Листок вкладыш в амбулаторную карту осмотр невролога

Приступов с потерей сознания, судорожные синдромы, ЧМТ ______________________

Н Е В РО Л О Г И Ч Е С К И Й С Т А Т У С :

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_____________________________________________________________

Ориентировка места, времени сохранена, нарушена ____________________________________________________

Эмоциональная сфера: лабильность, вялость, загруженность, адинамия, заторможенность, апатия, сонливость, возбудимость._____________________________________________________________________________________

Ч е р е п н о – м о з г о в ы е н е р в ы :

1 пара: обоняние – запахи со слов различает, снижено, отсутствует. Глазодвигательные нервы(3,4,6 пары): глазные щели S D, птоз____________________________ Зрачки: S D (2-4 мм), анизокория ________________ Косоглазие: сходящееся, расходящееся. Диплопия_____________________________________________________ Реакция на аккомодацию: нормальная, ослабленная. Реакция на свет: живые, вялые, отсутствуют.

Конвергенция: достаточная/недостаточная. Движение глазных яблок :в полном объеме,

5 пара: болезненность точек выхода ветвей ___________________________________________________________ Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперестезия_________________________________________________

7 пара: лицо симметричное, асимметричное ___________________________________________________________

8 пара: нистагм _____________________________, шум в ушах ___________________________________________

Слух –нормальный, снижен, отсутствует , головокружение — системное, несистемное_____________________

9,10 пара: глотание нормальное, поперхивание, голос осиплый, гнусавый, афония. Мягкое небо: симметрично, отклонение влево, вправо. Глоточный рефлекс: живой, вялый, отсутствует.

11 пара: повороты головы в стороны – в полном объеме, ограничены в _________ сторону____________________

12 пара: язык по средней линии, отклонение вправо, влево; атрофия языка, фибриллярные подергивания.

Д в и г а т е л ь н а я с и с т е м а

Активные движения в конечностях: в полном объеме, ограничение движений______________________ Мышечная сила S D___________, мышечный тонус S D ______________ Рефлексы: карпорадиальный S D__________, двуглавой мышцы S D_____________, Коленные S D____________, Ахилловые S D ____________, Брюшные S D _________ Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперестезия ___________________________ Движения в позвоночнике ____________________, пальпация и перкуссия по ходу позвоночника______________ напряжения мышц спины ______________________________________ Симптом Лассега: S _____D _____, синдром Вассермана : положительный ___________________

П а т о л о г и ч е с к и е з н а к и

С-м Бабинского: S _____D _____, С-м Россолимо : S _____D _____, верхний, нижний______________________

Ригидность затылочных мышц ____________________________________________________________________

Менингеальные знаки _____________________________________________________________________________ С-мы орального автоматизма _____________________________________________________________________

К о о р д и н а ц и я д в и ж е н и я

Пальценосовая проба: без изменений, промахивания S ____D ______, интенция S _____D ______, Колено-пяточная проба: без изменений, промахивания S ______D _____, интенция S _____D ___, В позе Ромберга: устойчив, отклонения вправо, влево, назад _________________________ Походка: атактическая мозжечковая, спастическая, адиадохокинез S ____________D _________, Речь- замедленная, скандированная, дизартрическая ______________, Апраксия _______________ Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая ______________________________________ В е г е т а т и в н а я н е р в н а я с и с т е м а

Дермографизм: розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий, стойкий. Гипергидроз ладоней, стоп _________________, глазо-сердечный рефлекс _____________________ Диагноз:____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Лечение:____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

Приём офтальмолога – это услуга, включающая в себя комплексное обследование органов зрения в соответствии с медицинскими стандартами. В первичный приём офтальмолога входит следующий перечень диагностик:

Когда нужно обращаться к офтальмологу

Проверять зрение необходимо ежегодно, даже если у Вас отсутствуют какие-либо жалобы. Порой патологические процессы и заболевания глаз протекают без явных симптомов, они могут заявить о себе на самом пике развития, доставив тем самым значительный дискомфорт в привычный ритм жизни человека. Чтобы этого избежать, необходимо обращать внимание на любые, даже самые незначительные ощущения.

Существует ряд неприятных явлений, которые говорят об отклонении от нормы и необходимости записаться к врачу-окулисту в ближайшее время, а именно:

Болезненные ощущения, рези в глазах;
Опухоли век;
Слезотечение;
Светобоязнь;
Попадание инородного тела в глаз;
Нечёткость изображения;
Покраснения и помутнения глаз.

Настоятельно рекомендуем Вам в целях профилактики посещать врача-окулиста (офтальмолога) раз в год, чтобы сохранить органы зрения в здоровом состоянии на долгие годы.

Что может диагностировать офтальмолог?

Опытный офтальмолог в ходе осмотра может выявить следующие заболевания:

астигматизм;
миопию;
амблиопию – синдром “ленивого глаза”;
косоглазие;
нарушение бинокулярного зрения;
пресбиопию и нарушение аккомодации.

Своевременная диагностика этих заболеваний позволяет избежать дальнейшего прогрессирования и возникновения осложнений, а в некоторых случаях – слепоты.

Глазной осмотр позволяет выявить первые признаки таких заболеваний, как сахарный диабет, глаукома, гипертоническая болезнь.

Как проходит приём офтальмолога в “Созвездии”

Когда человек приходит в нашу клинику впервые, врач проводит опрос, чтобы выявить имеющиеся жалобы и собрать анамнез. На основании полученной информации начинается осмотр.

Проверка остроты зрения проводится в обязательном порядке, даже если человека ничего не беспокоит и он не испытывает неприятных ощущений. В случае, если проверка показывает изменения со стороны рефракции глаз, клиенту проводят процедуру исследования рефракции. По окончании этих манипуляций врач определяет, требуется ли осуществлять подбор очков для пациента. Если такая необходимость возникает, мы подбираем подходящую оптическую коррекцию.

Людям, достигшим возраста 35 лет, при диагностике состояния зрительных органов, обязательно проводят измерение внутриглазного давления. Это позволяет определить предрасположенность к глаукоме либо выявить заболевание в начальной стадии и принять меры по предотвращению недуга. Далее пациент переходит в другой кабинет, где на специальном оборудовании проводятся осмотр переднего отрезка глаза и оценка состояния глазного дна.

Отметим, что весь комплекс диагностики выполняется на узкий зрачок. Капли мидриатики, расширяющие зрачок, используют по показаниям. Первичный прием занимает порядка 20-30 минут, а при расширении зрачка немного дольше – около 45 минут.

Характеристика на врача-офтальмолога (образец, пример)

За время работы неоднократно проходил усовершенствование:

С 1996 г. имеет высшую квалификационную категорию, которая подтверждена в 2001, 2006, 2011 и 2014 гг. аттестационной комиссией МЗ Нижегородской области.

Сертификат специалиста с 8.06.2000, подтвержден. 9.11.2014 г. ГБОУ ВПО НижГМА МЗ России.

Стаж работы врачом-офтальмологом 37 лет.

Характеристика

За время работы Иванов С.Н показал себя высококвалифицированным руководителем, организатором детской офтальмологической службы. Хороший офтальмохирург, обладающий отличными профессиональными знаниями, ориентирующийся во всех отраслях специальности.

Любит работу, к пациентам относится внимательно, выстраивает хорошие деловые отношения с коллегами. Обладает профессиональной компетентностью, мастерством врача, хорошими личными качествами, что обеспечивает уважение коллег и пациентов.

Дополнительные обследования

При выявлении патологии или заболевания Вам могут быть предложены дополнительные обследования. В зависимости от вида обнаруженного отклонения пациент имеет возможность пройти:

Гониоскопию – осмотр угла передней камеры глаза при глаукоме;
Компьютерную периметрию – измерение периферического поля;
Офтальмоскопию в условиях циклоплегии – более детальное исследование глазного дна на расширенный зрачок.
Пахиметрию – измерение толщины роговицы;
Расчёт ИОЛ – подбор диоптрий искусственного хрусталика;
УЗИ глаза.

Эти исследования проводятся по назначению врача и личному желанию пациента. Они предназначены для более глубокого изучения патологии, поиска очага заболевания и назначения грамотного лечения. Данные виды диагностик являются самостоятельными услугами и не входят в стоимость первичного приёма.

Насколько эффективны скрининговые осмотры?

Скрининговые осмотры у врача, которые мы проходим в школе, при поступлении на работу, получении водительских прав, не могут заменить полноценного осмотра у офтальмолога. Максимум, чем может помочь такой осмотр, – выявить наиболее распространенные нарушения.

В арсенале специалистов нашей клиники современное высокоточное оборудование, позволяющее диагностировать сложные и коварные глазные заболевания даже на его самых ранних стадиях.

Опытные доктора проведут тщательный осмотр всех структур глаза и изучат зрительные функции, пропишут план лечения, дадут рекомендации относительно приема витаминов и коррекции зрения.

Профилактические осмотры

Профилактические проверки нужны пациентам независимо наличия жалоб. С особым вниманием к своему здоровью должны относиться дети, пациенты с сахарным диабетом, неврологическими заболеваниями, женщины во время беременности, пациенты с неблагоприятной наследственностью, а также люди старше 45 лет.

Регулярные проверки остроты зрения, состояния глазного дна, подвижности глазных яблок и др. позволяют оценить качество функционирования зрительной системы, выявить нарушения, если они есть, и оперативно подобрать методы лечения. При необходимости специалист подскажет, к какому врачу еще нужно обратиться, чтобы уточнить диагноз и получить медицинские рекомендации.

Детям врач-офтальмолог может восстановить функции зрения, если своевременно обнаружит патологию, так как зрительная система маленьких пациентов еще только формируется. При осмотре органа зрения у пациентов старше 45 лет окулист может выявить возрастные изменения и скорректировать их, позволив избежать частичной или полной слепоты, как можно дольше сохранить молодость и здоровье глаз. С особой осторожностью лечит врач-офтальмолог беременных женщин: в некоторых ситуациях именно он принимает решение о том, как будет рожать женщина: самостоятельно или при помощи кесарева сечения.

Медсправки от окулиста

Заключение окулиста необходимо при устройстве на работу, где хорошее зрение является главным требованием. Без такой справки невозможно оформить ребенка в сад и школу. Пройти осмотр у врача офтальмолога с последующим получением справки можно в поликлинике. Этот самый простой и бесплатный вариант, что имеет немаловажное значение. Такой способ можно считать идеальным вариантом решения вопроса получения медицинского документа. К перечисленным плюсам можно еще добавить, что сам визит к данному специалисту займет не больше пяти минут. Правда на этом положительные моменты заканчиваются, потому что даже при удачном стечении обстоятельств ожидание в очереди у кабинета окулиста может растянуться не на один час. Причем даже предварительная запись на прием не гарантирует, что пациент сразу попадет к врачу.

Справка от офтальмолога, в которой будут указаны показатели остроты зрения, требуется в следующих случаях:

при оформлении ребенка в детское дошкольное учреждение;
при прохождении комиссии перед поступлением детей в первый класс общеобразовательной школы;
если ребенок собирается посещать технический кружок либо художественную школу;
в обязательном порядке проходят осмотр окулиста беременные женщины при постановке на учет;
владельцы оружия тоже должны предъявить такой документ;
водителям любого вида транспорта также необходимо периодически проходить осмотр в кабинете врача офтальмолога.

Некоторые клиенты полагают, что окулист и офтальмолог являются специалистами, работающими в разных направлениях медицины. В действительности оба названия отражают одну и ту же медицинскую специализацию. Поэтому не имеет значение, подпись какого врача будет стоять в справке. В современной интерпретации будет правильным использовать название специализации – офтальмолог.

В амбулаторных учреждениях по месту жительства справку от врача — окулиста можно оформить только в определенные дни и часы. Причем, прежде чем попасть в кабинет специалиста придется не один час промаяться в очереди. Длительное ожидание даже вполне уравновешенного человека может вывести из себя, не говоря уже о детях и беременных женщинах.

Все выданные нами документы отвечают принятым в РФ нормативам:

они представляют собой бланк стандартного образца;
все справки закреплены врачебной подписью и печатью;
стиль заполнения соответствует стандартам ГОСТа.

Медицинские правки от офтальмолога, выданные нашей компанией принимаются в государственных и иных структурах, поскольку они являются подлинными документами.

Проверка остроты зрения у окулиста по таблицам. Какую строчку нужно видеть

Применяются следующие таблицы:

Сивцева — буквенная.
Орловой — предназначена для детей (ряды картинок).
Головина — состоит из колец с разрывами.

В таблице Сивцева с левой и с правой стороны расположены два столбца, необходимые для врача, который проводит обследование.

При проверке зрения пациент сидит на отдалении 5 м от таблицы.

Таблица Орловой подготовлена для проверки зрения у деток, ещё не способных читать. Ребёнок чётко различает десятую строчку с 5 метров каждым глазом при 100% зрении.

Таблицу Головина применяют отдельно или в сочетании с таблицей Сивцева.

Таблицу размещают в осветительный аппарат с лампой, освещённость составляет 700 лк. Её прикрепляют к стене, на высоте 120 см от пола. Человек должен сидеть на расстоянии 5 метров от таблицы. Поочерёдно каждый глаз прикрывают, а вторым смотрят на буквы и называют те, что показывает окулист.

Для определения остроты зрения меньше 0,1 пользуются формулой V = d / D, в которой:

V — острота зрения.
d — дистанция, с которой проводилось обследование.
D — расстояние, на котором нормальный глаз видит этот ряд.

Острота бывает полной, если всё было озвучено правильно, и неполной, при допущении погрешностей. В первых трёх строках нельзя допускать ошибки, с 4 по 6 строчки можно допустить 1 ошибку, а с 7 по 10 — 2 ошибки.

Фото 1. Таблица Орловой для проверки остроты зрения у детей. Слева представлены фигуры, которые используются в диагностике.

Диагностика и лечебные мероприятия в офтальмологии

В офтальмологии используют следующие виды диагностических методов:

визиометрия – определение остроты зрения;
периметрия – определение поля зрения;
тонометрия – исследование внутриглазного давления;
тонография – исследование глаза на предмет глаукомы;
цветовой тест;
рефрактометрия;
иридодиагностика – изучение радужной оболочки;
биомикроскопия – изучение глазного дна.

Помимо этого врач-офтальмолог назначает ряд лабораторных анализов (мочи и крови) для определения иммунного статуса, на выявление инфекций и воспалительных процессов в организме.

Какие болезни лечит врач-офтальмолог

Офтальмолог лечит не только заболевания глаз, но и тканей, которые их окружают. Врач данной специализации осуществляет лечение таких болезней:

весенний катар – проявляется как сезонный конъюнктивит, возникающий на фоне аллергических реакций;
ячмень – воспаление сальной железы Цейса или волосяного мешочка ресницы, что проявляется образованием уплотнения, припухлости и зачастую наличием гнойного содержимого;
блефарит – воспаление краев век, сопровождающееся растрескиванием образующихся корочек, из которых сочатся мутные выделения гнойного характера;
различные травмы глаз – механические, химические, термические и др.;
конъюнктивиты – воспаления глазного яблока;
трахома – хронические конъюнктивиты;
близорукость, разные степени миопии – затрудненное зрительное восприятие отдаленных предметов;
дальнозоркость – нечеткое зрительное восприятие предметов, находящихся на очень близком расстоянии;
дальтонизм – расстройство распознавания одного или нескольких цветов, некоторых оттенков;
астигматизм – ухудшение зрительной функции, связанное с патологическим изменением формы глаза, хрусталика или роговицы;
косоглазие;
катаракта – нарушение способности нормально видеть, что связано с помутнением хрусталика;
глаукома – группа заболеваний, при которых причиной нарушений и ухудшение остроты зрения становится постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления;
слепота различной тяжести.

В лечении глазных заболеваний врач опирается на разные методы: использование медикаментозных препаратов, назначение физиотерапевтических процедур (электро-, свето- и механическое лечение), рекомендация специальных упражнений для глаз, проведение хирургических операций.

Профилактические осмотры – это обязательные мероприятия, позволяющие вовремя заметить нарушения зрительной функции. Гораздо проще вылечить болезнь на начальном этапе развития. Ежегодно посещать офтальмолога необходимо людям после 40 лет, больным сахарным диабетом, страдающим гипертонией.

утверждена приказом Минзравсоцразвития России

от 22.11.2004 г. №255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

___________________ МУ ГКБ № 14__________________

(наименование медицинского учреждения)

________пер. Суворовский, 5______

Код ОГРН 1026605627256

Медицинская карта амбулаторного больного №__1027____________

1. Страховая медицинская организация ___Мединком______________________________________

_________1111222 1502-07_______________________________________________________________

4. СНИЛС | 0|1 |1 |- |3 |4 |5 |- |3 |7 |8 |- |6 |2 | | | | | | |

5. Фамилия ___Петров ____________________________________________________________________

6. Имя ______Петр________________________________________________________________________

7. Отчество ____Петрович_________________________________________________________________

8. Пол: М Ж

9. Дата рождения ____12.06.1962___________________________________________________________

(число, месяц, год)

10. Адрес постоянного места жительства: область Свердловская____, район ___________________

населённый пункт _Екатеринбург__, улица Юности__, дом 12_, корпус ______, квартира _28__

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область_ Свердловская __, район _________________

населённый пункт Екатеринбург ___, улица Юности _, дом 12_, корпус ______, квартира _28__

12. Телефон домашний _332-22-33________ служебный ______________________________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) ___________________________________________________________________________________

(наименование и характер производства)

профессия _инженер______, должность _системный администратор_, иждивенец ___________

16. Перемена адреса и места работы

Дата	Новый адрес (новое место работы)

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

№ п/п	Наименование заболевания	Код по МКБ10	Дата постановки на диспансерное наблюдение	Врач	Дата снятия с диспансерного наблюдения	врач
должность	подпись	должность	подпись
1.	Артериальная гипертония	I 10	10.10.2007	терапевт	Мудров Д.Д.

18. Группа крови, Rh _III (Rh+)____________________________________________________________

19. Лекарственная непереносимость_новокаин – отек Квинке___________________________

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Месяц, число и год обращения	Заключительные (уточненные) диагнозы	Впервые установленные диагнозы (отметить +)	Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
20.02.05 г.	Артериальная гипертония II стадия, II степень ХСН ФК 0 (NYHA). ОРВИ о. назофарингит	+	Мудров
20.09.05 г.	Артериальная гипертония II стадия, II степень ХСН ФК 0 (NYHA).	-	Мудров
10.02.07 г.	Артериальная гипертония II стадия, II степень ХСН ФК 0 (NYHA).	+	Мудров

ОШИБКИ:

2. Вторичное посещение врача в течение одного календарного года, связанное с той же нозологической формой, не требует повторного вынесения диагноза в лист заключительных диагнозов. Т.е. записи от 20.09.05г. быть не должно.

Предъявляет жалобы ощущение дрожи во всем теле, слабость, потливость. Сегодня ночью развились трижды синкопальные состояния продолжительностью до нескольких минут.

An. morbi:

Считает себя больным с 2005 г., когда впервые на профосмотре выявили повышение АД до 160/95 мм рт.ст. Повышение АД субъективно не ощущал, АД не контролировал, при эпизодических измерениях АД было на уровне 120-165/80-95 мм рт ст. Гипотензивной терапии не получал. В течение последней недели вынужден был работать сверхурочно. Ухудшение состояния почувствовал накануне вечером, что и явилось поводом для обращения к врачу.

An. vitae:

· Инфекционные гепатиты (желтухи), туберкулез (Tbc), ВИЧ, вен. заболевания, травмы, операции, гемотрансфузии – отрицает;

· Наследственность не отягощена;

· Привычные интоксикации – курит сигареты, 1,5 пачки в день, стаж курильщика – 30 лет;

· Бытовые (жилищные) условия – удовлетворительные;

· Хронические заболевания, операции, травмы -отрицает;

· Экспертный анамнез – за последние 12 месяцев на б/л не был.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение – активное. Правильное телосложение; гиперстеническая конституция. Рост – 170 см Вес – 92 кг ИМТ= 31,8 кг/м 2 . Окружность талии = 104 см.

Кожа и видимые слизистые обычной физиологической окраски, чистые; t_тела= 36.9 о С. Отеков нет.

Пальпируются поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы (d= 0,5 см, гладкие, б/болезненные, не спаянные между собой). Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечная система – без особенностей.

Носовое дыхание свободное; зев не гиперемирован, чистый.

Грудная клетка правильной формы, симметрична, участвует в акте дыхания. ЧД = 17 в мин. Пальпаторно: грудная клетка б/болезненна, эластичная.Перкуторно: при сравнительной перкуссии в стандартных точках отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов (хрипов) нет.

Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной около 2 см, умеренной высоты и силы. Дрожания нет. Левая граница относительной тупости сердца расширена на 2 см. Тоны сердца ясные, ритм правильный, двучленный, акцентуация сохранена, шумов не слышу. ЧСС = 96 в мин.

Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, синхронный. АД на левой руке = 180/90 мм рт.ст., на правой руке = 180/90 мм рт.ст.

Язык влажный, чистый. Полость рта санирована.

Живот правильной формы, пупочное кольцо не расширено, грыжевые дефекты не определяются. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Границы печени 11(0)´10´8 см. Край печени гладкий, эластичный. Селезенку не пальпирую.

Физиологические отправления в норме.

Предварительный диагноз:

Артериальная гипертония IIстепени, IIстадии, риск – 3, ХСН – IIФК.

Соп. Избыточная масса тела IIстепени (ВОЗ)

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимия крови

Лечение:

1. Нифедипин10 мг ´3 раза в день

2. Витамин В11,0 мл ´1 раз в день.

Больничный лист:

№098721 с 10.02.07 г. по 20.02.07 г.

ОШИБКИ оформления первичной явки:

1. Формально осмотр терапевта выдержан в соответствии с планом. Но жалобы пациента на синкопальные состояния требуют дополнить осмотр данными неврологического статуса.

Грубой ошибкой является то, что при формулировке диагноза упущено осложнение АГ – гипертонический криз, который к тому же имеет осложненное течение, но окончательно картина осложнения не уточнена. Верной была бы формулировка: «Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией (не могу исключить ТИА в вертебро-базиллярном бассейне).

3. Тактически неверны действия участкового терапевта. Наличие осложненного криза являются основанием для проведения неотложной терапии и последующей госпитализации пациента. Поскольку была заподозрена неотложная неврологическая патология, при работе в данное время невролога в поликлинике, следует осуществить осмотр пациента (cito!) и совместно определить профиль отделения, в которое будет направлен пациент (терапевтический, неврологический).

· контроль АД и ЧСС, ведение дневника;

· определениекалия, креатинина, глюкозы, липидного спектра (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);

· выполнение флюорографии (также как осмотр гинеколога для женщин, это исследование является обязательным один раз в год),

· осмотр окулиста (глазное дно) и невролога (cito!).

Необходимость дополнительных методов исследования (УЗИ сердца, УЗИ почек, МРТ головного мозга и др.) определяется результатами первичной диагностики.

5. Еще раз укажем на необходимость неотложной терапии по поводу гипертонического криза с контролем АД.

6. Запланированное лечение не соответствует современным стандартам:

· нифедипинкороткого действия не может использоваться в долговременной терапии АГ;

· препараты группы нифедипина способны увеличивать ЧСС, в условиях исходной тахикардии данный лекарственный препарат не является оптимальным;

· не имеет доказательной базы лечение витаминами при АГ;

· не указана длительность применения лекарственных препаратов, способ введения парентеральных форм.

7. Больничный лист открыт сразу на 11 дней, что категорически запрещено. Не назначен день следующей явки. Как правило, при острых заболеваниях отслеживается состояние пациента через 3-4 дня, поэтому листок нетрудоспособности открывается только на данный срок.

В данном случае, при неотложной госпитализации пациента амбулаторно листок нетрудоспособности не открывается. В случае отказа от госпитализации (оформленного в амбулаторной карте), назначается актив участкового врача на следующий день.

Дневник амбулаторного пациента:

Жалобына слабость, утомляемость.

Динамика: на фоне терапии конкором 5 мг/сут и диротоном 10 мг/сут отмечает постепенное снижение АД до 140/90 мм рт. ст и урежение ЧСС до 72 в мин. Терапию переносит хорошо.

Объективно:состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сыпей нет; tтела = 36,4°С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет; ЧД = 16 в мин.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС= 70 в мин. АД = 130/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Физиологические отправления в норме.

Результаты обследования:

Общий анализ крови WBC 8,7 K/ul LYM 2,9 K/ul MID 0,8 K/ul GRA 5,0 K/ul LYM% 32,7% MID% 9,5% GRA% 57,8% RBC 5,48 M/ul HGB 15,9 g/dl HCT 50,6% MCV 92,3 fl MCH 29,0 pg MCHC 31,4 g/dl RDW 13,4% PLT 285 K/ul PCT 0,22% MPV 7,7 fl PDW 12,9% СОЭ 4 мм/час	Общий анализ мочи GLU негатив. BIL негатив. KET негатив. SG 1,015 BLD TRACE – LYSED pH 5,5 PRO негатив. UBG 3,2 umo 1/L NIT негатив. LEU негатив.
Биохимическое исследование: Глюкоза 5,2 ммоль/л Креатинин 88 ммоль/л Общий холестерин 7,1 ммоль/л ХС ЛПНП 5,1 ммоль/л ХС ЛПВП 1,2 ммоль/л ТГ 3,0 ммоль/л Калий 4,8 ммоль/л	ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=78 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Флюорография: органы грудной клетки в пределах возрастной нормы.
Окулист: гипертрофическая ретинопатия. Невролог: острая гипертоническая энцефалопатия.

Лечение: по плану.

Больничный лист: 13.02.2007 г. по 17.02.2007 г. Явка 17.02.2007 г.

ОШИБКИ:

2. В амбулаторной карте нет интерпретации лабораторно-инструментальных данных.

3. Не скорректированы диагностические и лечебные мероприятия в связи с обнаруженными отклонениями от нормы. У пациента обнаружена гиперхолестеринемия (в основном за счет ХС ЛПНП=5,1 ммоль/л), что требует назначения препаратов из группы статинов. У пациента по ЭКГ выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, следовательно, рациональным будет назначение УЗИ сердца для определения степени ремоделирования миокарда. Гиперхолестеринемия всегда требует дифференциального диагноза с гипотиреозом (исследование ТТГ, СТ4 ).

На больничном листе №098721 с 10.02.07 г. по 18.02.07 г. (9 дней)

Жалоб не предъявляет. Терапию переносит хорошо.

В динамике:по дневнику самонаблюдения АД в пределах 120-130/80-85 мм рт.ст. ЧСС – 64-72 в минуту.

Объективно: состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сыпей нет; tтела = 36,3°С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет; ЧД = 16 в мин.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС= 68 в мин. АД = 120/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Физиологические отправления в норме.

Больничный лист: закрыт, к труду с 19.02.2007 г.

ОШИБКИ:

1. При выписке не указано лечение, которое должен продолжать пациент.

В данном случае:

Конкор5 мг/сут длительно.

Диротон10 мг/сут длительно.

Вазилип10 мг один раз в день вечером длительно.

2. При выписке не сформулирован клинический диагноз.

3. Не указана дата следующей явки. В данном случае – контроль АД, явка через 3 месяца с результатами КФК, АЛТ/АСТ (исследование данных ферментов является стандартом при назначении статинов).

Читайте также: