Медицинский стандарт гипертензивная энцефалопатия
(1).jpg)
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа разработана совместно с АО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Обзор документа
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 470н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии”
1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при гипертензии согласно приложению.
| Министр | В.И. Скворцова |
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 470н
| Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: острое состояние Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации Форма оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная Средние сроки лечения (количество дней): 1 | ||
|---|---|---|
| Код по МКБХ*(1) | ||
| Нозологические единицы | ||
| I10 | Эссенциальная (первичная) гипертензия | |
| I11 | Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца) | |
| I12 | Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек | |
| I13 | Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек | |
| I15 | Вторичная гипертензия | |
| I67.4 | Гипертензивная энцефалопатия | |
| 1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
|---|---|---|---|
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления*(2) | Усредненный показатель кратности применения |
| В01.044.001 | Осмотр врачом скорой медицинской помощи | 0,5 | 1 |
| В01.044.002 | Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи | 0,5 | 1 |
| 1.2. Лабораторные методы исследования | |||
| 1.3. Инструментальные методы исследования | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| А05.10.004 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 0,9 | 1 |
| А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 0,9 | 1 |
| 1.4. Иные методы исследования | |||
| 2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
|---|---|---|---|
| 2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием | |||
| 2.3. Лабораторные методы исследования | |||
| 2.4. Инструментальные методы исследования | |||
| 2.5. Иные методы исследования | |||
| 2.6. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
| 2.7. Методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| A11.02.002 | Внутримышечное введение лекарственных препаратов | 0,1 | 1 |
| А11.09.007 | Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода | 0,3 | 1 |
| A11.12.002 | Катетеризация кубитальной и других периферических вен | 0,5 | 1 |
| A11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных препаратов | 0,5 | 2 |
| А23.30.042 | Медицинская эвакуация | 0,5 | 1 |
| Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата*(3) | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*(4) | СКД*(5) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| В05СВ | Солевые растворы | 0,5 | ||||
| Натрия хлорид | мл | 200 | 200 | |||
| Растворы электролитов | 0,1 | |||||
| Магния сульфат | мг | 2500 | 2500 | |||
| Органические нитраты | 0,3 | |||||
| Нитроглицерин | мг | 10 | 10 | |||
| С02АС | Агонисты имидазолиновых рецепторов | 0,6 | ||||
| Клонидин | мг | 0,1 | 0,1 | |||
| Моксонидин | мг | 0,4 | 0,4 | |||
| С02СА | Альфа-адреноблокаторы | 0,1 | ||||
| Урапидил | мг | 50 | 50 | |||
| С03СА | Сульфонамиды | 0,25 | ||||
| Фуросемид | мг | 40 | 40 | |||
| С07АВ | Селективные бета-адреноблокаторы | 0,05 | ||||
| Эсмолол | мг | 10 | 10 | |||
| С08СА | Производные дигидропиридина | 0,05 | ||||
| Нифедипин | мг | 10 | 10 | |||
| С09АА | Ингибиторы АПФ | 0,2 | ||||
| Каптоприл | мг | 50 | 50 | |||
| N05BA | Производные бензодиазепина | 0,2 | ||||
| Диазепам | мг | 20 | 20 | |||
| V03AN | Медицинские газы | 0,3 | ||||
| Кислород | л | 120 | 120 |
*(1) - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) - Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
*(4) - средняя суточная доза
*(5) - средняя курсовая доза
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
Обзор документа
Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при гипертензии. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой медицинской помощи (в том числе и специализированной).
Стандарт скорой медицинской помощи при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением утрачивает силу.
Материал опубликован 17 апреля 2015 в 19:01.
Обновлён 17 апреля 2015 в 19:01.
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: ремиссия
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 365
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G40.0 Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая эпилепсия
и эпилептические синдромы с судорожными припадками с фокальным началом
G40.1 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия
и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками
G40.2 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия
и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 365
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G25.0 Эссенциальный тремор
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: диагностика и подбор терапии
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 365
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G40.0 Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические
синдромы с судорожными припадками с фокальным началом
G40.1 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические
синдромы с простыми парциальными припадками
G40.2 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические
синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками
G40.9 Эпилепсия неуточненная
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: диагностики и подбора терапии
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная, плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 365
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы
G40.4 Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов
G40.5 Особые эпилептические синдромы
G40.6 Припадки gra№d mal неуточненные (с малыми припадками [petit mal]
или без них)
G40.7 Малые припадки [petit mal] неуточненные без припадков gra№d mal
G40.8 Другие уточненные формы эпилепсии
G40.9 Эпилепсия неуточненная
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: ремиссия
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 365
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы
G40.4 Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов
G40.5 Особые эпилептические синдромы
G40.6 Припадки gra№d mal неуточненные (с малыми припадками [petit mal]
или без них)
G40.7 Малые припадки [petit mal] неуточненные без припадков gra№d mal
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 3
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G36 Другая форма острой диссеминированной демиелинизации
G36.8 Другая уточненная форма острой диссеминированной демиелинизации
G36.1 Острый и подострый геморрагический лейкоэнцефалит [болезнь Харста]
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: диагностика
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 3
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G36 Другая форма острой диссеминированной демиелинизации
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: первое клиническое проявление
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 3
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G35 Рассеянный склероз
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: обострение; ремиссия
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 365
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G24.0 Дистония, вызванная лекарственными средствами
G24.1 Идиопатическая семейная дистония
G24.2 Идиопатическая несемейная дистония
G24.3 Спастическая кривошея
G24.4 Идиопатическая рото-лицевая дистония
G24.5 Блефароспазм
G24.8 Прочие дистонии
G24.9 Дистония неуточненная
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: ремиссия
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 365
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G35 Рассеянный склероз
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: диагностика и лечение (купирование приступа)
Стадия: приступ (легкие; умеренные и тяжелые приступы мигрени)
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 3
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G43.0 Мигрень без ауры [простая мигрень]
G43.1 Мигрень с аурой [классическая мигрень]
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: диагностика и лечение (профилактическое лечение)
Стадия: средняя и тяжелая (3 и 4 ступень дезадаптации по шкале MIDAS или HALT)
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 365
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G43.0 Мигрень без ауры [простая мигрень]
G43.1 Мигрень с аурой [классическая мигрень]
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: ранняя; развернутая или поздняя
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: амбулаторно
Средние сроки лечения (количество дней): 365
Код по МКБ X
Нозологические единицы
G20 Болезнь Паркинсона
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 365
Код по МКБ
Нозологические единицы
G63.2 Диабетическая полиневропатия (Е10-Е14)
I67.4 Гипертензивная энцефалопатия
Основные клинические симптомы
ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз Острая гипертензионная энцефалопатия
- Артериальная гипертензия;
- Выраженная общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения, качественные и количественные нарушения сознания.
Диагностические мероприятия
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Горизонтальное положение;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
- При ЧСС > 60 в мин.:
- Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При цефалгии:
- Анальгин 50% – 2 мл или, и
- НПВС – в/м (в/в болюсом медленно);
- Снижение уровня систолического АД (не более чем на 25% от исходного!):
- Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
- Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
При ЧСС > 60 в мин.:
- Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
При ЧСС > 80 в мин.:
- Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
- Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг);
- Фуросемид – 20 – 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
- При наличии рвоты и упорной икоты:
- Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или
При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:
- Дроперидол – 1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
Общие тактические мероприятия
При эффективности терапии:
Для бригад всех профилей:
- Провести терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации после проведения терапии:
- Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
- Дать рекомендации:
- Постельный режим (не менее 24 часов);
- Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
- Контроль АД;
- Продолжение приема гипотензивных препаратов;
- Предложить активный вызов участкового врача;
- При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
- передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.
При неэффективности терапии:
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
ММА имени И.М. Сеченова
О сновной задачей настоящей статьи является рассмотрение вопроса о лечении больных с цереброваскулярной патологией, имеющих повышенный уровень артериального давления. Вопросам коррекции артериального давления у больных с церебральными инсультами уделяется много внимания, что понятно, так как эти состояния непосредственно угрожают жизни больных [1,2,3]. Вместе с тем артериальная гипертония (АГ) может формировать не только локальные, но и диффузные или многоочаговые поражения вещества головного мозга с прогрессирующим нарушением его функции, в результате недостаточности церебрального кровообращения – гипертензивную дисциркуляторную энцефалопатию [4]. Термин дисциркуляторной энцефалопатии подразумевает широкий круг этиологических факторов, приводящих к патологии мозгового кровотока, причем не только относящихся к состоянию стенки мозговых сосудов (атеросклеротическая), но и гемодинамических (при патологии сердца), реологических (заболевания крови) или связанных с патологией венозных синусов и сосудов. Дисциркуляторная энцефалопатия, обусловленная преимущественно АГ, относится к наиболее часто встречающимся вариантам этой цереброваскулярной патологии.
Основным признаком наличия АГ является повышение АД до 140/90 мм рт.ст., зафиксированное неоднократно и вне связи с какой–либо ситуацией (физическая нагрузка, эмоциональное переживание и т.д.).
Распространенность АГ в России очень высока и встречается почти у 40% населения, одинаково часто у мужчин и женщин. В 95% случаев речь идет о гипертонической болезни, в то время как симптоматическая АГ выявляется только у 5% больных. Показано значение полиморфизма не одного, а нескольких генов в развитии предрасположенности к повышению артериального давления, причем не меньшее значение имеют средовые (курение, алкоголизм, стресс) или внутренние факторы (развитие инсулинорезистентности), действие которых приводит к развитию генетически детерминированной гипертонической болезни.
Рассматривая внешние и внутренние факторы, ответственные за развитие АГ, с последующим формированием гипертензивной энцефалопатии (табл. 1) можно понять пути профилактического и лечебного воздействия. Воздействие на внешние факторы возможно только при мотивации больного на борьбу с АГ. В России способность больных, особенно мужчин, изменить образ жизни, добиваясь ликвидации основных внешних факторов, влияющих на АГ, крайне низка. Большинство из них не принимает даже необходимые фармакологические препараты, что тут говорить о соблюдении диеты с низким содержанием соли, отказе от курения и алкоголя, рациональном режиме труда и отдыха, занятиях физкультурой, необходимости похудеть, а иногда приеме антидепрессантов или анксиолитиков. Наиболее радикальным для профилактики гипертензивной энцефалопатии является создание школ для больных с АГ с выработкой у них мотивации на постоянный контроль АД, а в качестве сверхзадачи – обучение больных самостоятельно менять гипотензивную терапию в зависимости от уровня АД. Этот вовсе не выглядит утопией, если вспомнить, что основной задачей для школ для больных с сахарным диабетом является их обучение самостоятельно менять сахароснижающую, в том числе инсулиновую, терапию. Другое дело, что этот потребует огромных человеческих (врачебных) и материальных затрат, но за этим будущее.
Гипертензивная энцефалопатия может развиваться по двум сценариям. Первый – достаточно редкий в настоящее время – острая гипертензивная энцефалопатия. Она возникает на фоне тяжелой длительной АГ или в результате быстрого подъема АД до очень высоких цифр. В некоторых случаях это происходит в результате неоправданной отмены гипотензивных препаратов или при приеме больными АГ препаратов, повышающих АД, а иногда при заболеваниях, которые могут приводить к неожиданным подъемам АД до высоких цифр (феохромоцитома, токсикоз беременных, расслоение аорты). Заболевание развивается стремительно в течение нескольких часов на фоне диастолического АД 120 мм рт.ст. и выше, проявляется диффузной головной болью, тошнотой, рвотой, зрительными феноменами в виде мерцания, галлюцинаций, иногда затуманиванием зрения. Возможно нарушение сознания, вплоть до комы, психомоторное возбуждение, развитие эпилептических припадков. Очаговой неврологической симптоматики может и не быть, а ее появление спустя какое–то время чаще всего свидетельствует о развитии геморрагии или инфаркта мозга. Общее нарушение гемодинамики может проявляться левожелудочковой недостаточностью, отеком легких, реже анурией. Диагностика должна основываться на обнаружении объективных признаков отека мозговой ткани: отек зрительных нервов при офтальмоскопии, отек мозга по данным КТ или МРТ. Следует избегать гипердиагностики этой болезни в тех случаях, когда имеются только головные боли, тошнота и рвота, но нет признаков отека мозга. Кроме того, геморрагический или ишемический инсульты могут в начале своего развития имитировать острую гипертензивную энцефалопатию, так как часто возникают на фоне высоких цифр АД. Считается, что основным механизмом возникновения острой гипертензивной энцефалопатии является нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, что приводит к расширению мозговых артерий, гиперперфузии и отеку мозга, со вторичным сдавлением капилляров и замедлением церебрального кровотока. Отсюда следуют основные принципы терапии – снижение артериального давления и борьба с отеком мозга. Для быстрого снижения артериального давления внутривенно вводят нитропруссид натрия (0,3 мкг/кг в 1 мин) или лабеталол (2 мг/мин). Основная задача снизить АД в течение часа на 20–30% (не ниже 90 мм рт.ст диастолического АД), затем в течение суток АД можно довести до обычных для больного цифр. В дальнейшем проводится подбор пероральных препаратов, добиваясь стабильных адекватных для конкретного больного цифр АД. Для уменьшения отека мозга используют фуросемид (40–80мг внутривенно каждые 4–12 часов), маннитол (20% раствор в дозе 1г/кг) или глицерол (10% раствор на изотоническом физрастворе из расчета 1–2 мг/кг за 2 часа). Динамика АД, состояния глазного дна, КТ, МРТ картины, самочувствия больного и неврологической симптоматики позволяют оценить успешность лечения. Прогноз не всегда благоприятный даже при своевременной госпитализации и адекватной эффективной терапии. К счастью, современная фармакотерапия АГ свела такие случаи до минимума.
При гипертензивной энцефалопатии, как и при всех других формах дисциркуляторных энцефалопатий, можно выделить три стадии заболевания. При I стадии в клинике доминируют субъективные нарушения в виде общей слабости и утомляемости, эмоциональной лабильности, нарушений сна, снижения памяти и внимания, головных болей. Неврологическая симптоматика не формирует отчетливые неврологические синдромы, а представлена анизорефлексией, дискоординацией, симптомами орального автоматизма. Нарушения памяти, праксиса и гнозиса удается выявить, как правило, только при проведении специальных батарей тестов. При II стадии усугубляются субъективные жалобы, а неврологическая симптоматика уже может быть разделена на отчетливые синдромы (пирамидный, дискоординаторный, амиостатический, дисмнестический), причем обычно доминирует какой–то один неврологический синдром. Профессиональная и социальная адаптация больных снижается. При III стадии, наряду с нарастанием неврологической симптоматики, появлением отчетливого псевдобульбарного синдрома, пароксизмальных состояний (в том числе эпилептических припадков), выраженные когнитивные нарушения приводят к нарушению социальной и бытовой адаптации, утере работоспособности. Таким образом, дисциркуляторная энцефалопатия, в том числе гипертензивная, в конечном итоге приводит к формированию сосудистой деменции. При гипертензивной энцефалопатии, как правило, формируется субкортикальная деменция.
При II и III стадиях гипертензивной энцефалопатии диффузные изменения вещества головного мозга обычно сочетаются с очаговыми поражениями в виде лакунарных инфарктов – небольших полостей размером от 0,1 до 1,0 см, образующихся в местах очагов ишемии мозга. Возможно либо бессимптомное развитие лакунарного инфаркта, либо формирование транзиторной ишемической атаки, инсульта, что определяется локализацией и объемом очага ишемии. Образование множественного мелкоочагового поражения головного мозга – лакунарного состояния – значительно ухудшает прогноз течения гипертензивной энцефалопатии и снижает возможности медикаментозного улучшения состояния больных, даже при достижении хорошего контроля артериальной гипертензии.
Основными факторами риска развития гипертензивной энцефалопатии, непосредственно связанными с тяжестью и течением АГ, являются плохо контролируемая АГ, гипертонические кризы, высокая вариабельность АД, нарушенный суточный ритм АД с высокой ночной артериальной гипертензией, спонтанные или ятрогенные падения АД.
Стратегией антигипертензивной терапии является достижение такого уровня АД – целевого уровня, при котором угроза риска развития цереброваскулярных осложнений сведена к минимуму. Тактически это решается назначением гипотензивных препаратов и коррекцией имеющихся факторов риска. Целевой уровень АД может значительно варьировать в зависимости от наличия факторов риска развития цереброваскулярных осложнений (сахарного диабета, почечной недостаточности и т.д.). Так, целевой уровень в общей популяции больных с АГ составляет для систолического АД b -адреноболокаторы – без вазодилятирующих свойств (бисопролол, атенолол, соталол) и с вазодилатирующими свойствами (пиндолол, дилатренд)
К препаратам резервного ряда относятся агонисты центральных a2–адренорецепторов (клонидин), агонисты I1–имидазолиновых рецепторов (цинт), периферические адреногенргические ингибиторы (октадин), прямые вазодилятаторы (апрессин, миноксидил), антисеронинергические (кетансерин)
Выбор гипотензивной терапии у конкретного больного зависит не только от тяжести АГ, но и от его возраста (табл. 2).
В ситуации, когда имеется I стадия гипертензивной энцефалопатии, к лечению необходимо добавлять препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм нервной ткани, а также препараты, действующие на внутренние факторы, способные повлиять на прогрессирование энцефалопатии. С целью предупреждения нарастания атеросклеротических процессов необходима нормализация жирового обмена: снижение индекса массы тела, диета с низким содержанием жира, назначение статинов (симвастатина, правастатина). При хорошем и удовлетворительном контроле АД возможно назначение антиагрегантов с целью улучшения реологических свойств крови (ацетилсалициловая кислота, тиклопедин, клопидогрель, дипиридамол). Во всяком случае, в исследованиях CAPRIE и ESPS–2 было показано, что применение ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля и дипиридамола уменьшает риск развития мозговых ишемий [10]. На этой стадии гипертензивной энцефалопатии применение препаратов с действием на сосудистую стенку, улучшающих метаболизм мозговой ткани и обладающий нейропротективными свойствами, является обязательным. К таким препаратам относится Актовегин и танакан. Актовегин, депротеинизированный экстракт крови молодых телят, содержащий аминокислоты, электролиты и микроэлементы, олигосахариды, гликолипиды и супероксиддисмутазу, улучшает транспорт глюкозы и кислорода в ткани головного мозга, в результате чего увеличивается энергетический клеточный потенциал, обладает также антиоксидантным эффектом и применяется в виде драже (200 мг активного вещества) в дозе 6–9 драже в сутки (по 2–3 драже 3 раза в день в течение 3–4 месяцев [11]. Церебролизин, пептидергический препарат, в составе которого содержатся нейротрофические факторы, вводится внутривенно в дозе 10–15мл курсами по 10 инфузий 1–2 раза в год. Возможно использование также винпоцетина, инстенона, пентоксифиллина.
При II и III стадиях гипертензивной энцефалопатии общие принципы терапии остаются прежние, но меняются в первую очередь дозировки препаратов, действующих на мозговой кровоток и метаболическое обеспечение мозговых структур. Лечение Актовегином начинают с внутривенного введения 250 мл 20% раствора в течение 2–3 недель, а затем переходят на прием 9 драже в день в течение 3–4 месяцев.
Гипертензивная энцефалопатия, вариант дисциркуляторной энцефалопатии, тяжелое прогрессирующее заболевание, формирующее разнообразные неврологические синдромы, угрожающее развитием инсультов и приводящее к сосудистой деменции. Своевременно начатое лечение может на долгие годы сохранить профессиональную, социальную и бытовую адаптацию больного, улучшает прогноз в отношении продолжительности жизни больного. Принцип лечения гипертонической энцефалопатии заключается в ликвидации внешних факторов, влияющих на повышение артериального давления, постоянной антигипертензивной терапии и применении препаратов улучшающих мозговой кровоток, метаболизм нервной ткани и обладающих нейропротекторным эффектом.
2. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999, 672 стр.
3. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб, 1999, 336 стр.
4. Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. М., Медицина, 2001, стр. 231–302.
5. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., Медицина, 1977, 228 стр.
6. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinician’s manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed., London, 2000, 129 P.
7. PROGRESS Collaboratory Group. Randomised trial of a perindopril –based blood pressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, Vol. 358, P.1033–1041.
8. The PROGRESS Collaboratory Group. Effects of blood preassure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med, 2003, Vol.163, P.1069–1075.
9. Калашникова Л.А., Кулов Б.Б. Факторы риска субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии. Журн.неврол. и психиатр. им.С.С.Корсакова, Инсульт (приложение), 2002, №7, стр.3–8.
10. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta–analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. British Med J., 2002, Vol.324, P.71–86.
11. Шмырев В.И., Остроумова О.Д., Боброва Т.А. Возможности препарата Актовегин в профилактике и лечении деменции. Русс.медиц.журн., 2003, т.11, №4, стр. 216–220.
Читайте также:
