Луночковые нервы в зубе

В статье рассмотрим, что такое иннервация зубов.

Иннервация является биологическим процессом снабжения разных органов и тканей человека нервами. Благодаря этому возникает связь между ними и основной долей нервной системы, которая является центральной. Данное снабжение бывает эфферентным, по-другому его еще называют двигательным, а также афферентным. Любая информация об органах, их общем состоянии и различных процессах, протекающих в них, воспринимается за счет рецепторов, а далее по чувствительному волокну отправляется непосредственно в ЦНС. Почти сразу же по нервным окончаниям системой отправляются ответные сигналы, которыми и контролируется работа внутренних органов. Об иннервации зубов подробнее расскажем ниже.

Понятие

Таким образом, иннервация зубов, равно как и других органов, требуется для достижения регулировки их деятельности ЦНС. Это весьма важный процесс в рамках жизнедеятельности человека, влияющий на работу тканей согласно возникающим потребностям. Более подробно об иннервации, а кроме того, о зубном кровоснабжении пойдет речь далее.

Нижняя челюсть

Существует несколько главных нервов, которые отходят от нижнечелюстного чувствительного окончания. Надо сказать, что в соответствии с ними происходит иннервация нижних зубов. Таким образом, речь идет о щечном, язычном и луночковом элементе. Всеми ими выполняются определенные функции, и они располагаются в различных участках человеческого организма. Далее рассмотрим в отдельности каждый из них.

Иннервация резцов нижней челюсти и щечный нерв

Этот элемент считается одним из наиболее мощных в своей группе. Помимо прочего он является единственным чувствительным. Обычно он пролегает от головки крыловидной латеральной мышцы к слизистой и коже щек человека. Далее он следует вдоль щечной мышцы. Этим нервом снабжается (иннервируется) кожный покров в районе угла рта. Он к тому же соединяется с лицевыми элементами в месте разветвления.

Что еще предполагает иннервация зубов?

Язычный нерв

Барабанная струна собой представляет парасимпатичный корень, состоящий из тонкого волокна. Этот элемент, выступающий продолжением промежуточных нервов, предназначается для передачи вкусового раздражения от языковых рецепторов. Этим, в свою очередь, провоцируется слюноотделение сразу из нескольких желез (подъязычной и поднижнечелюстной). Барабанная струна, как правило, состоит из двух видов волокон.

Луночковый нерв

Этот элемент проходит в нижнечелюстное отверстие, расположенное во внутренней поверхности ветви, а точнее сказать непосредственно в средней его части. Данный луночковый элемент включен в нижнюю челюсть. Это весьма важная составляющая нервной системы, так как она предназначена для иннервации зубного ряда, расположенного по всей нижней челюсти. Сам же нерв пролегает ниже зубных корней.

Иннервация верхней челюсти

В процессе иннервации зубов верхней челюсти важную роль играют альвеолярные и небные ветви расположенного здесь верхнечелюстного нерва. Стоит отметить, что именно они выступают источником чувствительности. Ниже представлены главные ветки в кости верхней челюсти, формирующие зубное сплетение. Рассмотрим теперь основные структуры иннервации верхних зубов:

Стоит отметить, что альвеолярные верхние нервы, а точнее передние и средние, примерно в районе дна глазницы ответвляются, они также отсоединяются от верхнечелюстных элементов. Их путь пролегает через гайморову пазуху к резцам, которые данные ветки иннервируют.

Кровоснабжение и иннервация зубов

Кроме иннервации резцы требуют для себя полноценного снабжения кровью, вместе с ней они получают все требуемые для себя вещества. Этим процессом, как правило, занимаются ветки верхнечелюстной артерии. К задним элементам подходят соответствующие каналы, а к передним, разумеется, их передние альвеолярные аналоги. Все это имеет отношение к зубам на верхней челюсти. В определенных областях альвеолярные артерии могут разветвляться на несколько следующих видов ветвей:

• Межальвеолярные (то есть к альвеоле резца и деснам).
• Десневые (соответственно, к десневым тканям).
• А зубные - непосредственно к резцам.

Осуществлением кровяного оттока от зубов занимаются вены, сопровождающие кровеносные артерии. Стоит подчеркнуть, что крыловидное венозное сплетение является именно тем местом, куда осуществляется поток питательного состава.

для чего минимизируется иннервация зубов верхней и нижней челюсти?

Особенности проведения процедуры обезболивания

Наркоз выступает одним из способов для минимизации нервной чувствительности, что основывается на блокировании сознания у пациента благодаря глубокому торможению нервной передачи и синапса коры мозга с использованием различных препаратов.

В области стоматологии зачастую используют внутривенную поверхностную технологию. Так как при неглубокой форме минимизации нервной чувствительности всеми функциями организма осуществляется нормальная деятельность, но человек находится при этом в легком сне.

Показания в амбулаторной стоматологии

Использование современных технологий обезболивания в области лечения зубов целесообразно в следующих случаях:

• Наличие аллергии на местные анестезирующие медикаментозные препараты.
• Наличие у пациента сильной боязни любой боли, и стоматологической манипуляции в частности.

Учитывая инновации в сфере практической стоматологии, к этому также стоит добавить большое желание множества пациентов проводить терапию именно с применением общего наркоза.

В рамках принятия взвешенного решения применения таких технологий для иннервации зубов нижней челюсти или верхней в современных клиниках каждый пациент в обязательном порядке информируется обо всех возможных осложнениях и опасностях проведения любого типа обезболивания. Но бояться не стоит, так как в хороших стоматологических клиниках проведение операций по терапии, протезированию, удалению и имплантации зубов с применением общего наркоза осуществляется лицензированными врачами, анестезиологами и реаниматологами с опытом работы более десяти лет.

Противопоказания для временной минимизации иннервации зубов и челюстей у пациентов

Все противопоказания к применению обезболивающего местного средства можно объединить в следующие три пункта:

• Гиперчувствительность иммунитета на местные анестетики. При этом врачом подбирается то обезболивающее, которое походит для планируемого вмешательства больше всего (учитывают глубину, длительность и характер).
• Недостаточность системы метаболизма пациента (очищение и вывод). Здесь учитывают особенности организма больных, их общесоматическое состояние наряду с наличием противопоказаний.
• Ограничение по возрасту. В данном случае принимается во внимание дозирование обезболивающих препаратов, учитываются критерии выбора местных лекарств.

Отзывы

Таким образом, иннервация зубов верхней и нижней челюсти предполагает их сильную чувствительность. Поэтому, когда возникает необходимость в серьезном и глубоком лечении, затрагивающем нервные ткани, без процедуры обезболивания никак не обойтись.

В комментариях и различных обсуждениях на форумах люди делятся друг с другом современными возможностями стоматологической терапии. Отмечается, что те или иные способы, применяемые для достижения временной потери чувствительности района верхней и нижней челюсти, являются весьма эффективными и безопасными.

На самом деле в стоматологии боль уже давно является основной проблемой посещаемости соответствующих лечебных кабинетов по всему миру. Именно по причине страха возникновения болезненных ощущений многие люди предпочитают избегать визитов к стоматологу, ошибочно считая, что терапия будет проходить крайне неприятно и болезненно.

Но как заверяют опытные пациенты, современные методики помогают минимизировать эти опасения. По рассказам людей, регулярно проходящих зубное лечение, наиболее востребованными технологиями сегодня являются инъекционная и аппликационная анестезия, а кроме того, общий наркоз.

Мы рассмотрели кровоснабжение и иннервацию зубов.

22.2. НЕВРИТ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

22.2.НЕВРИТ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Неврит-поражение нерва, характеризующеесяизменениями интерстиция, миелиновойоболочки и осевых цилиндров. Приневралгияхнаблюдаютсяизменения только в его оболоч­ках.

Проявляется симптомами раздражения и(или) выпадения в зоне соответствующейиннер­вации.

Поражение нерва обусловленовоздействием различных этиологическихфакторов: бак­териальные и вирусныеинфекции, эндогенные и экзогенныеинтоксикации, травмы, сосудистые иобменные нарушения , аллергическиефакторы, охлаждение, авитаминоз и др.

Патогенезневрита сложен и обусловлен токсическими,обменными и сосудистыми изме­нениямив нерве, а также нарушением анатомическойцелостности нервного волокна.

Особенностьюклинического проявления невритатройничного нерваявляется то, что за­болевание проявляетсяболями,нарушением чувствительности взоне иннервации (гипостезии, парестезиии др.), а также двигательныминарушениями (приневрите нижнечелюстного нерва).

Встречаетсякак неврит трех ветвей тройничногонерва, так и невриты отдельных еговет­вей.

Клиническиневрит тройничного нерва проявляетсясамопроизвольными, постоянными, ноющимиболями в зоне иннервации его ветвей(челюстях, зубах, деснах), онемение (могут быть парестезии) верхней, нижнейгубы и подбородка, а также в зубах идеснах.

Клиническая симптоматика можетбыть выражена как в легкой форме (малобеспокоит больного), так и в тя­желойформе (вызывает значительные беспокойства).

При обследовании обнаруживаетсявы­падение всех видов поверхностнойчувствительности в зоне иннервациитройничного нерва.

Невритнижнелуночкового (нижнего альвеолярного)нервачаще всего возникает в ре­зультатетравмы (сложное удаление зубов, послепроведенной анестезии, перелома челюстии др.

), при остеомиелитическом процессе,после введения большого количествапломбировочного материала (рис. 22.2.

1) заверхушку корня зуба (премоляра илимоляра), при опухолеподобных и опухолевыхпроцессах, локализующихся в теле нижнейчелюсти и др.

Рис.22.2.1.Пломбировочная масса выведена за пределыкорня зуба и находится в нижнечелюст-номканале. Ультразвуковой метод диагностикинижней челюсти.

Больныежалуются на ноющие боли (которые иногдамогут быть выражены мало), чувствоонемения в нижних зубах и соответствующейполовине нижней губы и подбородка. Болимогут быть постоянными, а в некоторыхслучаях даже усиливаться или ослабевать.

Имеется чувство неловкости в подбородке.В острой стадии (при воспалении) можетбыть парез жевательных мышц и тризм -тоническое сокращение жевательныхмышц, проявляющееся стискиваниемче­люстей.

При обследовании обнаруживаетсявыпадение всех видов поверхностнойчувствитель­ности на слизистойоболочке альвеолярного отростка свестибулярной стороны (за исключени­емнебольшого участка от второго премолярадо второго моляра, иннервируемого щечнымнер­вом), на слизистой оболочке и кожесоответствующей нижней губы, а такжекоже подбородка. Перкуссия зубовнесколько болезненная.

Определяяэлектровозбудимость пульпы зубов насоответствующей половине нижней че­люстиможно установить, что она понижена илиже отсутствует. Не все группы зубоводинаково реагируют на силу тока, т.к.

может быть поражение на определенномучастке нерва в нижнече­люстномканале. Раздражение током может вызватьв зубах ноющую, а иногда длительнуюболь.

Неврит нижнелуночкового нерваможет сочетаться с невритом язычногои щечного нер­вов.

Невритверхних луночковых нервов (верхнегозубного сплетения)встречаетсяпосле сложных удалений зубов, причрезмерном выведении за пределы зубапломбировочной массы, при воспалительныхпроцессах на верхней челюсти (остеомиелиты,гаймориты), после опера­тивныхвмешательств и др.

Имеются незначительныеболи и чувство онемения в верхних зубах(или в определенной группе зубов), атакже расстройство всех видов поверхностнойчувстви­тельности слизистой оболочкиальвеолярного отростка с вестибулярнойстороны и прилежаще­го участка щеки.

Электровозбудимость пульпы всоответствующих зубах понижена илиотсутст­вует.

Дляневритов верхних луночковых нервовхарактерно длительное течение (в течениене­скольких месяцев). Электровозбудимостьпульпы зубов может и не восстановиться.Последнее касается только того случая,если повреждены нервы, которые отходятот верхнечелюстного сплетения.

Невритязычного нерваможетбыть изолированным при травматическомего поврежде­нии (проведение анестезии,сложное удаление зубов, оперативныевмешательства в данной области).Характеризуется болями (бываютвыраженными) и выпадением поверхностнойчувст­вительности (могут бытьпарестезии), а иногда и вкусовойчувствительности в передних двух третейсоответствующей половины языка.

Невритщечного нерваоченьчасто сочетается с невритом нижнелуночковогонерва. Изолированным бывает очень редко(при травме). Неврит щечного нерва несопровождается ни болями, ни парестезиями.Наблюдается только выпадениечувствительности на слизистой обо­лочкещеки и в области угла рта.

Диагнозневрита тройничного нерва и его ветвейустанавливается на основании клиниче­скойсимптоматики и анамнестических данныхбольных. Необходимо только помнить, чтоневри­ты могут быть не только первичными(травма, воспаления), но и вторичными -в результате опу­холей (невриномы,меланомы и др.), туберкулеза, прогрессирующихпоражений нервной систе­мы и некоторыхдругих процессов.

Лечениеневритапроводится в соответствии с этиологическимфактором и выраженно­стью клиническойсимптоматики. При невритах, которыевозникают в результате воспалительно­гопроцесса необходимо лечение основногозаболевания.

При сдавлении нерва кистойили опу­холью следует провестихирургическое лечение – удаление кистыили опухоли. Невриты аллер­гическогоили токсического происхождения лечатустранением фактора, который вызвалаллер­гию или интоксикацию. Еслиневрит вызван травматизацией нерва, тонеобходимо выяснить ущемлен ли нерв.

Если он ущемлен (отломком челюсти,стенкой лунки или пломбировочноймассой), то нужно его освободить (провестирепозицию отломка, остеосинтез,альвеолэктомию или удаление пломбировочноймассы).

Следуетпомнить, что удаление пломбировочноймассы, которая ущемляет нерв, являетсяне таким простым вмешательством (сложнооб­наружить местонахождениепломбировочной массы), а неосторожнаяманипуляция инст­рументом можетпривести к более значительной травменерва.

Внекоторых случаях (при невритах толькокрупных ветвей тройничного нерва)прибегают к невролизу – выделению нерваиз рубцов с целью улучшения условий егорегенерации и функ­ционирования.

Изфизиотерапевтическихсредствиспользуются следующие: электрофорези фонофорез обезболивающих и рассасывающихпрепаратов, электрическое поле УВЧ,ультразвук, импульс­ные токи,парафинотерапия.

Измедикаментозныхсредствназначают: болеутоляющие, витамины (B1,B2,С и D),кокарбоксилаза, АТФ, ингибиторыхолинэстеразы (галантамин, прозерин,оксазил), дибазол.

Необходимаобязательная санация полости ртавсем больным с невритами тройничногонерва и его периферических ветвей.

Местные Осложнения После Удаления Зуба-Остеомиелит Лунки Зуба И Неврит

В этой статье рассмотрены такие отдаленные местные осложнения после удаления зуба, как ограниченный остеомиелит лунки зуба, неврит нижнеальвеолярного невра и абсцесс после удаления. Ограниченный остеомиелит лунки зуба — это осложнение, при котором в стенках лунки развивается стойкий гнойно-некротический процесс.

Клиническая картина остеомиелита лунки зуба характеризуется жалобами на острую пульсирующую боль как в области лунки, так и в области соседних зубов.

Также наблюдаются такие общие симптомы, как слабость, гипертермия, головная боль, озноб, нарушение работоспособности и сна.

Развивается отек околочелюстных мягких тканей, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные при пальпации.

При остеомиелите лунки лишь одного моляра нижней челюсти воспалительный процесс может распространиться на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы, что, в свою очередь, может вызвать затруднение при открывании рта. Осматривая полость рта врач может обнаружить грязно-серый налет на дне и стенках лунки. Еще и почувствовать специфический запах. Перкуссия рядом стоящих зубов болезненна.

Слизистая в области переходной складки гиперемирована, отечна. Пальпация альвеолярного отростка со щечной и оральной сторон резко болезненна как в области лунки, так и соседних зубов.

Острая фаза воспаления длится около 6–8 дней, иногда 10 дней. Потом воспалительные явления уменьшаются, процесс становится хроническим. Общее состояние улучшается, снижается температура тела.

Также уменьшаются отек и гиперемия слизистых, а затем исчезают болезненность при пальпации альвеолярного отростка, отек тканей лица и поднижнечелюстной лимфаденит.

Спустя 12–15 дней лунка зуба заполняется рыхлой, патологической грануляционной тканью, иногда выбухает из лунки, при надавливании может выделяться гной.

На рентгенограмме видим нечеткие размытые контуры компактной пластинки альвеолы; выражены остеопороз и деструкция кости в области альвеолярного края. В редких случаях спустя 20–25 дней от начала острого периода удается выявить мелкие секвестры.

Причины ограниченного остеомиелита лунки

1. как осложнение альвеолита.
2. в результате снижения иммунитета

В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии лунки. Под проводниковой или инфильтрационной анестезией лунку зуба очищают от остатков сгустка крови, пищи и патологической ткани.

Затем лунку промывают из шприца со слабым раствором антисептика или биологически активным препаратом. Используют препараты: стафилококковый и стрептококковый бактериофаг, протеолитические ферменты, лизоцим.

Для уменьшения воспалительния и боли проводят рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Делают разрез по переходной складке длиной 1,5–2 см, а также разрез с внутренней стороны альвеолярного отростка.

Назначают медикаментозную терапию: антибиотики, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, физиотерапию (УВЧ, ультразвук, гелий-неоновый лазер).

Для повышения специфической иммунологической реактивности назначают стимуляторы фагоцитоза: пентоксил, метилурацил, милайф, лимонник.

После купирования острого воспаления продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г 3–4 раза в день, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г). Необходима сопутствующая ультразвуковая или лазерная терапия очага воспаления.

Примерно через 20 дней от начала острого воспалительного процесса, в случае, если рана не зажила, и на рентгенограмме обнаружили секвестры, хирургической ложечкой удаляют патологические грануляции и мелкие секвестры, выскабливают стенки и дно лунки.

Рану промывают антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью.

Перевязки (обработка лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной марли) делают каждые 2–3 дня до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани.

Профилактика остеомиелита лунки такая же, как и при альвеолите.

• перед вмешательством необходима профессиональная гигиена полости рта
• врач должен произвести ревизию лунки, провести гемостаз компрессией
• при удалении более двух зубов — наложить швы
• после удаления зуба нужно дать четкие рекомендации пациенту

Если все-таки появления альвеолита не удалось избежать, и пациент обратился с жалобами на боли, необходимо купировать процесс как можно быстрее. Поэтому пациенту необходимо сообщить о возможных осложнениях и мотивировать его при болезненных ощущениях не затягивать с посещением стоматолога.

На сегодняшний день травматический неврит тройничного нерва считается одной из самых частых причин развития болевых синдромов в челюстно-лицевой.

Как осложнение он возникает при удалении постоянных моляров нижней челюсти, вследствие повреждения нижнего луночкового нерва в нижнечелюстном канале.

Верхушки корней нижних моляров находятся в непосредственной близости от нижнечелюстного канала и в некоторых случаях могут находиться в самом канале. Иногда из-за хронического апикального периодонтита кость между апексом корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается.

Во время расшатывания зуба элеватором можно травмировать нижний альвеолярный нерв, что приведет к частичному или полному нарушению функций третьей ветви тройничного нерва.

Результат — появляение боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или отсутствие чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне. Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят.

Электроодонтометрия — наиболее эффективный метод оценки функционального состояния тройничного нерва при его повреждении. ЭОД основана на исследовании реакции зубов нижней челюсти на раздражение электрическим. Метод выполняется у всех зубов нижней челюсти, с сохраненной пульпой как в зоне поражения, так и на противоположной здоровой стороне.

Шкала С.Н. Федотова (1997) для оценки степени тяжести повреждения нижнего альвеолярного нерва на основании данных электроодонтометрии:

• легкая степень — реакция зубов с сохраненной пульпой на стороне повреждения нерва в переделах 20-40 мкА;
• средней степени тяжести – реакция зубов на токи от 40 до 100 мкА;
• тяжелая степень — полное выпадение болевой чувствительности, реакция зубов на токи свыше 100мкА

Использование ЭОД для диагностики травматических повреждений нижнего альвеолярного нерва невозможно, если :

• зубы нижней челюсти эндодонтически лечены
• зубы нижней челюсти покрыты ортопедическими конструкциями
• на зубах фиксированы металлические элементы шинирующих конструкций
• отсутствие зубов

Места измерения электровозбудимости кожи лица

Проводится выявление зоны парестезии — нарушения чувствительности кожных покровов на основании тактильной пробы, фотографирование с последующей оценкой площади зоны парестезии: на границе участков нормальной чувствительности кожных покровов, красной каймы губ и зоны парестезии наносятся точки, которые затем соединяют непрерывной линией. Зоны гипер-, гипо- и анестезии отмечали различными цветами.

I — вертикальные линии:

• срединная линия,
• линия, проходящая через наружный край фильтрума,
• линия, проходящая через наружный край крыла носа,
• линия зрачков;

II — горизонтальные линии:

• линия смыкания губ,
• линия, проходящая по нижнему краю красной каймы губ,
• линия границы между подбородком и нижней губой,
• линия, проведенная по наиболее выступающей части подбородка,
• линия границы подбородочной и подподбородочной областей.

Схематическое изображение зон измерения парестезии кожи лица

Каждому из 12-ти образовавшихся квадратов присваивали балл в зависимости от характера нарушения чувствительности:

0-чувствительность не нарушена;

1-гиперестезия кожных покровов

2-гипостезия кожных покровов;

3-анестезия кожных покровов.

Далее высчитывали сумму баллов и делили на 12 (квадранты).

3,0-2,1 – диагностировали тяжелую степень нарушения чувствительности;

2,0–1,1 – среднюю степень тяжести;

менее 1,0 –легкую степень тяжести изучаемой патологии

Лечение неврита при травматических повреждениях должно быть своевременным и выжидательная тактика недопустима. При легкой степени повреждения нижнеальвеолярного нерва достаточно назначения противоотечной терапии (преднизолон, верошпирон).

При средней степения тяжести повреждения к противоотечной терапии добавляются препараты, улучшающие проводимость нервного ствола (нейромедин).

При тяжелой степени повреждения нервного ствола, при отсутствии положительной динамики в восстановлении чувствительности в течение 4-х месяцев пациента необходимо направить на консультацию к нейрохирургу с целью решения вопроса о возможности восстановления анатомической целостности нервного ствола.

В комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы широко используются различные методы рефлексотерапии. В комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы широко используются такие методы рефлексотерапии, как электроакупунктура и черезкожная элекстронейростимуляция.

Профилактикой неврита нижнеальвеолярного нерва является правильная техника удаления зубов, правильная диагностика и корректное чтение рентгенограммы и щадящая техника вывихивания элеватором корней зубов на нижней челюсти.

Абсцесс после удаления зуба — отдаленное осложнение операции удаления зуба, возникающее в результате контаминации микроорганизмами раневой поверхности. При удалении зубов могут травмироваться не только ткани, окружающие зуб, но и слизистая полости рта и щёк.

Причиной абсцесса может стать несоблюдение правил асептики и антисептики непосредственно во время операции удаления зуба. В результате неправильных действий врача, происходит попадание инфекции в лунку зуба и последующим нагноением.

Также инфицирование лунки и мягких тканей может произойти по вине самого пациента при невыполнении им всех рекомендаций стоматолога.

Пациент должен строго выполнять назначенные процедуры, в противном случае повторного оперативного вмешательства не избежать.

Профилактикой появления абсцесса после удаления зуба является элементарная регулярная гигиена полости рта и выполнение всех рекомендаций врача-стоматолога. Также к профилактическим мерам можно отнести посещение стоматолога при наличии болезненных ощущений в течение нескольких дней после удаления зуба.

Лечение абсцесса заключается во вскрытии и очищении полости абсцесса, удалении гнойных образований и назначении противовоспалительной терапии. Иногда абсцесс вскрывается самостоятельно, и болезненность исчезает. Но это не означает, что процесс купирован, поэтому необходимо дальнейшее лечение у стоматолога.

В противном случае, возможно распространение инфекции на контактные области и усиление процесса.

Мандибулярная анестезия, как основной метод обезболивания зубов нижней челюсти, известна еще с конца девятнадцатого века. Сам принцип ее проведения остался неизменен, однако техника проведения претерпела ряд изменений.

Одной из причин ее неэффективности являются анатомические вариации строения нижнечелюстного нерва и каналов [13].

Существуют исследования, подтверждающие, что мандибулярная анестезия в большинстве случаев неэффективна при наличии у пациента двойного нижнечелюстного канала. Отмечено, что после ее проведения у данной группы пациентов болевая чувствительность тканей зуба сохраняется, в то же время имеется чувство онемения нижней губы и подбородка с соответствующей стороны обезболивания [7, 8, 12, 13, 16, 17].

Нижнечелюстной нерв является продолжением третьей ветви тройничного нерва, располагается в толще нижней челюсти на протяжении от нижнечелюстного до подбородочного отверстий. По данным ряда авторов, нижнечелюстной нерв на всем своем протяжении формирует три магистральные ветви: это ретромолярная ветвь, молярная ветвь, резцовая ветвь [1—3]. На всем своем протяжении нижнечелюстной нерв может идти одним магистральным пучком, однако может разделяться на две [4] и даже три ветви [5].

По распространенности двойной нижний луночковый канал встречается менее чем у 1 % населения. Так, по данным Grover P. S. и Lorton L., при изучении 5000 ортопантомограмм в 4 случаях наблюдался двойной нижний луночковый канал (0,08 %) [7]. По данным других авторов, при исследовании 6000 ОПТГ выявлены двойные нижнечелюстные каналы в 57 случаях (0,95 %) [6].

Изучив 3612 ОПТГ, Notje и соавт. выявили следующие вариации строения двойного нижнечелюстного канала: тип 1 — два канала, которые начинаются через единое отверстие; тип 2 — ответвление малого канала на уровне второго и третьего моляра; тип 3 — два канала начинаются из разных отверстий, но объединяются на уровне моляров [6]. Heasman предложил классификацию положения канала по отношению к корням зубов: 67,7 % — тип 3 (среднее), 15,6 % — тип 2 (высокое), 5,2 % (низкое), тип 4 (смешанный) — 11,5 % [8].

Наиболее известной считается классификация двойных каналов нижней челюсти Langlais (рис. 1): тип 1 — бифуркация на уровне третьего моляра (0,367 %), тип 2 (0,517 %) — бифуркация в пределах ветви челюсти или за ее пределы, затем объединение, тип 3 — смешанный (0,03333 %): с одной стороны тип 1, с другой — тип 2, тип 4 (0,03333 %) — два канала, которые начинаются разными отверстиями [9].

Рис. 1. Классификация двойных нижнечелюстных каналов по Langlais.

Безусловно, двойной луночковый нерв — это анатомическая вариация в строении челюстей, которая формируется еще в пренатальном периоде развития. Johansson и соавт. обнаружили, что развитие нижнечелюстного нерва проходит из трех независимых каналов, которые затем объединяются в один канал. [10]. Chaves и соавт., изучая препараты челюстей детей пренатального периода, обнаружили, что нижнечелюстной канал разделен на три самостоятельных магистрали, осуществляющих иннервацию определенной группы зубов. Так, первый канал подходит к зачаткам резцов и клыков, второй — к премолярам, третий — к молярам нижней челюсти. Этот факт во многом объясняет, почему при первичной адентии поражение затрагивает определенную группу зубов, с каждой стороны нижней челюсти [11].

В ходе развития нижней челюсти интрамембранозной оссификации три независимых канала с нервными стволами объединяются в канал с одноименным нервом. В настоящее время нет единого мнения о причине формирования двойного нижнечелюстного канала. Однако можно предположить, что изменения в минерализации челюстей на этапах развития ребенка могут препятствовать сближению магистральных ветвей нижнечелюстного нерва, что ведет к развитию нескольких независимых каналов.

Перед началом стоматологического лечения необходимо провести дополнительное рентгенологическое обследование, например ортопантомографию. Она позволяет оценить положение нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной поверхности моляров, количество каналов, их топографию по Langlais.

Пациент В., 1982 г. р., обратился с жалобами на периодические боли в зубе 37. Объективно: 38 — прорезался частично с мезиоангулярным положением. DS: Дистопия 38. В ходе обследования была проведена ОПТГ, на которой определялся двойной нижнечелюстной канал, предположительно, начинающийся одним нижнечелюстным отверстием, далее идущий разобщенно на всем протяжении ветви и тела нижней челюсти и заканчивающийся двумя отверстиями (тип 2 по Langlais) (рис. 2, 3). Пациенту рекомендовано удаление 38. Из анамнеза было выяснено, что во время предыдущих стоматологических вмешательств нередко возникали проблемы с обезболиванием.

Для операции удаления зуба 38 была проведена мандибулярная анестезия методом пальпации (1.8 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE) и щечная инфильтрационная анестезия (0.5 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE). Через 5 минут после анестезии пациент определял чувство онемения края нижней губы слева. При создании операционного доступа и частичном одонтопрепарировании 38 пациент испытывал боль. В качестве дополнительного обезболивания проведена интралигаментарная анестезия (0.8 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE), зуб удален безболезненно.

В данном клиническом примере пациенту проводилось стандартное обезболивание, применяемое для удаления зубов нижней челюсти. Однако в данном случае не отмечалось полноценного обезболивания пульпы 38. Авторы статьи предполагают, что эта проблема связана с наличием у пациента двойного нижнечелюстного канала. Двойной нижнечелюстной канал содержит как нервы, так и сосуды, ответственные за кровоснабжение нижней челюсти [6].

Считается, что основной канал, который открывается на уровне окклюзионной поверхности моляров и имеет больший диаметр, всегда содержит нижнечелюстной нерв. Дополнительный канал, имеющий меньший диаметр, в большинстве случаев начинается от основного нижнечелюстного отверстия. Встречаются двойные нижнечелюстные каналы, которые начинаются двумя независимыми отверстиями, при этом дополнительное отверстие может располагаться как выше основного, ближе к основанию суставного отростка, так и ниже основного, в дистальном отделе ветви челюсти.

Основной канал, открывающийся на уровне окклюзионной поверхности моляров и имеет больший диаметр, всегда содержит нижнечелюстной нерв
По данным литературы, дополнительный канал нижней челюсти может содержать ветви челюстно-подъязычного нерва (n. myelohyoideus), который наиболее близок в топографо-анатомическом отношении к нижнечелюстному нерву. Челюстно-подъязычный нерв не поддается обезболиванию в ходе проведения стандартной мандибулярной анестезии вследствие того, что анестетик не может диффундировать через клиновидно-челюстную связку, через которую проходит челюстно-подъязычный нерв [14].

По данным Wilson, это объясняется тем, что челюстно-подъязычный нерв ответвляется от нижнечелюстного на 14,7 мм выше нижнечелюстного отверстия, т. е. эта зона может находиться вне зоны действия раствора местного анестетика [15]. Lew и соавт. описали клинический случай неэффективности местного обезболивания зубов нижней челюсти у пациента с двойным нижнечелюстным каналом [13], DeSantis и соавт. описали схожий случай [17], в настоящей статье авторы также столкнулись с данной проблемой. В то же время есть данные об эффективности мандибулярной анестезии у пациентов с двойным нижнечелюстным каналом [16].

Двойной нижнечелюстной канал может быть причиной неэффективности мандибулярной анестезии. Во многом это обусловлено дислокацией дополнительного нижнечелюстного отверстия, иннервацией зубов со стороны челюстно-подъязычного нерва. Дополнительная рентгенологическая диагностика (ОПТГ, КТ) позволяет выяснить причину неэффективности обезболивания нижней челюсти. При выявлении двойных нижнечелюстных каналов по рентгеновскому снимку можно определить их топографию, выбрать методику проводникового обезболивания и планируемое место создания депо местного анестетика.

1. Oikarinen VJ. The inferior alveolar artery. SuomHammaslaToim 1965;61(Suppl 1):1—131.
2. Poirot G, Delattre JF, Palot C, Flament JB. The inferior alveolar artery in its bony course. SurgRadiolAnat 1986;8:237—244.
3. Zoud K, Doran GA. Microsurgical anatomy of the inferior alveolar neurovascular plexus. SurgRadiolAnat 1993;15:175—179.
4. Nortje, C. J.; Farman, A. G.; Grotepass, F. W. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a restrospective study of panoramic radiographs from 3,612 routine dental patients. Brit. J. oral Surg., Edinburgh, v. 15, p. 55—63, 1977.
5. Auluck, A.; Keerchilatha, M. P. Trifid mandibular nerve canal. Dentomaxillofac. Rad., London, v. 34, n. 4, p. 259, jul., 2005.
6. Nortje, C. J.; Farman, A. G.; Joubert, J. J. V. The radiographic appearance of the inferior dental canal: an additional variation. Brit. J. oral Surg., Edinburgh, v. 15, p. 171—2, 1977.
7. Grover, P. S. & Lorton, L. Bifid mandibular nerve as a possible cause of inadequate anaesthesia in the mandible. J. OralMaxillofac. Surg., 41:111—9, 1983.
8. Heasman, P. A. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J. Dent., Chengtu, v. 16, n. 1, p. 36—7, feb., 1988.
9. Langlais, R.P. Broadus, R. Glass, B. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. Journal of the American Dental Association (1985), Vol 110, Issue 6, 923—926.
10. Johansson CS, Hildebrand C, Poulsen B (1992). Anatomy and developmental chronology of the rat inferior alveolar nerve. AnatRec 234:144—152.

Полный список литературы находится в редакции.