Клинические рекомендации по лечению болезни паркинсона

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, дофамин, ингибиторы МАО-Б, пирибедил, амантадин, QALM.

Для цитирования: Страчунская Е.Я., Грибова Н.П. Современные подходы к лечению болезни Паркинсона. РМЖ. 2017;13:957-962.

Modern approaches to treatment of Parkinson's disease
Strachunskaya E.Ya., Gribova N.P.

Smolensk Medical University

The article is devoted to one of the commonest ubiquitous ailments – Parkinson's disease (PD). Its prevalence in Russia reaches 10% of the polulation. The number of patients with parkinsonism is growing, mainly due to spread in working age group. The article provides a thorough review of pharmacokinetics, pharmacodynamics, effects, data on clinical investigations, untoward reactions, and interactions of antiparkinson drugs: dopamine-containing, agonists of dopamine, MAO-B inhibitors, anticholinergic and combined drugs. The article also focuses on the non-pharmacological methods of treatment of patients with parkinsonism: surgery (stereotactic destruction of ventrolateral nucleus of the optic thalamus), physical exercises for improvement of motility and of daily activities, in spite of movement limitations linked with the disease.
The effectiveness of therapy for PD should be based on individual approach depending on the stage of the disorder, severity of clinical signs and on lack or absence of the complications. The article presents a tool “Expenses-Usefulness” for assessing treatment of patients with parkinsonism. The information system of multi-criteria analysis can be viewed as a option for support of decision-making when choosing a life-long therapy for patients with parkinsonism.

Key words: Parkinson's disease, dopamine, MAO-B inhibitors, Piribedil, Amantadine, QALM.
For citation: Strachunskaya E.Ya., Gribova N.P. Modern approaches to treatment of Parkinson's disease // RMJ. 2017. № 13. P. 957–962.

Представлены современные подходы к лечению болезни Паркинсона

Применяется в мире с 1958 г. Оно заключается в стереотаксической деструкции вентролатерального ядра зрительного бугра. В нашей стране эта методика впервые была внедрена Э. Канделем в 1965 г. По литературным данным, положительный эффект после этой операции наблюдается в 80–90% случаев. Постепенно снижаясь с течением времени, через 10–20 лет он уже приближается к 50%. Серьезным осложнением этой операции является травма зрительного нерва (14% случаев), приводящая к гемианопсии. Послеоперационная летальность составляет около 2% [1, 23].
В последние годы параллельно с вышеуказанным методом развивается нейротрансплантация. В качестве трансплантатов используют мозговую ткань надпочечников и нейроны черной субстанции эмбрионов 6–9-недельного возраста. Однако накопленного в этой области опыта еще недостаточно, чтобы делать определенные выводы.
С учетом пожилого возраста большинства пациентов и наличия у них сопутствующих заболеваний (например, сердечно-сосудистых) понятно, что многие из них не в состоянии перенести такие серьезные оперативные вмешательства. Кроме того, хирургические методы чаще всего не могут полностью ликвидировать симптомы паркинсонизма, а только снижают их выраженность в той или иной степени. Поэтому они нисколько не умаляют значение фармакотерапии.
БП и симптоматический паркинсонизм – это тяжелые поражения ЦНС, с которыми, однако, в настоящее время неврологи и нейрохирурги уже пытаются бороться. С этой целью разработано много направлений и методов терапии. Для каждого из них существует ряд показаний и противопоказаний, что лишний раз подчеркивает необходимость индивидуализации выбора терапии для каждого пациента с этой патологией [4, 17]. Однако достижения в области индивидуального подхода к лечению еще недостаточны и несовершенны. На практике врач сталкивается со сложностями в подборе схем терапии, определении и смене суточных дозировок отдельных препаратов и кратности их приема. Это во многом определяет дальнейшую скорость прогрессирования болезни, появление осложнений и НЯ.

Использование в вышеприведенных расчетах стандартных коэффициентов (КП, СКЭ, ИКЭ (DDD)) для отбора эффективных случаев позволило объективизировать данный метод фармакоэкономического анализа, устранив по возможности субъективную клиническую оценку со стороны и врача, и больного. Принимая во внимание, что решение данного вопроса является ключевым при выполнении всех дальнейших вычислений, следует использовать приведенную методику для расчета коэффициента З/П в рамках стандартного клинико-экономического анализа.
Все вышеизложенное составляет в совокупности интеллектуальную информационную систему многокритериального анализа ФЭ- и ФЭК-показателей, которая может рассматриваться как частный вариант системы поддержки принятия решений при выборе пожизненной терапии пациентам с паркинсонизмом (свидетельство об официальной регистрации № 2007611811 на информационно-аналитический комплекс программ расчета фармакоэкономических показателей AP_EconEval_Pharm от 28.04.2007).
Таким образом, внедрение стандартных коэффициентов при проведении фармакоэкономического анализа позволяет в определенной степени оптимизировать лечение пациентов. Это создает условия для реализации максимально эффективных терапевтических схем на различных этапах развития хронически прогрессирующих заболеваний при рациональном распределении материальных ресурсов в рамках реального объема финансирования здравоохранения.

Только для зарегистрированных пользователей

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Прежде чем начать лечение обсудите с пациентам, членами его семьи:

• Индивидуальные клинические симптомы, сопутствующие заболевания и риски от полифармакотерапии,
• Индивидуальные условия жизни, предпочтения и потребности пациента,
• Потенциальные выгоды и вред различных классов препаратов.

Антипаркинсонические лекарства не должны отменяться внезапно, в том числе из-за плохой абсорбции (например, на фоне гастроэнтерита, абдоминальной хирургии), чтобы избежать потенциальной острой акинезии или нейролептического злокачественного синдрома.

На ранних стадиях болезни Паркинсона, при наличии двигательных симптомов, ухудшающих качество жизни, рекомендуется назначать леводопу.

При двигательных симптомах, не ухудшающих качество жизни, возможно рассмотреть в качестве препарата выбора агонист допамина, леводопу или моноаминоксидазу B (MAO-B). Не рекомендуется назначать агонисты допамина, полученные из спорыньи, как препараты выбора.

В период начальной терапии рекомендуется представить пациентам, членам их семей и опекунам устную и письменную информацию о следующих рисках развития нежелательных эффектов (и сделайте запись в медицинской документации):

• Нарушения сердечного ритма,
• Чрезмерная сонливость,
• Психотические симптомы (галлюцинации и бред).

Если у пациента с болезнью Паркинсона развилась дискинезия и/или моторные флуктуации рекомендуется обратитесь за консультацией к специалисту в области болезни Паркинсона до изменения терапии.

Если у пациента с болезнью Паркинсона развились дискинезия или моторные флуктуации, несмотря на оптимальную терапию леводопой, в качестве дополнительной терапии рекомендуется на выбор агонист допамина, ингибитор МАО-В или ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (COMT).

До начала терапии рекомендуется обсудить с пациентом:

• индивидуальные клинические симптомы, сопутствующие заболевания и риски от полифармакотерапии,
• индивидуальные условия жизни, предпочтения и потребности пациента,
• потенциальные выгоды и вред различных классов препаратов.

В большинстве случаев следует выбрать агонист допамина, полученный не из спорыньи. Агонист допамина, полученный из спорыньи, в дополнение к леводопе возможно назначать только в тех случаях, если развилась дискинезия или моторные флуктуации, несмотря на оптимальную терапию леводопой и эти симптомы не контролируются надлежащим образом с помощью агониста допамина, полученного не из спорыньи.

Если терапия недостаточно эффективна, можно рассмотреть целесообразность назначения амантадина.

Не рекомендуется назначать антихолинергические препараты пациентам с болезнью Паркинсона, у которых развились дискинезии и/или моторные флуктуации.

Побочные эффекты могут развиваться на фоне любой допаминергической терапии на любой стадии болезни. Увеличивают риск развития импульсивных нарушений терапия агонистами допамина в сочетании с наличием в анамнезе импульсивного поведения и/или наличием в анамнезе злоупотребления алкоголем и/или курение.

На момент начала лечения и в последующем необходимо обеспечить соответсвующей информацией пациента, родственников, опекунов (если необходимо).

• наличие сонливости в дневное время и/или приступы внезапной сонливости – рекомендуется отказаться от самостоятельного вождения транспортных средств. Для коррекции лекарственного лечения и уменьшения симптомов рекомендуется направить пациента к специалисту, имеющему опыт и знания в области лечения болезни Паркинсона. Для лечения чрезмерной дневной сонливости рекомендуется использовать модафинил, при условии исключения других обратимых фармакологических и физических причин дневной сонливости. Если пациент принимает модафинил, по крайней мере 1 раз 12 месяцев его рекомендуется направлять на консультацию к специалисту, имеющему опыт и знания в области болезни Паркинсона.
• нарушения фазы сна с быстрыми движениями глаз - рекомендуется выявлять и корректировать синдром беспокойных ног и нарушения фазы сна с быстрыми движениями глаз. Возможно назначение клоназепама или мелатонина.
• нарушения сна и симптомы ночной акинезии - рекомендуется применять леводопу или агонисты дофамина. Если выбранные препараты неэффективны или противопоказаны, возможно применение ротиготина.
• ортостатическая гипотензия - рекомендуется пересмотреть получаемую пациентом терапию. Ортостатическая гипотензия может быть обусловлена гипотензивными, допаминергическими, антихолинергическими препаратами, антидепрессантами. При ортостатической гипотензии возможно назначение мидодрина, принимая во внимание противопоказания и требования к мониторингу (в том числе мониторинг артериальной гипертензии). Если мидодрин противопоказан, не плохо переносится или неэффективен, возможно назначение флудрокортизон (с учетом профиля его безопасности, в частности, сердечно-сосудистого риска и потенциальных взаимодействий с другими лекарственными средствами).
• наличие депрессия требует соответствующего назначения антидепрессантов и других видов лечения.
• психотические симптомы (галлюцинации и бред) - во время беседы с пациентом, членами семьи и опекунами следует уточнить есть ли у пациента галлюцинации (особенно визуальные) и какие препараты пациент принимает. Рекомендуется проанализировать ситуации и получаемое лечения с целью выявления причин, которые могли вызвать галлюцинации и попытаться устранить эти причины. Не рекомендуется назначать дополнительное лечение, направленное на устранение галлюцинаций и бреда, если они хорошо переносятся пациентом с болезнью Паркинсона, членами их семей и опекунами. В то же время рекомендуется уменьшить дозировку любых препаратов, которые могут вызывать галлюцинации или бред, принимая во внимание тяжесть симптомов и возможные эффекты отмены. Рекомендуется, чтобы изменения в лечении вносил специалисту в области болезни Паркинсона. Если нет когнитивных нарушений и требуется лечение,направленное на купирование галлюцинаций и бреда, можно применять кветиапин. Если лечение неэффективно, рекомендуется назначить клозапин. Следует помнить, что пациентам с болезнью Паркинсона назначают более низкие дозы кветиапина и клозапина, чем при других заболеваниях. Не рекомендуется назначать оланзапин для устранения галлюцинаций и бреда при болезни Паркинсона. Другие антипсихотические препараты (такие как фенотиазины и бутирофеноны) могут ухудшить моторные нарушения при болезни Паркинсона.
• Деменция - рекомендуется назначить ингибитор холинэстеразы при деменции умеренной и тяжелой степени. Если ингибиторы холинэстеразы плохо переносятся или противопоказаны, можно рассмотреть целесообразность назначения мемантина.
• Слюнотечение - фармакологическое лечение рекомендуется только, если не фармакологическая терапия (например, речь и языковая терапия) недоступны или не эффективны. Из препаратов рекомендуется гликопирроний бромид. Если лечение с помощью гликопиррония бромида неэффективно, не переносится или противопоказано (например, у людей с когнитивными нарушениями, галлюцинациями, бредом и/или наличием в анамнезе побочных эффектов на фоне антихолинергических препаратов), возможно направление в специализированную службу для решения вопроса о применении ботулинического токсина типа А. Рекомендуется местное применение препаратов, если это возможно (например, атропин), чтобы уменьшить риск нежелательных явлений.

Не рекомендуется применять витамин Е, коэнзим Q10, агонисты допамина, ингибиторы MAO-B в качестве нейропротективной терапии при болезни Паркинсона (за исключением случаев проведения клинических исследований).

Пациенты с болезнью Паркинсона должны иметь:

• регулярный доступ к клиническому мониторингу их состояния и корректировке лекарственного обеспечения
• постоянный контакт с медицинской сестрой для поддержки, включая посещение пациента дома, если это необходимо
• надежный источник информации о клинических и социальных проблемах, вызывающих озабоченность у пациентов с болезнью Паркинсона, и членов их семей.

Все это может быть предоставлено специально подготовленной медицинской сестрой.

Физиотерапия и физическая активность

На ранней стадии болезни Паркинсона целесообразна физиотерапия, специфичная для болезни Паркинсона, включая физическую активность. Возможно применение методики биологической обратной связи (техника Александера - Alexander Technique) при наличии проблем с балансом или двигательными функциями.

Речевая и языковая терапия

На ранних стадиях болезни Паркинсона при наличии проблем с общением, глотанием или слюноотделением рекомендуется направить пациента на консультацию к специалисту, занимающемуся речевыми и языковыми проблемами. Коррекционная терапия должно включать стратегии повышения безопасности и эффективности глотания для минимизации риска аспирации, такие как тренировка силы мышц выдоха; улучшение речи и общения.

Рекомендуется организовать наблюдение и общение с пациентов с учетом того, что болезнь Паркинсона прогрессирует и потребности пациентов меняются.

Питание

Обсудите с пациентом, который принимает леводопу и испытывает проблемы с движениями, целесообразность изменения питания таким образом, что большая часть белка съедалась в последний дневной прием пищи (диета перераспределения белка) в то же время необходимо избегать сокращения общего ежедневного потребления белка. Не рекомендуется использовать креатиновые добавки, но можно рекомендовать прием витамина D.

Поскольку ингибиторы MAO-B оказывают достоверное, но незначительное симптоматическое действие, при развитии функционально значимых нарушений, рекомендуется начало лечения дофаминергическими препаратами — агонистами дофамина или препаратами леводопы.

Не рекомендуется назначение ингибиторов МАО-В, когда болезнь-модифицирующее действие является единственным показанием к их назначению. При небольшой ожидаемой продолжительности жизни, когда развитие осложнений длительной терапии маловероятно, лечение целесообразно начинать с наиболее эффективных препаратов — леводопы.

Монотерапия леводопой предпочтительна у большинства пациентов на поздних стадиях БП, виду более высокой вероятности развития галлюцинаций и поведенческих нарушений при приёме противопаркинсонических препаратов других групп.

В настоящее время нейропротективное действие противопаркинсонических препаратов (ДА и ингибиторы МАО-В) или препаратов иных групп (витамин Е и коэнзим Q) не доказано, поэтому, данная стратегия сохраняет только экспериментальное значение.

Механизм действия

Стимуляция D2-рецепторов сопровождается симптоматическим противопаркинсоническим действием. Этот D2 эффект также объясняет периферические (гастроинтестинальные — тошнота и рвота), кардиоваскулярные (ортостатическая гипотензия), нейропсихиатрические (повышенная сонливость, психоз и галлюциноз) побочные эффекты.

За исключением с апоморфина и ротиготина, у которых существуют подкожная (инъекции или введение при помощи насоса) или трансдермальная (пластыря) лекарственная форма соответственно, все агонисты дофамина используются перорально. У большинства препаратов есть пролонгированные формы, позволяющие принимать их один раз в день.

Представления о повреждающем действии на дофаминергические нейроны свободных радикалов, образующихся при окислении дофамина, привели к тому, что ДА стали основой лечения первичных пациентов с БП в рамках стратегии отсроченного назначения леводопы.

В рандомизированных контролируемых исследованиях I Класса в которых изучались каберголин, прамипексол, перголид, бромкриптин и ропинирол, было показано, что раннее назначение ДА может уменьшить частоту развития моторных осложнений по сравнению с терапией леводопой при кратковременном наблюдении. Однако, частота развития функционально значимых дискинезий — в противоположность к дискинезиям, не имеющим функциональной значимости — не отличалась от установленной по результатам исследований Класса I, c участием пациентов с ранними стадиями болезни Паркинсона, в которых проводилось прямое сравнение первоначального назначения леводопы в виде монотерапии и назначения агонистов дофамина на время до развития дискинезий и частоту развития дискинезий в течение 2–6 лет.

При этом, у большинства пациентов, агонисты дофамина в течение 3–5 лет приёма теряют способность контролировать симптомы паркинсонизма, даже если проводить повышение дозы препаратов.

ДА являются одной из приемлемых альтернатив для начала лечения пациентов в возрасте до 65 лет.

На российском рынке есть следующие препараты:

● Бромкриптин 2,5 — 100 мг/сут ( эрголиновое производное, практически не используется для лечения БП)

● Прамипексол (Мирапекс, Прамипексол-Тева, Прамипексол и пролонгированная лекарственная форма — Мирапекс ПД), 0,375 — 4,5 мг/сут

● Ропинирол (пролонгированные лекарственные формы — Реквип Модутаб®, Сидранол)2–8 мг/сут

● Ротиготин (Ньюпро) — трансдермальная лекарственная форма, 2–8 мг/сут

Существует препарат ДА для инфузионного введения — апоморфин — в настоящее время недоступный в России.

Возможна замена одного агониста на другой из соображений эффективности и безопасности. Большинство доступных данных основано на исследованиях Класса IV, в которых оценивался переход с одного препарата на другой без титрации. 1:6 бромкриптин — пирибедил, 10:6 бромкриптин — ропинирол, 10:1 — 10:1.5 бромкриптин — прамипексол.

Безопасность

К распространённым нежелательным явлениям ДА относятся сонливость, головокружение, тошнота, сухость во рту, отёчность ног и ортостатическая гипотензия. Препараты этой группы могут провоцировать галлюцинации и психотические нарушения. У отдельных пациентов — вызвать расстройства контроля импульсивного поведения — склонность к азартным играм, рискованным поступкам, нарушения контроля пищевого и полового поведения.

ДА уступают препаратам леводопы по эффективности контроля симптомов БП, однако, при медленном прогрессировании заболевания, монотерапия ДА может использоваться в течение нескольких лет. Кокрейновский сравнительный обзор использования леводопы и ДА указывает на большую частоту нежелательных явлений при приёме ДА.

Наиболее эффективная группа противопаркинсонических препаратов при БП. Препараты леводопы действуют прежде всего на проявления гипокинезии, они назначаются после развития у пациента дискомфорта и/или функциональных ограничений, связанных с замедленностью движений. Тремор и ригидность отвечают на лечение в меньшей степени, а постуральная неустойчивость на фоне лечения, как правило, не уменьшается.

Со временем, эффективность препаратов леводопы снижается ввиду прогрессирования симптомов, не связанных с поражением дофаминергических нейронов (постуральной неустойчивости, нарушений глотания, когнитивных нарушений и апатии), а также в связи с развитием моторных флуктуаций (колебания двигательной активности) и дискинезий (насильственных движений).

Механизм действия

Болезнь Паркинсона характеризуется прогрессивным снижением количества дофаминергических нейронов в черном веществе с последующим снижением поступления эндогенного дофамина к постсинаптическим D₁, D₂ дофаминовым рецепторам полосатого тела. Усиление биосинтеза дофамина при назначении леводопы, является в настоящее время одним из наиболее важных подходов к лекарственной терапии БП.

После назначения внутрь, леводопа полностью всасывается из проксимальных отделов тонкой кишки, но подвергается выраженному периферическому декарбоксилированию до дофамина. Современные препараты Леводопы включают в состав ингибиторы периферической ДОФА-декарбоксилазы (ДДК): карбидопу или бенсеразид, которые предотвращают разрушение дофамина, происходящее преимущественно в кишечнике и, в меньшей степени, в эндотелии мозговых капилляров. Ингибиторы ДДК не проникают через гематоэнцефалический барьер. Их использование позволяет уменьшить побочные эффекты леводопы — тошноту, сонливость в дневное время, ортостатическую гипотензию.

Период полувыведения препарата из плазмы составляет около 2 часов. При одновременном назначении ингибитора периферического декарбоксилирования, главным путем метаболизма леводопы становится разрушение до 3-О-метилдофы при помощи катехоламин-о-метилтрансферазы (КОМТ).

Леводопа достигает места физиологического эффекта, пересекая гематоэнцефалический барьер. В ткани головного мозга леводопа декарбоксилируется до дофамина, который в норме накапливается в пресинаптических терминалях сохранившихся дофаминергических нейронов, поддерживая адекватное функциональное состояние нейронов полосатого тела.

Леводопа — наиболее предпочтительный препарат начале лечения пациентов старше 65 лет. Однако, эта рекомендация не универсальна. Выбор препарата должен учитывать набор сопутствующих заболеваний, эффективность и переносимость лечения. Потребность в наиболее эффективной коррекции симптомов в ущерб безопасности в отдалённом периоде может возникнуть у людей, работа которых требует тонкой координации движений.

У пациентов с нарушениями поведения, галлюцинозом или деменцией (болезнь Паркинсона или болезнь диффузных телец Леви) проводится монотерапия препаратами Леводопы.

Наиболее часто в начале используется схема с трёхкратным приёмом препаратов Леводопы. Начальная доза составляет ¼ таблетки Леводопы/Бенсеразида 200 мг + 50 мг или Леводопы/Карбидопы 250 мг + 50 мг, доза повышается на ¼ таблетки каждые 3–7 дней, при развитии нежелательных явлений, возможен более медленный темп повышения дозы.

Для титрации дозы препарата может потребоваться более месяца. В начале лечения пациента предупреждают, что стартовая доза не окажет существенного влияния на симптомы. Задача стартового лечения — минимизировать нежелательные явления при их возникновении. В последствии, доза повышается до удовлетворительного контроля моторных симптомов БП или до достижения максимальной (как правило, не более 1000–1200 мг леводопы в сутки).

Рекомендуется приём препаратов строго за час до еды, не раньше чем через 2 часа после приёма пищи. При развитии тошноты, разрешается приём вместе с кашей, киселём, кусочком яблока. Эти меры позволят уменьшить конкуренцию леводопы за активный транспорт через гематоэнцефалический барьер с аминокислот, образующимися при расщеплении белков пищи. Тошнота выражена меньше при приёме высоких доз препарата за счёт большего количества ДДК.

На поздних стадиях доза препаратов, вызывающая нежелательные явления может быть ниже эффективной, что потребует мириться либо с осложнениями лечения, либо с его неудовлетворительной эффективностью. Развитие лекарственных дискинезий пика дозы после длительного лечения корректируется увеличением кратности приёмов с уменьшением разовой дозы.

На российском рынке есть следующие препараты:

Препараты леводопы и бенсеразида:

● Мадопар 250 и Леводопа/Бенсеразид-Тева 200мг+50мг

● Мадопар 125 (капсулы) 100мг+25мг

●Мадопар ГСС (препарат пролонгированного действия) 100мг+25мг

● Мадопар D (диспергируемые таблетки) 100мг+25мг

Препараты леводопы и карбидопы:

● Тидомет форте 250мг+25мг

Леводопа и карбидопа вместе с ингибитором КОМТ, энтакапоном, входят в состав комбинированного препарата Сталево (50мг+12,5мг+200мг, 100мг+25мг+200мг, 150мг+37,5мг+200мг).

Существует гель для интестинального введения — Дуодопа (2,0 г леводопы и 0,5 г карбидопы на 100 мл). Препарат подаётся при помощи переносной помпы.

В настоящее время Дуодопа отсутствует в продаже в Российской аптечной сети.

Препараты этой группы — энтакапон и толкапон — не используются в качестве монотерапии. В России доступен только энтакапон, который входит в состав препаратов леводопы (на рынке в России доступен препарат Сталево).

На основании трех исследований I уровня доказательности, энтакапон эффективен для коррекции моторных флуктуаций, при назначении препарата в дозе 200 мг, одновременно с каждым приемом леводопы. Наибольшая продолжительность исследования составляла 6 месяцев, длительный эффект препарата не оценивался.

Механизм действия

Энтакапон — селективный, обратимый ингибитор КОМТ — в терапевтических дозах действует только в периферических тканях (кишечнике, печени, эритроцитах), и не влияет на активность КОМТ в головном мозге

При одновременном назначении с леводопой энтакапона, селективного обратимого ингибитора фермента катехоламин-орто-метил-

Одновременный прием энтакапона с каждой дозой леводопы показал клиническую эффективность у больных БП с моторными флуктуациями. Болезнь-модифицирующее действие энтакапона и способность препарата предотвращать двигательные осложнения не доказаны.

Безопасность

Лечение больных с БП и моторными флуктуациями с использованием энтакапона сопровождается допустимым риском без необходимости специального мониторинга. Среди нежелательных явлений наиболее часто встречаются тошнота, обесцвечивание мочи, дискинезии. У 3% пациентов лечение сопровождалось диареей. Тяжёлых нежелательных реакций не отмечено. Наблюдения после поступления препарата в продажу не выявили случаев гепатотоксичности, однако время наблюдений было ограничено.

Препараты этой группы оказывают незначительное симптоматическое действие. Их использование в качестве монотерапии объяснялось предполагаемым нейропротективным действием, которое впоследствии не удалось подтвердить.

В настоящее время рекомендуется их назначение в качестве монотерапии при небольшой выраженности моторных симптомов на ранней стадии, а также — в составе комбинированной терапии.

Механизм действия

Ингибирование МАО-В блокирует метаболизм дофамина, и, увеличивает таким образом, количество как эндогенного дофамина, так и дофамина, которые поступает при приеме препаратов леводопы.

Безопасность

Наиболее частыми нежелательными явлениями при приёме препаратов этой группы являются ортостатическая гипотензия, головная боль и тошнота.

В настоящее время в России доступны два препарата

Селегилин (Юмекс) 5–10 мг х 2 раза в день (редко встречается в продаже),

Разагилин (Азилект) 1 мг/сут (однократно).

В сравнительных исследованиях была показана сходная эффективность обоих препаратов.

Таблица 3. Сравнительные характеристики препаратов леводопы, агонистов дофамина и ингибиторов МАО-В

Болезнь Паркинсона относится к грозным и опасным заболеваниям ЦНС.

Современная медицина до сегодняшнего дня не может дать точного ответа о причинах развития данного заболевания.

Тем не менее достаточно хорошо изучено течение болезни Паркинсона и разработан специальный комплекс лечения. Лечится ли, и как именно, болезнь Паркинсона, расскажет наша статья.

Причины возникновения у мужчин и женщин

Причины возникновения данного заболевания еще не определены окончательно.

Медицинскими исследованиями на эту тему всего лишь выдвигается ряд теоретических предположений.

Они в той или иной степени отвечают за развитие болезни Паркинсона:

1. Присутствие в анамнезе черепно-мозговых травм. Сотрясение мозга, в особенности неоднократное может стать причиной нарушений в его работе.
2. В группе риска находятся люди страдающие атеросклерозом.
3. Наличие воспалительных процессов в тканях головного мозга.
4. Генетические патологии, в результате которых были повреждены мозговые нейроны.
5. Недостаточное количество витамина Д в организме, которое может быть связано с отсутствием пребывания на солнечном свете. В силу возрастных изменений свойство организма накапливать витамин Д благодаря солнечному излучению исчезает.

По этой причине пожилым людям необходимо разнообразить свой рацион питания содержащими его продуктами.

Наследственный фактор тоже играет большую роль. Большинство людей, страдающих от болезни Паркинсона, имеют родственников с таким же заболеванием.

Отравления токсическими веществами, которые негативно воздействуют на мозговые нейроны.

Влияние свободных радикалов на организм. Взаимодействуя с клетками мозга, они вызывают окисление электронов.

Симптомы и признаки

К первым симптомам относится наличие тремора одной из конечностей в состоянии покоя. Постепенно заболевание начинает прогрессировать и симптоматика нарастает.

При волнении или беспокойстве у больного возникает дрожь в руках или начинает трястись голова. При попытке сосредоточиться дрожь может усиливаться.

В запущенных ситуациях помимо тремора головы и конечностей может возникать дрожь губ или век, усиленное моргание.

К основным признакам болезни Паркинсона относятся:

При болезни Паркинсона редко страдают интеллектуальные способности больного. Чаще всего больные сохраняют способность ясно мыслить.

Тем не менее при данном заболевании происходит замедление мыслительных способностей, память ухудшается, пациенту становится труднее выражать свои мысли. Иногда болезнь сопровождается обеднением эмоций и развитием депрессивных состояний.

Стандарты диагностики

Когда больной или люди из его близкого окружения замечают определенные нарушения в поведении и движениях, как правило, обращаются к доктору — терапевту.

Врачом на основании жалоб и характерных симптомов предполагается развитие болезни Паркинсона.

Далее пациент получает направление на консультацию невролога. Диагноз подтверждается при помощи ряда диагностических процедур и клинических проявлений.

В ходе неврологического обследования оценивается походка, координация и выполнение некоторых простых ручных задач. Особое внимание уделяется функциям обоняния человека.

Для постановки точного диагноза используются следующие диагностические мероприятия:

1. Забор крови для анализов. Это нужно для того, чтобы оценить состояние щитовидки и печени.
2. Магниторезонансная или компьютерная томография. Помогает в полной мере изучить состояние головного мозга и исключить наличие в нем опухолевых процессов.
3. Позитронная эмиссионная томография. Позволяет определить пониженный уровень дофамина в головном мозгу.

Этот метод достаточно информативен, но на сегодняшний день доступен далеко не во всех лечебных учреждениях.

Эффективность препаратов. Для подтверждения или опровержения диагноза больному могут быть назначены препараты, которые используются в лечении болезни Паркинсона с дофамином. Спустя некоторое время после начала терапии оценивается их действие.

Что делать и как лечить: где и какой врач лечит недуг у пожилого человека

Терапевтические меры при болезни Паркинсона, которая прогрессирует достаточно медленно, но неуклонно, заключаются в следующих принципах:

Ликвидация присутствующей симптоматики и снижение ее проявлений.

Исключение появления новых симптомов и прогрессирования болезни.

Улучшение качества жизни человека и его общего состояния.

Основным принципом лечения является комплексный подход.

Происходит одновременное воздействие на все составляющие болезни любым возможным способом.

Несмотря на то, что основной метод лечения медикаментозный. В некоторых ситуациях терапия проводится без использования лекарств.

Как убрать или уменьшить тремор при болезни Паркинсона? Основной метод лечения болезни Паркинсона. Большая часть симптомов данного заболевания возникает по причине сниженного уровня дофамина.

Поэтому больным назначаются медикаментозные средства, которые повышают уровень данного гормона, стимулируя его выработку, или имитируют его действие.

Прием дофамина не приносит положительного эффекта по той причине, что он не попадает к клеткам головного мозга.

Медикаментозные препараты подбираются в индивидуальном порядке для воздействия на сам механизм заболевания и на снятие симптомов.

Для лечения болезни Паркинсона используются группы медикаментов, которые представлены в таблице ниже.

Группа	Препараты	Действие	Побочные эффекты
Препараты леводопы	Гексал, Сенемет, Левокарб, Мадопар, Наком	В организме действующее вещество трансформируется в дофамин и восполняет его дефицит. Помимо леводопы они содержат кардидопу и бенсеразид, которые повышают действие леводопы	Применение препаратов из данной группы может сопровождаться рвотой и тошнотой, болями в области живота, гипотонией, повышенным психомоторным возбуждением, расширением зрачков, нарушениями в работе ЖКТ и другими побочными явлениями. Как правило, леводопа переносится пациентами хорошо
Амантадины	Глудантан, Амантин, Неомидантан, Мидантан	Способствуют поддержанию необходимой концентрации дофамина	Их применение может сопровождаться головными болями, головокружениями, тошнотой, тревожностью, наличием зрительных галлюцинаций, гипотонией и связанными с ними симптомами
Агонисты дофаминовых рецепторов	Проноран, Каберголин, Бромокриптин, Перголид, Прамипексол	Действие заключается в стимуляции дофаминовых рецепторов	Тошнота, отечность, нарушения сна, зрительные галлюцинации
Ингибиторы моноаминооксидазы типа Б	Сеган, Юмекс, Селегилин	Уменьшают распад дофамина, что способствует поддержанию его концентрации	Прием может сопровождаться снижением аппетита, тошнотой, запорами, диареей, тревожностью и бессонницей. Риск возникновения побочных явлений минимальный
Антихолинергические	Акинетон, Паркопан, Циклодол, Когентин	Помогают снять тремор. Восстанавливают баланс дофамина с ацетилхолином	Прекращение их приема сопровождается синдромом отмены. Вызывают привыкание. Их прием может сопровождаться: сухостью слизистых оболочек рта, повышением внутриглазного давления, ускорением сердечного ритма, нарушением выделительных функций. Используются достаточно редко
Ингибиторы кахетол-О-метилтрансферазы	Энтакапон, Толкапон	Способствуют блокированию ферментов, которые разрушают леводопу и тем самым продлевают ее терапевтический эффект	Дискинезия, бессонница, расстройства пищеварения, ухудшение аппетита. Отмена препаратов или резкое снижение дозировки сопровождается синдромом отмены

Показано в запущенных состояниях или когда медикаментозное лечение не приносит желаемого результата.

Путем оперативного вмешательства устраняются симптомы, которые оказывают негативное воздействие на качество жизни человека: регидность мышц, неконтролируемое дрожание конечностей, затруднение передвижения.

Существует несколько типов хирургических операций, которые показаны при болезни Паркинсона:

1. Глубокая стимуляция мозга. Вовнутрь мозга внедряется электрод, а в верхнюю часть грудной клетки контролирующее устройство, которые соединены между собой при помощи тонкого провода под кожей. Электро импульсы, отправляющиеся нейростимулятором, препятствуют активности электрических сигналов, что провоцируют развитие симптомов. Такое вмешательство эффективно в отношении пациентов, которые положительным образом реагируют на лечение леводопой.
2. Таламотопия. В ходе операции происходит разрушение таламуса, крошечной части мозга. Это вмешательство эффективно устраняет тремор, который не лечится медикаментозно. К сожалению, данная процедура не решает других проблем.
3. Субаламотомия. Хирургическое разрушение субталамуса.
4. Паллидотомия. Повреждение небольшой части мозга, которая отвечает за двигательную сверх активность у пациентов с этим заболеванием.

Альтернативная медицина используется с большим успехом при лечении данного заболевания. Часто применяются лекарственные травы: болиголов, кора дуба, трава саган-дайля.

В последние годы широко применяется метод академика Неумывакина с использованием перекиси водорода.

Он утверждает, что большинство невротических расстройств возникает в связи с недостатком в тканях кислорода. Перекись, проникая в кровоток, превращается в воду и О2.

Он советует использовать ее для компрессов и растираний в концентрации 1:1 с водой.

Исследования, проведенные авторитетными учеными в Израиле, показали, что курение конопли способствует снятию симптомов у больных болезнью Паркинсона. По этой причине производство сырья было легализировано для применения в терапевтических целях еще в 2011 году.

В последнее время хорошие отзывы имеет применение физиоаппаратов Диамаг Алмаг 3.

Они являются гинераторами низкочастотных магнитных импульсов. Блок аппарата фиксируют на голове. Он работает от сети.

Его использование заключается в стимуляции мозгового кровообращения, нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы, снижении мышечного тонуса.

Результат лечения заключается в повышении качества жизни человека и остановке прогрессирования болезни Паркинсона. Он вполне подходит для использования в домашних условиях.

Алмаг 1 используется, закрепляясь на проблемных участках тела. Он воздействует непосредственно в месте, где он работает при помощи электромагнитных импульсов.

Положительные эффекты от использования Алмаг 1 заключаются в усилении кровообращения и нормализации обменных процессов в тканях.

Наилучшие результаты будут получены от комплексного применения обоих видов аппаратов. Прежде, чем приступить к лечению стоит обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Современные способы реабилитации

Абсолютно все больные, которые страдают от болезни Паркинсона, требуют реабилитации. Программы подбираются индивидуально в каждом конкретно взятом случае для всех пациентов.

Меры направлены на коррекцию двигательных нарушений, в том числе на восстановление мелкой моторики рук, а также на предотвращение побочных эффектов лечения болезни Паркинсона.

Всем больным подбирается программа ЛФК с определенным комплексом простых упражнений. Большая часть из них направлены на сохранение координации.

В особенно запущенных случаях используют роботизированные тренажеры, имеющие обратную биологическую связь.

К принципам успешной реабилитации относится систематичность занятий, а также руководство процессом опытного инструктора.

Сестринский уход за больным дома: клинические рекомендации

Уход за больным, который в состоянии обслуживать себя самостоятельно не требуется.

В таком случае необходимо только контролировать выполнение им назначений лечащего врача.

В запущенных случаях обязательно постоянное присутствие рядом чуткого, внимательного и спокойного человека, который будет обеспечивать жизнедеятельность пациента, и оказывать ему медицинскую и физическую помощь.

Желательно, чтобы эту роль выполнял родственник или квалифицированный медицинский работник.

Можно ли вылечить навсегда: прогноз

Болезнь Паркинсона: излечима или нет? Болезнь Паркинсона — неизлечимое заболевание. Тем не менее современная медицина имеет много возможностей для того, чтобы остановить развитие болезни и повысить качество жизни человека путем устранения симптомов.

Такие больные благодаря лечению могут на долгие годы сохранить социальную и профессиональную активность. У них сохраняются способности самостоятельно себя обслуживать и передвигаться.

По статистике 90 процентов людей, получающих адекватное лечение, продолжают жить нормальной жизнью более 15-ти лет с момента постановки диагноза.

Болезнь Паркинсона заболевание, еще не до конца изученное и трудно поддающееся лечению. Оно развивается постепенно, но приводит к очень тяжелым последствиям, включая полное обездвиживание.

Адекватное и своевременное лечение под контролем квалифицированного специалиста позволяет остановить прогрессирование болезни и существенно улучшает качество жизни человека на длительный период.

Болезнь Паркинсона — причины, симптомы, лечение:

Лечение болезни Паркинсона в домашних условиях: физкультура, гипнотерапия и другие способы

Миллионы людей во всем мире сегодня страдают недугом, причины которого до сих пор доподлинно не известны учёным. Болезнь Паркинсона поражает…

Электростимуляторы и другие устройства при лечении болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона, или дрожательный паралич — хроническое неврологическое заболевание, поражающее центральную нервную систему человека. Среди основных симптомов патологии – сильный…

Правила применения препаратов для лечения болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона – заболевание с прогрессирующей гибелью клеток головного мозга, вырабатывающих активное вещество — дофамин. Медикаментозная терапия паркинсонизма нацелена прежде…

Виды операций при болезни Паркинсона и их эффективность

Болезнь Паркинсона — неврологическое заболевание, при котором поражаются структуры экстрапирамидной системы, то есть отделов мозга, ответственных за мышечный тонус и…

Рецепты народного лечения болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона требует комплексного лечения, основу которого должны составлять медикаментозная терапия и строгое соблюдение распорядка дня и режима питания. Дополнением…