Корковая дизартрия и моторная афазия

Дифференциальная диагностика речевых нарушений у взрослых

Расстройства речи, сопровождающие очаговые поражения головного мозга (сосудистые заболевания, травмы, опухоли), разделяются на две основные группы: дизартрии и афазии.

Дизартрии возникают при поражениях центральной и периферической нервной системы.

Для них характерна смазанность, нечёткость, неразборчивость, невнятность произношения при сохранности грамматической структуры речи, понимания обращённой речи, письма и чтения. Симптомами дизартрии могут быть не только расстройства артикуляции, но и расстройства голосообразования, темпа, ритма и интонации речи.

Все дизартрии проявляются расстройствами речевых движений. В их основе могут быть вялые или спастические параличи мышц речевого аппарата (бульбарная и псевдобульбарная дизартрия), явления атаксии (мозжечковая дизартрия) или апраксии (корковая дизартрия) и нарушения мышечного тонуса по типу гипо-, гипер- и дистонии(экстрапирамидная и мезенцефально-диэнцефальная дизартрии).

Дифференциальные признаки клинических форм дизартрий

Характерны вялые параличи мышц глотки, гортани, мягкого нёба, языка, губ, щёк. Атония и атрофия этих мышц. Язык вялый, дряблый. Дисфагия или афагия. Поперхивание и закашливание во время еды и питья. Дисфония или афония. Голос слабый, глухой, истощающийся, гнусавый. Невнятная, смазанная артикуляция. Речь замедленная, монотонная. Нарушаются непроизвольные и произвольные движения мышц. Глоточный и нижнечелюстной рефлекс понижены.

Характерны спастические параличи мышц речевого аппарата. Гипертония этих мышц. Язык напряжён, отодвинут кзади. Голос глухой, гнусавый (по типу закрытой гнусавости), сиплый, хриплый. Затруднена артикуляция звуков. При попытке больного преодолеть расстройства артикуляции под контролем слуха нарастает гипертония мышц и ещё больше усиливаются дефекты произношения, гнусавость, недоговаривание конца слов. Замедляется темп речи. Нарушаются произвольные движения, в т. ч. самые тонкие движения языка, а непроизвольные могут сохраняться. Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Есть рефлексы орального автоматизма. Нередки насильственный смех или плач.

Характерно расстройство мышечных синергий, мышечного тонуса с появлением гипо- и гиперкинезов (они могут ослабевать или исчезать при выполнении произвольных движений). Речь напряжённая, неплавная. Темп речи то ускоряется, то замедляется. Могут наблюдаться внезапные или постепенно развивающиеся остановки речевой продукции, стереотипии и персеверации отдельных звуков, слогов, слов. Изменяется высота и тембр голоса: он может быть слабым, глухим или с колеблющейся звонкостью. Артикуляция может быть как невнятной, так и разборчивой на фоне выраженных расстройств речевой просодии.

Характерна статическая и динамическая атаксия речевых движений по типу гипер- и гипометрии . В речи это проявляется затруднением, замедлением и толчкообразностью, отсутствием правильной модуляции голоса, равномерной, но независимой от смысла акцентуацией речи, т. е. скандированностью.

Характерны двигательные расстройства речи, обусловленные апраксическими нарушениями по кинетическому и кинестетическому типу. Соответственно выделяются корковая премоторная и корковая постцентральная дизартрия. Говорить об этой патологии можно лишь в том случае, когда больной полностью понимает обращённую речь, нет нарушений письма и понимания письменной речи, нет аграмматизма.

Характерно снижение речевой активности, от преходящего до полного акинетического мутизма. Речь становится всё более лаконичной, всё менее внятной и членораздельной. При этом никаких расстройств в состоянии непосредственно двигательных механизмов речи нет. Нарушения артикуляции и голоса исчезают при эмоциональной стимуляции и активизации внимания больного к своей речи. Другие виды дизартрий преодолеть эмоциональной стимуляцией невозможно.

Различные формы дизартрий могут сочетаться друг с другом. Особенно часто сочетаются бульбарная и псевдобульбарная дизартрии.

Афазия

Это системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальных поражениях одной или более речевых зон мозга.

Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращённой речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение и элементарных форм слуха.

При отнесении нарушения речи к афазии или дизартрии не все симптомы клинического синдрома имеют одинаковую ценность для диагноза, поэтому принято выделять ведущие симптомы, т.е. часто встречающиеся и самые устойчивые.

Исследование понимания речи, нередко очень мало помогающее для различения в остром периоде инсульта отдельных форм афазий, оказывается часто решающей пробой, позволяющей при анартрии уверенно исключить афазические нарушения. При анартриях, даже в первые часы и дни после инсульта, можно констатировать на фоне оглушения сохранность понимания речи: больные сравнительно быстро выполняют не только элементарные задания (откройте рот, закройте глаза), но и довольно сложные пробы Хэда (покажите левой рукой правое ухо). Остаётся понимание сложных форм речи. Для больных с тотальной афазией характерны длительное отсутствие речевой продукции и грубое нарушение понимания речи и жестов.

Большинство симптомов, выявляющихся при исследовании больных с сосудистыми афазиями, нельзя считать патогномичными. Обычно они не являются взаимоисключающими и могут наблюдаться с разной частотой и в различных сочетаниях при том или ином клиническом варианте афазий. Поэтому важное значение имеет учёт характерных сочетаний симптомов при различных формах афазии.

Поскольку разные степени нарушения понимания речи характерны для всех форм афазий (при сенсорной, акустико-мнестической, семантической эти нарушения являются первичным дефектом, а при моторной вторичным) ,то

для различения моторной и сенсорной афазии наибольшее значение имеет учёт особенностей экспрессивной речи: самостоятельной, диалогической, называния, повторения.

Для диагноза моторной афазии имеет значение наличие речевых эмболов, оральной апраксии, афферентной или эфферентной артикуляционной апраксии, т.е. затруднения в формировании отдельных артикулем или в установлении правильной последовательности речевых звуков в слове. Персеверации, телеграфный стиль речи, затруднения в подборе и формировании слов, остановки после каждого произнесённого слова.

Трудности спонтанной повествовательной речи, расстройство построения динамических схем, необходимых для развёрнутой речи говорят о наличии динамической афазии.

Различение клинических вариантов сенсорной афазии основано, главным образом, на учёте данных, полученных при исследовании понимания речи.

Для акустико-гностической афазии основные симптомы речевых нарушений в первую очередь связаны с расстройством слухо-речевого гнозиса. У больных повышена речевая активность, часто логорея. Из-за обилия вербальных парафазий речь малопонятная, слова произносятся свободно. При акустико-мнестической афазии нарушено называние предметов, частей тела, действий, снижена слухоречевая память. При семантической афазии отмечается дефект понимания значения и смысла сложно построенной речи.

Дифференциально-диагностическое значение при различных формах афазии имеет сопутствующая неврологическая симптоматика. У всех больных с тотальной афазией и большинства больных с моторной афазией выявляются нарушения движений в правых конечностях. При этом у больных с тотальной и выраженной моторной афазией отмечается стойкая правосторонняя гемиплегия либо глубокий спастический правосторонний гемипарез, а также правосторонняя гемигипестезия. В более лёгких случаях нарушения движений в кисти и пальцах правой руки.

У больных с сенсорной афазией неврологическая симптоматика может быть сходной, но в большинстве случаев она носит преходящий характер. У этих больных довольно часто отмечается нарушение полей зрения-правосторонняя гемианопсия. Может быть неадекватное состоянию поведение, иногда нелепые поступки, эйфория, благодушие.

1. И.М. Тонконогий. Инсульт и афазия . 1968.

2. Е.Н. Винарская. Дизартрия.2006.

3. Т.Г. Визель. Основы нейропсихологии.2005.

Сокульская Ольга Борисовна,

логопед-афазиолог

ГБУЗ Поликлиника №87 Невского района

г.Санкт-Петербурга

Корковая дизартрия — это нарушение речевой артикуляции вследствие расстройства механизмов центральной мышечной иннервации и праксиса артикуляционных органов на уровне церебральной коры. Клинически проявляется утратой членораздельности, темпа и ритмичности речи, заменой отдельных звуков, разделением аффрикатов при сохранении смысловой части высказывания. Диагностика осуществляется методами логопедического, неврологического исследования. Для определения этиологии поражения коры дополнительно назначаются нейровизуализационные методики. Лечение включает терапию причинной патологии, логопедическую коррекцию, фармакотерапию, кинезиотерапию, массаж, психокоррекцию.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы корковой дизартрии
  • Афферентная корковая дизартрия
  • Эфферентная корковая дизартрия
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение корковой дизартрии
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Дизартрия — латинский термин, обозначающий нарушение артикуляции. Разделение дизартрии на центральную и периферическую впервые было проведено в 1911 году. В 1926 году отечественным профессором неврологом М. С. Маргулисом была предложена более подробная классификация, основанная на локализации очага церебрального поражения, выделена корковая форма дизартрии. Клинически корковая дизартрия сходна с моторными формами афазии, что затрудняет её диагностику и требует тщательного нейролингвистического анализа. Точные данные о распространённости патологии в неврологической и логопедической практике отсутствуют. У детей корковая дизартрия чаще является следствием перинатальных поражений ЦНС, у взрослых — опухолей и ЧМТ.

Причины

Данная форма нарушений речи наблюдается при фокальном органическом поражении нижних участков пре- и постцентральных зон коры, на которые проецируются артикуляционные органы: язык, губы, мягкое нёбо, челюсти, глотка, щёки. Этиологические факторы, обуславливающие поражение коры, полиморфны и несколько разнятся у детей и взрослых. Наиболее значимыми этиофакторами являются:

• Черепно-мозговые травмы. Травмирование происходит при открытых повреждениях с вдавлением костей черепа, закрытых травмах с ушибом, тяжёлым сотрясением головного мозга. Возможно сдавление коры увеличивающейся посттравматической субдуральной или эпидуральной гематомой.
• Опухоли головного мозга. Конвекситальные новообразования мозга, оболочек (менингиомы) обуславливают фокальную компрессию церебральной коры. Внутримозговые опухоли (глиомы, астроцитомы), подлежащие соответствующим отделам коры, в случае инфильтративного роста вызывают их деструкцию, в отсутствие инфильтрации — сдавление.
• Менингоэнцефалиты. Воспалительное поражение оболочек и вещества мозга может стать осложнением различных общеинфекционных заболеваний (кори, герпеса, краснухи, ОРВИ), очагов хронической гнойной инфекции (отита, синусита, околочелюстного абсцесса), специфического инфекционного процесса (туберкулёза, сифилиса). Набухание мозговых оболочек, отёчность церебрального вещества провоцируют сдавление отдельных корковых участков и питающих их сосудов, что приводит к дисфункции нейронов, участвующих в регуляции артикуляционного механизма.
• Инсульты.Ишемический инсульт становится причиной гипоксии корковых нейронов вследствие недостаточного кровоснабжения. Геморрагический инсульт вызывает сдавление корковых тканей излившейся кровью. Отсутствие быстрого восстановления церебрального кровотока, нарастание внутримозговой гематомы ведёт к гибели ответственных за артикуляцию нейронов.
• Перинатальная патология. В педиатрической практике корковая дизартрия наиболее часто формируется под воздействием неблагоприятных внутриутробных условий развития (гипоксии плода, внутриутробной инфекции, гемолитической болезни), травм и асфиксии новорожденного в ходе родов. К факторам риска относятся тяжёлый гестоз, быстрые роды, применение акушерских щипцов, операции (вакуум-экстракции).

Патогенез

Нарушение отличается патогенетическим полиморфизмом. В его рамках различают два основных механизма формирования речевых нарушений. Первый реализуется при поражении передней центральной извилины. Сложности артикуляции возникают вследствие центрального пареза мышц языка и мимической мускулатуры. Близкое к артикуляционным органам расположение представительства кисти в моторной корковой зоне обуславливает частое сочетание речевых расстройств с повышением тонуса в мышцах руки.

Второй патогенетический механизм определяется при локализации очага в постцентральных отделах. Он связан с нарушением обработки полученных афферентных импульсов, информирующих о состоянии артикуляционных органов. Отсутствие обратной информации делает невозможным адекватную корректировку артикуляционных движений, осуществляемую соответствующими отделами моторной зоны. Возникает артикуляционная апраксия — нарушение программирования последовательности и силы движений, реализующих речевую функцию.

Классификация

Разнородность нарушений, различная степень их проявлений обуславливают применение двух классификаций в практической неврологии. Подобно другим видам дизартрии, корковая форма по выраженности речевой дисфункции делится на четыре степени – от стёртой дизартрии до полной анартрии. С учетом локализации патологического очага и патогенетического механизма дизартрия классифицируется на два основных варианта:

• Афферентная (кинестетическая). Возникает при поражении постцентральных корковых зон доминантного полушария. Сочетается с оральной апраксией, апраксией движений контрлатеральной кисти. Характеризуется поиском правильной артикуляционной укладки для произнесения необходимого звука.
• Эфферентная (кинетическая). Формируется при очаге в передних центральных зонах коры. Часто сочетается с контрлатеральным гемипарезом. Типична замедленность, отсутствие речевой плавности, иногда — послоговое проговаривание.

Симптомы корковой дизартрии

Первыми симптомами речевого расстройства являются темпо-ритмические нарушения: замедленность экспрессивной речи, утрата её плавности и автоматизма. Создаётся впечатление, что пациенту трудно шевелить губами и языком, что вполне соответствует действительности. Ключевым проявлением выступает расстройство произнесения переднеязычных звуков, связанное с нарушением иннервации мышц языка. В речевой продукции происходит замена или пропуск артикуляционно сложных звуков. В результате речь больного становится смазанной, непонятной. Содержательная часть речи остаётся сохранной.

Выявляются сложности удержания артикуляционной позы, вставки и пропуски звуков в словах. Типично обилие пауз внутри слова, в тяжёлых случаях — разрыв слова на отдельные слоги. Артикуляция дополняется множеством синкинезий: высовыванием языка, наморщиванием лба, зажмуриванием глаз. Дизартрия нередко сочетается с правосторонним гемипарезом.

Осложнения

В детском возрасте корковая дизартрия негативно сказывается на общем состоянии ЦНС и становлении речи. Отмечается снижение внимания, способности к запоминанию информации. Плохо набирается словарный запас, формируется общее недоразвитие речи. Дефект произносительной стороны речи влечёт за собой нарушение восприятия фонем, возникает фонетико-фонематическое недоразвитие. Указанные расстройства препятствуют успешному обучению ребёнка письму, чтению. Развивается вторичная дисграфия, дислексия.

У взрослых обусловленные речевым дефектом проблемы коммуникации вызывают дисбаланс психоэмоциональной сферы. Больные остро переживают сложившуюся ситуацию, становятся упрямыми, раздражительными или, напротив, замкнутыми, склонными к депрессии.

Диагностика

Диагностические сложности представляет корковая дизартрия у детей младше 2 лет. Нарушения речи у них можно заподозрить по сниженной речевой активности. Вид речевого расстройства устанавливается путём всестороннего логопедического и неврологического обследования. Инструментальные исследования необходимы для уточнения этиологии поражения. Полный комплекс диагностических процедур включает:

• Консультацию невролога. В неврологическом статусе зачастую определяется асимметрия лица, парез мимической мускулатуры, гипертонус мышц языка, отклонение его кончика от средней линии. Выявляются элементы апраксии артикуляционного аппарата, затруднение при выполнении последовательности действий по заданию. Возможно наличие центрального спастического гемипареза, гемигипестезии.
• Консультацию логопеда. Подтверждает речевое напряжение, замедленность, прерывистость речевой продукции. При исследовании устной речи наблюдается замена звуков, выпадение отдельных фонем, появление вставочных звуков. Содержательная сторона высказывания, речевое дыхание не нарушены, фонематический слух сохранен. У детей может диагностироваться ФФН и ОНР.
• Нейровизуализацию. Томографические методы исследования позволяют установить морфологический субстрат заболевания. При травмах, оболочечных гематомах и опухолях более информативна КТ головного мозга. В диагностике инсультов, церебральных новообразований, воспалительных фокусов предпочтение отдаётся МРТ головного мозга. В сложных диагностических случаях рекомендовано проведение обоих исследований, а также ПЭТ-КТ.
• Люмбальную пункцию. Выполняется при подозрении на воспалительно-инфекционную этиологию для забора ликвора. Исследование цереброспинальной жидкости (ликвора) позволяет выявить воспалительные изменения, провести бакпосев, ИФА, ПЦР-диагностику для верификации возбудителя.

Корковая дизартрия требует дифференцировки от иных речевых расстройств. От акустико-гностической, акустико-мнестической, динамической афазии она отличается сохранностью смысловой стороны высказывания, сложностью артикуляции отдельных звуков. Различия с афферентной моторной афазией заключаются в артикуляционных сложностях как в произвольных, так и в автоматизированных высказываниях, отсутствием речевых эмболов, у взрослых — сохранностью письма и чтения. В отличии от бульбарной дизартрии, корковая не сопровождается атрофией и фасцикуляциями языка.

Лечение корковой дизартрии

Терапия речевых расстройств проводится на фоне этиопатогенетического лечения причинной патологии (посттравматических нарушений, инсульта, энцефалита, опухоли, перинатальной энцефалопатии). Успешное восстановление речи возможно при комплексном подходе к реабилитации пациента, достигается усилиями логопеда, невролога, реабилитолога, клинического психолога. Восстановительная терапия включает следующие медикаментозные и немедикаментозные методы:

• Логопедические занятия. Работа по коррекции дизартрии должна начинаться в ранние сроки, сопровождаться развитием мотивации больного. Основными методами являются артикуляционная гимнастика, логопедический массаж, постановка трудных в артикуляции звуков и их автоматизация, развитие мелкой моторики. У детей дошкольного возраста проводятся занятия по коррекции ФФН.
• Фармакотерапию. Медикаментозная поддержка необходима для активации метаболических процессов в ЦНС с целью восстановления утраченных функций. Применяются нейрометаболиты, ноотропные фармпрепараты, медикаменты для улучшения церебральной гемодинамики. По показаниям осуществляется медикаментозная психокоррекция седативными средствами, антидепрессантами.
• Общую реабилитацию. Используется общий массаж, кинезиотерапия, рефлексотерапия. Проводится массаж, механотерапия и лечебная физкультура для паретичных конечностей. Важным моментом является психологическая реабилитация больного, включающая психологическое консультирование, арт-терапию, релаксационные методики, групповые тренинги.

Прогноз

В случае успешного лечения основной патологии и комплексной логопедической реабилитации прогноз благоприятный. Степень восстановления речи зависит от этиологии поражения, выраженности речевых нарушений, возраста и психологического состояния больного. Наиболее сложно поддаётся коррекции корковая дизартрия на фоне детского церебрального паралича, перинатальных травм ЦНС, пожилого возраста, депрессии.

Профилактика

К мерам профилактики относятся предупреждение травматизма, лечение цереброваскулярной патологии, исключение онкогенных влияний, повышение сопротивляемости организма инфекционным агентам. Профилактика дизартрии у детей включает грамотное ведение беременности и родов, своевременную коррекцию осложнений беременности, адекватный выбор способа родоразрешения.

Под названием корковая дизартрия объединяют ряд моторных расстройств речи, причиной которых являются очаговые поражения центральной нервной системы в области коры головного мозга.

В зависимости от локализации поражения в коре головного мозга различают два вида корковой дизартрии. Первый вид – корковая кинестическая постцентральная дизартрия (некоторые авторы называют этот вид афферентной корковой дизартрией). Возникает вследствие поражения постцентральной извилины коры головного мозга. Как правило, поражение головного мозга носит односторонний характер, при этом поражается доминантное, чаще всего это левое, полушарие головного мозга.

В основе корковой кинестической дизартрии лежит апрак-сия кинестического типа. При этой форме заболевания наблюдается распад кинестических обобщенных схем атрикуля-ции шумовых признаков звуков в структуре слога, в результате чего имеются значительные трудности различения соответствующих артикуляционных укладов. Помимо кинестической диспраксии артикуляционного аппарата, диспраксия кине-стического типа отмечаетсяв и речевой мускулатуре, и в мускулатуре пальцев рук.

У ребенка, страдающего корковой кинестической дизартрией, отсутствует праксис позы, значительные трудности возникают при переходе от артикулемы к артикулеме. При обследовании отмечается, что характеристики голоса и тембра речи остаются ненарушенными. При корковой кинестиче-ской дизартрии описываются замены в ходе речи шумовых признаков речи, признаков места образования, что особенно выражено в случаях язычных согласных, признаков способа образования, что особенно выражено в случаях аффрикат, а также шипящих, признаков твердости и мягкости.

Таким образом, корковая кинестическая дизартрия проявляется прежде всего нарушениями артикуляции звуков – ее неправильностью и нечеткостью. При этом ребенок, страдающий данной формой дизартрии, слышит совершаемые им речевые ошибки и пытается активно исправить дефекты и найти правильную артикуляцию. Эти попытки, однако, приводят к нарушениям плавности речи, и в итоге она становится нечленораздельной, замедленной.

Нарушения артикуляции при корковой кинестической дизартрии носят непостоянный характер, изменчивы. В связи этим замены звуков в большинстве случаев являются неоднозначными (например, [п] – [м], [б] – [п], [п] – [ф], [п] – [т]). Следует помнить, что искажение определенного шумового признака, вне зависимости от степени выраженности нарушений, может отмечаться далеко не во всех случаях.

При данной форме дизартрии в наибольшей степени страдает звукопроизношение согласных, так как ребенок-дизар-трик испытывает значительные трудности при определении места и способа звукообразования. Основной проблемой при этом является выбор и проведение дифференцировки артикуляционных укладов.

Следующая форма корковой дизартрии носит название кинетической премоторной корковой дизартрии (или, по названию некоторых авторов, – эфферентная корковая дизартрия). Данный вид корковой дизартрии возникает в результате поражения прецентральной извилины (ее нижнего отдела) коры головного мозга. Как и в предыдущем случае, поражение носит односторонний характер и касается доминантного (чаще всего, левого) полушария головного мозга. При данном виде поражения развивается кинестическая артикуляторная апрак-сия. Для нее характерен распад полученных двигательных навыков, в том числе и артикуляторных, на отдельные движения-компоненты, входящие в состав целого действия. При этом наблюдается повторение одних и тех же определенных компонентов движения. Происходит распад обобщенных схем сложного артикуляторного действия, затрудняются переходы, переключения с одного действия на другое, со звука на следующий звук. При этом также как и при кинестической корковой дизартрии не происходит нарушений голосообразо-вания, изменений тембра речи. Выявлено, что ритмические структуры слов стремятся к превращению в цепочки открытых ударных слогов.

При этом произношение согласных звуков напряжено, звуки, оказавшиеся в начале или же в конце слова, в ряде случаев удлиняются или носят толчкообразный характер. Происходит замедление речи. Производится замена щелевых звуков на смычные. При этом переходные фазы артикуляции в ряде случаев становятся отдельными самостоятельными звуками, так происходит вставка звуков. В стечениях согласных наблюдаются пропуски звуков, аффрикаты упрощаются, распадаются на составные звуки. Появляются персеверации и многочисленные замены. Согласные звуки заменяются на смычные, происходят замены звонких звуков на глухие, а мягких – на твердые звуки. Выраженное избыточное напряжение артикуляции опосредованно в результате приводит к увеличению громкости голоса и, при этом, проявлению избирательных оглушений звонких согласных звуков. Артикуляторные движения при кинестической корковой дизартрии становятся медленными, а также инертными. По мнению ряда авторов, фонетический дефект при корковой кинетической дизартрии в большей степени походит на наличие искажений слоговой структуры (пропуски, персеверации, различные перестановки слогов), однако ей также присущи повторы, пропуски, множественные замены звуков.

При обследовании ребенка с подозрением на дизартрию или при проведении дифференциального диагноза между различными ее формами следует помнить, что при всех видах корковой дизартрии отсутствуют нарушения дыхания, голоса, повышенное слюноотделение. У одного ребенка, страдающего корковой дизартрией, возможно выявление одновременно характерных признаков обоих видов расстройств – кинетического и кинестического. В самых легких и простых случаях корковой дизартрии наблюдается лишь замедление темпа тонких высокодифференцированных движений мышц языка, в особенности его кончика, что в результате приводит к замедлению звукопроизношения переднеязычных звуков. Согласные, для произношения которых требуется поднятие кончика языка вверх, в этих случаях могут заменяться дорсальными звуками, для произношения которых необходимо опускание спинки и кончика языка.

На основе синдромологического подхода И. И. Панченко было предложено по отношению к детям, страдающим детским церебральным параличом, выделять спастико-паретиче-скую, спастико-ригидную, спастико-гиперкинетическую, спа-стико-атактическую и атактико-гиперкинетическую формы дизартрии.

Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного происхождения, которые связаны с очаговым поражением коры головного мозга. В Юсуповской больнице проводят обследование пациентов с помощью современной аппаратуры ведущих мировых производителей. Инновационные методы нейровизуализации позволяют выявить локализацию очага поражения, который вызвал расстройство речевой функции.

Неврологи, реабилитологи и логопеды коллегиально составляют и реализуют индивидуальный план лечения каждому пациенту. Тяжёлые случаи корковой дизартрии обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Медицинский персонал внимательно относится к пациентам с дефектами речи.

Виды и характеристика корковой дизартрии

Известны два варианта корковой дизартрии. Первый вариант обусловлен односторонним или чаще двусторонним поражением нижнего отдела передней центральной извилины. В этих случаях у пациентов возникает избирательный центральный парез мышц артикуляционного аппарата (чаще всего языка). Избирательный корковый парез отдельных мышц языка приводит к ограничению объёма тонких изолированных движений кончика языка вверх. У пациентов нарушается произношение переднеязычных звуков.

Имеют место непостоянные и неоднозначные нарушения артикуляции. Поиск нужного артикуляционного уклада в момент речи нарушает её плавность и замедляет темп. Пациенты ощущают трудность ощущения и воспроизведения определенных артикуляционных укладов. Наблюдается недостаточность лицевого гнозиса: пациент затрудняется чётко локализовать точечное прикосновение к определённым участкам лица, особенно в области артикуляционного аппарата.

Третий вариант корковой дизартрии связан с недостаточностью динамического кинетического праксиса. Это наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного полушария в нижних отделах премоторных областей коры. При нарушениях кинетического праксиса пациенты затрудняются произносить сложные аффрикаты, которые могут распадаться на составные части. Наблюдаются следующие дефекты речи:

• Замены щелевых звуков на смычные (З на Д);
• Пропуски звуков в стечениях согласных;
• Избирательное оглушение звонких смычных согласных.

Речь становится напряжённой, замедленной. Отмечаются трудности при воспроизведении серии последовательных движений по показу или по словесной инструкции. Структура речевого дефекта: ФФНР, отсутствуют расстройства просодики (единства взаимосвязанных компонентов, к которым относятся мелодика, длительность, интенсивность, темп речи и тембр произнесения).

Причины корковой дизартрии

Корковая дизартрия наблюдается при фокальном органическом поражении нижних участков прецентральных и постцентральных зон коры, на которые проецируются артикуляционные органы:

• Язык;
• Губы;
• Челюсти;
• Мягкое нёбо;
• Щёки;
• Глотка.

Факторы, которые обуславливают поражение коры, разнообразны и несколько разнятся у взрослых и детей. Известны следующие причины корковой дизартрии:

1. Черепно-мозговые травмы. Травмирование коры головного мозга происходит при открытых повреждениях с вдавлением костей черепа, закрытых травмах с ушибом головного мозга. Кора мозга может сдавливаться увеличивающейся посттравматической эпидуральной или субдуральной гематомой;
2. Конвекситальные опухоли головного мозга, оболочек (менингиомы) обуславливают фокальное сдавление мозговой коры. Внутримозговые новообразования (астроцитомы, глиомы), которые подлежат соответствующим отделам коры, в случае инфильтративного роста вызывают их разрушение, при отсутствии инфильтрации – сдавление;
3. Воспалительное поражение оболочек и вещества мозга (менингоэнцефалит) может стать осложнением различных инфекционных заболеваний, очагов хронической гнойной инфекции (синусита, околочелюстного абсцесса, отита), специфического инфекционного процесса (сифилиса, туберкулёза). Отёчность вещества головного мозга, набухание мозговых оболочек провоцируют сдавление отдельных корковых участков и сосудов, которые их питают. Это приводит к нарушению функции нейронов, участвующих в регуляции артикуляционного механизма;
4. Ишемический инсульт часто становится причиной гипоксии корковых нейронов вследствие недостаточного кровоснабжения. При геморрагическом инсульте корковая ткань сдавливается излившейся кровью. Отсутствие быстрого восстановления мозгового кровотока, нарастание внутримозговой гематомы вызывает гибель нейронов, ответственных за артикуляцию.

В педиатрической практике корковая дизартрия наиболее часто формируется под воздействием следующих факторов:

• Неблагоприятных внутриутробных условий развития (гипоксии плода, гемолитической болезни, внутриутробной инфекции);
• Родовых травм;
• Асфиксии новорожденного в ходе родов.

К факторам риска относятся тяжёлый гестоз, применение акушерских щипцов, быстрые роды, операции (вакуум-экстракции).

Осложнения кортикальной дизартрии

В детском возрасте корковая дизартрия негативно сказывается на общем состоянии центральной нервной системы и становлении речи. У детей снижается внимание, способность к запоминанию информации. Они плохо набирают словарный запас, со временем формируется общее недоразвитие речи.

Дефект произносительной стороны речи влечёт за собой нарушение восприятия фонем. Возникает фонетико-фонематическое недоразвитие. Указанные расстройства не позволяют ребёнку успешно учиться в школе, обучаться чтению, письму. У детей с корковой дизартрией развивается вторичная дисграфия (нарушение процесса письма, проявляющееся в повторяющихся, стойких ошибках, которые обусловлены несформированной высшей психической деятельностью, участвующей в процессе письма), дислексия (специфическое расстройство чтения).

У взрослых обусловленные речевым дефектом проблемы коммуникации вызывают нарушение баланса психоэмоциональной сферы. Пациенты остро переживают сложившуюся ситуацию, становятся раздражительными, упрямыми или, напротив, склонными к депрессии, замкнутыми.

Диагностика кортикальной дизартрии

Полный комплекс диагностических процедур в Юсуповской больнице включает:

1. Консультацию невролога. В неврологическом статусе можно определить асимметрию лица, парез мимической мускулатуры, гипертонус мышц языка, отклонение его кончика от средней линии. Часто выявляются элементы апраксии (нарушения произвольных движений и действий) артикуляционного аппарата, возникают затруднения при выполнении последовательности действий по заданию. Может иметь место центральный спастический парез мышц половины тела, гемигипестезия (- потеря чувствительности с одной стороны тела);
2. Консультацию логопеда. Подтверждает речевое напряжение, прерывистость, замедленность речи. При исследовании устной речи наблюдается выпадение отдельных фонем, замена или появление вставочных звуков. Фонематический слух сохранён. Речевое дыхание, содержательная сторона высказывания не нарушены.
3. Нейровизуализацию. С помощью томографических методов исследования врачи Юсуповской больницы устанавливают морфологический субстрат заболевания. При оболочечных гематомах и опухолях, травмах выполняется компьютерная томография. В диагностике церебральных новообразований, инсультов, воспалительных процессов неврологи отдают предпочтение магнитно-резонансной томографии головного мозга. В сложных диагностических случаях проводят оба исследования, а также позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ);
4. Люмбальную пункцию. Выполняется при подозрении на воспалительно-инфекционную природу заболевания для забора ликвора. Исследование цереброспинальной жидкости позволяет выявить воспалительные изменения, провести бактериологический посев, иммуноферментный анализ (ИФА), ПЦР (полимеразную цепную реакцию) для установки вида возбудителя.

Специалисты Юсуповской больницы проводят дифференцировку кокковой дизартрии от иных речевых расстройств. От акустико-мнестической, акустико-гностической, динамической афазии она отличается сохранностью смысловой стороны высказывания, сложностью артикуляции отдельных звуков. Различия с афферентной моторной афазией заключаются в артикуляционных сложностях произвольных и автоматизированных высказываний, отсутствии речевых эмболов (одного или двух из наиболее частотных для пациента до заболевания слов). У взрослых сохраняется письмо и чтение. В отличие от бульбарной дизартрии, корковая не сопровождается атрофией и фасцикуляциями (спонтанными, относительно синхронными сокращениями мышечных волокон внутри одного пучка) языка.

Лечение, прогноз и профилактика корковой дизартрии

Терапия расстройств речевой функции проводится на фоне устранения причины и механизмов развития той патологии, которая стала причиной развития корковой дизартрии:

• Инсульта;
• Посттравматических нарушений;
• Новообразования;
• Энцефалита;
• Перинатальной энцефалопатии.

Успешная коррекция речи при корковой дизартрии в Юсуповской больнице возможна благодаря комплексному подходу к реабилитации пациента. Она достигается усилиями невролога, логопеда, клинического психолога, реабилитолога. Восстановительная терапия включает следующие методы:

1. Фармакотерапию. Медикаментозную поддержку осуществляют с целью активации метаболических процессов в центральной нервной системе для восстановления утраченных функций. Неврологи назначают нейрометаболиты, ноотропные препараты, лекарственные средства, улучшающие мозговое кровообращение. По показаниям проводят медикаментозную коррекцию психологического равновесия антидепрессантами, седативными средствами;
2. Логопедические занятия. Работу по коррекции корковой дизартрии в Юсуповской больнице начинают в ранние сроки. Она сопровождается развитием мотивации пациента. Основными методами являются логопедический массаж, артикуляционная гимнастика, развитие мелкой моторики, постановка трудных в артикуляции звуков и их автоматизаци;
3. Общую реабилитацию. Специалисты клиники реабилитации используют общий массаж, кинезиотерапию, рефлексотерапию. Проводят массаж, механотерапию и лечебную физкультуру для паретичных конечностей. Важным моментом является психологическая реабилитация пациента, которая включает психологическое консультирование, релаксационные методики, арт-терапию, групповые тренинги.

В случае успешного лечения основного заболевания, которое вызвало корковую дизартрию, комплексной логопедической реабилитации прогноз благоприятный. Степень восстановления речи зависит от причины поражения, выраженности речевых нарушений, психологического состояния и возраста пациента. Наиболее сложно поддаётся коррекции корковая дизартрия на фоне перинатальных травм центральной нервной системы, детского церебрального паралича, депрессии, пожилого возраста. В Юсуповской больнице восстанавливают речевую функцию даже тем пациентам, от которых отказались в других реабилитационных центрах.

Профилактика корковой дизартрии заключается в предупреждении травматизма, лечении цереброваскулярной патологии и объёмных образований головного мозга, повышение сопротивляемости организма инфекционным агентам. Профилактика дизартрии у детей включает адекватный выбор способа родоразрешения, грамотное ведение беременности и родов, своевременную коррекцию осложнений беременности. При наличии признаков нарушения речевой функции звоните в контакт центр Юсуповской больницы.