История болезни психиатрия нервная анорексия

В России одна из первых публикаций на эту тему принадлежит А. А. Киселю. В 1894 г. он описал нервную анорексию истерического генеза у 11-летней девочки (в том же году работа была опубликована во французской печати).

Однако дальнейшие клинические наблюдения и патологоанатомические исследования умерших от гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса) и нервной анорексии позволили разграничить эти два заболевания.

Особый интерес к нервной анорексии возник в последние десятилетия, что обусловлено ее все большим распространением.

Несколько противоречит всем этим высказываниям мнение К. Tolstrup (1965), который считает, что возрастает не число больных нервной анорексией, а число клинических описаний. В связи с этим представляют интерес некоторые эпидемиологические данные. Так, по сведениям М. Pelanz (1965), в Швейцарии и Дании ежегодно наблюдается до 5 случаев нервной анорексии на 100000 жителей, а в пересчете на девочек и девушек от 15 до 20 лет —около 16 на 100000. P . Slade и соавт. (1973), К. Ahsanuddin , R . Nyeem (1983) считают, что в общей популяции показатель нервной анорексии колеблется от 0,37 до 1,6 на 100 000 населения.

По данным A . Crisp и соавт. (1979), специально занимавшихся эпидемиологией нервной анорексии и обследовавших учениц нескольких лондонских школ, это заболевание поражает 1 % девушек 16—18 лет.

По данным J . Willi , S . Grossmann (1983), занимавшихся эпидемиологическим исследованием нервной анорексии в ряде районов Швейцарии, число больных в 70-е годы по сравнению с 50-ми возросло приблизительно в 3 раза (от 0,38 на 100000 населения в 1956 г. до 1,12 на то же количество населения в 1975 г.).

В целом, по данным М. Maloney и соавт. (1983), разными формами нервной анорексии страдает около 4 % женщин в возрасте до 20 лет.

Раньше считали, что нервная анорексия свойственна только женщинам, единичные описания этого заболевания у мужчин расценивали как казуистику. Однако в последнее время появилось много работ, посвященных анорексии у мужчин [ Cosse G ., 1980; Burzig G ., 1981; R . Rou - am , 1982; D . Toms et al ., 1984]. Так, если в 1964 г. А. Haguenau , С. Koupernik нашли в литературе описание 39 случаев анорексии у мальчиков и юношей, то к 1970 г. их стало 246 [ Beaumont P ., 1970]. По мнению некоторых авторов, это свидетельствует об учащении анорексии не только среди девушек, но и среди молодых мужчин [ Z iolko Н., 1971; Anyan W . et al ., 1983]. Впрочем, далеко не все разделяют такое мнение. J . Decourt (1964), обследовав в течение 20 лет большую группу страдающих анорексией (200 человек), выявил среди них только 8 мужчин. Соотношение мужчин и женщин составляет приблизительно 1:20 [ Sours J ., 1969; Dally P ., 1972] или 1:9 [ Christy N ., 1967]. Среди отечественных авторов анорексию у мужчин описывали К. А. Новлянская (1958), Э. С. Наталевич (1959), Н. Н. Азеркович (1963), М. В. Коркина (1963), М. С. Туркельтауб и соавт. (1968), А. П. Белова (1971), Г. Е. Сухарева (1973) и т. д.

S . Theander (1970), обследовав 94 больных женщин, выделил триаду, характерную для нервной анорексии: отказ от еды, выраженное похудание, аменорея.

В описаниях клинической картины нервной анорексии нередко встречаются упоминания о летальном исходе, хотя цифровые данные весьма разноречивы. Так, частота смертельных исходов, по данным Н. U . Ziolko (1970), составляет 2—3 %, по данным S . Theander (1970)—9,6 %, J . Payne (1970) —10—15 %, A . Barcai (1971) —15 %, D . Kay , K . Schapira (1965), J . Meyer (1971) — 15—20 %. Причиной смерти при анорексии, как правило, становятся пневмония, туберкулез, отек легкого, интеркуррентные инфекции, реже — нарушения электролитного баланса при введении больным с лечебной целью большого количества жидкости или аспирация пищевых масс при интубационном кормлении [ Maillot S . et al ., 1981; Saul S . et al ., 1981]. S . Theander (1970) описал больную нервной анорексией, умершую от кровотечения после экстракции зуба.

При аутопсии патологические изменения в гипофизе обычно не обнаруживаются [ Barcai A ., 1971; Meyer J ., 1971], что важно для отграничения нервной анорексии от гипофизарной кахексии.

Большое значение ряд исследователей придают влиянию микрогруппы, установившимся в микрогруппах эталонам внешности, а также насмешкам лиц противоположного пола. Насмешки окружающих по поводу некоторой полноты (если она есть) становятся основой для образования сверхценной, а затем и бредовой системы в пубертатном периоде, но не вызывают такой реакции у детей [Коркина М. В., 1967]. Известно, что незрелая личность подростка сравнительно легко травмируется, и в подростковом возрасте легко развиваются психогенные реакции (включая ятрогении) и деформации личности, связанные с неправильным воспитанием, причем эти реакции и изменения склонны к фиксации. Существует мнение [Ковалев В. В., 1969], что нервная анорексия является одной из форм психогенных реакций у подростков.

Таким образом, причины нервной анорексии довольно сложны и представляют собой переплетение психогенных и биологических факторов [Ушаков Г. К., 1971, 1978; Личко А. Е., 1979]. К последним относятся особенности преморбидной личности, раннее половое созревание. Психогенный фактор имеет вид условно-патогенной травмы, наносящей удар по чувствительному месту сензитивной личности — оценке внешности окружающими. Это приводит к отказу от пищи [Личко А. Е., 1979].

Теории эндокринного генеза нервной анорексии противоречат данным многих авторов. Так, К. Oberdisse и соавт. (1965), как и ряд других исследователей [ Russell Q . et al ., 1970; Fichter M ., 1982], изучавших эндокринологический аспект нервной анорексии, отрицают первично-гормональную природу этого заболевания и доказывают вторичность эндокринных нарушений при анорексии. Они подчеркивают, что эндокринные нарушения не противоречат тому, что в основе нервной анорексии лежат изменения психической сферы.

В последние годы получила распространение теория так называемого органического происхождения нервной анорексии. Гипотеза об органическом (гипоталамическом) генезе впервые высказана в 1963 г. A . King и с тех пор остается предметом оживленных дискуссий психиатров [ Vigersky R . et al ., 1977; Brown G . et al ., 1977]. Ha

органическую природу этого страдания указывают также О. Lundberg , J . Walinder (1967), которые видят причину анорексии в поражении структур гипоталамуса и миндалины, ссылаясь при этом на более ранние работы В. Anand , J . Brobeck .

На возможность шизофренической природы нервной анорексии, наряду с другой ее нозологической принадлежностью, указывали К. А. Новлянская (1958, 1964), Т. П. Симеон (1958), Г. Е. Сухарева (1959, 1973), М. В. Коркина (1967—1968), М. В. Коркина и соавт. (1974—1982), Г. К. Ушаков (1982), J . Meyer (1971).

В то же время отечественные авторы нередко характеризуют нервную анорексию как заболевание круга пограничных психических расстройств, определяя ее в частности как патологическую реакцию пубертатного возраста [Новлянская К. А., 1958; Сухарева Г. Е., 1959; Азеркович Н. Н., 1963; Ротинян Н. С., 1971; Ушаков Г. К., 1981; Коркина М. В. и соавт., 1974; Личко А. Е., 1979; Ковалев В. В., 1979].

В последние десятилетия стали появляться работы, в которых рассматривается возможность существования нервной анорексии в качестве самостоятельного заболевания [ Abely P ., 1955; Tolstrup К., 1965; Goodsit A ., 1969; Crisp А., 1980, и др.].

Многие исследователи пишут о необходимости госпитализации указанных больных только в самых тяжелых случаях [ Daymas S ., 1973]. Многих врачей вводит в заблуждение необходимость госпитализации вследствие очень большой двигательной активности этих больных. В этой связи нельзя не сослаться на исследование К. Tolstrup (1965), который при помощи механического педометра измерил моторную активность больных нервной анорексией. Оказалось, что больные проводили в день 6,8 мили, в то время как женщины из контрольной группы только 4,9. При лечении в условиях стационара рекомендуется не фиксировать особого внимания на еде. Больным предлагают высококалорийное питание и допускают свободный режим. Непосредственно перед едой обязательно должна проводиться релаксация [ Schneegans E ., 1970].

В последние годы появились публикации о попытках применения в лечении нервной анорексии солей лития [ Gross Н. et al ., 1981; Stein G . et al ., 1982], антиконвульсантов [ Green S . et al ., 1977; Moore N. et al ., 1982], антидепрессантов [ Brotmann A . et al ., 1984], а также сочетанием медикаментозной и поведенческой [ Ploog N. et al ., 1981; Cinciripini P . et al ., 1983] терапии и разными вариантами психотерапии [ Crisp A ., 1980, 1984; Porot D ., 1981; LambleyP ., 1983].

По данным большинства авторов, результаты лечения больных нервной анорексией далеко не всегда эффективны. Так, в частности 1/3 больных после выписки из больницы начинают вновь ограничивать себя в еде [ Dally P ., 1967> Warren W ., 1968]. В то же время необходимо подчеркнуть, что эффективность терапии в большой мере зависит от времени начала заболевания: раннее начало анорексии прогностически более благоприятно [ Theander S ., 1970]. В известной мере прогноз связан и с преморбидными особенностями больных [ Muller Н., 1965; Lesser L ., 1970].

Завершая все выше изложенное, следует сказать, что нервная анорексия, становясь все более частой патологией, в последние годы сделалась одной из важнейших проблем современной подростковой психиатрии. Это нашло свое отражение в последних отечественных руководствах по психиатрии детского и подросткового возраста [Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979], а также в целом ряде монографий, специально посвященных этой весьма Значимой проблеме [ Dally P ., 1969; Bruch H ., 1974, 1978; Vigersky R ., 1977; Dally P ., Gomez J ., 1979; Crisp A ., 1980; Palmer R ., 1981; M ester H ., 1981; Garfinkel P ., Garner D ., 1982; Lambley P ., 1983; Pirke K ., PloogD ., 1984].

Диагностические критерии нервной анорексии в МКБ-10 включают прежде всего отчетливую потерю веса (по крайней мере на 15% от нормального), или индекс Кетле ниже 17,5 [индекс массы тела Кетле = вес тела в кг/(рост в м2)]. К дефициту веса в некоторых случаях присоединяются следующие симптомы: вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерная физическая активность, употребление средств, снижающих аппетит, и/или диуретиков.

Больные одержимы специфической сверхценной идеей — иметь астеническое телосложение. Отмечаются также эндокринные расстройства, затрагивающие гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось.

Заболевание начинается перед пубертатным периодом, приводит к нарушениям полового развития, включая замедление роста тела, которое при ремиссии часто бывает обратимым.
Вместе с нарастающей кахексией развивается ряд соматических изменений, важнейшие из которых приведены ниже.

Соматические изменения при нервной анорексии (А) и булимии (Б):
1. Внешние признаки:
• Сухой, шелушащийся эпидермис (А)
• Оволосение по типу лануго (А)
• Акроцианоз, мраморная кожа (А)
• Выпадение волос
• Набухание слюнных желез
• Выраженный кариес (Б)
• Мозоли на пальцах или повреждения кожи на тыльной стороне рук (вследствие мануального вызывания рвотного рефлекса)
• Малый рост (А)

2. Лабораторные признаки:
• Изменения картины крови (лейкопения, анемия и тромбо-цитопения)(А)
• Нарушения электролитного баланса
• Повышение уровня трансаминаз, амилазы и веществ, выводимых с мочой
• Нарушения липидного обмена
• Снижение общего белка и альбумина

3. Эндокринологические нарушения:
• Нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и половых желез
• Повышение концентрации гормона роста

4. Прочие:
• Изменения на КТ (псевдоатрофия мозга)
• Эзофагит, изменения ЭКГ
• Осложнения, вызванные злоупотреблением слабительными (например, остеомаляция, синдромы мальабсорбции, тяжелый запор, гипертрофическая остеоартропатия), остеопороз

При психодиагностическом исследовании находят отклонения в способности к концентрации, в быстроте реакций, а также снижение способности к восприятию образов, нарушения зрительно-моторной координации и запоминания зрительного материала. Эти данные имеют существенное значение для психотерапии, и если их принимают во внимание, то это позволяет уже в начале лечения избежать перегрузки когнитивной и эмоциональной сферы.

В то время как соматическая симптоматика достаточно сходна, психические расстройства более разнообразны. Тем не менее можно описать ядерный психопатологический синдром, имеющийся у большинства пациентов: утрата контроля за диетой, которая так же как и вообще наличие заболевания, длительное время отрицается; облигатное расстройство схемы тела касается чаще всего наиболее чувствительных областей — таких, как живот, ягодицы и верхняя часть бедер.

С течением времени утрачивается восприятие голода и насыщения. Почти всегда имеет место исключительно низкая самооценка. В ходе заболевания и нарастающей кахексии круг интересов сужается, исчезают социальные связи и нарастает депрессивный сдвиг настроения. Наблюдаются также выраженные ритуалы приема пищи и навязчивые мысли, касающиеся в основном еды и калорий. Психопатологические феномены частично зависят от веса тела и исчезают при достижении нормального веса; особенно это относится к депрессиям, наблюдающимся у многих пациенток.

В плане терапии важно разграничивать голодающих пациенток с чистой нервной анорексией и пациенток с булимией-анорексией. Для начального периода соблюдения диеты типично ограничение сладостей и высококалорийных продуктов. В дальнейшем происходит утрата контроля за диетой и у части пациенток развивается булимически-аноректическое поведение с атаками голода, вызыванием рвоты или форсированием деятельности кишечника. Эти соотношения поясняет рисунок.

Взаимосвязь булимии и анорексии

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы​

ФИО, женский, 17 лет

ОБСЛЕДОВАНИЯ — Кровь на РВ- отрицательно. Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
Глюкоза крови от 09.05.2014 12:29:06: Биллирубин: 11,00; GL: 9,83;
Анализ крови от 02.10.2014 10:11:43: Лейкоциты (WBC): 4,8; Эритроциты (RBC): 4,7; Гемоглобин (HGB): 13,7; Гематокрит (HCT): 0,40; Тромбоциты (PLT): 233; LYM%: 39; MXD%: 9; NEUT%: 51; СОЭ: 7;
Анализ мочи от 03.10.2014 13:25:55: BLD: 0,03; LEU: 500; Белок (PRO): 20; Удельный вес (S.G): 1,030; p.H: 5,0; Эпителиальные клетки: п-9-10-12
перех-2-3-4; Лейкоциты: 20-25-30; Эритроциты: 1-1-1
из-1-2-1; Слизь: ++;
Анализ Кала на Я/Глист от 05.10.2014 18:48:09: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Анализ мочи от 05.10.2014 19:43:00: LEU: 25; Белок (PRO): 50,0; Удельный вес (S.G): 1020; Уробилин (URO): 3,0; p.H: 8,0; Эпителиальные клетки: пл.8-10,пер.5-6, поч.2-3; Лейкоциты: 1-2; Эритроциты: 0-0-1; Слизь: +;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 06.10.2014 15:52:25: Результат: не обнаружено;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 07.10.2014 14:33:58: Результат: не обнаружено;
Отделяемое мочеполовых органов от 14.10.2014 11:05:39: Эпителий Влагалище: 15-18 в п/зр; Лейкоциты Влагалище: 6-8в п/зр; Флора Влагалище: смешанная; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены;
Результаты Цитологического исследования материала полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге от 14.10.2014 11:38:18: Диагноз: Обследование; Дата последней менструации: 26.09.2014; Соскоб получен: влагалище; Дата взятия биологического материала: 13.10.2014; Качество препарата: адекватный; Цитограмма: без особенностей с элементами воспаления;
ЭКГ от 03.10.14: Синусовый ритм, 69 в мин. Горизонтальное положение эос. БПНЛГ.
РЭГ от 13.10.14: Амплитуда ПК снижена. РЭГ с признаками ангиоцеребральной дистонии по нормо-гипотоническому типу. Венозная дисциркуляция с затруднением венозного оттока ВББ. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ не выявлено.
Кольпоскопия от 17.10.14: Эктопия ш/матки.
Гинекологическое УЗИ от 30.10.14: УЗ — признаков очаговой патологии не выявлено.
ЭХО-ЭС от 15.10.14: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭХО-ЭС от 10.11.14: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
Педиатр: О. ф/трахеит (пролечен).
Невролог: На момент осмотра без острой патологии со стороны ЦНС.
Гинеколог: НОМЦ.
Окулист: Глазное дно без патологии.
Дерматовенеролог: Остаточные явления дерматита (пролечены).
Психолог: в процессе исследования выявляется средний уровень общей склонности к зависимостям, высокий уровень склонности к пищевой и любовной зависимости; снижение контроля над побуждениями; недостаточная откровенность, стремление приблизить ответы к норме, заслужить высокую оценку у окружающих, быть в центре событий, переоценка своих возможностей, эгоцентричность, раскованность, активность, высокий уровень побуждений к достижению цели с пренебрежением к общепринятым нормам; истероидный тип акцентуации личности; психологическая защита преимущественно путем вытеснения.

Масса тела при поступлении – 54 кг, при выписке — 55,1 кг.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — эглонил, мексидол, атаракс, стимулотон, глицин, амоксициллин, амброксол, каметон, ринорус, супрастин, фукорцин, ФТЛ, массаж.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Внешне спокойна. Опрятна. В беседу вступает охотно, на вопросы отвечает в плане заданного. Приветлива, доброжелательна. Фон настроения ровный. На фоне лечения состояние улучшилось: после приема пищи не стремится вызывать рвоту, контролирует объем съеденного, стала живее, улучшился фон настроения. Отмечает уменьшение страхов в отношение приема еды. Жалобы отрицает. Агрессию и суицидальные мысли отрицает. Критика к перенесенному состоянию имеется. Выписана из отделения в удовлетворительном состоянии в сопровождении мамы.

ДИАГНОЗ — F50.0 Нервная анорексия.

Сопутствующие заболевания — Z00.0:

В ГПД рекомендовано наблюдение психиатра, прием антидепрессантов, контроль пищевого поведения, занятия с психологом.

×åðåç ïîëòîðà-äâà ãîäà ïîñëå íà÷àëà áîëåçíè íàñòóïàåò òðåòèé ýòàï — êàõåêòè÷åñêèé, êîãäà áîëüíûå òåðÿþò äî 50% ìàññû òåëà è îáíàðóæèâàþòñÿ ïðèçíàêè äèñòðîôèè, ýíäîêðèííûõ íàðóøåíèé. Îòìå÷àåòñÿ àìåíîðåÿ, èñòîí÷åíèå ìûøö, êîæà ñòàíîâèòñÿ ñóõîé, öèàíîòè÷íîé, øåëóøèòñÿ, îáðàçóþòñÿ ïðîëåæíè è òðîôè÷åñêèå ÿçâû. Íàáëþäàåòñÿ ëîìêîñòü íîãòåé, âûïàäåíèå âîëîñ, êàðèåñ, âûïàäåíèå çóáîâ. Ðåãèñòðèðóþòñÿ ïðèçíàêè äèñòðîôèè ìèîêàðäà, áðàäèêàðäèÿ, ãèïîòîíèÿ, îáùèå ýíòåðîïòîç, ñïëàíõíîïòîç, àòîíèÿ êèøå÷íèêà. Ðåçêî ñíèæàåòñÿ ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè, îïðåäåëÿþòñÿ ñëåäû áåëêà â ìî÷å, åñòü ïðèçíàêè àíåìèè. Âñå ýòè ïðèçíàêè ïîäòâåðæäàþò ïñèõîñîìàòè÷åñêèé õàðàêòåð áîëåçíè ñ òåñíîé âçàèìîñâÿçüþ ïñèõè÷åñêîãî è ñîìàòè÷åñêîãî ôàêòîðîâ.

Äèàãíîç, â îñîáåííîñòè â íà÷àëå áîëåçíè, ïðåäñòàâëÿåò çàòðóäíåíèå â ñâÿçè ñ äèññèìóëÿöèåé, êîòîðàÿ ñâîéñòâåííà ïîäîáíûì áîëüíûì. Îíè ÷àñòî íàïðàâëÿþòñÿ ê ýíäîêðèíîëîãó è ëå÷àòñÿ ïî ïîâîäó ýíäîêðèíîïàòèè.  ñâÿçè ñ ýòèì î÷åíü âàæíî çíàòü ïåðâûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ è ïñèõîëîãè÷åñêèé ôàêòîð ôîðìèðîâàíèÿ ñòîéêîé ñèìïòîìàòèêè íåðâíîé (ïñèõè÷åñêîé) àíîðåêñèè.

Хорошо известно, какое значение (как в социальном, так и в биологическом аспектах) имеет для формирования личности в целом подростковый возраст. В связи с этим естествен и тот огромный интерес, который проявляют к этому (может быть, самому ответственному) периоду человеческой жизни психологи, социологи, педагоги, биологи, врачи разных специальностей, в том числе и психиатры.

Среди патологии, самым тесным образом связанной с пубертатным (реже — юношеским) возрастом, одно из первых мест, вероятно, занимает нервная анорексия.

Определяя нервную анорексию, прежде всего необходимо настоятельно подчеркнуть, что это болезнь, которую ни в коей мере не следует идентифицировать с естественным желанием психически здоровых лиц избавиться от излишней массы тела адекватными мерами.

В истории изучения нервной анорексии с известной долей схематизма можно выделить три довольно характерных этапа. Первый этап охватывает конец прошлого века и начало нашего столетия и характеризуется все возрастающим интересом психиатров к вопросам пограничной психиатрии и раннего слабоумия — шизофрении.

Противоречивы данные об этиологии, патогенезе и нозологической принадлежности нервной анорексии. Нет, пожалуй, ни одной концепции в психиатрии, которая бы в той или иной степени не привлекалась для объяснения причин и патогенетических механизмов этого заболевания. В западноевропейской и американской литературе это прежде всего фрейдизм во всех его вариантах, психоаналитически ориентированное психосоматическое направление, бихевиоризм и др.

Суммируя многочисленные данные литературы, все многообразие нозологических трактовок нервной анорексии можно несколько схематично свести к следующим основным точкам зрения: 1) нервная анорексия — проявление того или иного известного невроза или психопатии; 2) нервная анорексия — совершенно особый невроз пубертатного возраста; 3) нервная анорексия —затяжное состояние, возникающее на фоне тяжело протекающего пубертатного периода; 4) нервная анорексия—патологическое развитие личности; 5) нервная анорексия— проявление шизофренического процесса; 6) нервная анорексия — самостоятельное заболевание.

Изучение нами нервной анорексии начато с 1956 г. (М. В. Коркина) и особенно интенсивно проводится в последние 15 лет коллективом авторов (М. В. Коркина, М. А. Цивилько, В. В. Марилов, М. А. Карева, Э. Э. Карапетян, А. М. Баринов).

Наши данные, представленные в монографии, основаны на длительном изучении 507 больных нервной анорексией (470 женского пола и 37 мужского) с катамнезом более 25 лет.

Такое длительное прослеживание давало основание не раз пересматривать точку зрения на нозологическую принадлежность нервной анорексии и особенно ее место в разделе пограничной психиатрии. Невозможность отнесения нервной анорексии у ряда больных как к известным формам неврозов и психопатий, так и к шизофрении дало нам основание рассматривать эту патологию и как самостоятельное пограничное психическое заболевание.

Авторы отдают себе полный отчет в той большой ответственности, которую они на себя взяли, обобщая результаты своих многолетних исследований в первой в отечественной литературе монографии по поводу такого сложного и вызывающего постоянные дискуссии заболевания, как нервная анорексия. В связи с этим авторский коллектив с благодарностью встретит все замечания читателей.

Через полтора-два года после начала болезни наступает третий этап — кахектический, когда больные теряют до 50% массы тела и обнаруживаются признаки дистрофии, эндокринных нарушений. Отмечается аменорея, истончение мышц, кожа становится сухой, цианотичной, шелушится, образуются пролежни и трофические язвы. Наблюдается ломкость ногтей, выпадение волос, кариес, выпадение зубов. Регистрируются признаки дистрофии миокарда, брадикардия, гипотония, общие энтероптоз, спланхноптоз, атония кишечника. Резко снижается содержание сахара в крови, определяются следы белка в моче, есть признаки анемии. Все эти признаки подтверждают психосоматический характер болезни с тесной взаимосвязью психического и соматического факторов.

Диагноз, в особенности в начале болезни, представляет затруднение в связи с диссимуляцией, которая свойственна подобным больным. Они часто направляются к эндокринологу и лечатся по поводу эндокринопатии. В связи с этим очень важно знать первые признаки заболевания и психологический фактор формирования стойкой симптоматики нервной (психической) анорексии.

Похожие главы из других книг:

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
Этот вид патологии развивается чаще у девушек в период пубертатного криза (15-18 лет) и выражается в сознательном отказе от приема пищи с целью похудания. У больных формируется навязчивая мысль об избыточной массе тела (дисморфофобический этап болезни).

Анорексия, или оборотная сторона медали

Нервная ткань
Нервная тканьобразует центральную нервную систему (головной и спинной мозг) и периферическую нервы с их концевыми приборами, нервные узлы (ганглии). Нервная ткань состоит из нейронов и нейроглии, которая образована глиоцитами. Нейрон с отходящими от него

Нервная система
Нервная система управляет деятельностью различных органов и систем, составляющих целостный организм, осуществляет его связь с внешней средой, а также координирует процессы, протекающие в организме, обеспечивает связь всех его частей в единое целое,

Анорексия (отсутствие аппетита)
Анорекция – полный или частичный отказ от приема пищи – может являться следствием многих проблем со здоровьем. Наиболее распространенная из них – заболевания желудочно-кишечного тракта. Также причиной развития анорексии могут

Анорексия
Это состояние характеризуется длительной потерей аппетита и отвращением к

Анорексия, вызванная влажностью в селезенке
Проявления. Постепенная потеря аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота, беспокойство, нежелание пить, жидкий стул. Красный язык с тонким, желтым, жирным налетом, темная поверхностная диагностическая линия на указательном

Анорексия, вызванная слабостью селезенки и желудка
Проявления. Потеря аппетита, темный цвет лица, истощение, жидкий стул. Бледный язык с тонким налетом, розовая поверхностная диагностическая линия на указательном

Нервная анорексия
Данное заболевание представляет собой патологическое расстройство психики, которое возникает обычно в подростковом возрасте, когда больной подросток отказывается от приема пищи с целью заметного похудения. Причины возникновения и развития нервной

Анорексия (anorexia nervosa)
Заканчивая главу, посвященную пищеварению, мы хотели бы поговорить о классической психосоматической болезни, которой подвержены исключительно женщины и которая обладает определенным шармом, связанным с ее опасностью и оригинальностью. Итак,

Анорексия
При анорексии особенно полезен чай из мяты с медом по вкусу. Он способствует секреции желудочного сока, желчи и панкреатического сока, улучшает пищеварение и повышает аппетит, дезинфицирует кишечник и тонизирует желудок, снимает спазмы. Добавление к мятному

Анорексия (потеря аппетита)
• Пить смесь (1:1) топинамбурного и свежеприготовленного апельсинового сока. Она стимулирует выделение желудочного сока, улучшая пищеварение и повышая аппетит. Полезно пить ее не спеша, небольшими глотками. Рекомендуемая доза – до 1 л смеси

Анорексия (потеря аппетита)
Анорексия — это потеря аппетита. Ее симптомы — нарушения процесса пищеварения, обычные при любых заболеваниях, ведут к общему ослаблению организма. Это результат сбоев в деятельности желудка и поджелудочной железы, их низкой жизненной

Нервная система и нервная регуляция

Не тратьте нервы на то, на что вы можете потратить деньги.
Леонид Леонидов
Этот вид регуляции осуществляется посредством передачи к органам электрических нервных импульсов от головного и спинного мозга. Для того, чтобы следить за

У меня анорексия? Никогда!
Я совершенно несогласна вместо того чтобы пойти на неофицальную встречу к диетологу, мама тащит меня на неофициальную встречу к диетологу, мама тащит меня силой в больницу. Как больную. К специалисту по питанию, к эндокринологу.— Я не хочу туда

• Все (28)

• Все (89)

М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ
("Психиатрия", изд. "Медицина", 1995)

Нервная булимия — заболевание, проявляющееся в чрезмерном, несдерживаемом аппетите с поглощением очень большого количества пищи и последующей искусственно вызываемой рвотой.
Нервная (психическая) анорексия — заболевание, выражающееся в сознательном ограничении в еде в целью похудания, в возникающих вторичных соматоэндокринных расстройствах и нарастающем физическом истощении.
Нервная (психическая) анорексия свойственна главным образом девочкам-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда может встречаться и у лиц мужского пола пубертатного или юношеского возраста. Выражается в чрезвычайно упорном стремлении к похуданию путем целенаправленного, длительного самоограничения в еде, иногда сопровождаемого интенсивными физическими упражнениями или приемом больших доз слабительного.
При невозможности выдержать длительное голодание больные прибегают к такому методу, как вызывание искусственной рвоты после каждого приема пищи.
В настоящее время большинство авторов считают нервную анорексию классическим примером психосоматической патологии.

Клиническая картина и течение

Нервная анорексия чаще всего связана с другой патологией пубертатного и юношеского возраста — дисморфоманией.
Болезненная убежденность в собственной “излишней полноте”, чаще всего носящая характер навязчивой, сверхценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необходимости “коррекции” этого мнимого или чрезвычайно переоцененного физического недостатка. Ввиду очень свойственной этим больным склонности к диссимуляции они всеми силами стараются скрыть от окружающих (и в первую очередь от родителей) не только мотивы своего поведения, но и само осуществление этой “коррекции”, делают все для того, чтобы питаться отдельно от других членов семьи, а если это не удается, прибегают к различным уловкам и хитростям: незаметно выплевывают уже пережеванную пищу и прячут ее, пытаются накормить своей порцией специально для этого заведенную собаку, незаметно перекладывают пищу со своей тарелки в другие и т. д.. При этом тщательно изучают питательность каждого продукта, старательно высчитывают калории, избегая тех видов пищи, от которых можно “растолстеть” (не едят гарниров, масла, мучных изделий и т. д.). Достигнув значительной потери веса, они обычно не бывают удовлетворены даже самой низкой массой тела и продолжают ограничивать себя в еде, стараясь при этом регулярно взвешиваться.
Одной из довольно типичных особенностей этих больных является стремление при собственном постоянном самоограничении в еде перекармливать других членов семьи и особенно младших братьев и сестер. При этом больные проявляют большой интерес и способности к приготовлению самых разнообразных блюд, иногда даже специально изучают для этого кухни разных стран. Не удовлетворяясь только самоограничением в еде, больные очень активно начинают заниматься различными физическими упражнениями, иногда по специальной, продуманной ими системе. Кроме того, нередко принимают слабительные средства, подчас в огромных количествах (при длительном голодании прием слабительных обусловливается также такой причиной, как запоры, весьма упорные вследствие атонии кишечника).
Одной из клинических разновидностей нервной анорексии является стремление больных достичь желаемого результата путем регулярного вызывания искусственной рвоты. Будучи убежденными в необходимости избавиться от “лишней полноты”, но в то же время не выдерживая длительного голодания, эти больные после каждого приема пищи добиваются ее эвакуации, не только вызывая искусственную рвоту, но подчас и прибегая к помощи желудочного зонда (чтобы “полностью очистить желудок”). У этой группы больных с течением времени развивается булимия, при которой они поглощают огромное количество пищи, а затем вызывают рвоту, причем далеко не всем из них удается достигнуть желаемого результата — похудания. У части из них вместо потери массы тела она постепенно увеличивается, что в свою очередь является поводом к изысканию новых средств “борьбы с полнотой”.
Выбор методов “коррекции” во многом определяется преморбидными особенностями личности. Подростки с истерическими чертами характера чаще пользуются не столь тягостно переносимыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада считают такие методы “неэстетическими” и прибегают главным образом к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным физическим упражнениям. Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманическим, у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе — в периоде активной “коррекции излишней полноты”, или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся все менее выраженными. Через 1/2—2 года после начала болезни наступает третий этап — кахектический, характеризующийся уже выраженными соматоэндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа. К этому времени больные теряют, как правило, от 20 до 50% прежней массы тела и обнаруживают все признаки дистрофии. Наряду с исчезновением подкожной жировой клетчатки самым типичным проявлением изменений со стороны соматического статуса является аменорея, иногда возникающая сразу, иногда — после периода олигоменореи. У больных истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушащейся, цианотичной, возможно образование пролежней и трофических язв. Имеют место повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, кариес и выпадение зубов. Отмечаются обычно также дистрофия миокарда, брадикардия и гипотония, общий энтероптоз, анацидный гастрит, атония кишечника. Характерным являются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови.
Тщательная диссимуляция больными своего состояния нередко приводит к установлению разнообразных диагнозов, а появление вторичных выраженных соматоэндокринных расстройств чаще всего дает повод заподозрить у них эндокринную патологию. Именно поэтому клиническую картину нервной анорексии должны хорошо знать не только психиатры, но и терапевты, педиатры, эндокринологи и во всех случаях нарастающей потери массы тела самым тщательным образом необходимо собирать анамнез и обследовать больных.
Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода — булимию (волчий голод).
В настоящее время имеется тенденция разграничивать нервную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Однако многолетнее изучение этой патологии (М. В. Коркина, М. А. Цивилько и др.) показало, что это не варианты, а стадии одного заболевания. При этом собственно самоограничение в еде может иметь очень короткий (всего в несколько дней) период и пройти незаметно для окружающих, сменившись затем выраженным булимическим поведением. Иногда встречается и сосуществование нервной анорексии и нервной булимии, когда больные какое-то время резко ограничивают себя в еде, а затем не могут удержаться от поглощения очень большого количества пищи.
С течением времени эти гиперфагии с обязательной последующей искусственно вызываемой рвотой нередко принимают характер навязчивого влечения, часто с гедонистическими переживаниями. К числу других психических нарушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аффективные колебания, чаще в виде депрессий, реже — эйфории, ипохондрические переживания, в том числе навязчивого характера, связанные обычно с областью желудочно-кишечного тракта. Значительная потеря массы тела (до 20—50%), как правило, не удовлетворяет больных; самоограничение в еде продолжается, притом нередко с регулярным взвешиванием. Течение заболевания обычно длительное (до 7 и более лет), иногда с периодами неполных ремиссий.

Больная Б., 27 лет. Мать властная — “Васса Железнова”, отец практически полностью устранился от семейных дел. Беременность и роды матери без патологии. У больной в первые месяцы жизни отмечались частые срыгивания, с началом самостоятельного питания иногда возникали “пищевые причуды”, когда она отказывалась от тех или иных продуктов. С 5—6-летнего возраста питание наладилось. Масса тела больной, до этого низкая, начала повышаться, однако не превышала верхней границы возрастной нормы. Росла веселой, общительной, отлично училась, при этом во всем всегда хотела быть первой. Менструации с 12 лет. Когда ей было 15 лет, однажды на уроке танцев одна из девочек в присутствии всех громко сказала: “Что это у тебя живот торчит, как у беременной?” Больная очень огорчилась, “еле удержалась от плача”. Дома тщательно рассматривала свою фигуру, без конца измеряла талию и бедра сантиметром, сравнивая их с принятыми иа конкурсах красоты. Пришла к твердому убеждению, что она “безобразная толстуха”. Начала ограничивать себя в пище, постоянно подсчитывала калории съеденного. За 2 года потеряла 25 кг, но продолжала ограничивать себя в еде. Принимала также большие дозы слабительных и мочегонных средств. Исчезли менструации, отмечались постоянные запоры, энтероптоз, гастрит, трофические нарушения, оволосение спины. Мать водила ее по разным специалистам, но в силу диссимуляции больной врачи ставили различные несоответствующие диагнозы. Постепенно, испытывая постоянное чувство голода, больная стала “позволять себе есть побольше” с последующим вызыванием искусственной рвоты. Затем чувство голода стало невыносимым, возникал “непреодолимый жор”, и больная начала периодами (чаще к вечеру или даже ночью) употреблять огромное количество пищи. Могла, например, сразу съесть два батона хлеба, 2 кг колбасы, 0,5 кг сливочного масла, миску щей, большой торт, несколько пачек мороженого и т. д. с последующей искусственной “полностью очищающей” рвотой. Подчас чувство голода становилось таким нестерпимым, что она начинала есть даже неприготовленную еду, например сырое мясо. Вначале прибегала к искусственной рвоте раз в день, но затем вызывала рвоту 2—3 раза в день, вновь теряя массу тела. Становилась все более трудной по характеру, в семье раздражалась по пустякам. В то же время с посторонними вела себя по-прежнему. Продолжала учиться, окончила школу и институт (при дважды стационарном и постоянном амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра). К 22 годам стала нормально принимать пищу, но в несколько уменьшенных дозах, значительно спокойнее вела себя в семье, периоды “обжорства” исчезли. Восстановились менструации, соматические и трофические нарушения исчезли, нормализовалась масса тела.

Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиология нервной анорексии и следующей за ней нервной булимии изучена недостаточно. По данным многочисленных авторов, они имеют многомерный характер. Большое значение придается семейной ситуации (доминирующая роль матери), преморбидным особенностям больных, наличию в анамнезе частых заболеваний желудочно-кишечного тракта, влиянию микросоциальных факторов. Имеют значение такие черты личности, как аккуратность, упрямство, стремление к самоутверждению, активность, нередко в сочетании с ригидностью и нерешительностью, чрезмерной привязанностью к матери. Значимы психогенные факторы, влияние окружающей микросоциальной среды.
Большую роль играет дисгармонически протекающий пубертатный период.
Патогенез характеризуется сложным взаимовлиянием психических и соматических факторов. Развивающееся истощение и эндокринные нарушения отягощают психическое состояние, и между психогенными и соматогенными патогенетическими механизмами создается нечто вроде циркулярной зависимости.
Патологическая анатомия. Нервная анорексия может привести к смерти, чаще всего внезапной, при наличии большой двигательной и психической активности больных почти до самого летального исхода. По данным разных авторов, летальный исход может наступить в 4—30% случаев. Клинической причиной смерти нередко служит вентрикулярная тахиаритмия. Возможна смерть и от присоединения разнообразных вторичных инфекций.
При вскрытии обнаруживаются отсутствие подкожного жирового слоя, признаки атрофии внутренних органов, отсутствие жирового депо. Печень, поджелудочная железа, селезенка, надпочечники, щитовидная железа уменьшены в размерах. Уменьшена в размерах также матка, слизистая оболочка ее атрофирована, резко уменьшено число фолликулов в яичниках. Характерна также атрофия желез пищеварительного тракта и выраженная атрофия скелетной мускулатуры.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Нервная анорексия может быть самостоятельным заболеванием круга пограничных нервно-психических расстройств пубертатного возраста, одним из проявлений, чаще всего наиболее ранних, шизофренического процесса, начинающегося в подростковом или юношеском возрасте, или особой формой психического расстройства — эндореактивной пубертатной анорексией (А. Е. Личко). В виде отдельных рудиментарных проявлений анорексия может встречаться (наряду с другой типично невротической или психопатической симптоматикой) при многих так называемых классических формах пограничных нервно-психических заболеваний. Для нервной анорексии как самостоятельного заболевания характерны довольно типичные преморбидные черты личности (преобладание в преморбиде истерических или психастенических особенностей).
Большинство этих больных в детстве отличаются несколько повышенным питанием, однако до подросткового периода насмешливые или критические замечания по этому поводу обычно больных не огорчают. Обидные замечания в подростковом возрасте или неприятности, связанные с несколько повышенной массой тела (например, непоступление в желаемую хореографическую группу и т.д.), вызывают формирование ситуационно-обусловленного убеждения в собственной “уродующей полноте” или “безобразной” величине отдельных частей тела (живота, ног, бедер и др.). Особенностями синдрома у больных этой группы являются сверхценный характер дисморфоманических переживаний, умеренная выраженность аффективных расстройств и рудиментарность идей отношения.
В ряде случаев стремление к похуданию было вызвано желанием “походить на идеал” — известных литературных героинь, актрис кино, ограничивающую себя в еде мать. На этих больных особое влияние оказывало микросоциальное окружение, и в целом их убежденность в необходимости коррекции своей внешности была менее стойкой, чем у больных с собственно дисморфоманическими переживаниями.
Особенностью синдрома нервной анорексии при шизофрении, весьма сходным, особенно на начальных этапах, с таковым у больных пограничной группы, является значительная выраженность идей отношения и более заметное снижение настроения, главным образом в виде вялой депрессии. Кроме того, у больных шизофренией нередко отмечается полидисморфомания. У некоторых больных бредовая убежденность в “безобразной полноте” имеет парадоксальный характер: возникает при дефиците (иногда выраженном) массы тела. О шизофрении свидетельствуют также присоединившиеся деперсонализационно-дереализационные переживания, навязчивости, бесплодное мудрствование. Однако перечисленные различия нередко появляются не сразу (особенно при вялом течении процесса). В таких случаях дифференциальный диагноз определенное время может быть весьма затруднен.
Нервную анорексию следует отличать также от естественного желания избавиться от лишнего веса, когда ограничение в еде носит разумный характер, не доходит до истощения и не основано на болезненном представлении образа своего тела.

Распространенность и прогноз

Распространенность нервной анорексии пока еще точно неизвестна, но, по имеющимся данным, отмечается все большее увеличение числа случаев этого заболевания: один случай заболевания на 200 школьниц в возрасте до 16 лет и один случай на 100 школьниц старше 16 лет, один случай на 50 студенток (А. Крисп, Д. Е. Рид и др.).
По данным многих авторов, особенно часто нервная анорексия встречается среди учащихся балетных школ и манекенщиц, а также среди студентов театральных училищ — один случай на 14 учащихся балетных школ и манекенщиц, один на 20 студенток театральных училищ. Заболевают в основном девочки-подростки и молодые девушки. По данным разных авторов, девочки заболевают в 5—25 раз чаще, чем мальчики, подростки и юноши.

Лечение и реабилитация

При наличии признаков дистрофии необходимо стационарное лечение. Амбулаторное лечение возможно лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не достигают выраженной степени и не угрожают жизни больных.
Независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии прежде всего необходимо провести общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение соматического состояния (сердечно-сосудистые средства с одновременным введением достаточного количества жидкости, витаминотерапия). Заметный результат дает применение таких витаминных препаратов, как карнитин и кобамамид. С первых же дней больным необходимо назначать дробное 6—7-разовое питание небольшими порциями с последующим постельным режимом не менее 2 ч. В дальнейшем (при продолжении дробного частого питания) терапия должна проводиться дифференцированно в зависимости от нозологической принадлежности нервной анорексии. При нервной анорексии в виде самостоятельного заболевания круга пограничных расстройств особенно показана психотерапия в различных вариантах в зависимости от премор-бидных особенностей больных, а также транквилизаторы и нейролептики с мягким спектром действия в небольших дозах.
Больным шизофренией с аноректическим синромом показано лечение, применяемое при этом заболевании. При определении доз препаратов необходимо учитывать массу тела больных и степень выраженности вторичных соматоэндокринных нарушений.
Лечение, начатое в клинических условиях, независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии необходимо продолжать амбулаторно.
Реабилитационные меры нужно осуществлять сразу же после выписки больных. Чаще всего (при продолжении амбулаторного лечения) лучший эффект дает как можно более раннее приобщение больных к трудовой деятельности, выработке у них установки на продолжение учебы, приобретение новых трудовых навыков и т.д..

В период выраженной потери массы тела больные практически нетрудоспособны, хотя в силу присущей им активности стараются продолжать учебу или работу, выявляя при этом заметное снижение продуктивности. При склонности заболевания к длительному хронически рецидивирующему течению больные, снижаясь в своей профессиональной деятельности, тем не менее в инвалидности нуждаются далеко не всегда. Перевод на инвалидность требуют только больные с тяжелым течением заболевания и резко выраженными, не дающими обратной динамики психическими и соматоэндокринными нарушениями.