природно-

очаговая вирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом пере-

дачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой и преимущественным пораже-

А84.0. Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний энце-

А84.1. Центрально-европейский клещевой энцефалит.

КЛИНИЧЕ СКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период при заражении через укус клеща составляет 5–25 (в

среднем 7–14) дней, а при пищевом пути заражения — 2–3 дня.

Клиническая классификация клещевого энцефалита основана на определении

формы, тяжести и характера течения заболевания.

Формы клещевого энцефалита:

G инаппарантная (субклиническая);

Течение клещевого энцефалита может быть стёртым, лёгким, средней тяжести

По характеру течения различают острое, двухволновое и хроническое (прогре-

Основные симптомы и динамика их развития

Заболевание, независимо от формы, в подавляющем большинстве случаев начи-

нается остро. Редко возникает период продромы длительностью 1–3 дня.

Лихорадочную форму клещевого энцефалита регистрируют в 40–50% случаев.

У большинства больных заболевание начинается остро. Лихорадочный период

длится от нескольких часов до 5–6 дней. В острый период болезни температура

тела повышается до 38–40 °С и выше. Иногда наблюдают двухволновую и даже

Больных беспокоят различной интенсивности головная боль, общая слабость,

недомогание, озноб, чувство жара, потливость, головокружение, боль в глазных

яблоках и светобоязнь, снижение аппетита, боли в мышцах, в костях, в позво-

ночнике, в области верхних и нижних конечностей, в пояснице, в области шеи и в

суставах. Характерна тошнота, возможна рвота в течение одного или нескольких

дней. Отмечают также инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию лица,

шеи и верхней половины туловища, выраженную гиперемию слизистых оболочек

и ротоглотки. В ряде случаев отмечают бледность кожных покровов. Возможны

явления менингизма. При этом воспалительные изменения в СМЖ отсутствуют.

В большинстве случаев заболевание заканчивается полным клиническим выздо-

ровлением. Однако у ряда пациентов после выписки из стационара сохраняется

Менингеальная форма — наиболее распространённая форма клещевого энцефа-

лита. В структуре заболеваемости она составляет 50–60%. Клиническая картина

характеризуется выраженным общеинфекционным и менингеальным симптомами.

В большинстве случаев начало болезни острое. Температура тела повышает-

ся до высоких значений. Лихорадка сопровождается ознобом, чувством жара

и потливостью. Характерна головная боль различной интенсивности и лока-

лизации. Отмечают анорексию, тошноту и частую рвоту. В некоторых случаях

выражены миастения, боли в глазных яблоках, светобоязнь, шаткая походка и

При осмотре выявляют гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, инъек-

цию сосудов склер и конъюнктив.

Менингеальный синдром при поступлении обнаруживают у половины больных.

У остальных он развивается на 1–5-й день пребывания в стационаре. Выявляют

преходящие нарушения, обусловленные внутричерепной гипертензией; асимме-

трию лица, анизокорию, недоведение глазных яблок кнаружи, нистагм, оживление

или угнетение сухожильных рефлексов, анизорефлексию.

Давление СМЖ, как правило, повышено (250–300 мм вод.ст.). Плеоцитоз

составляет от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мкл СМЖ.

Преобладают лимфоциты, в ранние сроки могут преобладать нейтрофилы.

Содержание глюкозы СМЖ нормальное. Изменения в СМЖ сохраняются сравни-

тельно долго: от 2–3 нед до нескольких месяцев.

Астеновегетативный синдром сохраняется дольше, чем при лихорадочной

форме. Характерны раздражительность, плаксивость. Доброкачественное течение

менингеальной формы клещевого энцефалита не исключает возможности разви-

тия в дальнейшем клинической картины хронической формы заболевания.

Менингоэнцефалитическая форма отличается тяжёлым течением и высокой

летальностью. Частота этой формы в отдельных географических регионах — от

5 до 15%. Для острого периода болезни характерны высокая температура, более

выраженная интоксикация, выраженные менингеальные и общемозговые симпто-

мы, а также признаки очагового поражения головного мозга.

Характерны глубокие нарушения сознания вплоть до развития комы. У боль-

ных, поступавших в бессознательном и сопорозном состоянии, наблюдают двига-

тельное возбуждение, судорожный синдром, мышечную дистонию, фибриллярные

и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаружи-

вают нистагм. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, а

также поражения черепных нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI

При стволовых поражениях появляются бульбарный, бульбопонтинный син-

дромы, реже — симптомы поражения среднего мозга. Отмечают нарушения

глотания, поперхивание, гнусавый оттенок голоса или афония, паралич мышц

языка, при распространении процесса на мост — симптомы поражения ядер VII

и VI черепных нервов. Нередко выявляют лёгкие пирамидные знаки, повышение

рефлексов, клонусы, патологические рефлексы. Поражения ствола мозга чрезвы-

чайно опасны из-за возможного развития нарушений дыхания и сердечной дея-

тельности. Бульбарные расстройства — одна из основных причин высокой смерт-

ности при менингоэнцефалитической форме клещевого энцефалита.

При исследовании СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз.

Концентрация белка повышена до 0,6–1,6 г/л.

Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы занимает особое место.

В первые дни лихорадочного периода (чаще у лиц старшего возраста) развивается

синдром гемиплегии по центральному типу, по течению и по локализации напо-

минающий сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Эти нарушения

часто нестойкие и уже в раннем периоде имеют тенденцию к обратному развитию.

У 27,3–40,0% пациентов развивается астеновегетативный синдром. К остаточным

явлениям относятся парезы лицевых нервов.

Полиомиелитическая форма — самая тяжёлая форма инфекции. Наиболее часто

встречалась в прежние годы, в настоящее время наблюдается у 1–2% больных.

При этой форме высока инвалидизация больных.

Неврологический статус характеризуется значительным полиморфизмом.

У больных с полиомиелитической формой заболевания возможно внезапное раз-

витие слабости в какой-либо конечности или появление онемения в ней. В дальней-

шем в этих конечностях развиваются двигательные нарушения. На фоне лихорадки

и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулату-

ры и верхних конечностей. Нередко парезы симметричны и охватывают всю муску-

латуру шеи. Поднятая рука падает пассивно, голова свисает на грудь. Сухожильные

рефлексы не вызываются. В конце второй недели развиваются атрофии поражённых

мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются редко.

Течение болезни всегда тяжёлое. Улучшение общего состояния наступает мед-

ленно. Лишь у половины больных умеренно восстанавливаются утраченные функ-

ции. В СМЖ выявляют плеоцитоз от нескольких сотен до тысячи клеток в 1 мкл.

Остаточные явления при полиомиелитической форме характерны для всех

больных. Отмечаются слабость мышц шеи и верхних конечностей, симптом «сви-

чевого пояса, предплечий, межрёберных мышц.

Полирадикулоневритическую форму диагностируют у 1–3% больных. Ведущие

симптомы — мононевриты (лицевого и седалищного нервов), шейно-плечевой

радикулоневрит, а также полирадикулоневрит с восходящим течением или без

него. В клинической картине преобладают невралгии, корешковые симптомы,

болезненность мышц и нервов, периферические параличи или парезы. У больных

появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство «ползания мура-

Двухволновая лихорадка встречается при всех формах заболевания, но чаще

при менингеальной форме. Этот тип лихорадки более характерен для заболе-

ваний, вызванных центрально-европейским и восточно-сибирским генотипами

вируса. Для первой лихорадочной волны обязательно наличие выраженного

инфекционно-токсического синдрома. Наблюдается острое начало, внезапное

повышение температуры до 38–39 °С, сопровождающееся головной болью и

общей слабостью. Спустя 5–7 дней состояние больных улучшается, температура

тела нормализуется, но через несколько дней повторно повышается. Нередко на

фоне второй волны у больных появляется менингеальный синдром.

Хроническое прогредиентное течение наблюдают у 1–3% больных. Хронические

формы возникают спустя несколько месяцев, а иногда и лет после острого периода

болезни, преимущественно при менингоэнцефалитической, реже менингеальной

формах болезни.

Основная клиническая форма хронического периода — кожевниковская эпи-

лепсия, которая выражается в постоянных миоклонических гиперкинезах, захва-

тывающих прежде всего мышцы лица, шеи, плечевого пояса. Периодически, осо-

бенно при эмоциональном напряжении, происходит приступообразное усиление

и генерализация миоклоний или переход их в большой тонико-клонический

приступ с потерей сознания. Также наблюдается синдром хронического под-

острого полиомиелита, обусловленного медленно прогрессирующей дегенерацией

периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга, который клини-

чески характеризуется нарастающими атрофическими парезами конечностей, в

основном верхних, с постоянным снижением мышечного тонуса и сухожильных

Гиперкинетический синдром характеризуется появлением спонтанных рит-

мичных мышечных сокращений в отдельных мышечных группах паретических

конечностей уже в остром периоде болезни. Нередко прогредиентные формы

сопровождаются нарушениями психики вплоть до деменции. Часто клинические

симптомы носят смешанный характер, когда прогрессирование гиперкинезов

сочетается с нарастающей амиотрофией и, иногда, психическими нарушениями.

По мере нарастания тяжести симптомов больные инвалидизируются.

В последние годы относительно редко наблюдают тяжёлые клинические формы

острого периода, что не исключает развития в дальнейшем хронической прогреди-

ентной формы болезни.

Летальность и причины смерти

Летальность при клещевом энцефалите связывают с развитием бульбарного

и судорожно-коматозного синдромов. Частота смертельных исходов зависит от

генотипа циркулирующего вируса и варьирует от единичных случаев в Европе и

европейской части России до 10% на Дальнем Востоке.

Показан строгий постельный режим, независимо от общего состояния и само-

чувствия в течение всего лихорадочного периода и 7 дней после нормализации

температуры. Специальная диета не требуется (общий стол). В течение лихора-

дочного периода рекомендуют обильное питьё: морсы, соки, гидрокарбонатные

Этиотропное лечение назначают всем больным клещевым энцефалитом, неза-

висимо от ранее проведённой вакцинации или применения с профилактической

целью противоэнцефалитного иммуноглобулина.

В зависимости от формы заболевания иммуноглобулин против клещевого энце-

фалита вводят внутримышечно в следующих дозах.

• Больным с лихорадочной формой: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг, на

протяжении 3–5 дней до регресса общеинфекционных симптомов (улучшение

общего состояния, исчезновение лихорадки). Курсовая доза для взрослых

составляет не менее 21 мл препарата.

• Больным с менингеальной формой: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг 2 раза

в сутки с интервалом 10–12 ч не менее 5 дней до улучшения общего состояния

пациента. Курсовая средняя доза — 70–130 мл.

• Больным с очаговыми формами: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг 2–3 раза

в сутки с интервалами 8–12 ч не менее 5–6 дней до снижения температуры и

стабилизации неврологических симптомов. Курсовая средняя доза для взрос-

лого составляет не менее 80–150 мл иммуноглобулина.

• При крайне тяжёлом течении заболевания разовая доза препарата может быть

увеличена до 0,15 мл/кг.

Эффективность использования в острый период препаратов интерферона

альфа-2 и индукторов эндогенного интерферона изучена недостаточно.

Рибонуклеазу назначают внутримышечно по 30 мг через 4 ч в течение 5 дней.

Неспецифические лечебные мероприятия направлены на борьбу с общей

интоксикацией, отёком мозга, внутричерепной гипертензией, бульбарными

расстройствами. Рекомендуют дегидратирующие средства (петлевые диурети-

ки, маннитол), 5% раствор глюкозы, полиионные растворы; при дыхательных

нарушениях — ИВЛ, ингаляция кислорода; для снижения ацидоза — 4% раствор

натрия гидрокарбоната. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической

и полирадикулоневритической формах болезни назначают глюкокортикоиды.

Преднизолон применяют в таблетках из расчёта 1,5–2 мг/кг в сутки равными

дозами в 4–6 приёмов в течение 5–6 дней, затем дозу постепенно снижают на

5 мг каждые 3 дня (курс лечения 10–14 дней). При бульбарных нарушениях и

расстройствах сознания преднизолон вводят парентерально. При судорожном

синдроме назначают противосудорожные средства: фенобарбитал, примидон,

бензобарбитал, вальпроевую кислоту, диазепам. При тяжёлом течении для про-

филактики бактериальных осложнений проводят антибактериальную терапию.

Применяют ингибиторы протеаз: апротинин. Хроническая форма клещевого

энцефалита с трудом поддаётся терапии, эффективность специфических средств

значительно ниже, чем в остром периоде. Рекомендуют общеукрепляющую

терапию, глюкокортикоиды короткими курсами (до 2 нед) из расчёта предни-

золона по 1,5 мг/кг. Из противосудорожных препаратов при кожевниковской

эпилепсии применяют бензобарбитал, фенобарбитал, примидон. Целесообразно

назначение витаминов, особенно группы В, при периферических параличах —

антихолинэстеразных средств (неостигмина метилсульфата, амбенония хлорида,

Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 403 ;