Каковы особенности депрессии при болезни паркинсона

Общество

• Об обществе
• Устав
• Состав Общества
• Собрания
• Бюллетень
• Регистр пациентов
• Партнеры
• Контакты

Болезнь Паркинсона (БП) - мультисистемное нейродегенеративное заболевание с широким спектром не только двигательных, но и нервно-психических нарушений. Депрессия встречается в среднем у 40-50 % пациентов и является одним из ведущих факторов, снижающих качество жизни. В статье представлены современные представления о клинике, патогенезе и подходах к терапии депрессии при БП.

Ключевые слова: БП, депрессия, патогенез, диагностика, терапия.

Одним из наиболее частых и клинически значимых нервно-психических нарушений при БП является депрессия[2,6-7]. Согласно ряду популяционных исследований, наличие депрессии является фактором, наиболее тесно сопряженным с низкими показателями самооценки пациентами физического состояния и качества жизни10. Отмечено, что депрессия может усугублять как двигательную, так и социальную активность пациентов с БП[11]. Наличие депрессии сочетается с более быстрым прогрессированием когнитивых (регуляторных) нарушений, появлением психотических симптомов (малых зрительных галлюцинаций, иллюзий) 12.

Вместе с тем показано, что коррекция депрессии оказывает положительное воздействие как на двигательные, так и недвигательные проявления БП - когнитивные функции, нарушения сна и боль 14. Наряду с безусловной клинической значимостью, многие аспекты этиологии и патогенеза, диагностики и терапии депрессии при БП еще нуждаются в дальнейшем уточнении.

Депрессия встречается в среднем у 40-50 % пациентов, что превышает частоту данного расстройства в популяции. Согласно сравнительному исследованию, частота возникновения депрессии в здоровой популяции старше 50 лет составляет 0.2% в год против 1.9% для пациентов с БП. Установлено, что частота депрессии у больных БП значимо превышает ее встречаемость и при ряде других тяжелых хронических заболеваний[15]. Таким образом, высокая частота депрессии при БП не может объясняться лишь возрастными факторами или психологической реакцией на хроническую болезнь .

Психологические факторы, хотя не объясняют генез депрессии всецело, однако, вероятно, также играют существенную роль в ее формировании при БП. Наблюдения показывают, что наиболее выраженный стресс у пациентов обычно вызывает начало болезни и установление диагноза, а затем тяжелые осложнения на поздних этапах болезни. С этим согласуется преимущественное выявление депрессивных расстройств на самых ранних и поздних стадиях заболевания[16]. Дефицит дофамина в головном мозге при БП, возможно, дополнительно способствует снижению адаптации к стрессогенным факторам, которыми являются болезнь и связанные с ней изменения качества жизни. В основе данного предположения лежат данные о повышении утилизации дофамина в условиях экспериментального стресса [17].

Однако возникновение депрессии у части пациентов с БП за несколько лет до манифестации двигательных расстройств, отсутствие доказательной корреляции депрессии с длительностью и тяжестью двигательных симптомов заболевания косвенно указывают на наличие не только психологических, но и биологических патогенетических факторов появления депрессии при БП.

Широко обсуждается значимость общих патофизиологических факторов и сходных морфофункциональные изменений, лежащих в основе паркинсонизма и депрессии. В качестве ведущих механизмов развития депрессии при БП рассматриваются нейромедиаторные нарушения в лимбической системе мозга вследствие нейродегенерации с формированием вторичной субкортикально-кортикальной дисфункции. Концепция развития субкортикально-кортикальной дисфункции у пациентов с БП и депрессией была подтверждена, в частности, методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). У пациентов с БП и депрессией, в сравнении с пациентами без нее и возрастной группой контроля, выявлено снижение метаболизма в хвостатом ядре и нижней орбитальной зоне лобной коры. Представляется значимым, что показатели гипометаболизма в лобной коре достоверно коррелировали с клиническими индикаторами тяжести депрессии. Следует отметить, что субкортикально-кортикальная дисфункция характерна и для депрессии, не связанной с БП. Однако паттерн гипометаболизма в орбитофронтальной зоне, возможно, специфичен для пациентов с депрессией в рамках БП, поскольку при депрессии другой этиологии выявляется снижение метаболизма в переднебоковых отделах лобной коры[18]. Результаты ПЭТ в целом согласуются с данными диффузионно-взвешенного нейровизуализационного исследования, в ходе которого были отмечены функциональные нарушения в белом веществе лобной коры с двух сторон и передней поясной извилине [19].

Помимо дофаминергического дефицита, в патогенезе депрессии у пациентов с БП обсуждается значение серотонин- и норадренергической дисфункции в лимбической системе мозга. Патоморфологические исследования выявляют у пациентов с БП дегенерацию норадренергического голубоватого места и серотонинергического ядра шва. Согласно популярной концепции стадий патоморфологических изменений при БП H.Braak с соавт., дегенеративные изменения в этих ядрах ствола мозга отмечаются еще до поражения черной субстанции, что может служить объяснением возникновения депрессии у 20% пациентов еще за 5-10 лет до постановки диагноза БП[22].

Одним из свидетельств потенциальной роли серотонинергической дисфункции при депрессии является снижение содержания метаболита серотонина в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у пациентов с БП[23]. Однако данные о корреляции уровня метаболита серотонина в ЦСЖ с тяжестью депрессии при БП довольно противоречивы [24]. Воздействие дофаминергической терапии, вероятно, также оказывает воздействие на содержание метаболитов в ЦСЖ [25]. Наряду с этим, недавние патоморфологические и нейровизуализационные исследования дополнили параклинические свидетельства значимости дофаминергических и норадренергических нарушений в лимбической системе в генезе депрессии, однако не отметили четкой взаимосвязи депрессии с серотонинергической дисфункцией у пациентов с БП27. Гипотетически, развитию депрессии при БП может способствовать нарушение интеграции между серотонинергической и норадренергической медиаторными системами[29].

Результаты исследований, уточняющих факторы риска развития депрессии при БП, весьма неоднозначны, вероятно, в силу неоднородности подходов к оценке депрессии и выборки пациентов. Так, отмечена большая частота депрессии в молодом, пожилом возрасте, а также отсутствие связи депрессии с возрастными особенностями пациентов 30. Результаты некоторых работ указывают на больший риск развития депрессии у женщин и, наоборот, мужчин, но лишь в популяции молодых пациентов 35. Одним из возможных предрасполагающих факторов развития депрессии при БП является наличие наследственной отягощенности депрессивными расстройствами. У близких родственников пациентов с БП отмечена большая встречаемость депрессии [36]. Обсуждалась связь частоты депрессии с латерализацией симптомов БП, а именно, с преобладанием тяжести двигательных нарушений справа, что косвенно свидетельствует о большей значимости левого полушария в формировании депрессивных расстройств [35].

Частота и тяжесть депрессии при БП возрастает по мере усугубления когнитивных нарушений. В частности, показано, что при оценке когнитивных функций по краткой шкале оценки психических функций (КШОПС) выше 24 баллов (что соответствует когнитивным расстройствам выраженной степени) риск появления депрессии возрастает в 6.6 раз [33]. Наряду с этим, депрессия рассматривается как фактор риска прогрессирования когнитивных расстройств 12. Сочетанное прогрессирование депрессивных и когнитивных нарушений при БП отражает, вероятно, параллельные, а в отдельных звеньях общие механизмы нарастания морфофункциональных изменений в структурах лимбической системы, префронтальных отделов лобной коры по мере усугубления тяжести БП.

Одним из наиболее интригующих и противоречивых по полученным данным вопросов в изучении патофизиологии депрессии при БП является связь депрессии co степенью тяжести двигательных симптомов заболевания. По результатам многих исследователей выраженность депрессии не соответствует тяжести двигательных нарушений в целом, равно как и тяжести отдельных двигательных симптомов паркинсонизма [30,32, 37]. Однако в ходе других работ были выявлены позитивные корреляции между частотой депрессии и тяжестью брадикинезии. Наряду с этим, было отмечено, что депрессия отмечается реже и выражена в меньшей степени у пациентов с преимущественно дрожательной формой БП. В частности, у пациентов с акинетико-ригидной формой БП депрессия выявлена у 38% пациентов против 15% с преимущественно дрожательной формой заболевания38. Наличие взаимосвязи депрессии и брадикинезии, вероятно, свидетельствует о наличии общих патофизиологических механизмов формирования этих нарушений.

Учитывая клинически значимое влияние депрессии на качество жизни пациентов с БП, оценка эмоционального состояния необходима при ведении каждого пациента. Наиболее часто используемыми для диагностики депрессии являются критерии DSM-IV (Diagnostical and Statistical Manual Criteria) (см табл.1)[42]. В соответствии с этими критериями, наличие депрессивного настроения и/или ангедонии (в течение не менее двух недель) в сочетании с 5-9 другими симптомами позволяет диагностировать большую депрессию, а в сочетании с 2-5 дополнительными симптомами - малую депрессию. Если депрессивное настроение сочетается с двумя другими симптомами и наблюдается в течение большинства дней последних двух лет, диагностируется дистимия. В силу частого сочетания при БП депрессии и тревоги (в 60-75% случаев) обсуждается необходимость включения тревоги в дополнительные критерии диагностики депрессии[43].

У большинства пациентов с БП степень тяжести депрессии оценивается как малая или дистимия. Депрессивные расстройства, соответствующие критериям большой депрессии, отмечаются примерно в 8-10% случаев44.

В клинической и исследовательской практике для скрининговой диагностики депрессии, определения ее тяжести, оценки динамики на фоне терапии используются рейтинговые количественные шкалы и опросники. Для скрининговой диагностики при БП валидизированы шкала оценки депрессии Гамильтона (ШДГ), опросник депрессии Бека (ОДБ), госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД), гериатрическая шкала депрессии (ГШД), шкала депрессии Монтогомери-Асберга (ШДМА). Для оценки тяжести депрессивных симптомов рекомендуется использовать ШДГ, ОДБ , ШДМА. Наличие выраженных когнитивных нарушений дополнительно затрудняет диагностику депрессии и требует информаторской помощи близких пациентов. Для оценки депрессии у пациентов с деменцией валидизирована Корнельская шкала депрессии при деменции [46].

При постановке диагноза депрессии, проявления ангедонии следует дифференцировать от апатии. Апатия рассматривается как нарушение мотивации и характеризуется снижением целенаправленного поведения, эмоциональной и когнитивной активности, сужением круга интересов. Данное нарушение может являться как проявлением депрессии, так и самостоятельным симптомом БП у пациентов без депрессивных расстройств. По данным наблюдательных исследований, апатия наблюдается у 17-42% пациентов с БП, при этом ее коморбидность с депрессией составляет 12-30% [47]. Помимо связи с депрессией, проявления апатии при БП коррелируют с наличием когнитивных нарушений ( брадифренией, регуляторными лобными расстройствами), в меньшей степени – с тяжестью двигательных симптомов заболевания [48-49 ].

Определенное сходство с проявлениями депрессии и апатии имеет феномен повышенной утомляемости. Утомляемость определяется как ощущение физической усталости и отсутствия энергии, нарушающее повседневную жизнь, не связанное с умственным переутомлением, сонливостью, нарушением двигательных функций вследствие БП. Данный феномен выявляется у 40-56% пациентов с БП, при этом , как и апатия, может быть проявлением депрессии, либо феноменологически самостоятельным симптомом заболевания[50].

Помимо СИОЗС (сертралин, пароксетин, циталопрам, миансерин) , для коррекции депрессии при БП применяют трициклические антидепрессанты-ТЦА (амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, дезипрамин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин), селективный ингибитор обратного захвата норадреналина-СИОЗН (ребоксетин), пресинаптический антагонист альфа-2-адренорецепторов миртазапин.

На основании клинических наблюдений в настоящее время сформировано впечатление, что при БП антидепрессанты менее эффективны, чем у пациентов той же возрастной группы при депрессии другой этиологии. К сожалению, доказательная база эффективности психотропных средств при депрессии у пациентов с БП явно недостаточна[3]. Согласно одному мета-анализу исследований влияния антидепрессантов при БП, с обозрением результатов 11 работ (лишь два из которых были плацебо-контролируемыми) отмечена динамика депрессии по оценочным шкалам, однако без статистически значимых различий в группе активной терапии и плацебо. Вероятно, положительный результат открытых и немногочисленных контролируемых исследований антидепрессантов при БП в значительной степени обусловлен плацебо ответом на проводимое лечение [3, 51]. По обобщенному результату другого мета-анализа, доказательства преимущества СИОЗС перед плацебо при БП признаются недостаточными, указывается на уровень доказательности B эффективности амитриптилина [52]. С другой стороны, в небольшом недавнем контролируемом исследовании была отмечена эффективность циталопрама в сравнении с плацебо [53]. В ходе двух двойных-слепых плацебо-контролируемых исследований было продемонстрировано преимущество двух ТЦА - дезипрамина и нортриптилина перед плацебо, а нортриптилина также и перед эффектом пароксетина 53.

Таким образом, по имеющимся данным, ТЦА, обладающие более широким фармакологическим спектром действия, чем СИОЗС, эффективнее при депрессии у пациентов с БП. Результаты клинико-фармакологических исследований, в целом, согласуются с экспериментальными данными о комплексной патофизиологии депрессии при БП, включающей катехоламиновую (дофаминергическую и норадренергическую) и cеротонинергическую дисфункцию в лимбической системе. Однако спектр возможных побочных эффектов ТЦА (усугубление когнитивных и психотических нарушений, ортостатическая гипотензия, нарушение проводимости сердца, замедление моторики желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания) не позволяют рекомендовать препараты этой группы в качестве средств первого выбора у пациентов с БП. Безусловно, нуждается в дальнейшем уточнении эффективность при БП антидепрессантов, воздействующих на норадренергическую дисфункцию - СИОЗН и СИОЗСН[52,55].

Коррекция дофаминергической терапии рассматривается в качестве альтернативы назначения антидепрессантов и при перманентных депрессивных расстройствах[55]. Несмотря на то, что исследования влияния препаратов леводопы на проявления депрессии при БП крайне малочисленны, имеются данные об их антидепрессивном эффекте, особенно в случаях выраженной психомоторной заторможенности 56. По данным литературы препараты леводопы позволяют уменьшить депрессию главным образом на начальных этапах заболевания, а на поздних стадиях, по-видимому, в меньшей степени влияют на тяжесть депрессии [32]. Антидепрессивный эффект леводопы может объясняться как воздействием на центральные дофаминергические механизмы регуляции эмоционального состояния, так и улучшением психологического состояния пациентов на фоне клинически значимого снижения тяжести двигательных нарушений и улучшения качества жизни. Недостаточный эффект терапии леводопой на поздних стадиях болезни может быть обусловлен масштабностью патологического процесса с нарастанием дисфункции недофаминергических медиаторных систем, а также усугублением тяжести психологических факторов депрессии на фоне усиления двигательной дезадаптации пациентов.

Таким образом, при диагностике депрессии у пациентов с БП в первую очередь следует уменьшить тяжесть двигательных симптомов БП путем изменения схемы дофаминергической терапии с параллельной оценкой динамики проявлений депрессии. У пациентов молодого и среднего возраста (до 65 лет) прамипексол может являться средством первого выбора для терапии двигательных и депрессивных нарушений. Однако при выраженных двигательных расстройствах, нарушающих повседневную активность, наличии клинически значимых постуральных нарушений (3 стадии по шкале Хен-Яра), необходимости достижения быстрого эффекта в силу особенностей профессиональной деятельности адекватная коррекция симптомов заболевания может быть достигнута лишь при назначении леводопы в качестве монотерапии или в комбинации с АДР[61]. Для пациентов пожилого возраста (старше 65-70 лет) и/или при наличии, независимо от возраста, деменции и психотических нарушений (иллюзий, галлюцинаций) предпочтительна монотерапия препаратами леводопы. Это обусловлено меньшим риском появления или усугубления уже имеющихся психотических нарушений, а также дневной сонливости, ортостатической гипотензии, периферических отеков. Таким образом, наличие у пациентов с БП сопутствующих депрессии деменции и психотических расстройств оказывает значимое влияние на выбор терапии и является ограничением для назначения АДР, а также и ТЦА.

В случае отсутствия клинически значимого улучшения через четыре недели после коррекции дофаминергической терапии, рекомендуется назначение антидепрессанта из групп СИОЗС или СИОЗСН. При недостаточном эффекте препарата через шесть недель терапии он может быть заменен на ТЦА. При недостаточном эффекте ТЦА целесообразна комбинированная терапия из двух антидепрессантов – из группы ТЦА и СИЗСН (или СИОЗС)[55].

В случае большого депрессивного расстройства и/или наличия суицидальных мыслей требуется консультация психиатра для уточнения степени риска суицидального поведения и соответствующей коррекции лечения. Параллельно с коррекцией лекарственной терапии пациенты нуждаются в психологической помощи, которая может включать элементы рациональной и поведенческой психотерапии, образовательные программы дл пациентов с БП, участие в работе ассоциаций пациентов с данным заболеванием (см рис.1).

Табл. 1. Диагностические критерии депрессии (DSM-IV).

Для диагностики большой депрессии необходимо наличие депрессивного настроения и/или ангедонии в течение не менее двух недель в сочетании с 5 или более из нижеприведенных критериев, вызывающих значительный дистресс или нарушение повседневной активности .

1. Депрессивное настроение, дисфория
2. Ангедония (снижение возможности получать удовольствие)
3. Нарушения сна (инсомния или гиперсомния)
4. Анорексия или повышение аппетита
5. Снижение работоспособности
6. Чувство вины, пониженная самооценка
7. Повышенная утомляемость или отсутствие энергии
8. Психомоторная заторможенность
9. Суицидальные мысли, размышления о смерти

Рис.1. Алгоритм терапии депрессии при болезни Паркинсона.

Литература:

Информация предназначена исключительно для специалистов здравоохранения и не должна быть использована в качестве советов или рекомендаций по лечению

Н.В.Федорова, А.В.Мирецкая
Центр экстрапирамидных заболеваний, кафедра неврологии ГОУ ДПО РМАПО, Москва

Резюме. Анализируется проблема депрессивных расстройств при болезни Паркинсона. Наряду с клиническими характеристиками соматогенных и нозогенных депрессий при обсуждаемой органической патологии головного мозга рассматриваются вопросы патогенеза, диагностики и терапии депрессий, составивших предмет исследования.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, депрессии, метаболизм мозга, дисфункция серотонинергической системы, антидепрессивная и противопаркинсоническая терапия.

N.V.Fedorova, A.V.Mireckaia
Center of extrapyramidal diseases, Russian Medical Academy of Advanced Studies, Neurology department

Summary. The problem of depressive disorders in Parkinson's disease is analyzed. Along with clinical characteristics of somatogenic and nosogenic depressions in the discussed organic brain disease aspects of pathogenesis, diagnosis and treatment are considered.
Key words: Parkinson's disease, depression, brain metabolism, dysfunction of serotoninergic system, antidepressive and antiparkinsonian therapy.

Одним из самых частых видов аффективных расстройств у больных болезнью Паркинсона (БП) является депрессия. По данным различных авторов, частота депрессий в населении составляет 3-10%, при БП она встречается в среднем у 40-50% больных [1, 15, 16, 39, 43].

Депрессия - психическое расстройство, оказывающее существенное влияние на социальную адаптацию и качество жизни, характеризующееся патологически сниженным настроением с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями [5].

Депрессия при БП может носить нозогеный и соматогенный характер. Нозгенная депрессия представляет собой реакцию больного на неуклонно прогрессирующее хроническое заболевание, неблагоприятные социально-экономические перспективы, изменения во взаимоотношениях с коллегами и родственниками.

Соматогенная депрессия при БП связана с нарушениями физиологического метаболизма мозга [30]. Патогенетическое влияние нарушения персинаптического захвата таких нейромедиаторов, как норадреналин и серотонин, в настоящее время представляется доказанным [12, 46]. Предполагается, что дефицит дофамина также играет роль в нарушении регуляции эмоций [14]. При БП обнаруживают дегенерацию дофаминергических, серотонинергических, норадренергических и холинергических нейронов [33]. Потеря нейронов в locus coeruleus иногда более значительна, чем в черной субстанции. Дисфункция миндалевидного ядра, медиодорcального таламуса, вентрального стриатума, являющихся частью лимбической системы, также играет определенную роль в возникновении аффективных расстройств при БП [17].

Позитронно-эмиссионная томография у больных БП с депрессивным синдромом выявляет снижение метаболизма в поясной извилине и лобной коре по сравнению с контрольной группой [11].

Депрессию при БП объясняют дисфункцией фронтостриарных кругов, причем ключевую роль в ее развитии отводят вовлечению в патологический процесс хвостатого ядра. Кроме того, основное значение в патогенезе депрессии может иметь поражение мезокортиколимбической и серотонинергической систем, модулирующих состояние фронтостриарных кругов и лимбических структур [15, 34]. Полагают, что дисфункция серотонинергической системы ответственна за возникновение у больных БП с депрессией тревоги и агрессии [15, 43].

Частыми признаками депрессии у больных БП являются стойкое угнетение настроения, ангедония (неспособность испытывать удовольствие), снижение аппетита, изменение массы тела, быстрая утомляемость, нарушение сна, низкая самооценка, повышенная тревожность, раздражительность, суицидальные мысли, пессимистические мысли о будущем. В то же время такие характерные для эндогенной депрессии симптомы, как чувство вины, ощущение жизненного краха или самобичевание, встречаются при БП существенно реже.

Депрессия при БП часто не диагностируется, что объясняется некоторыми общими чертами, характерными для обоих заболеваний. Общими симптомами, затрудняющими правильную диагностику, являются: снижение психомоторной активности, повышенная утомляемость, расстройство витальных функций (аппетит, либидо), гипомимия, гипофония, нарушение внимания, расстройство сна [13]. При диагностике наряду с расспросом и общепринятыми оценочными шкалами (шкалы Гамильтона, Бека, Монтгомери-Асберг, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и др.) целесообразно использовать Гериатрическую шкалу депрессии.

Депрессивный синдром при БП в ряде исследований связывают с ятрогенным воздействием β-адреноблокаторов, часто назначаемых с целью купирования тремора [5, 34]. Высказывается также предположение, что длительная терапия леводопой может приводить к развитию депрессии (возможно, в связи с влиянием ДОФА-содержащих препаратов на метаболизм серотонина [9, 25]).

В целом депрессия при БП не зависит от возраста, продолжительности болезни, степени тяжести заболевания. Однако некоторые авторы отмечают, что максимальная частота депрессии отмечается у больных с 1-й стадией по Хен-Яру, затем она снижается на 2-й стадии, вновь повышается на 3-4-й стадии и, наконец, уменьшается у больных с 5-й стадией. Частота депрессии выше при отягощенном семейном анамнезе [38], дебюте болезни в более раннем возрасте (до 55 лет), акинетико-ригидной форме БП, у больных женского пола и при более быстром темпе прогрессирования заболевания 43.

Некоторые авторы к предрасполагающим факторам возникновения депрессивного синдрома при БП относят определенные черты преморбидного склада пациентов: осторожность, задумчивость, настойчивость, отсутствие гибкости и эмоциональности, неразговорчивость, аккуратность [24].

Депрессивный синдром у больных БП ухудшает показатели качества жизни в большей степени, чем выраженность двигательных нарушений [15]. Депрессия ухудшает повседневную активность, снижает комплаентность, отягощает течение основного заболевания, часто является фактором риска развития деменции. Кроме того, депрессия у больных БП значительно ухудшает качество жизни родственников, проживающих вместе с пациентом или ухаживающих за ним [8, 20].

Лечение депрессии при БП прежде всего должно предусматривать адекватную противопаркинсоническую терапию для оптимального контроля основных двигательных нарушений (гипокинезии, ригидности, тремора и постуральной нестабильности).

Действие некоторых противопаркинсонических препаратов (агонисты дофаминовых - ДА - рецепторов, ингибиторы моноаминоксидазы - МАО типа В) сопровождается антидепрессивным эффектом. Так, терапия агонистами ДА-рецепторов (в частности, пирибедилом и бромокриптином), обладающими определенным антидепрессивным потенциалом, может приводить к уменьшению выраженности аффективных расстройств при БП [36, 48]. По нашим данным применение пирибедила (Пронорана) при терапии пациентов БП позволяет уменьшить степень депрессии на 23,9% (р 1 или селективных стимуляторов обратного захвата серотонина. При отсутствии эффекта в течение первых 3 нед дозу антидепрессанта увеличивают, а при неэффективности - заменяют другим препаратом с иным механизмом действия (например, трициклическим антидепрессантом) 2 .

При неэффективности психофармакотерапии, затяжном течении депрессии и особенно у больных с активными суицидальными тенденциями может назначаться электросудорожная терапия (ЭСТ). Приводятся данные о том, что ЭСТ купирует не только депрессию, но и снижает выраженность двигательных симптомов БП (ригидность, тремор, гипокинезия) [19].

В литературе встречаются отдельные сообщения о положительном воздействии повторной транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов БП с коморбидной депрессией [21].

Тревогу при БП наблюдают в среднем в 40% случаев. Механизмы этого расстройства, как и при депрессии, связаны с нейротрансмиттерными нарушениями (синтез норэпинефрина, серотонина, ДА, GABA) [31]. Аналогичным образом тревога, как и депрессия, рассматривается в качестве реакции больного на хроническое неизлечимое заболевание. Анксиозные расстройства в этих случаях могут проявляться как генерализованной тревогой, так и паническими атаками, фобиями (включая социофобию), обсессивно-компульсивными расстройствами [37].

Фобии при БП проявляются страхом падений, социальной изоляции, беспомощности; иногда возникает страх появления различных побочных эффектов противопаркинсонической терапии, особенно леводопы.

Прием некоторых препаратов (перголид, селегилин), а также двусторонняя стимуляция субталамического ядра может повысить частоту тревоги у больных БП [18, 28].

Апатия проявляется снижением эмоциональности, работоспособности, мотивации и интереса к окружающему. Апатия при БП часто ошибочно диагностируется как депрессия, хотя в ряде случаев может с ней сочетаться. Депрессия и апатия проявляются такими общими симптомами, как гипомимия, снижение интереса к увлечениям, социальная изоляция. По данным S.Starkstein и соавт. [42], наблюдавших 50 больных БП, апатия встречалась в 12% случаев, депрессия - в 26%, а комбинация этих синдромов - у 30% пациентов.

На кафедре неврологии РМАПО и в Центре экстрапирамидных заболеваний проведено исследование влияния депрессивного синдрома на качество жизни больных БП и определение подходов к его коррекции.

Нами обследован 121 пациент с БП (67 женщин, 54 мужчины) в возрасте от 43 до 82 лет (средний возраст 61,4±10,1 года); средняя степень тяжести БП по шкале Хен-Яра и UPDRS составила 2,7±0,7 балла; продолжительность заболевания 8,1±6,9 года. Степень выраженности депрессивного синдрома оценивалась по шкалам депрессии Гамильтона и Бека, показатели качества жизни - по шкале PDQ-39.

Больные изученной выборки были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту, продолжительности и степени тяжести основного заболевания и длительности терапии препаратами леводопы группы: в основную (n=59) включены пациенты с коморбидной БП депрессией, в контрольную (n=62) - без аффективных нарушений.

Ухудшение показателей качества жизни (по шкале PDQ-39) у больных БП с депрессивным синдромом составило 23,4% (p ЛИТЕРАТУРА

Паркинсонизм и депрессия — проблема, которая ставит перед неврологами ряд вопросов дифференциально-диагностического, клинического, патогенетического и терапевтического характера.

Вопросы дифференциального диагноза возникают при необходимости разграничения паркинсонизма и депрессивного состояния в тех случаях, когда они не сочетаются (например, депрессивное состояние в пожилом возрасте при отсутствии синдрома паркинсонизма). Мы наблюдали депрессивных больных, которым предварительно ставился диагноз паркинсонизма.

Свойственные больным депрессией психомоторная заторможенность, гипомимия (в выраженных случаях — амимия), монотонная односложная и тихая речь создают реальные диагностические затруднения. Снижение двигательной активности при выраженных депрессивных состояниях может достигать степени полной обездвиженности (депрессивный ступор), внешне напоминающей акинетические проявления паркинсонизма.
Возникает вопрос, имеют ли эти синдромы только внешнее сходство в двигательных проявлениях или в их основе лежат общие патогенетические факторы.

Напомним, что паркинсонизм и депрессия часто сочетаются друг с другом. Хотя частота обнаружения депрессии при паркинсонизме значительно колеблется по данным разных авторов, обращает на себя внимание тот факт, что эти колебания обнаруживаются на довольно высоком уровне: от 40 до 90%. Показано, что частота встречаемости депрессивных синдромов среди больных паркинсонизмом достоверно выше, чем в остальной популяции.

Обнаружение дефекта метаболизма катехоламинов при паркинсонизме дало повод для поиска общего биохимического субстрата, лежащего в основе депрессии и паркинсонизма. Клинические наблюдения за эффектом резерпина, часто вызывающего депрессивные симптомы у человека, с одной стороны, и экспериментальное изучение резерпиновой модели паркинсонизма у животных — с другой, показали, что оба эффекта препарата связаны с его мощным опустошающим влиянием на церебральные моноамины.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что в патогенезе паркинсонизма основное значение имеет дефицит дофамина в мозге. Хотя некоторые авторы сообщают также о редукции при паркинсонизме серотонина в головном мозге, ликворе и моче, однако эти изменения в содержании серотонина менее постоянны и, по-видимому, неспецифичны для паркинсонизма. У больных депресссией неоднократно обнаруживали снижение содержания серотонина и его главного метаболита — 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в средах организма. В то же время имеются указания на то, что при улучшении состояния больных депрессией концентрация 5-ОИУК в ликворе не изменяется. Кроме того, содержание серотонина в организме больных депрессией, как и в мозге людей, погибших от суицидных действий, не всегда оказывается пониженным.

В последнее время усилия исследователей направлены на выявление дофаминергических механизмов депрессивных состояний. Предполагается, что депрессия при паркинсонизме носит не только вторичный, психогенный, характер, но и имеет с ним общий биохимический дефект, проявляющийся в аффективных и моторных нарушениях. Существует мнение, что 1-дофа может служить эффективным средством профилактики депрессивных расстройств.