История болезни нервно психический статус

Сознание ясное. Больная ориентируется во времени, месте и своей личности. Интеллект снижен.Проявляются утрата инициативы, активности, сужение кругозора и интересов. Отмечается резкое понижение эмоциональных реакций, а также поверхностность и медлительность мышления-брадифрения. Наблюдается трудное активное переключение с одной мысли на другую - брадипсихия, прилипчивость, эгоцентризм (акайрия). Больная в контакт вступает легко.

Оболочечный синдром отсутствует. Общемозговая симптоматика отсутствует. Перкуссия черепа безболезненна.

Черепно-мозговая иннервация:1 пара-обоняние не нарушено.

2 пара- не исследовалась.

3.4 ,6 ширина глазных щелей равномерная зрачки круглой формы D=S

Световые реакции удовлетворительной амплитуды. Подвижность глазных яблок в полном объеме, ослаблена конвергенция, установочный горизонтальный нистагм при крайних отведениях. Умеренно выражены симптомы орального автоматизма.

5 пара- корнеальный рефлекс живой, D=S чувствительность на лице сохранена

7 пара-лицо симметричное, мимика скудная(маскообразное лицо)

9-10 пара глотание, фонация не нарушены.

11 пара-голова, Надплечья подвижны.

12 пара-язык по средней линии

Объем активных движений в конечностях полный. Пассивные движения в суставах осуществляются с сопротивлением(симптом зубчатого колеса), патологические рефлексы и парезы отсутствуют. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, D=S, ахиллов рефлекс слева снижен. Коленный рефлекс снижен D>S. Патологических стопных рефлексов нет. Брюшные поверхностные рефлексы в норме,D=S

Пальце-носовую и колено-пяточную пробу не выполняет удовлетворительно с обеих сторон. В позе Ромберга не устойчива. Убедительных расстройств чувствительности на туловище и конечностях не показывает

Ведущие клинические синдромы

Акинетико-ригидный синдром(гипокинезия, ригидность мышц при пассивных движениях, тремор конечностей в покое, симптом счета монет).

Психоорганический синдром (характеризуется снижением интеллекта, ослаблением памяти, внимания).

Вегетативный синдром(запоры и частые позывы к мочеиспусканию, потливость, сальность лица и волосистой части головы).

Предварительный диагноз

Основной: Болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидная форма, проградиентное течение.

Сопутствующий: : Хронический билиарнозависимый панкреатит, стадия ремиссии. МКБ. Хронический вторичный пиелонефрит, стадия ремиссии.

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Исследование крови на RW

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

Общий анализ крови (18.04.11):

Гемоглобин - 130 г/л;

эритроциты -4,0*10 9 /л

лейкоциты - 6,6*10 9 /л;

Цветной показатель 0,9

Заключение: в общем анализе крови патологии не выявлено.

2. Обший анализ мочи (18.04.11.):

относительная плотность - 1015;

лейкоциты - 3-4 в п/з;

эритроциты - единичные в п/з;

Заключение в общем анализе мочи патологии не выявлено

3. Анализ фракций холестелина (18.04.11)

Общий белок 69,3

Холестерин общий 3,84

Холестерин ЛПВП 1,19

К. атерогенности 2,23

Триглицериды общие 1,21

Холестерин ЛПНП 2,04

Холестерин ЛПОНП 0,65

Заключение исследование патологии не выявило

Заключение: Гипертрофия левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов метаболизма в миокарде.

5. Глобальная электромиография(19.04.11)

Заключение: нарушение электрогенеза мышц - повышение биоэлектрической активности мышц в покое и наличие ритмических групповых разрядов потенциалов.

Заключение: обнаруживаются преимущественно диффузные негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фельдшерского отделения ____курса, группа___

I. Паспортная часть: ФИО Бармина Н.Л

Дата рождения 22.02.1976

П. Субъективное обследование

1.Жалобы:
на момент поступления: на боли постоянные приступообразные в правом и левом подреберье и правой боковой области после приема пищи, на постоянную тошноту, отрыжку воздухом, изжогу, горечь и сухость во рту, на снижение аппетита, слабость и снижение работоспособности, отеки нижних конечностей.
на момент курации: на боли в постоянные приступообразные в правом подреберье, сухость во рту, слабость, отеки.

2.Анамнез болезни
Считает себя больной 7 лет. Ранее алкоголизированная. В апреле 2014 поступила с в гастро отделение с диагнозом –цирроз печени,асцит, гепатоспленомегалия. В декабре 2015г экстренно госпитализирована СМП с кровотечением в 1 хирургическое отделение.В 15.12.2015 г 3 ст. рефлюкс гастрит.В январе 2016 г. Лежала в гастро отделение с синдромом портальной гипертензии.Гепатоспленомегалия.
Поступила 19.03 16 г в гастро отделение на СМП с жалобами на на боли постоянные приступообразные в правом и левом подреберье и правой боковой области, на постоянную тошноту, отрыжку воздухом, изжогу, горечь и сухость во рту, на снижение аппетита, слабость и снижение работоспособности, отеки нижних конечностей. Больная связывает ухудшение своего состояния с погрешностью в питание. Принимала препараты Гепа-мерц,Омез, Фуросемид , Верашпирон по назначению врача. Лечилась амбулаторно.

Наследственность не отягощена.Хронические заболевания-хр.бронхит, ЖКБ, хр.холецистит.
Травм нет. Вредные привычки –употребление алкоголя.
Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Алергоанамнез не отягощен.
Проводилась гемотрансфузия в декабре 2015 г. без осложнении.
Состоит в браке.Детей нет. Беременности 0. Месячные не регулярны.

III. Объективные методы исследования

1.Осмотр
Общие состояние средней тяжести, вялое. Сознание ясное. Положение вынужденное.
Тип телосложения гиперстеник, конституция гиперстеник.
Кожные покровы и слизистые иктеричны, отеки на нижних конечностях до голеней. Подкожный слой 5 см.Волосы и ногти не изменены. Лимфоузлы не увеличены(околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные).Температура тела 38 .

2.Органы дыхания
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий.

Грудная клетка: форма грудной клеткиправильная.. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметрична. Позвоночный столб без деформаций.. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.

Дыхание: тип дыхания – грудной, живот в дыхании не участвует из-за выраженного асцита. Число дыхательных движений –20 в минуту. Дыхание ритмичное,поверхностное.

Пальпация:

При пальпации болезненность не отмечается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон.
Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук на симметричных участках легких.

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI груд. позвонка	Остистый отросток XI груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по лопаточным линиям – 5 см.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: выслушиваются хрипы..

Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: При осмотре в области сердца, сердечного горба, патологической и атипической пульсации нет. Верхушечного и сердечных толчков не наблюдается, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация: При пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, площадью 1-1,5 см2. Состояние вен и артерий в области шеи пальпаторно не изменено, патологической пульсации не выявлено. Пульс на обеих руках одинаков, ритм правильный, нормального напряжения и наполнения, частота пульса 78 ударов в минуту, пульсовая волна совпадает с ритмом сердечных сокращений. Дефицита пульса и пульсации артериол ногтевых фаланг нет.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.
АД-140/80

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	Правый край грудины на уровне IV межреберья
Левая	На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	Третье ребро по левой окологрудинной линии

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца
Границы	Ориентиры
Правая	Левый край грудины
Левая	1 см кнутри от левой среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	IV ребро

Аускультация:

Тоны сердца ритмичны, приглушены, шумы отсутствуют. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 76 уд/мин.

В первой точке аускультации 1 тон нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.

Во второй точке аускультации 2 тон нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.

В третьей точке аускультации 2 тон нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.

В четвертой точке аускультации 1 тон нормальной громкости, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет

4. Органы пищеварения
Желудочно-кишечный тракт.

Стул 1 раз в сутки, умеренный, оформленный, коричневого цвета.

Язык влажный, обложен серо-желтым налетом. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.

Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме за счет свободной жидкости в брюшной полости. Асцит. Подкожные сосудистые анастомозы выражены в эпигастральном отделе живота. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания..

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Асцит – перкуторно умеренное количество.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и грыжи белой линии отсутствуют. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову – Стражеско – Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

При аускультации живота выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.

Печень и желчный пузырь.

Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Размеры печеночной тупости по Курлову

По правой срединно-ключичной линии 18

По передней срединной линии 12

По левой реберной дуге 5

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной линии 6 ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной линии 8 см. ниже края реберной дуги

По передней срединной линии 2 см. ниже основания мечевидного отростка

По левой реберной дуге на 1 см. кнаружи от левой окологрудинной линии.

Нижний край печени заострен, поверхность гладкая, консистенция плотная, болезненная.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательны.

Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Размеры селезенки перкуторно 16\5

Селезенка не пальпируется.

Болей и диспептических явлений, связанных с патологией поджелудочной железы не предъявляет.

Поджелудочная железа не пальпируется.

5. Почки и мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Почки не пальпируются.

5.Костно-мышечная система
Мышечная система: Мускулатура развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон, признаков гипертрофии, атрофии отдельных групп мышц нет, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет.
Костная система: Скелет без искривлении.
Суставы:при осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы пои пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью

6.ЦНС и эндокринная система
Эндокринная система.

Осмотр и пальпация.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Экзофтальм не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, плотноэластической однородной консистенции.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Пациент адекватен, ориентирован в пространстве, уравновешен, общителен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон не нарушен. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Органы чувств без особенностей. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Предварительный диагноз
Основное заболевание: цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии (асцит, гепатоспленомегалия, состоявшееся кровотечение из ВРВП).

Осложнения: состоявшееся кровотечение из ВРВП в декабре 2015.

План обследования пациента
Клинический анализ крови

1.Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови - определение уровня АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, ХЭ, амилазы, альбумина, общего и прямого билирубина.

4.Общий белок и белковые фракции
5. Коагулограмма

6.Определение в крови HBsAg, HCVAb

10.УЗИ брюшной полости и почек
11.Копрология

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования и консультаций

Статус (лат. status — состояние, положение) — абстрактный многозначный термин, в общем смысле обозначающий совокупность стабильных значений параметров объекта или субъекта.

Что есть психический статус человека и как его описать психологу?

Джон ;Соммерз-Фланаган, Рита Соммерз-Фланаган в книге "Клиническое интервьюирование" прописали исследование психический статус клиента.
;"Исследование психического статуса - это метод систематизации и оценки клинических наблюдений относительно психического статуса и состояния клиента. основная цель исследования психического статуса заключается в диагностике актуальных когнитивных процессов. Однако в последние годы исследование психического статуса стало более масштабным, некоторые клиницисты включают сюда также психосоциальную историю, выяснение личной истории, планирование терапии и диагностические впечатления. Любой человек, который собирается работать в сфере охраны психического здоровья, должен уметь осуществлять компетентную профессиональную коммуникацию с другими специалистами посредством отчётов обисследовании психического статуса" [с. 334-335].
зу об актуальном психическом функционировании клиента" (с.335-337).

Основные категории психического статуса:
1. Внешность.
2. Поведение, или психомоторная активность.
3. Установки по отношению к интервьюеру.
4. Аффект и настроение.
5. Речь и мышление.
6. Перцептивные расстройства.
7. Ориентация и сознание.
8. Память и интеллектуальные способности.
9. Надежность, рассудительность и понимание клиентом своих проблем.
.
Во время исследования психического статуса наблюдения систематизироваться таким образом, чтобы на их основе выработать гипотезу об актуальном психическом функционировании клиента.
Индивидуальные и культурные факторы
Исследование психического статуса может осложнятся искажениями, вызванными культурной восприимчивостью психолога-интервьюера. Культурная принадлежность клиента может быть определяющим фактором его психического статуса.
Иногда определённые убеждения, связанные с культурой, особенно религиозные, кажутся безумием (или заблуждения) из других культур. То же относится и к убеждениям и моделям поведения, связанные с физическими заболеваниями, развлечениями, свадебными ритуалами и семейными обычаями. Интервьюер должен учесть влияние индивидуальных и культурных факторов. Например, это могут быть различия в культурно адекватных проявлениях печали, стресса, унижения или последствий травматического опыта. К тому же представители национальных и культурных меньшинств, которые недавно оказались в новой культурной среде, могут выражать смятение, страх и недоверие. Кроме того, в экстремальных или стрессовых ситуациях дезориентацию могут демонстрировать люди с ограниченными физическими возможностями.

Речь и мышление

С точки зрения исследования психического статуса, речь и мышление тесно связаны. Интервьюер наблюдает и диагностирует мыслительные процессы клиента, прежде всего через речь, невербальное поведение, язык жестов.

Паспортные данные и предварительный диагноз состояния больного после сегментарной резекции левой большеберцовой кости. Жалобы и история развития заболевания, исследование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы. Нервно-психический статус больного.

Нажав на кнопку "Скачать архив", вы скачаете нужный вам файл совершенно бесплатно.
Перед скачиванием данного файла вспомните о тех хороших рефератах, контрольных, курсовых, дипломных работах, статьях и других документах, которые лежат невостребованными в вашем компьютере. Это ваш труд, он должен участвовать в развитии общества и приносить пользу людям. Найдите эти работы и отправьте в базу знаний.
Мы и все студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будем вам очень благодарны.

Чтобы скачать архив с документом, в поле, расположенное ниже, впишите пятизначное число и нажмите кнопку "Скачать архив"

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	09.03.2011
Размер файла	17,6 K

• посмотреть текст работы

• полная информация о работе

Жалобы на постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, разгибательных движений пальцев левой стопы. Закрытый перелом левой большеберцовой кости. Хронический стеатогепатоз.

история болезни [20,3 K], добавлен 23.03.2009

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагноз: косой перелом нижней трети большеберцовой кости. Результаты оперативного лечения, антибиотикотерапия, эпикриз.

история болезни [19,5 K], добавлен 03.06.2013

Анамнез заболевания и жизни. Состояние больного, осмотр систем жизнедеятельности организма. Данные объективного и дополнительного обследования. Предварительный и окончательный диагноз болезни, его обоснование. План лечения саркомы и прогноз для жизни.

история болезни [24,6 K], добавлен 03.04.2011

Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания. Исследование состояния органов и систем больного. Данные лабораторных и дополнительных обследований. Клинический диагноз и его обоснование. Консервативное лечение перелома, методика реабилитации.

история болезни [892,6 K], добавлен 27.12.2013

Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План обследования пациента, обоснование диагноза - закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости. Разработка плана лечения, рекомендации и дневник курации пациента.

история болезни [1,3 M], добавлен 07.05.2013

Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.

история болезни [14,1 K], добавлен 23.03.2009

Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по ширине и длине. Жалобы в день осмотра. Общий осмотр. План и данные обследования. Клинический диагноз. Лечение. Дневник курации больного. Выписной эпикриз.

история болезни [21,2 K], добавлен 10.11.2008

Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в области нижней трети левой голени. Клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Репозиция отломков под местной анестезией, прогноз.

история болезни [14,3 K], добавлен 23.03.2009

Паспортные данные пациента. Жалобы по органам и системам. Анамнез больного, общее состояние при наружном осмотре. Исследование системы органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы.

история болезни [22,1 K], добавлен 13.11.2010

Паспортные данные и история жизни пациента. История заболевания и жалобы больного. Описание настоящего состояния больного. Местные признаки заболевания. Установление диагноза при поступлении и клинического диагноза. План дополнительных исследований.

история болезни [21,9 K], добавлен 01.06.2010

При беседе с больным и его родственниками выясняются подробности на­чала заболевания, возраст больного на тот момент, первые признаки: головные боли (харак­тер и локализация), нарушение сна (бессонница, сонливость, из­вращение формулы сна), аппетита, дисфункции соматической си­стемы (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной), повышенная утомляемость, раздражительность, ощущение перемены в себе и окружающем, немотивированные колебания настроения, диффуз­ные страхи, растерянность, изменение взаимоотношений с окружающими, снижение работоспособности, неадекватные поступки и др. Выясняется, обращался ли больной в этот период к врачу, какое лечение было назначено, его результаты.

Затем освещаются симптомы выраженного заболевания: вы­ясняются время появления и характер психотических симптомов: галлюцинаций, бредовых идей, эмоциональных расстройств (деп­рессии, мании, апатии, амбивалентности и др.), расстройства пове­дения (неадекватность, абулия, кататонические симптомы и т. д.). Наличие и характер суицидальных тенденций.

Описывается течение заболевания: были ли обострения и рецидивы (если были, то в чем проявлялись, где и какое лечение проводилось), выясняется характер и уровень ремиссий, выражен­ность и симптомы психического дефекта.

Выявляются симптомы болезни, послужившей причиной направления в стационар и стационирования больного. Проявления болезни в стационаре.

История развития заболевания должна быть описана до момента начала курации.

VI. Настоящее состояние больного

Телосложение, рост, питание, кожные и слизистые покровы. Костно-мышечная система, железы.

Сердечно-сосудистая система: пульс на лучевой артерии, кровяное давление. Перкуссия сердца: границы относительной ту­пости сердца. Аускультация сердца: основные I и II тоны сердца, их громкость; шумы: локализация, отношение к фазам сердечно­го цикла, громкость.

Система внешнего дыхания: тип, ритм и частота дыхания. Перкуссия – границы легких, характер перкуторного звука. Аус­культация: характер дыхательных шумов; хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Система пищеварения: аппетит, запах изо рта, слюнотечение, тошнота, рвота. Деятельность кишечника (стул).

Губы, зубы, десны, язык. Зев, миндалины, глотка. Осмотр живота, его участие в дыхании: Видимое увеличение печени и желчного пузыря, определение верхней границы печени. Мочевы­делительная система, болезненность в области почек и мочевого пузыря, характер мочеиспускания.

2. Нервная система: Симметрия лица. Реакция зрачков на свет, сравнение ее с реакцией на конвергенцию и аккомодацию. Состоя­ние черепно-мозговых нервов. Корнеальные рефлексы. Рефлексы: сухожильные, надкостничные, поверхностные (брюшные, кремастерные). Патологические рефлексы. Чувствительность: сохране­на, анестезия, гипестезия, гиперестезия, область этих расстройств. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др. Вазомоторные расстройства, дермографизм, нервные отеки. Потоотделение, слюноотделение. Трофические расстрой­ства.

Психическое состояние

Лицо – выразительное, амимичное; выражение – тоскливое, безразличное, тупое и т. д.. Мимика – живая, бедная; внешний вид: аккуратен, небрежен в одежде, неряшлив, не следит за собой, не причесан; неопрятен, грязен, обслуживается персоналом. Жесты – размашистые, свободные, скованные.

Контакт с больным – контактен, многоречив; избирательно вступает в контакт, контакт устанавливается с трудом, контакт формальный, на вопросы отвечает односложно; недоступен кон­такту.

Отношение к врачу – доверчив, откровенен, скрытен, дисси­мулирует.

Сознание — ориентировка во времени, окружающей обста­новке и своей личности. Расстройства сознания: растерянность, оглушенность, онейроид, делирий, аменция, сумеречное состояние и др.

Критика своего состояния: имеется, формальная, частичная, полностью отсутствует.

Расстройства восприятия: иллюзии (зрительные, слуховые и др.), фотопсии, акоазмы; сенестопатии; галлюцинации (зритель­ные, слуховые, обонятельные, вкусовые и т. д.); псевдогаллюцина­ции (слуховые, зрительные), синдром Кандинского-Клерамбо (звучащие мысли, передача мыслей на расстоянии, открытость мыслей, чтение и отнятие мыслей). Необходимо также отметить аффективную и моторную реакцию больного на имеющиеся у не­го расстройства восприятий (вербальные, комментирующие, им­перативные).

Расстройства интеллекта: слабоумие врожденное (степени дебильности, имбецильности, идиотии) или приобретенное (лакунарное, глобарное).

Нарушения памяти: гипермнезия, гипомнезия, амнезия, пара­мнезия (псевдореминисценции, конфабуляции). Корсаковский синд­ром.

Расстройства мышления: в течении представлений — порхаю­щее, замедленное, обстоятельное, разорванное и т. д.; по содержа­нию — навязчивые, сверхценные, бредовые (толкования, преследо­вания, отношения, значения самообвинения, ипохондрические и др.) идеи.

Расстройства эмоций: депрессивное, маниакальное состояние, апатия, эйфория, дисфория, эмоциональная лабильность, раздра­жительная слабость, слабодушие и др.

Волевые расстройства: гипербулия, гипобулия, абулия, парабулия – кататонические симптомы – ступор, возбуждение, манер­ность, негативизм, эхолалия, эхопраксия и др.

Поведение – правильное, соответствующее болезненным пере­живаниям, неадекватное, асоциальное; нарушение взаимоотноше­ний с окружающими, несоблюдение режима, участие в жизни от­деления, работа в трудотерапевтических мастерских, проведение досуга.

Нарушение внимания: истощаемость, отвлекаемость, рассеян­ность, патологическая прикованность.

Расстройства влечений: пищевого – повышение, снижение ап­петита, отказ от пищи, извращение – поедание несъедобного; са­мосохранения – самоистязание, самоуродование, самоубийство (тенденции, попытки); полового – гиперэротизм, гипоэротизм, перверзии в акте или объекте.

Трудоспособность: сохранена, нарушена.

Особенности сна: бессонница, сонливость, агрипния.

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общителен, хорошо идет на контакт. Уровень интеллекта нормальный. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет.

Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.

Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет.

Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено.

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив.

Головных болей, головокружения и обмороков нет.

Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

Предварительный диагноз.

Язвенная болезнь 12-типерстной кишки.

План обследования.

Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови (определение уровня белка, креатинина, глюкозы, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, α-амилазы);

4. Определение группы крови и резус фактора;

5. Исследование серологических реакций (RW, антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов);

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

ЭГДС;

9. УЗИ органов брюшной полости.

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования:

Общий анализ крови (29.03.14):

показатель	результат	норма
эритроциты	4,0*10 12 /л	4,0-5,0*10 12 /л
гемоглобин	130,0 г/л	130,0-160,0 г/л
тромбоциты	270*10 9 /л	250-300*10 9 /л
лейкоциты	6,0*10 9 /л	4,0-9,0*10 9 /л
палочкоядерные	3%	3-6%
сегментоядерные	65%	51-67%
Эозинофилы	1%	2-4%
Базофилы	1%	0,25-1%
Лимфоциты	27%	23-40%
Моноциты	4%	4-8%
СОЭ	2 мм/ч	2-10мм/ч

Общий анализ мочи(29.03.14):

Показатель	Результат	Норма
Цвет	Светло-желтый
Реакция	Кислая	5,0-7,0
Белок	нет	Нет
Глюкоза	нет	Нет
Лейкоциты	Единичные в поле зрения	1-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки	Полиморфные. Мало.
Бактерии	нет

Биохимический анализ крови(29.03.14):

Показатель	Результат	Норма
Общий белок	71,5 г/л	65-85г/л
Креатинин	79 мкмоль/л	44-150 мкмоль/л
Глюкоза	4,6 ммоль/л	3,5-6,0 ммоль/л
Мочевина	3,9 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Общий билирубин	11,9 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
АЛТ	64 ед/л	40-60 ед/л
АСТ	62 ед/л	40-60 ед/л
Щелочная фосфатаза	327 ед/л	180-200 ед/л
α-амилаза	94 ед/л

Определение группы крови и резус фактора (29.03.14):

Группа крови 0(1) αβ, Rh + .

Серологические реакции(29.03.14):

Ø Hb_sAg- не обнаружены;

Ø HCV Ab – отрицательный;

Ø RW – отрицательная;

Ø Антитела к ВИЧ не обнаружены.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (30.03.14):

Легкие без патологических теней, корни структурированы. Синусы свободны. Диафрагма обычно расположена. Органы средостения без особенностей.

Синусовая аритмия (75-90), вертикальное расположение электрической оси сердца.

ЭГДС (29.03.14):

Желудок средних размеров, содержит слизь, с жидкостью. Складки ровные, слизистая гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется глубокая язва 0,9см.

Заключение: гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, язва на передней стенке луковицы.

Печень несколько увеличена, левая доля 60 мм, правая – 14,9 мм, контуры ровные, паренхима однородна, внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Сосудистый рисунок без особенностей.

Холедох 0,4 см, v.portae 12,0

Желчный пузырь не увеличен (6,0х2,0), стенки – 0,4 см, камней в просвете нет.

Поджелудочная железа: головка 2,5 см, тело 1,5 см, хвост 2,2 см. Контуры ровные. Паренхима однородна.

Селезенка не увеличена, контуры ровные, паренхима однородна.

Почки расположены обычно, контуры четкие, ровные. Левая доля – 9,8х4,8 см, правая доля – 10,2х4,4 см. паренхима однородна.

ЧЛС не расширена.

Заключение: незначительные диффузные изменения паренхимы печени.

ЭГДС (29.03.14):

Желудок средних размеров, содержит слизь, с жидкостью. Складки ровные, слизистая гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется налет белого цвета.

Заключение:поверхностный гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, формирующийся рубец луковицы.

Клинический диагноз:

· Основное заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

· Сопутствующие заболевания: поверхностный гастрит.

У курируемого пациента наиболее вероятными этиологическими факторами являются курение, погрешности в диете. Кроме того следует подчеркнуть, что принадлежность к мужскому полу и молодой возраст также позволяют отнести его к группе риска по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Лечение, показанное курируемому пациенту:

1) Диета (стол № 1);

2) Спазмолитические препараты: Но-Шпа 2%-2мл 3 раза в день, внутримышечно;

3) Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов: Ранитидин 1,0х2 раза в день внутрь;

4) Антацидные средства: Алмагель по 1 ч.л. 4 раза в день после еды;

5) Противомикробные средства: Трихопол по 1,0х3 раза в день.

Больной Наврузов Ахмед Алиевич, 24 года, поступил в клинику 28.03.14. в экстренном порядке с жалобами на периодически возникающие боли , локализующиеся в эпигастральной области, появляющиеся через несколько часов после еды и уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирующие и не сопровождающиеся дизурическими расстройствами, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым, черный жидкий стул и общую слабость. Температура тела не повышалась.

Больной обследован. Общий анализ крови: гемоглобин – 130,0 г\л, эритроциты – 4,0х10 12 /л, лейкоциты – 6,0х10 9 /л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 65%, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, лимфоциты – 27%, моноциты – 4%, тромбоциты – 279х10 9 /л, СОЭ – 2 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, белок – отс., глюкоза – отс., эпителиальные клетки полиморфные – мало, лейкоциты – единичные в поле зрения, бактерии – отс.. Биохимический анализ крови: общий белок – 71,5 г/л, креатинин – 79 мкмоль/л, мочевина – 3,9 ммоль/л, общий билирубин – 11,9 мкмоль/л, АСТ – 64 ед./л, АЛТ – 62 ед/л, щелочная фосфатаза – 327 ед/л, α-амилаза – 94 ед/л.

Группа крови – 0 (1) αβ, Rh+.

RW отрицательная, антитела к ВИЧ и HB_s-антигену не обнаружены.

ЭКГ – синусовая аритмия.

Рентгенография органов грудной полости – изменений не выявлено.

ЭГДС показала наличие язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки размером 0,9 см, деформацию луковицы и признаки гастрита.

УЗИ органов брюшной полости показало наличие незначительных диффузных изменений паренхимы печени.

1. Но-шпа 2%- 2,0 мл внутримышечно;

2. Ранитидин 1,0х 2 раза в день

3. Алмагель 1 ч.л. 4 раза в день после еды;

4. Трихопол 1,0 х 3 раза в день

В результате проведенного лечения наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось.

2) Показано периодическое санаторно-курортное лечение;

3) Необходимо соблюдать режим: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой, отказ от курения;

4) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений;

5) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период);

6) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ЭГДС, УЗИ).

Прогноз дальнейшего течения и исхода болезни в отношении выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный.