Крючок для препаровки периферических нервов

Нейрохирургические инструменты - группа специальных инструментов, предназначенных для проведения диагностических и оперативных вмешательств на центральной и периферической нервной системе. Нас интересуют инструменты для операций на периферической НС. При нейрохирургических операциях наряду со специальными широко используют:

• 1)общехирургические инструменты:
  • А) скальпели.
  • Б) Крючки - предназначены для оттягивания и непродолжительного удерживания тканей, сосудов и нервов при оперативном вмешательстве, для осмотра ран (рис.1)
  • -крючки пластинчатые (Фарабёфа) служат для расширения небольших полостей ран, действуют менее травматично, чем зубчатые крючки, имеют загнутые с двух сторон края, поэтому их называют двусторонними,
  • -крючки зубчатые (Фолькманна) бывают двух-, трёх- и четырёхзубчатые. По форме зубцов их подразделяют на тупые и острые, а по ширине рабочей части - на большие, средние и малые. Острые крючки применяют для удерживания плотных тканей, тупые - для раздвигания более нежных тканей.
  • В) Пинцеты - состоят из двух пружинящих браншей, используемых для захватывания и непродолжительного удерживания мягких тканей при хирургических операциях и других манипуляциях.
  • - анатомические пинцеты на рабочей части имеют поперечную или другую нарезку (мелкие зубчики), что позволяет прочно удерживать ткань с минимальной её травматизацией,
  • - хирургические пинцеты на конце рабочей части имеют зубцы (один или несколько), при манипуляциях частично проникающие в ткани и прочно их удерживающие. Ширина губок общехирургических пинцетов обычно составляет 1,5 - 2,5 мм. Нейрохирургические пинцеты имеют более миниатюрную рабочую часть, ширина губок и высота зубчиков значительно (примерно в 2 раза) меньше, чем у общехирургических пинцетов (рис.2).
  • Г) Кровоостанавливающие зажимы - предназначены для временной остановки кровотечения из просвета пересечённого сосуда. В общей хирургии наиболее часто используют зажим Кохера(прямой зажим с насечкой на рабочих губках и острыми зубцами на концах или без них), зажим Бильрота(изогнутый) и зажим с овальными губками Пеана. При оперативных вмешательствах в глубоких полостях используют прямые и изогнутые зажимы с круто загнутыми концами рабочих губок и иногда наличием на губках, помимо поперечной насечки, канавок, направленных вдоль рабочей губки (рис.3). Для кратковременного пережатия сосудов с целью прекращения кровотока применяют эластичные зажимы, т.к. они не нарушают целостность сосудистой стенки (зажим Сатинского). Губки этих зажимов имеют продольные канавки, препятствующие сползанию зажима на сосудистую стенку (рис.4).
  • Д) Ножницы. Ножницы хирургические - один из видов режущих медицинских инструментов, предназначенных для разделения тканей или отделения их частей. Ножницы хирургические имеют два лезвия, рассекающих ткани при встречном движении.

  По типу соединения лезвий

  • - ножницы шарнирные - лезвия соединены винтом, и при приложении к рукояткам(кольцам) усилия двигаются навстречу друг другу. Действуют по принципу двух клиньев, плотно соприкасающихся остриями в момент прохождения их друг против друга в так называемой точке резания, эта точка смещается вдоль лезвий во время разрезания тканей (рис.5),
  • - ножницы гильотинные - лезвия выдвигаются одно на другое в специальных направляющих конструкциях. При этом исключено выскальзывание разрезаемой ткани, иногда происходящее при использовании ножниц шарнирного типа,

  По форме лезвий

  • - прямые ножницы - лезвия симметричны и расположены в одной плоскости,
  • - вертикально изогнутые ножницы - лезвия изогнуты по ребру (Рихтера),
  • - горизонтально изогнутые ножницы - лезвия изогнуты по плоскости (Купера).
  • Е) Желобоватые зонды - в сечении имеют форму жёлоба (рис.6). Хирургический желобоватый зонд выпускают в двух модификациях: с пуговкой и без неё; конец зонда выполнен в форме плоской пластинки, удобной для удерживания руками. Широко известен зобный зонд (зонд Кохера) с отверстием и тремя канавками на рабочей части. Он служит для выделения щитовидной железы и проведения лигатуры под кровеносные сосуды (рис.7).

  Ё) Иглодержатели - предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Они имеют очень короткие губки и длинные ручки. В рабочей части губок расположены насечки, канавки или ямки для предупреждения выскальзывания иглы (рис.8).

  • 2) Нейрохирургические инструменты:
    • -расширение ран мягких покровов головы выполняют ранорасширителями Эдсона с острыми многозубчатыми губками, кремальерой и ранорасширителем Янсена с винтовым механизмом. Используют также ранорасширитель Егорова-Фрейдина с набором сменных крючков, а также ложек и зеркал (рис.9),
    • -для скелетирования кости нейрохирургические наборы включают прямой, изогнутый, узкий и широкий (для ламинэктомии) распаторы (рис.10),
    • -для скусывания и прокусывания кости используют различные кусачки и щипцы (рис.11),
    • -при операциях на сосудах головного мозга используют нейрохирургические кровоостанавливающие зажимы, а также особые микрозажимы - съёмные клипсы (рис.12.).

    Все манипуляции на периферических нервах выполняют под операционным микроскопом (рис.22).

    III. 2 Техника, швы и нити

    Принципы реконструкции периферических нервов следующие:

    • 1. Культи нервов должны быть выделены до здоровых концов.
    • 2. Необходимо точное и соответственное соединение межпучковых окончаний.
    • 3. Шов нервов (с трансплантацией) должен быть практически без натяжения.
    • 4. Необходимо всемерно избегать повреждения тканей, чтобы уменьшить в последующем рубцовую реакцию.

    Трансплантация отдельных пучков периферического нерва производится под микроскопом с увеличением в 8 - 40 раз специальными микрохирургическими инструментами. В качестве шовного материала используется монофиламентная нить 18 - 25 мк(10 нулей) с атравматической иглой толщиной 0,6 - 0,7 мм. Сближение пучков обеспечивается наложением нескольких периневральных отдельных узловых швов. Для этого рекомендуется резекция эпиневрия на 0,5 - 1 мм от края сшиваемого нерва.

    Принцип операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том, чтобы сблизить имеющие нормальную структуру его проксимальный и периферический отрезки. При этом растущие с проксимального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца. При этом в периферическом конце нерва аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению (дегенерация при отделении от тела клетки).

    При первичной хирургической обработке раны с наличием в ней поврежденного нерва имеются показания для наложения первичного нервного шва.

    Техника наложения первичного шва нерва. В свежей ране без признаков инфицирования находят концы пересеченного нерва. Лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем освежают его концы. На расстоянии 2--4 мм от края нерва атравматической иглой прошивают наружную оболочку нерва (эпиневрий) сначала на одном, затем на другом конце. Концы нитей провизорно связывают одним узлом и берут на зажим.

    В зависимости от поперечника нерва накладывают 2 - 4 тонких шва (рис. 23), затем хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние в 1--2 мм, и связывают узлом. Если швы прорезываются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы Нажотта. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Для предупреждения вовлечения нерва в рубцовую ткань место шва нерва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой, а затем этот участок нерва перемещают в неповрежденные ткани (тубаж нерва).

    Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3--4 нед. после повреждения в том случае, когда при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва.

    Вторичный шов нерва применяют в различные сроки после ранения - от 4 - 6 нед. до нескольких лет.

    Операцию на нерве и зажившей ране начинают с иссечения рубцов и нахождения ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Взяв выделенные части нерва на резиновые или марлевые держалки, начинают невролиз -- отделение нерва

    от рубцовых сращений. В области центрального конца бывает видна центральная неврома. Перед иссечением центральной невромы с нее снимают эпиневрий, заворачивая вверх в виде манжетки (рис. 24).

    На периферический отрезок нерва (после его освежения) накладывают 3 П-образных узловых шва, которые проходят через основание манжетки (рис. 25). При завязывании нитей периферический отрезок нерва входит в манжетку центрального отрезка, при этом создается хороший контакт нервных волокон. Края манжетки переводят на периферический конец нерва и подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию (рис. 26).

    Микрохирургическая техника при соединении периферических нервов. В результате использования микрохирургической техники появилось новое направление -- микронейрохирургия. Применение микрохирургических методов при операциях на нервах облегчает дифференцировку нормальных и патологических тканей, позволяет улучшить качество наложения эпиневральных швов, соединять мелкие ветви нерва и др. (М. Д. Кирпатовский и соавт.. 1978).

    Для соединения пересеченных концов нерва обычно накладывают эпиневральный шов (рис. 23). Однако после сшивания нерва таким швом нельзя быть уверенным в правильной продольной ориентации нервных пучков, так как они могут отклониться от прямого направления уже после операции. В связи с этим чаще применяют комбинацию эпиневрального шва с периневральным, которая дает возможность сопоставить, соединить и зафиксировать нервные пучки. Операцию начинают с наложения двух направляющих эпиневральных швов. Затем накладывают отдельные швы на периневрий.

    Применяют две методики соединения нервных пучков. При 1-й из них наложенные на периневрий швы завязывают, сближая культи нервных пучков (рис. 27). Суть 2-й методики состоит в том, что концы нитей, прошивающих периневрий, не завязывают, а в стороне от шва нерва через эпиневрий выводят наружу (рис. 28). Такие швы удаляют через 1 нед. Цель их наложения -- сопоставление концов отдельных пучков и обеспечение их правильной продольной ориентации.

    Операцию заканчивают наложением эпиневральных швов по окружности соединяемых концов нерва.

    Микрохирургическая техника нашла широкое применение при реплантации пальцев и кисти.

    Нейрохирургический инструментарий — группа специальных инструментов, предназначенных для проведения диагностических и оперативных вмешательств на центральной и периферической нервной системе.

    В создании Нейрохирургического инструментария принимали участие многие отечественные и зарубежные хирурги. Так, еще в 19 в. П. И. Дьяконов сконструировал угловое, а В. И. Разумовский — многогранное долото для трепанации черепа. А. Г. Подрез предложил предохранитель для безопасного рассечения костей черепа. Известны и другие инструменты, созданные русскими хирургами для операций на черепе,— томотрефин Таубера, риханотрепан Штолля — Делицина, Т-образные зажимы Федорова и др. Из советских нейрохирургов, внесших вклад в создание и совершенствование нейрохирургического инструментария, следует назвать И. С. Васкина, И. С. Бабчина, Б. Г. Егорова, Э. И. Канделя и др.; из зарубежных — Адсона (A. W. Adson), Э. Дуайена, X. Кушинга, Язаргила (М. G. Yasargil) и др.

    Специальные нейрохирургические инструменты создавались и совершенствовались вместе с развитием нейрохирургии (см.).

    В СССР выпускаются как отдельные нейрохирургические инструменты, так и специальные наборы. Большой нейрохирургический набор включает 71 наименование (300 инструментов); новый набор (из титана) — 62 наименования: наборы инструментов для микронейрохирургических операций, созданные ВНИИИМТ, включают 43 и 60 наименований.

    Различают нейрохирургические инструменты для диагностических манипуляций и инструменты для нейрохирургических операций.

    Содержание

    • 1 Инструменты для диагностических манипуляций
    • 2 Инструменты для нейрохирургических операций
    • 3 Инструменты для операций на позвоночнике и спинном мозге
    • 4 Инструменты для операций на периферической нервной системе
    • 5 Инструменты для микронейрохирургических операций
    • 6 Инструменты для стереотаксических операций

    Инструменты для диагностических манипуляций

    
    

    Для люмбальной и субокципитальной пункций в целях измерения давления цереброспинальной жидкости выпускают иглы диаметром 0,5—1 мм, длиной 9—12 см с мандреном, острый конец этих игл скошен под углом 45° (рис., 1,а). Давление измеряют с помощью манометров (простейший манометр в виде изогнутой под прямым углом стеклянной трубки диаметром 1 мм представлен на рис., 1,6).

    Для пункции желудочков мозга выпускают канюли с делениями (рис., 2), длина к-рых 4; 6; 8; 10 см.

    Осмотр полости желудочков и различные лечебные манипуляции в них производят с помощью вентрикулоскопов (см. Вентрикулоскопия).

    Для биопсии опухолей головного мозга пользуются специальными длинными иглами диаметром 2—3 мм с канюлями (рис;., 3). В отдельных конструкциях игл предусмотрена возможность производить электрокоагуляцию пункционного канала, что уменьшает опасность диссеминации опухоли, кровотечения и образования гематом.

    Для пункционной каротидной ангиографии применяют иглы длиной ок. 10 см, с просветом 1 —1,5 мм с мандреном, острый конец этих игл срезан под углом 30—45°. Специальным переходником иглу соединяют со шприцем, наполненным контрастным веществом (рис. , 4,а). Для катетеризационных методик ангиографии применяют иглы-канюли со стилетом (рис., 4,6), рентгеноконтрастные полиэтиленовые зонды с гибким металлическим проводником. В 1975 г. Ф. А. Сербиненко предложил специальный баллон-катетер для диагностических манипуляций и реконструктивных вмешательств на сосудах головного мозга (см. Аневризма сосудов головного мозга).

    Инструменты для нейрохирургических операций

    При нейрохирургических операциях наряду со специальными широко применяют обще-хирургические инструменты—скальпели, крючки, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, ножницы, распаторы, острые ложки, желобковые зонды, иглодержатели и др. (см. Хирургический инструментарий).

    Расширение ран мягких покровов головы производят рано расширителями Адсона с острыми многозубчатыми губками, с кремальерой (рис., 5,а) и ранорасширителем Янсена с винтовым механизмом (рис., 5,6). Используют также ранорасширитель Егорова — Фрейдина с набором сменных тупых и острых разных по размерам трех-, четырех-, пятизубых крючков, а также ложек и зеркал.

    Для скелетирования кости в нейрохирургических наборах имеются прямой, изогнутый, узкий и широкий (для ламинэктомии) распаторы.

    Для трепанации костей свода черепа применяют шаровидные фрезы и плоские сверла типа Дуайена, Зудека—Кюммелля, конусные сверла Гребенюка, Боталло. Для ручной трепанации используют коловороты с набором различных по диаметру сверл и фрез (рис., 6,а—д), с помощью к-рых просверливают круглые фрезевые отверстия. Трепанацию черепа производят также корончатыми фрезами (рис., 6,е), к-рыми в кости пропиливают кольцевой канал (образовавшимся костным диском в конце операции закрывают фрезевое отверстие). Промышленность выпускает корончатые фрезы диам. 15—20— 25 мм.

    Распиливание кости между фрезе-выми отверстиями производят проволочной пилой, к-рую проводят под кость узким, гибким металлическим проводником-предохранителем (рис., 9). Прокусывание кости можно производить кусачками Дальгрена (рис., 10). Тонкие кости или неровные костные края резецируют кусачками Люэра (рис., 11). Приподнимание костного лоскута и отломков костей производят обычными подъемниками — элеваторами. Для скусывания толстой костной ткани или для резекции кости в глубокой ране, напр, при трепанации задней черепной ямки, применяют более мощные кусачки Егорова — Фрейдина с двойной передачей и двойным изгибом по ребру — малые, средние и большие (рис., 12).

    Твердую мозговую оболочку рассекают вначале длинным остроконечным скальпелем, затем длинными, изогнутыми по плоскости ножницами (рис., 13), края ее захватывают хирургическими (дуральными) пинцетами с длинными тонкими браншами, глазными или зубчато-лапчатыми пинцетами.

    Для расширения раны мозга при подходе к патологическому очагу используют мягкие двусторонние мозговые шпатели различной ширины (рис., 14). Их фиксацию в ране осуществляют механическим ретрактором. Наиболее удобна двухрукавная модель Язаргила (рис., 15). Головка ретрактора крепится к кости у края трепанационного окна, шпатели удерживаются натяжением троса, проведенного через группу входящих друг в друга металлических втулок.

    Для освещения операционного поля ранее широко применяли металлические светящиеся шпатели или зеркала типа Адсона, Поленова, светящиеся пластмассовые зеркала. Нек-рые нейрохирурги до сих пор пользуются погружными лампами на гибком стержне, специальными нейрохирургическими подъемниками с освещением. В современной нейрохирургической практике применяют новые лобные светильники со световодом из фиброволокнистой оптики типа МД-50, дающие узконаправленный мощный холодный пучок света. Нек-рые модели таких светильников смонтированы вместе с хирургической бинокулярной лупой (рис., 16).

    Для аспирации жидкости из раны (а в ряде случаев для удаления нек-рых мягких или кистозных новообразований) применяют различные по диаметру и форме изгиба аспирационные трубки. Они имеют боковое отверстие, к-рое можно закрыть пальцем (рис., 17, а), некоторые трубки совмещены с ирригатором (рис., 17,6).

    В современной нейрохирургии практически отказались от применения лигатур для остановки кровотечения из ран мозга. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией либо наложением на кровоточащий сосуд несъемных микрозажимов — клипс из серебряной проволоки, накладываемых щипцами-клипсодержателями. При операциях на сосудах головного мозга используют также особые микро зажимы — съемные клипсы типа Сковилла — Льюиса, Язаргила, Оливекруны и др. Клипсы, не травмируя стенок сосудов, обеспечивают достаточно надежное их пережатие, а также шейки аневризмы (см. Клипирование сосудов).

    Для разъединения спаек, сращений между мозгом и оболочками, выделения новообразования из окружающих тканей применяют различные мозговые лопатки-диссекторы, крючки, атравматические пинцеты (рис., 19). Плотные опухоли мозга удаляют с помощью жестких ложек или нейрохирургических кюреток (рис., 20). Биопсию, удаление новообразования методом кускования производят ложкообразными щипцами по типу конхотома (рис., 21) или окончатый и кусачками с длинными браншами. Захватывают и удерживают опухоль окончатыми щипцами (рис., 22). окончатыми пинцетами разных размеров и форм, пинцетами Шора.

    Для рассечения тканей и иссечения опухолей используют тонкие с длинными ручками ножницы, прямые или изогнутые.

    Для сшивания твердой мозговой оболочки предложен аппарат, разработанный ВНИИИМТ (рис., 23). Он заряжается П-образными скобками из тантала, к-рые в процессе соединения краев раны принимают B-образную форму. Однако чаще разрезы твердой мозговой оболочки ушивают обычными швами.

    Для транссфеноидального удаления опухолей гипофиза применяют инструменты, обеспечивающие подход к турецкому седлу, и инструменты для непосредственного удаления опухоли. Слизистую оболочку носовой перегородки отделяют от хряща при подходе к основной пазухе прямым распатором для носовой перегородки. Для доступа к основной пазухе наиболее удобен носовой расширитель модели Кушинга—Ландольта (рис., 24). Четырехугольный хрящ носовой перегородки резецируют ножом Беланжера. Сошник удаляют костными кусачками. При трепанации передних отделов основной кости и дна турецкого седла используют узкое желобоватое долото Киллиана — Клауса или специальную фрезу, затем костный дефект расширяют гипофизарными кусачками (рис., 25). Твердую мозговую оболочку, выстилающую турецкое седло, рассекают мембранотомом (рис., 26).

    Опухоль из полости турецкого седла удаляют под микроскопом, осуществляя рентгенотелевизионный контроль. Применяют круглые или овальные нейрохирургические ложки (рис., 27), распаторы (рис.,££,я), различной формы энуклеаторы (рис., 28,6), гипофизарные кюретки (рис., 28,в), тонкие аспирационные трубки (рис., 17,в), гипофизарные пинцеты с ложкообразными окончаниями длинных тонких браншей (рис., 29), кусачки с длинными браншами (рис., 30).

    При радиохирургических вмешательствах на гипофизе пользуются специальным аппаратом для жесткой и точной фиксации головы больного, обеспечивающим возможность проводить радиохирургический инструментарий в нужном направлении. Аппарат включает троакар-направитель и несколько канюль-внедрителей, предназначенных для прохождения костных перегородок основной пазухи и имплантации радиоактивных источников на заданную глубину.

    Инструменты для операций на позвоночнике и спинном мозге

    Мышцы отделяют от остистых отростков плоскими широкими долотами (рис., 31). Для расширения раны применяют большие рано расширители Адсона или П-образные ранорасширители с браншами (одна из к-рых подвижна), укрепленными на металлическом стержне (рис., 32). Остистые отростки удаляют штыкообразными щипцами-кусачками, изогнутыми под углом с двойным шарниром типа Хорсли (рис., 33), кусачками Листона (рис., 34) или мощными щипцами с полукруглыми губками (рис., 35). Связки остистых отростков рассекают ножницами Купера. Дужки скусывают щипцами типа Борхардта, Янсена или пистолетными щипцами-кусачками (рис., 36).

    При вмешательствах по поводу травм шейного отдела позвоночника с целью фиксации используют систему скелетного вытяжения за кости черепа (рис., 37), устанавливаемую перед операцией. Для осуществления переднего доступа к спинномозговому каналу используют специальные ручные (рис., 38) или электрические трепаны.

    После вскрытия твердой мозговой оболочки проходимость субдурального спинального пространства проверяют мягким желобоватым зондом. При манипуляциях на спинном мозге пользуются теми же инструментами, что и для операции на головном мозге. Специальные инструменты применяют для операций на проводящих путях спинного мозга: для хордотомии применяют хордотом-бульботом (рис., 39), для рассечения спинальных комиссур — комиссуротом (рис., 40).

    Инструменты для операций на периферической нервной системе

    При операциях на периферических нервах используют инструменты из наборов, применяемых в сосудистой микрохирургии, офтальмологии, а также нек-рые микронейрохирургические инструменты. Все манипуляции на периферических нервах выполняют под операционным микроскопом (см.).

    Рассечение нерва чаще всего производят лезвием безопасной бритвы. Сшивают нервы режущими и атравматическими иглами, т. к. колющие (круглые) проходят через периневрий с большим сопротивлением, вызывая дополнительную травму. Сшивают концы нерва механическим эпиневральным швом с помощью универсального отечественного сосудосшивающего аппарата (вариант модели аппарата для сшивания нерва танталовыми швами).

    Кроме того, во время операций на периферических нервах используют малые и средние крючки для манипуляций на нервах и изоляции нервных стволов, держатели лезвий бритвы, биполярный электрокоагулятор с набором пинцетов с тонкими браншами. Для мобилизации диафрагмального нерва выпускается специальный инструмент — мобилизатор диафрагмального нерва.

    Инструменты для микронейрохирургических операций

    Из режущих микронейрохирургических инструментов применяют специальные скальпели с тонким наконечником в виде копья, микрохирургические ножницы (прямые и изогнутые) с уменьшенной рабочей частью, в к-рых кольца заменены пружинным или шарнирным механизмом, что позволяет приводить их в движение легким надавливанием пальцами (рис., 41).

    Группа удерживающих и вспомогательных микронейрохирургических инструментов включает специальные пинцеты с пружинным механизмом (рис., 42,а), предназначенные для препаровки тканей и завязывания лигатур, и удлиненные с изогнутыми рукоятками байонетного типа для работы в глубоких ранах (рис., 42,6).

    При выделении сосудов, нервов используют различные микрохирургические крючки, миниатюрные распаторы (рис., 43). Проведение нити шва и ее завязывание под микроскопом облегчается применением различной конструкции микровилок. Для сшивания тканей пользуются различной формы иглодержателями, обеспечивающими плавность движений и прочность удержания иглы (рис., 44). При манипуляциях под микроскопом используют тонкие аспирационные трубки, в нек-рых их моделях предусмотрена возможность одновременного орошения операционного поля (рис. 17,6), коагуляции тканей. Неотъемлемой составной частью микрохирургического инструментария являются специальные пинцеты (рис., 18) и аппарат для биполярной электрокоагуляции.

    Инструменты для стереотаксических операций

    Для стереотаксических операций применяют специальные аппараты—стереоэнцефалотомы (см. Стереотаксическая нейрохирургия).

    Инструменты для нейрохирургических операций с местным применением холода — см. Криохирургия.

    
    Библиография: Абраков Л. В. Основы стереотаксической нейрохирургии, Л., 1975, библиогр.; Анзимиров В. Л. и Гельман Г. Я. Метод церебральной реометрии и возможности его применения в нейрохирургии, Вопр, нейрохир., в. 2, с. 41, 1972; Иргер И. М. Нейрохирургия, М., 1971; Кирпатовский И. Д. и Смирнова Э. Д. Основы микрохирургической техники, М., 1978, библиогр.; Криохирургия, под ред. Э. И. Канделл, М., 1974; Лясс Ф.М., Снигирев В.С. и Габибов Г.А. Операционная радиоизотопная диагностика опухолей головного мозга, М., 1978, библиогр.; Медицинские инструменты, приборы, аппаратура и оборудование, кн. 2, М., 1960; Основы практической нейрохирургии, под ред. А. Л. Поленова и И. С. Бабчина, Л., 1954; Петровский Б. В. и Крылов В.С. Микрохирургия, М., 1976, библиогр.; Транссфеноидальная хирургия гипофиза, под ред. А. И. Арутюнова, М., 1976, библиогр.; Угрюмов В.М., Васкин И.С и Абраков Л. В. Оперативная нейрохирургия, Л., 1959; Rand R. W. Microneurosurgery, St Louis, 1969; Yasargil M. G. Microsurgery, Stuttgart — N. Y., 1969.

    Высокое качество оперативной техники определяется не только мастерством владения инструментами, но и умением точно и быстро выбрать необходимый для решения сеиминутной задачи инструмент.

    Различают общий хирургический инструментарий (необходимый при любой операции) и специальный.

    1. Инструменты для разъединения тканей (режущие): ножницы (рис. 1.5), скальпели (рис. 1.6), пилы (рис. 1.7).

    По форме лезвия различают брюшистые и остроконечные скальпели; первые удобны для разреза и препаровки тканей, вторые - там, где надо сделать прокол, а затем разрез (например, при вскрытии гнойника). Выпускаются также скальпели со съемными лезвиями.

    Ножницы могут быть тупоконечными прямыми, тупоконечными изогнутыми (Купера), с одним острым концом и др. Для разрезания повязок используются ножницы с пуговкой, изогнутые по ребру (Листера).

    2. Инструменты для остановки кровотечения: кровоостанавливающие зажимы (рис. 1.8) и лигатурные иглы (рис. 1.9).

    3. Вспомогательные инструменты: пинцеты (рис. 1.10), крючки, зонды, корнцанги, зажимы для операционного белья. Пинцеты различают анатомические (с поперечной насечкой на губках - браншах), хирургические (зубчатые) и зубчато-лапчатые. Зажимы Микулича служат для прикрепления стерильного белья к брюшине; он напоминает зажим Кохера, но бранши его изогнуты по плоскости.

    Крючки (рис. 1.11) служат для расширения ран, они могут быть зубчатыми (острыми и тупыми) и пластинчатыми (крючки Фарабефа).
    Зонды выпускаются пуговчатые и желобоватые, реже применяется зобный зонд Кохера.

    Для подачи инструментов, салфеток применяют корнцанг.

    4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели (рис. 1.12) и нглы. Иглы предназначены для наложения швов, иглодержатели - для удержания и проведения игл через ткани. Трехгранные режущие и круглые колющие иглы выпускаются различных размеров и кривизны (по номерам). Существуют также специальные иглы для печени (с округленным концом), атравматические иглы для печени (с округленным концом), атравматические иглы однократного применения. Для наложения на кожу используются иногда скобки и пинцеты Мишеля.

    
    

    Специальные хирургические инструменты применяются при определенных видах операций.

    1. Инструменты для операций на органах брюшной полости (рис. 1.13): ранорасширители Госсе и Микулича (с кремальерой), зеркала для брюшной стенки, для отведения печени, мягкие и раздавливающие желудочные и кишечные зажимы, лопаточка Буяльского, пластинка для оттеснения внутренностей (шпатель Ревердена).

    2. Инструменты для операций на органах грудной полости (рис. 1.14): ранорасширитель винтовой, реберные ножницы гильотинные и Штилле, распаратор реберный по типу Дуайена, щипцы для сближения ребер, окончатые щипцы для захватывания легкого, сшивающие аппараты УКБ-25, УКЛ-60, инструменты для операций на сердце (комиссуротомии, вальвулотомии и др.).

    3. Инструменты для операций на костях: долота (рис. 1.15) плоские и желобоватые, молоток, кусачки (рис. 1.16) с круглыми губками (Люэра), с прямыми губками (Пистона), щипцы для удержания костей (Фарабефа, Олье), пила рамочная, пила проволочная витая (Джигли), распаратор, ложки костные острые (Фолькмана); для ампутации конечности - ножи ампутационные, ретрактор и др.

    4. Инструменты для трахеостомни: трахеостомические канюли, расширитель трахеи (Труссо), однозубый крючок.

    5. Нейрохирургические инструменты (рис. 1.17): коловорот с набором фрез, пила Джигли, кусачки Дальгрена, Егорова - Фрейдина, ранорасширитель универсальный, ножницы, ножи и шпатели нейрохирургические, металлические клипсы для остановки кровотечения, инструменты для наложения их.

    6. Инструменты для урологических операций: катетеры металлические, мочеточниковые, цистоскопы, почечный зажим Федорова, почечные зеркала и др.

    7. Инструменты для операций на кишечнике: жомы (рис. 1.18), зеркало ректальное, зажим окончатый геморроидальный (Люэра), щипцы для биопсии.