Медицинский эксперт статьи

Чтобы понять патогенез нарушения мочеиспускания и дефекации при различном уровне поражения систем, их регулирующих, необходимо прежде всего остановиться на иннервационных механизмах мочевого пузыря и прямой кишки.

Функцию растяжения мочевого пузыря при накоплении мочи и его сокращения при опорожнении осуществляет гладкая мышца-детрузор. Синергистами детрузора при опорожнении являются мышцы брюшного пресса и промежности. Выход мочевого пузыря в мочеиспускательный канал закрывается двумя сфинктерами - гладкомышечным внутренним и поперечнополосатым наружным. Детрузор и сфинктеры функционируют реципрокно: при опорожнении мочевого пузыря сокращается детрузор и расслабляются сфинктеры, при замыкании пузыря соотношения обратные, т. е. расслабляется детрузор и сокращаются сфинктеры.

Контроль функции мочевого пузыря преимущественно является парасимпатическим. Спинальный парасимпатический центр мочевого пузыря расположен в конусе спинного мозга, в ядрах боковых рогов крестцовых сегментов SII-SIV.

Волокна ядер проходят вначале в составе срамного нервного сплетения, затем идут по обе стороны прямой кишки и, присоединяясь к подчревным симпатическим нервам, образуют пузырное сплетение. Постганглионарные парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру мочевого пузыря, его шейки, мочеиспускательного канала. Часть преганглионарных нервов оканчивается в интрамуральных ганглиях в толще мочевого пузыря, обусловливающих автоматическое мочеиспускание при частичной или полной денервации мочевого пузыря. В целом парасимпатическая стимуляция сопровождается сокращением детрузора и релаксацией внутреннего сфинктера. В результате происходит опорожнение мочевого пузыря. Повреждение парасимпатических путей приводит к атонии мочевого пузыря.

Преганглионарные симпатические нервные волокна начинаются в интермедиолатеральных ядрах боковых рогов спинальных сегментов TXI, TXII, LI, LII. Некоторые из них, пройдя через симпатический ствол, оканчиваются в нижнем мезентериальном и подчревном сплетениях. Постганглионарные нейроны направляются отсюда к гладким мышцам стенки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера. Другая часть преганглионарных симпатических нервов оканчивается в пузырном сплетении вокруг шейки мочевого пузыря или в интрамуральных ганглиях стенки пузыря.

Гистохимические исследования позволили обнаружить большое число адренергических нервных окончаний во всем мочевом пузыре и уретре, особенно много их в основании мочевого пузыря и проксимальной части уретры (а-адренорецепторы), меньше - в теле пузыря (альфа-адренорецепторы). Стимуляция альфа-адренорецепторов вызывает повышение выходного сопротивления (сокращение внутреннего сфинктера), а стимуляция бета-адренорецепторов приводит к расслаблению тела пузыря (релаксация детрузора). В экспериментах на животных было продемонстрировано присутствие альфа-адренорецепторов в парасимпатических ганглиях детрузора. Предполагается, что симпатический контроль мочевого пузыря опосредуется симпатическими влияниями на трансмиссию в парасимпатических ганглиях. Таким образом, симпатическая стимуляция вызывает расслабление детрузора и сокращение внутреннего сфинктера, что приводит к увеличению наполнения мочевого пузыря и торможению эвакуации из него мочи. Считается, что поражение симпатических нервов не приводит к выраженным нарушениям мочеиспускания.

Наружный сфинктер мочевого пузыря является поперечнополосатой мышцей и получает соматическую иннервацию за счет клеток передних рогов сакральных сегментов (SII-SIV). Несмотря на то, что он находится под произвольным контролем, раскрытие его происходит только во время прохождения мочи через внутренний сфинктер, при этом он остается открытым до тех пор, пока мочевой пузырь не опорожнится полностью.

Афферентные импульсы из мочевого пузыря проводятся подчревными нервами, чувствительность уретральной части слизистой оболочки обусловливается тазовыми и срамными нервами. Часть этих волокон идет к задним рогам спинного мозга, участвуя в образовании спинальной рефлекторной дуги (на уровне SII-SIV), часть поднимается в составе тонких пучков (пучков Голля) в головной мозг, обеспечивая ощущение позыва на мочеиспускание и произвольное его существование.

Корковый центр мочеиспускания, по мнению большинства авторов, локализуется в парацентральной дольке. Существует также мнение о его локализации в передней центральной извилине, в области центра мышц бедра. Кортикоспинальные волокна проходят в передних и боковых столбах спинного мозга и имеют двустороннюю связь со спинальными ядрами. Субкортикальные центры расположены в зрительном бугре, гипоталамической области и некоторых других отделах. Исследования в этой области еще не закончены.

Таким образом, в основе функции мочевого пузыря лежат спинальные рефлексы, которые при опорожнении и замыкании находятся в реципрокных соотношениях. Эти безусловные рефлексы подчинены корковому влиянию, которое уже по принципу условного рефлекса вызывает произвольное мочеиспускание.

Анатомические и функциональные соотношения акта дефекации аналогичны мочеиспусканию. Выход из прямой кишки закрывается гладкомышечным внутренним сфинктером, функционирующим непроизвольно, и поперечно-полосатым наружным сфинктером, действующим произвольно. Вспомогательную роль при этом играют мышцы промежности, особенно m.levator ani. Попадая в прямую кишку, каловые массы рефлекторно вызывают перистальтику за счет сокращения ее продольных кольцевых мышц и раскрытия внутреннего сфинктера, получающего парасимпатическую иннервацию от ядер II-IV крестцовых сегментов. Эти волокна идут в составе тазовых нервов. Симпатические нервы, начавшиеся в интермедиолатеральных ядрах боковых рогов I-II поясничных сегментов, подходят к гладкомышечному внутреннему сфинктеру. Симпатическая стимуляция ведет к торможению перистальтики. Наружный произвольный сфинктер прямой кишки получает импульсы от передне-рогового аппарата спинного мозга через срамной нерв.

В стенке прямой кишки, так же как и в мочевом пузыре, имеется интрамуральное сплетение, за счет которого может осуществляться автономная функция прямой кишки в условиях ее денервации.

Чувствительные волокна от прямой кишки проходят в спинной мозг через задние корешки. Одна часть этих волокон участвует в формировании спинальной рефлекторной дуги, другая поднимается в головной мозг, вызывая ощущение позыва на дефекацию. Корковый центр дефекации, по данным большинства авторов, локализуется в верхней части передней центральной извилины. Проводники от коры к спинальным центрам проходят в передних и переднебоковых столбах спинного мозга. Субкортикальный аппарат расположен в гипоталамусе, ядрах мозгового ствола. Поступающие в кору афферентные импульсы возникают при прохождении каловых масс в прямую кишку и их продвижении в сторону анального отверстия. Дефекация может произвольно задерживаться за счет сокращения поперечно-полосатых мышц тазового дна и наружного сфинктера. Произвольный акт дефекации осуществляется в условиях перистальтики прямой кишки, расслабления гладкомышечного внутреннего сфинктера и раскрытия наружного. При этом синергически сокращаются мышцы брюшного пресса.

Безусловно-рефлекторная деятельность спинальной рефлекторной дуги при дефекации, так же как и при мочеиспускании, находится под постоянным контролем более сложных вышестоящих механизмов, в частности коркового центра, функция которого определяется соответствующими условиями. Патогенез нарушения мочеиспускания заключается в нарушении рассмотренных взаимоотношений в результате структурных дефектов при различных поражениях нервной системы, которые ведут к расстройствам мочеиспускания и дефекации, сочетающимся в условиях патологии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Мочеиспускание

Мочеиспускание представляет собой сложный рефлекторный акт, заключающийся в одновременном сокращении мочевого пузыря, расслаблении sphincter vesicae и sphincter uretrae. В результате этого происходит изгнание мочи из пузыря. Растяжение мочевого пузыря и повышение давления в нем до 15—16 см вод. ст. вызывают раздражение расположенных в его стенке рецепторов, и поток импульсов поступает по центростремительным нервам в спинной мозг. В спинном мозгу во 2-м, 3-м и 4-м сакральных сегментах находится рефлекторный центр мочеиспускания , от которого по центробежным нервам импульсы поступают к мочевому пузырю. Этот центр находится в свою очередь под влиянием импульсов, приходящих от центров продолговатого и среднего мозга, а также от коры больших полушарий головного мозга. Импульсы из спинального центра мочеиспускания приводят к сокращению мочевого пузыря и расслаблению его сфинктера (sphincter vesicae).

Мочевыводящий аппарат имеет как эфферентную (центробежную, моторную), так и афферентную (центростремительную, чувствительную) иннервацию. Эфферентная иннервация мочеточников, мочевого пузыря и его жома осуществляется симпатическими и парасимпатически нервами. Симпатические волокна к верхней части мочеточников отходят от plexus renalis, а к нижней части мочеточников, к пузырю и его жому — от ganglion mesentericum inferius.

Симпатические импульсы усиливают перистальтику мочеточников, но тормозят тоническое сокращение стенок пузыря, вызывая его расслабление, и повышают тонус жома пузыря. Вследствие такого влияния симпатических нервов на мочевыводящий аппарат импульсы, поступающие по этим нервам, создают условия для наполнения мочевого пузыря. Парасимпатическая иннервация мочевыводящего аппарата пузыря и его жома осуществляется n. pelvicus. Действие парасимпатической системы на мочевыводящий аппарат противоположно действию симпатической системы. Парасимпатические нервы стимулируют сокращения мускулатуры пузыря (m. detrusor vesicae) и расслабляют sphincter vesicae т. е. создают условия для опорожнения пузыря.

В стенке мочевого пузыря и в окрружающей его соединительной ткани расположено большое число ганглиозных нервных клеток.

Благодаря наличию этой внутриорганной нервной системы в пузыре тонус его мускулатуры после денервации нарушается только на время, а затем частично восстанавливается.

Sphincter uretrae отличается от других мышц мочевыводящих путей как по строению, так и по функциям; в то время как в стенках пузыря и sphincter vesicae содержатся гладкие мышечные волокна, иннервируемые вегетативной нервной системой, sphin uretrae образован поперечнополосатыми мышечными волокнами, которые иннервируются соматическим нервом — ветвью n. pudendus ( рис. 106 ).

Рис. 106. Схема иннервации мочевого пузыря и его сфинктеров. N.Н.— n. hypogastricus; G.H.— ganglion mesentericum inferius; N. P.— n. pelvicus; N. pud.— n. pudendus; S. V.— сфинктер мочевого пузыря; S.U.— сфинктер уретры; TS — truncus sympathicus. Сплошная линия — афферентные волокна, прерывистая линия — эфферентные волокна. Волокна, вызывающие сокращение, отмечены знаком плюс, волокна, вызывающие расслабление, - знаком минус.

Афферентные нервы от рецепторов мочеточников и пузыря проходят частью в составе симпатических нервов, вступая затем в мозг по задним корешкам нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга, частью же в составе парасимпатических нервов через задние корешки крестцового отдела мозга. По афферентным путям из мочевыводящего аппарата в мозг поступают прессорные и болевые импульсы. Первые возникают при растяжении пузыря наполняющей его мочой, вторые при раздражений слизистой оболочки стенок мочеточников и пузыря, например при образовании мочевых камней. Импульсы, возникающие в нервных окончаниях мочевого пузыря при его растяжении накаплив щейся в нем мочой и поступающие в спипной мозг, по спинномозговым восходящим путям доходят до вышележащих центров, в частности до кооры больших полушарий головного мозга. Эти импульсы обусловливают ощущение позыва к мочеиспусканию. Их поступление является необходимым условием коркового контроля над мочеиспусканием.

Корковый контроль проявляется в задержке, усилении или даже произвольном вызывании мочеиспускания .

Способность произвольно задерживать мочеиспускание появляется у ребенка лишь постепенно. Некоторые дети не только в дошкольном, но и в школьном возрасте способны задерживать мочеиспускание только днем, во время же сна наступает недержание мочи.

Центральные проводящие пути

Главный координирующий центр функционирования мочевого пузыря находится в ядре голубоватого места, которое расположено в мосту. Этот центр синхронизирует сокращения мочевого пузыря с расслаблением уретрального сфинктера во время мочеиспускания.

Произвольный корковый контроль в основном состоит в угнетении мостового рефлекса. Он начинается в передне-медиальной части лобных долей и в колене мозолистого тела. При отсутствии ингибиторного коркового влияния на мостовой центр мочеиспускания (как это имеет место, напр., у малышей) детрузор сокращается тогда, когда наполнение мочевого пузыря достигает критической величины. Произвольное подавление корой через пирамидные пути может приводить к сокращению наружного сфинктера, а также подавлять сокращения детрузора. Корковые повреждения в указанной области → недержание мочи с неспособностью подавить мочеиспускательный рефлекс.

Эфферентные волокна к мочевому пузырю идут по дорсальной части боковых столбов СМ (заштрихованные зоны на рис. 3-13).


Рис. 3-13. Локализация эфферентных путей СМ к мочевому пузырю (заштрихованы)

Двигательная иннервация

Имеются два сфинктера, которые предотвращают выделение мочи из пузыря: внутренний (автономный, непроизвольный контроль) и наружный (поперечно-полосатая мышца, произвольный контроль).

Парасимпатическая нервная система (ПСНС): под влиянием стимуляции ПСС происходит сокращение мышцы-детрузора мочевого пузыря и расслабление внутреннего сфинктера. Тела преганглионарных нейронов расположены в промежуточном латеральном сером веществе сегментов S2-4 СМ. Волокна выходят в составе вентральных нервных корешков и проходят в составе тазовых внутреностных нервов (nervi erigentes) и заканчиваются в ганглиях, расположенных в толще детрузора в области тела и дна пузыря.

Соматические нервы: соматический произвольный нисходящий контроль осуществляется по пирамидным путям до синапсов с двигательными нервами сегментов S2-4, которые затем идут в составе срамных нервов к наружному сфинктеру. Этот сфинктер может сокращаться произвольно, но расслабляется он рефлекторно вместе с открытием внутреннего сфинктера при начале мочеиспускания. В основном он обеспечивает удержание мочи при ↑ давлении в пузыре (напр., прием Вальсальвы).

Симпатическая нервная система: тела симпатических клеток залегают в промежуточном латеральном сером столбе поясничного отдела СМ на уровне Т12-L2. Преганглионарные аксоны проходят через симпатическую цепочку (без синапсов) в нижний брыжеечный ганглий. Постганглионарные волокна проходят через нижнее гипогастральное сплетение к стенке мочевого пузыря и внутреннему сфинктеру. Особенно богаты симпатической иннервацией области шейки и треугольника мочевого пузыря. Симпатические нервы мало влияют на двигательную активность пузыря, но альфа-адренэргическая стимуляция приводит к закрытию шейки, что является необходимым для его наполнения.

Стимуляция тазовых нервов → повышение симпатического тонуса → расслабление детрузора и повышение тонуса шейки пузыря (это позволяет накапливать больший объем жидкости в пузыре).

Чувствительная иннервация

Изучена хуже, чем двигательная. Рецепторы натяжения в стенке воспринимают наполнение мочевого пузыря и передают афферентный сигнал по тазовым, срамным и гипогастральным нервам к сегментам Т10-L2 и S2-4 СМ. Восходящие волокна в основном проходят в составе спинно-таламического пути.

Нарушения функции мочевого пузыря

Термин нейрогенный пузырь характеризует нарушение функции пузыря в результате поражения ЦНС или ПНС. В некоторых случаях этот термин используют в качестве синонима для арефлексии детрузора.

Поражения дорсальных (чувствительных) корешков нарушеют афферентное звено, вызывая атонический пузырь, который наполняется до тех пор, пока не начинается подтекание мочи и наступает недержание мочи за счет переполнения пузыря. При этом нет никакого ощущения наполнения пузыря. Произвольное мочеиспускание по-прежнему возможно, но обычно опорожнение пузыря неполное.

Гиперрефлексия детрузора: может быть в результате повреждения эфферентов на любом участке от коры до крестцового отдела СМ. Когда достигается критический объем, возникает рефлекс опорожнения пузыря. Клинически проявляется частыми, неконтролируемыми, быстрыми мочеиспусканиями. Мозговые повреждения включают НМК, ЧМТ, опухоли, ГЦФ, БП, различные деменции и РС. Повреждения СМ включают любые, вызывающие миелопатию.

Арефлексия детрузора: клинически проявляется трудностью начала мочеиспускания, прерывистой струей и значительным количеством остаточной мочи. Недержание может возникнуть от перерастяжения пузыря (недержание от переполнения) и может сочетаться с понижением тонуса сфинктера. Возможные причины: хронические инфекции, длительная катетеризация пузыря, некоторые лекарства (особенно фенотиазины), повреждения или опухоли конского хвоста или конуса, миеломенингоцеле, сахарный диабет (вегетативная нейропатия).

Нарушения мочеиспускания, вызываемые отдельными видами неврологических поражений:

1. супраспинальные (поражения, располагающиеся выше ствола мозга): нарушения центрального ингибирующего влияния на мостовой мочеиспускательный рефлекс. Обычно вызывает непроизвольные одновременные сокращения непроизвольного (гладкомышечного) и произвольного (поперечнополосатого) сфинктеров пузыря с часто сохраненной чувствительностью и функцией произвольного сфинктера. Симптомы: учащенные позывы, недержание мочи, ночное мочеиспускание. При нарушении чувствительных путей возникает неосозноваемое мочеиспускание. В связи с тем, что мышцы работают координировано, в пузыре поддерживается нормальное давление, при этом риск развития почечных нарушений в результате высокого давления невелик. Обычно сохраняется возможность произвольного опорожнения пузыря. Для лечения используется мочеиспускание через определенные промежутки времени и антихолинэргические препараты. Иногда может наблюдаться арефлексия

2. полный (или практически полный) перерыв СМ:
A. надкрестцовый (поражение выше S2 сегмента СМ, т.е. ≈ на уровне тел Т12-L1 позвонков у взрослых): крестцовый спинальный центр расположен в конусе. Причины: повреждения СМ (после разрешения спинального шокаА), опухоли, поперечный миелит. Обычно развивается гиперрефлексия детрузора → непроизвольные сокращения пузыря без ощущения (автоматический пузырь), синергия гладкомышечного сфинктера, но диссинергия поперечнополосатого сфинктера (непроизвольное сокращение наружного сфинктера во время мочеиспускания, что приводит к функциональной обструкции выхода из пузыря с плохим его опорожнением и высоким внутрипузырным давлением). Пузырь наполняется и опорожняется самостоятельно (или в ответ на раздражение кожи нижних конечностей). Способность пузыря к накоплению мочи часто нарушена. Лечение с помощью катетеризации и антихолинэргиков
А во время спинального шока пузырь не может сокращаться (арефлексия детрузора); тонус сфинктера обычно сохраняется и типичной является задержка мочеиспускания (недержание обычно наблюдается только при перерастяжении пузыря)
B. поражения крестцовых сегментов (ниже сегмента S1 СМ): включают поражения конуса, конского хвоста или периферических нервов (последнее является поражением нижнего мотонейрона). Причины: большая поясничная грыжа диска, травма с нарушением спинномозгового канала. Обычно развивается арефлексия детрузора; непроизвольные сокращения пузыря отсутствуют. Частота мочеиспусканий урежается или развивается задержка. Способность к произвольному мочеиспусканию может вообще отсутствовать. Развивается недержание мочи за счет переполнения пузыря. Может наблюдаться пониженная податливость пузыря во время его наполнения и паралич гладкомышечного сфинктера. Обычно также отсутствуют бульбо-кавернозный и анальный рефлексы (они сохраняются при надкрестцовых поражениях); нарушается чувствительность в области промежности

3. перерыв периферической рефлекторной дуги: может вызвать нарушения аналогичные низким спинальным нарушениям с арефлексией детрузора, понижением способностью накапливать мочу и неспособностью расслабления поперчно-полосатого сфинктера

4. выпавшая грыжа диска: в большинстве случаев вначале имеется затрудненное мочеиспускания, напряжение или задержка мочи. Позднее могут появиться симптомы раздражения

5. стеноз позвоночного канала (шейный или поясничный): урологические симптомы могут варьировать и зависят от уровня/ней и характера процесса

6. синдром конского хвоста: обычно вызывает задержку мочи, но иногда может быть и недержание (в некоторых случаях недержание в результате переполнения)

7. периферическая нейропатия: напр., при сахарном диабете; обычно вызывает нарушение функции детрузора

8. нейроспинальный дизрафизм: у большинства пациентов с миелодисплазией имеется арефлекторный пузырь с открытой шейкой. Обычно пузырь наполняется до тех пор, пока давление остаточной мочи не превысит давления наружного сфинктера, после чего наступает мочеиспускание

9. рассеянный склероз: у 50-90% пациентов со временем развиваются мочевые симптомы. В результате демиелинизации страдают в первую очередь задние и боковые столбы в шейном отделе СМ. Наиболее часто (в 55-90% случаев) наблюдается гиперрефлексия детрузора; арефлексия пузыря встречается значительно реже (5-20%)

Задержка мочи

Возможные причины:

1. затруднение оттока из пузыря (краткий ДД):
A. стриктура уретры: усиление задержки с течением времени
B. увеличение простаты у ♂:
1) рак простаты: усиление задержки с течением времени
2) острый простатит: внезапная задержка
3) редко: сдавление уретры выступающим камнем простаты
C. у ♀ может развиться цистоцеле, которое может привести к перегибу уретры
D. редко: рак уретры

2. арефлексия детрузора или гипотония
A. повреждения СМ
B. синдром конского хвоста
C. хроническая инфекция
D. длительная катетеризация пузыря
E. некоторые лекарства (наркотики, фенотиазины)
F. повреждения конского хвоста или конуса или СМ на уровне крестцовых сегментов или ниже
1) травма
2) опухоль
3) миеломенингоцеле
G. сахарный диабет (автономная нейропатия)
H. опоясывающий лишай на уровне ганглия крестцового дорсального корешка
I. неполное открытие шейки пузыря: наблюдается практически исключительно у молодых ♂ с длительно существующими симптомами закупорки или раздражения
J. после значительного перерастяжения пузыря, вызванного любой из вышеуказанных причин

3. послеоперационная задержка: встречается часто, но плохо объяснима. Чаще наблюдается после операций на нижнем отделе мочевой системы, промежности, гинекологических и аноректальных операций. Среди других причинами могут быть анестезия и обезболивание

Исследование функции мочевого пузыря

Уродинамика

Обычно в сочетании с рентгенографией (цистометрограмма, ЦМГ) или флуороскопией (видеоуродинамика). Измерение внутрипузырного давления при ретроградном заполнении пузыря через уретральный катетер, обычно в сочетании с электромиографией сфинктера. Определяется наличие или отсутствие рефлекса детрузора (см. Арефлексия детрузора). Если рефлекс имеется, то исследование повторяют, попросив пациента постараться удержать мочу несмотря на наличие позыва на мочеиспускание. Неспособность подавить позыв на мочеиспускание называется неподавляемым рефлексом детрузора (т.н. Гиперрефлексия детрузора).

Электромиография сфинктера

Проводится с использованием игольчатых электродов или поверхностных электродов, расположенных снаружи. Способность к произвольному сокращению сфинктера говорит о целостности супраспинальной иннервации. В комбинации с ЦМГ позволяет определить электрическую активность сфинктеров во время сокращения детрузора.

Цистоуретрография и внутривенная пиелография

Цистоуретрография позволяет определить патологию уретры (дивертикулы, стриктуры и т.д.), аномалии пузыря (дивертикулы, образование трабекул детрузора, возникающих в результате длительных сокращений при высоком сопротивлении и т.д.) и везико-уретральный рефлюкс.

Целью является сохранение почечных функций (что обычно включает предупреждение инфекций мочевыводящих путей, образования камней в почках, уретрального рефлюкса, вызванного высоким внутрипузырным давлением) и оптимизация мочеиспускания. В случаях недостаточного опорожнения или повышенного внутрипузырного давления используют периодические катетеризации и антихолинэргики. У пациентов с сохраненной способностью к произвольному опорожнению пузыря, имеющим учащенное мочеиспускание или недержание мочи, используют антихолинэргики и поведенческую терапию (вид психотерапии).

Фармакология мочеиспускания

Иннервания сокращений мочевого пузыря осуществляется в основном с помощью АХ стимуляции постганглионарных парасимпатических мускариновых холинэргических рецепторов в гладкой мускулатуре пузыря.

Гиперрефлексия детрузора

Ниже приведены синтетические антихолинэргические препараты, которые блокируют постганглионарные синапсы (мускариновое действие) без блокады скелетных нервно-мышечных или вегетативных ганглиев (никотиновые синапсы). Они увеличивают объем, при котором происходят автономные (рефлекторные) сокращения в нейрогенном (неподавляемом) пузыре, что приводит к существенному увеличению его емкости. Эти препараты повышают порог, при котором происходит непроизвольное сокращение пузыря, но они не увеличивают предупредительное время и способность к подавлению сокращений, поэтому внезапные позывы и недержание остаются, если лечение не комбинируется с выработкой определенного режима частоты мочеиспускания.

Пропантелин (Pro-Banthine®)

Практически заменил близкий по характеристиками бромид метантелина (Banthine®).

L Взрослые: обычная доза 15-30 мг РО каждые 3-4 ч.

Оксибутинин (Ditropan®)

Вероятно наиболее часто используемый препарат. Сочетает антихолинэргическое действие с независимым релаксирующим мышечным и местным анестезирующим эффектами.

L Взрослые: обычная доза 5 мг 2-3 р/д (мах 4 р/д). Rx Дети: не рекомендуется в возрасте 50 лет начните введение тамсулозина (Flomax®) по 0,4 мг 1 р/д

2. если нельзя осуществить стерильные периодические катетеризации, тогда следует установить катетер Фолея на 1 нед, а затем определить ООМ

3. если через 1 нед ООМ≥75 см3, следует прекратить введение тамсулозина и направить пациента к урологу для уродинамического исследования (проведение его в более ранние сроки обычно не влияет на характер лечения)

Тамсулозин (Flomax®)

Антагонист альфа1А адренорецепторов простаты. Используется для лечения нарушений мочеиспускания, связанных с затруднением оттока при доброкачественной гипертрофии простаты. Не рекомендуется для использования у ♀. Сходен с препаратами таразозином (Hytrin®) и доксазозином (Cardura®), но его преимуществом является более быстрый эффект, т.к. дозу препарата не нужно увеличивать постепенно (введение можно начать сразу в терапевтической дозе). Для начала действия требуется по крайней мере 5-7 д.

ПД: очень незначительное. Возможны ринит, ретроградная или уменьшенная эякуляция и постуральная гипотензия.

L: 0,4 мг РО 1 р/д (обычно принимают через 30 мин после одного и того же приема пищи каждый день). Если х 2-4 нед нет эффекта, можно попробовать дозу 0,8 м РО 1 р/д.

Моча после прохождения через извитые канальцы по выводным протокам поступает в лоханки, а из лоханок по мочеточникам в мочевой пузырь. Передвижению мочи по мочеточникам способствуют перистальтические движения мочеточников. Моча собирается в мочевой пузырь, где никаким изменениям не подвергается. Образование мочи происходит непрерывно, а мочевой пузырь опорожняется периодически, по мере наполнения.

У места перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал имеется два сфинктера, или жома (так называются кольцеобразные мышечные пучки). Они в, обычных условиях сокращены и плотно закрывают выход из мочевого пузыря. Первый из сфинктеров закрывает выход из мочевого пузыря и называется сфинктером мочевого пузыря, а второй закрывает мочеиспускательный канал и называется сфинктером мочеиспускательного канала

Так как вне мочеиспускания сфинктеры закрыты, то моча собирается в мочевом пузыре. Обратно в мочеточники она поступить не может, так как мочеточники входят в пузырь в косом направлении; при наполнении пузыря мышечный слой его стенок сдавливает и закрывает устья мочеточников.

Мочевой пузырь иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами. При возбуждении симпатических нервов перистальтика мочеточников увеличивается, стенки мочевого пузыря расслабляются, а сжатие сфинктера еще более усиливается; таким образом, возбуждение симпатического нерва создает условия, способствующие накоплению мочи в мочевом пузыре. Возбуждение парасимпатических нервов вызывает явления, противоположные влиянию симпатических нервов. Стенки мочевого пузыря под влиянием парасимпатических нервов сокращаются, сфинктер расслабляется и моча изгоняется из мочевого пузыря.

Мочеиспускание рефлекторный акт раздражителем окончаний центростремительных нервов является величина давления мочи в мочевом пузыре. По мере поступления мочи давление в мочевом пузыре повышается и его стенки растягиваются. Повышение давления в мочевом пузыре до 12—15 см водяного столба и растяжение его стенок являются раздражителями окончаний центростремительных нервов, заложенных в самой стенке мочевого пузыря. В рецепторах возникает возбуждение, которое передается в центральную нервную систему, а оттуда по центробежным парасимпатическим нервам поступает к мочевому пузырю, вызывая его сокращение при одновременном расслаблении сфинктеров. В итоге происходит мочеиспускание.

Центр рефлекторного мочеиспускания находится в крестцовом отделе спинного мозга. На рефлекторную деятельность этого центра влияют высшие отделы центральной нервной системы: продолговатый мозг, средний мои и кора головного мозга. Возбуждение, идущее из этих отделов, поступает в центр мочеотделения спинного мозга и влияет на рефлекторное мочеиспускание.

Человек может задержать мочеиспускание или вызвать его даже тогда, когда мочевой пузырь недостаточно наполнен и рефлекторного позыва на Мочеиспускание нет. Мочеиспускание достигается при вмешательстве коры головного мозга, откуда импульсы поступают к сфинктеру мочеиспускательного канала и вызывают его расслабление. У детей способность задерживать мочеиспускание вырабатывается постепенно, с возрастом.

Непроизвольное мочеиспускание у детей старшего возраста и у взрослых, а также ночное недержание мочи свидетельствуют о заболевании-центральной нервной системы.

Статья на тему Выведение мочи