История болезни невропатия малоберцового нерва

Основного заболевания: Невропатия левого малоберцового нерва

Сопутствующего заболевания: Гипертония 2 ст., НК 0-1. Хронический гепатит

Группа крови: III (В), Rh+

Непереносимость лекарственных веществ - нет

Фамилия, имя, отчество больного: ___________________________

Возраст: 55 лет (17.04.51)

Семейное положение: разведена

Образование: среднее специальное

Место постоянного жительства: _____________

Место работы: детский дом "Калинка"

Профессия (должность): заведующая складом

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников: сын Юрий Юрьевич, _________________

Дата поступления в клинику: 11.05.06г.

Диагноз при поступлении: Невропатия левого малоберцового нерва

Жалобы больного при поступлении на:

Слабость в левой стопе

Жалобы больного на день курации:

Слабость в левой стопе

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с декабря 2005 года, когда впервые появилась слабость в левой ноге. В последующее время слабость в левой ноге прогрессировала. Больная за врачебной помощью не обращалась, не обследовалась и не лечилась.

Подобное заболевание было в 1992 году. Обращалась к врачу, был выставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Anamnesis vitae:

Рождение, детство. Родилась в 1951 году в Самаре. Росла и развивалась согласно возрасту.

Трудовой анамнез. После окончания мед. училища больная работала по специальности, затем с 1995 года перешла на новую работу (заведующая складом в детском доме Калинка).

Материально-бытовые условия. Живет одна в деревянном доме. Санитарное состояние и материальное обеспечение удовлетворительное. Питание со слов больного регулярное. Частота приема пищи 3-4 раза в день.

Семейное положение. В настоящий момент разведена, имеет одного здорового ребенка.

Перенесенные заболевания. Вирусный гепатит "В" в 1962 году.

Вредные привычки. Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Наследственность. Не отягощена. ЗППП, туберкулеза, заболеваний обмена веществ и психических заболеваний в семье больного нет.

Аллергологический анамнез. Не отягощен.

Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными, прием недоброкачественных продуктов отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез. Гемотрансфузии в течение жизни не проводились.

Общее состояние: удовлетворительное

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы физиологической окраски, сухие, чистые, тургор обычный.

Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.

Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Подбородочный, околоушные, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено.

Грудная клетка нормостенической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания - 18 в минуту. Одышки нет. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаково с двух сторон. Перкуторно над легкими выявлен ясный легочный звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации, хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, ослабленный. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. Ритм правильный. Шумов сердца не выявлено. Пульс симметричный частотой 70 ударов в минуту, ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на правой руке 140 / 90, на левой руке 140 /90.

Запаха в выдыхаемом воздухе нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, физиологической окраски, высыпания, отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, физиологической окраски, влажный, чистый.

Живот нормальной формы, участвует в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При пальпации живот болезненный в эпигастральной области. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Размеры печени по Курлову: 11*10*9см Печень выходит за край реберной дуги на 1,5 см. При пальпации край печени твердый, ровный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Незначительная болезненность в точке Дежардена при пальпации поджелудочной железы. Селезенка не пальпируется.

При обследовании костей грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При визуальном осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки, дизурии нет. Моча светлая, без патологических примесей. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, выбухания области почек не отмечается. Пальпация почек, мочевого пузыря, мочеточниковых почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

При осмотре области шеи щитовидная железа обычных размеров, безболезненная при пальпации. Сосудистые шумы над железой не выслушиваются. Вторичные половые признаки развиты согласно возрасту. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. Нарушение роста отсутствует, распределение подкожно-жирового слоя равномерное, вторичные половые признаки соответственно возрасту и полу.

Сознание: ясное. Во времени, пространстве, личности ориентируется. Отвечает на заданные вопросы адекватно, все инструкции выполняет исправно, в полном объеме.

Общемозговые симптомы: редкие головные боли в теменно-затылочной области.

Менингиальные знаки : ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.

I пара (n. оlfactorius): запахи различает хорошо, обеими половинами носа одинаково, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара (n. оpticus): зрачки одинаковой величины (D=S), в центре радужки, острота зрения вдаль несколько снижена. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная, живая. Зрительных галлюцинаций нет. Цветоощущение не страдает. Поля зрения в пределах физиологической нормы.

III, IV, VI пары (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. аbducens): ширина глазной щели справа и слева одинакова, движения глазных яблок в полном объеме, фотореакция в норме. Аккомодация и конвергенция сохранены. Диплопии и нистагма нет.

V пара (n. trigeminus): болезненности при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва нет, чувствительность по ходу ветвей и в зонах Зельдера не нарушена. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично участвует в акте жевания. Корнеальный и надбровный рефлексы живые, нижнечелюстной не выражен. Признаков атрофии жевательной и височной мышц нет. Движения нижней челюсти совершаются в полном объёме.

VII пара (n. facialis): лицо симметрично в покое и в мимике, глазные щели равные, носогубные складки и складки лба симметричны, не сглажены, угол рта не опущен, слезотечения и сухости глаз нет, саливация в норме. Вкусовая чувствительность передней 2/3 языка не нарушена.

VIII пара (n. аcusticus): нарушений со стороны слуха и слуховых галлюцинаций не отмечает, головокружения, пошатывания, тошноты и нистагма нет.

IX, X пары (nn. glossopharyngeus et vagus): язычок по центру, дужки неба поднимаются симметрично, глотание свободное, поперхивания нет. Вкусовая чувствительность не изменена. Фонация не нарушена, глоточный и небный рефлексы живые с обеих сторон.

XI пара (n. аccessories): mm. trapezius et sternocleidomastoideus развиты хорошо, сила на 5 баллов, правильной конфигурации. Голова не отклонена от срединной линии, плечи симметричны, движения при поворотах головы в полном объеме, поднятие плеч, движение лопаток без затруднений. Фасцикулярные и фибриллярные подергивания, атрофия отсутствуют.

XII пара (n. hypoglossus): язык располагается по срединной линии, атрофии и фасцикулярных подергиваний нет, движение языка в полном объеме. Речь и жевание не нарушены.

Рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный, хоботковый, назолабиальный) не вызываются.

Объем активных и пассивных движений в верхних конечностях в полном объеме. Объем активных и пассивных движений в левой стопе ограничен (слабость тыльного сгибания левой стопы). Контрактур и парезов нет. Сила мышц в верхних конечностях сохранена - 5 баллов. Тонус мышц ног: мышечная сила в левой ноге - 3 балла, в правой - 5 балла. Тонус мышц в верхних конечностях обычный, симметричный. Объем движений в пояснично-крестцовом отделе умеренно выраженного характера.

Сухожильные рефлексы на верхних конечностях живые, на нижних ахиллов рефлекс слева отсутствует. Повышен коленный рефлекс на обеих ногах. Поверхностные (брюшные) рефлексы живые. Координаторные пробы - пальценосовую, пяточно-коленную выполняет точно, интенционного дрожания нет. В позе Ромберга устойчива. Дисдиадохокинеза нет. Патологических стопных и кистевых рефлексов нет.

Патологические рефлексы (Оппейгейма, Гордона, Шеффера, Бехтерева, Жуковского, Россолимо, Пуссепа, Бабинского) отрицательны.

Мышечно - суставное (глубокая чувствительность) и вибрационное чувство, чувство локализации, стереогноз, двумерно-пространственное чувство сохранены. Симптомы натяжения (Нери, Лассега, Вассермана, Мацкевича) отрицательные. Отмечается гипестезия (тактильная, болевая и температурная) по полиневритическому типу - на тыле стопы-"носки"

Вегетативная нервная система.

Местный дермографизм - розовый (появляется через 10 секунд и исчезает через 10 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Местные вазомоторные, секреторные, трофические расстройства кожи, ногтей, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, костей отсутствуют.

Функция тазовых органов не нарушена.

Высшие корковые функции.

Высшие корковые психические функции не нарушены. Эпилептических припадков нет. Автоматическая речь не нарушена, грамматически правильная, темп речи - обычный. Моторная, сенсорная, амнестическая афазия отсутствует. Нарушения чтения, счёта и письма нет. Гностические функции сохранены. Функции праксиса сохранены. Снижение памяти не отмечается. В пространстве и собственном теле ориентирован верно. Психических нарушений не выявлено. Больной контактен и адекватен. Память и интеллект сохранены в полном объёме.

Пробанд страдает артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия относится к группе болезней с наследственной предрасположенностью, связанных с мутантными генами, на экспрессию которых значительное влияние оказывают разные факторы среды обитания (мультифакторные болезни, т. е. их проявление происходит в результате совместного действия генетических факторов и факторов среды).

Аллергологический, эпидемиологический, гемотрансфузионный анамнез больной. Постановка клинического диагноза невропатия левого малоберцового нерва. Составление генеалогической таблицы пациента. Обследования и лечения основного и сопутствующего заболевания.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	22.04.2011
Размер файла	37,2 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСТИТЕТ

КУРС НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Основного заболевания: Невропатия левого малоберцового нерва

Сопутствующего заболевания: Гипертония 2 ст., НК 0-1. Хронический гепатит

Куратор: Ибадова У. М.

Время курации: 18.05.06-31.05.06г.

Группа крови: III (В), Rh+

Непереносимость лекарственных веществ - нет

Фамилия, имя, отчество больного: ___________________________

Возраст: 55 лет (17.04.51)

Семейное положение: разведена

Образование: среднее специальное

Место постоянного жительства: _____________

Место работы: детский дом "Калинка"

Профессия (должность): заведующая складом

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников: сын Юрий Юрьевич, _________________

Дата поступления в клинику: 11.05.06г.

Диагноз при поступлении: Невропатия левого малоберцового нерва

Жалобы больного при поступлении на:

Слабость в левой стопе

Жалобы больного на день курации:

Слабость в левой стопе

Рождение, детство. Родилась в 1951 году в Самаре. Росла и развивалась согласно возрасту.

Семейное положение. В настоящий момент разведена, имеет одного здорового ребенка.

Перенесенные заболевания. Вирусный гепатит "В" в 1962 году.

Вредные привычки. Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Аллергологический анамнез. Не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез. Гемотрансфузии в течение жизни не проводились.

Общее состояние: удовлетворительное

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы физиологической окраски, сухие, чистые, тургор обычный.

Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.

Общемозговые симптомы: редкие головные боли в теменно-затылочной области.

I пара (n. оlfactorius): запахи различает хорошо, обеими половинами носа одинаково, обонятельных галлюцинаций нет.

Рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный, хоботковый, назолабиальный) не вызываются.

Вегетативная нервная система.

Функция тазовых органов не нарушена.

Высшие корковые функции.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

4. Биохимический анализ крови (общий белок, ПТИ, фибриноген)

5. Кал на яйца глистов

8. УЗИ органов брюшной полости

9. Консультация терапевта

10. Консультация хирурга

11. Консультация гастроэнтеролога

12. Консультация физиотерапевта

Результаты клинико-биохимических анализов и инструментальных методов исследования:

OAK от 03.05.06 Нb-129 г/л

СОЭ 7 мм/ч Лейкоциты-4,5*10 9 Эритроциты- 4,0*10 12 Пал. - 2%

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Невропатия правого малоберцового нерва

Паспортные данные.
Ф.И.О.:
Возраст: 21 год
Профессия:
Адрес:
Дата поступления:
Госпитализирован в плановом порядке.

Anamnesis morbi.
Считает себя больным с 2007 года, когда полтора месяца назад сидя работал за компьютером, закинув ногу на ногу и просидел в таком состоянии 4 часа. Через 2 дня заметил шарканье левой ноги, пришлёпывание ступни. К врачу за помощью не обратился. Спустя месяц обратился в ГКБ № 50, провёл там 2 недели. Поставили диагноз Невропатия правого малоберцового нерва. Лечение – дриптан, никотиновая кислота. Из ГКБ направили в миастенический центр для уточнения диагноза. Далее отправлен в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова для дальнейшего обследования и лечения. Получаемую терапию не знает. Предлагается операция.

Анамнез жизни
Родился в срок, роды проходили без осложнений. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания: детские инфекционные заболевания, ОРЗ, ОРВИ. Закончил 10 классов. Имеет среднее специальное образование. Наследственность не отягощена. Злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами отрицает, крепкий чай и кофе не употребляет. Курит 2004 года по 10 сигарет в день. Аллергии на цветы, тополиный пух (задыхание), дриптан (рвота).
Отец 54 года, Мать 48 лет – хронических заболеваний не выявлено.
У бабушки по отцовской линии СД 2 типа.

Краснуха, эпидемический паротит в младшем школьном возрасте.
Операций не было.
Гемотрансфузий не было.
Со слов пациента, страдает легкой формой бронхиальной астмы. Приступы удушья, провоцируемые аллергенами, не чаще 1 в 2-3 месяца. Специальной терапии не проводится.

Во время обследования в военкомате в 17 лет была обнаружена гликемия натощак 7,1 ммоль/л. Впоследствии неоднократно выявлялась гипергликемия. Диагноз сахарного диабета пациенту не ставили, лечения не получал.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Температура: 36,8 Положение: активное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение больного правильное, гиперстеническое. Рост 180 см, масса тела 70 кг.
Выражение лица нормальное.
Цвет кожи и слизистых естественный, нормальной влажности и тургора.
Подкожно-жировой слой не увеличен.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются.
Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус нормальный.
Костная система: Осанка правильная.
Суставы: обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.

При осмотре патологии не выявлено.
Тип дыхания смешанный.
Ритм дыхания правильный.
ЧДД при осмотре, в покое 16-17/мин.
Пальпаторно: грудная клетка не болезненна, эластична.
Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуторно: При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Нижняя граница легких.

Справа Слева
Окологрудинная линия 5 межреберье ----
Средне-ключичная линия 6 межреберье ----
Передняя подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье
Средняя подмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
Задняя подмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
Околопозвоночная линия Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность лёгочного края не изменена.
Дыхание, побочные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена.

Область сердца.
Пальпаторно: выбухание всей области сердца или отдельных её частей не обнаружено.
Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный (площадь 1,5 см2), низкий, неусиленный.
Сердечный толчок отсутствует.
Эпигастральной пульсации нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины; левая - V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; верхняя - III м/р.
Конфигурация сердца не изменена.
Аускультация сердца: акцент II тона над аортой, ритм правильный, мягкий систолический шум над аортой.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы.
ЧСС и частота пульса одинаковы и составляют 72 уд/мин.
АД 160/100 мм.рт.ст.

Ротовая полость без изменений.
Живот увеличен в объеме за счет ожирения, симметричен, пупок нормальный. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпаторно: живот мягкий, безболезненный. Грыж и расхождения мышц нет.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Перкуссия печени.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
Перкуссия селезенки.
Селезенка не пальпируется.

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Авиценны, потолка, Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Жофруа, Хвостека, Труссо - отрицательные. Изменения вторичных половых признаков не выявлено. Экзофтальма нет, смыкание полное, полная подвижность глазных яблок.

На момент обследования состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Ориентируется в окружающем пространстве. Контактен. Головной боли, головокружения, тошноты не отмечается. Светобоязнь, блефароспазм – отсутствуют.

Менингеальные симптомы: симптом Кернига (прямой, перекрестный) – отрицательный. Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) – отрицательный, ригидность мышц затылка отсутствует. Симптом Бехтерева отрицательный.

Черепные нервы:
I пара – обоняние сохранено с обеих сторон. Двусторонней и односторонней гипоосмии и аносмии нет. Обонятельные галлюцинации не беспокоят.
II пара – Острота зрения +2,5 D=S
Цветоощущение не изменено. Зрительных галлюцинаций нет.
Поля зрения
O.D. O.S.
60 60
90 60 60 90
70 70
III, IV, VI пары – Глазные щели не сужены, равны справа и слева, объём движений глазных яблок полный, диплопии нет. Величина зрачков одинакова с обеих сторон. Зрачки круглые, с ровными краями. Выявляются прямая и содружественная реакция на свет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме S=D. Нистагма нет. Синдром Горнера не наблюдается. Синдром Аргайлла-Робертсона не наблюдается. Страбизм отсутствует. Анизокория отсутствует.
V пара – чувствительность на лице сохранена, болезненных ощущений в области лица не выявляется. Роговичный, чихательные, надбровный рефлексы сохранены. Жевательные мышцы симметричны, отклонений нижней челюсти нет. Напряжение жевательной мускулатуры без отклонений, атрофия отсутствует. Нижнечелюстной рефлекс сохранен. При исследовании чувствительности по зонам Зельдера не отмечается снижение чувствительности. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Триггерные точки безболезненны S=D
VII пара – лицо симметрично. Нарушений вкуса, гиперакузиса нет. Сухости или слезотечения нет. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно
VIII пара – Острота слуха — в норме. Шума в ушах нет.
IX, X пара – глотание свободное. Фонация — в норме. При фонации мягкое небо подвижно, сокращается симметрично. Глоточный и нёбный рефлексы живые и симметричные, дисфонии и дизартрии нет. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют.
XI пара – Трапециевидная мышца и грудино-ключично-сосцевидная мышцы неатрофичны, их сила сохранена. Повороты головы — нормальные, вынужденного положения головы нет. Пожимание плечами сохранено в достаточном объеме. Фибрилляции — отсутствуют.
XII пара – язык при высовывании по средней линии. Гипертрофии мышц языка и фобрилляций нет. Артикуляция не нарушена.
Симптомы орального автоматизма: хоботковый – отрицательно, ладонно-подбородочный – отрицательно. Насильственный смех, плач отсутствуют.

Двигательная сфера
При осмотре мускулатуры верхних и нижних конечностей атрофии, фасцикуляции не наблюдаются.
Верхние конечности: активные движения сохранены в полном объеме. Сила мышц плечевого пояса; сгибателей, разгибателей плеча; сгибателей, разгибателей предплечья - 5 баллов в обеих руках, мышц кисти 5 баллов. Бицепитальный, трицепитальный, карпорадиальный рефлексы не снижены, симметричные на правой и левой руках. Тонус верхних конечностей нормальный. Проба Баре: верхняя - выполняется удовлетворительно, патологический рефлекс Россолимо – отрицательный.
Нижние конечности: Объём активных движений в обеих ногах полный. Сила мышц сгибателей, разгибателей бедра – 5 баллов; сгибателей, разгибателей голени – 5 баллов в обеих конечностях. Сгибателей стопы - балла, разгибателей стопы - 5 баллов - правая нога. Сгибателей стопы - балла, разгибателей стопы - 5 баллов - левая нога. Тонус в обеих конечностях нормальный. Коленный рефлекс живой с обеих сторон, ахиллов рефлекс вызывается с обеих сторон. Подошвенные рефлексы живые. Патологический симптом Бабинского - отрицательный. Рефлекс Аппенгейма - отрицательный на обеих конечностях. Рефлекс Россолимо – отрицательный на обеих конечностях. Симптом Тремнера отрицательный на обеих конечностях. Нижняя проба Баре: выполняется удовлетворительно.

Чувствительная сфера
На боли не жалуется. Парестезии отсутствуют. Снижения болевой и температурной чувствительности не выявлено. Суставно-мышечное чувство сохранено в полном объеме. Глубокая чувствительность в пальцах рук, ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах сохранена. Тактильная чувствительность на левой голени и стопе сохранена. Вибрационная чувствительность не снижена. Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана) отрицательны.

Координаторная сфера
Пальценосовая проба - как с открытыми, так и закрытыми глазами выполняет удовлетворительно справа. Слева неуверенно, наблюдается интенционный тремор. Пяточно-коленная проба выполняется удовлетворительно справа, слева неуверенно, наблюдается интенционный тремор. В позе Ромберга – с открытыми и закрытыми глазами неустойчива, потеря равновесия (положительный симптом Ромберга). В позе Ромберга мелкоамплитудный тремор кистей и пальцев рук. Позный и интенционный тремор. Выполнение пробы на дисметрию (проба с молоточком) затруднено с левой стороны. Пробы на диадохокинез удовлетворительные с обеих сторон. Симптом обратного толчка – отрицательный. Наблюдается затруднение ходьбы с открытыми и закрытыми глазами. При ходьбе по прямой линии, при фланговой походке и при ходьбе спиной вперед отмечается значительное отклонение от траектории движения, неустойчивость, больному сложно остановиться (пропульсии).

Высшие мозговые функции
Афазии сенсорной, моторной, семантической не выявлено. Нарушений счёта, памяти, праксиса нет. Страхи, галлюцинации не мучают. На момент обследования потери ориентации в пространстве и времени не отмечается. Своё состояние воспринимает адекватно. Правую и левую половину тела определяет. Самокритика сохранена. Мыслительные способности не нарушены. Восприятие и понимание речи не нарушено

Синдромологический диагноз
Гипэстезия в проекции ветвей правого малоберцового нерва.
Периферический парез мышц-разгибателей правой стопы, латеральной группы мышц правой голени, разгибателей пальцев правой стопы.

Обоснование
Симптоматика характерна для невропатии малоберцового нерва. В пользу этого диагноза говорит анамнез заболевания (длительное положение сидя нога на ногу, гипергликемия, способствующая развитию туннельного синдрома), внешний вид стопы (свисающая стопа, степпаж, причем односторонний), снижение силы мышц, иннервируемых малоберцовым нервом и снижение чувствительности в проекции ветвей малоберцового нерва. Сохранность суставно-мышечного чувства в стопе объясняется тем, что эти импульсы идут по афферентным волокнам непораженного большеберцового нерва.
Топический диагноз

Топический диагноз Обоснование
Это не поражение нервно-мышечного синапса Так как столь избирательного поражения нервно-мышечных синапсов не встречается, равно как и поражения только этой группы мышц с одной стороны.
Не плексопатия Так как в этом случае наблюдались бы схожие симптомы и со стороны седалищного и большеберцового нервов, которые также берут начало из поясничного сплетения. Радикулопатия к тому же сопровождалась бы болями.
Не сегментарно-диссоциированный и проводниковый типы поражения спинного мозга Так как он сопровождался бы повышением тонуса мышц. К тому же не встречается столь избирательных центральных парезов нижних конечностей.
Не центральный парез Так как в этом случае нарушается только равновесие и походка, атаксия в конечностях нехарактерна.
Не миастения Так как для неё характерно быстрое уменьшение силы мышцы по мере совершения работы. К тому же не характерны нарушения чувствительности. Как и для спинальных амиотрофий.
Не рассеянный склероз и острый рассеянный энцефаломиелит Так как для них характерна множественная, прогрессирующая очаговая симптоматика, преимущественно центральные парезы конечностей и нарушения чувствительности по проводниковому типу, мозжечковая атаксия и ретробульбарный неврит.

1. Лечебная гимнастика, фиксация стопы для предупреждения контрактуры голеностопного сустава
2. Дриптан 10 мл в/в
3. Новокаиновая блокада 10 мл в/в

Читайте также: