Механизмы неврологических расстройств при болезни паркинсонизма

Некоторые вариации дефектных генов увеличивают риск развития этого расстройства.

2. Экологические факторы.

Воздействие некоторых токсинов или факторов внешней среды может увеличить риск в пожилом возрасте.

Исследователи также отметили, что ряд изменений, происходящих в мозге людей, страдающих болезнью Паркинсона, не поддается определенному объяснению, например:

• присутствие телец Леви. Скопление специфических веществ в клетках головного мозга, или телец Леви, — наиболее важный и массовый фактор риска.

В данных тельцах содержится альфа-синуклеин. Он содержится в некоторых органах, например, кишечнике, участках мозга.

Паркинсонизм можно условно разделить на четыре подтипа, в зависимости от происхождения:

- первичный, или идиопатический;

Болезнь Паркинсона является наиболее распространенной формой паркинсонизма и, как правило, определяется как первичный паркинсонизм, что означает паркинсонизм без внешне идентифицируемой причины.

В последние годы были обнаружены некоторые гены, непосредственно связанные с некоторыми случаями болезни Паркинсона. В определенном смысле открытие противоречит определению болезни Паркинсона как ненаследственного заболевания, поскольку последние данные позволяют предположить наличие семейных форм недуга.

Симптомы Болезни Паркинсона. Виды нарушений при болезни Паркинсона и их признаки

Болезнь Паркинсона вызывает комплексное нарушение деятельности мышц вследствие нарушения уже описанного механизма связи мозговых нейронов и мышц. Среди прочих симптомов особенно тяжелыми являются психоневрологические нарушения (настроение, поведение, изменение хода мыслей, нарушение степени изучения окружающего мира), а также сенсорные нарушения.

Больные часто страдают от дисбаланса сна и бодрствования. Существует также целый перечень немоторных симптомов, предшествующих развитию двигательной дисфункции.

Двигательные нарушения

Основные симптомы данной категории это:

• тремор;
• ригидность мышц;
• постуральная неустойчивость;
• замедленность движений.

Тремор является наиболее очевидным и хорошо известным симптомом. Он же относится к самым распространенным признакам БП, хотя примерно 30% людей с болезнью Паркинсона на начальных стадиях развития заболевания не имеют его. Иногда происходит так, что тремор проявляется только в период бодрствования, а во время сна отсутствует. Первоначально он возникает лишь в одной конечности, а позднее — в обеих.

Частота тремора составляет 4-6 циклов в секунду. Характерной особенностью БП является дрожание руки со смыканием большого и указательного пальца с совершением круговых движений.

Гипокинезия (замедленность движений) является еще одним характерным симптомом БП. Основные неудобства этого симптома связаны с нарушением привычного процесса самообслуживания — даже простые бытовые манипуляции пациентам выполнять сложно, на них уходит втрое больше времени, тяжело создать синхронность между последовательными движениями.

Брадикинезия (замедление содружественных движений, вызванное центральным поражением бледного шара – одного из участков мозга) обычно проявляется на самых ранних стадиях болезни Паркинсона. Чтобы одеться, пациентам необходима посторонняя помощь. Брадикинезия протекает неодинаково для разных типов движений, может меняться в зависимости от активности и эмоционального состояния субъекта.

Жесткость мышц — это усиление мышечного тонуса, вызванное постоянным сокращением мышц. Может быть равномерной или прерывистой. Жесткость мышц напрямую связана с появлением боли в суставах, и этот симптом так же является одним из первых. На ранних стадиях болезни Паркинсона жесткость часто асимметрична, первыми задействуются мышцы плеча и шеи, а затем лица и конечностей. При прогрессировании симптома значительно ограничивается способность пациента к движению.

Ортостатическая неустойчивость характерна для поздних стадий заболевания. Симптомы приводят к нарушению равновесия и частым падениям. Грозит переломами костей. Часто симптом отсутствует у молодых пациентов с болезнью Паркинсона. Примерно 40% больных систематически теряют равновесие и падают, около 10% - падают примерно раз в неделю, причем чем выше вес, тем чаще происходят падения.

Другие моторные симптомы это:

• семенящая походка (быстрое движение вперед с сутулой спиной и подсогнутыми ногами);
• расстройство речи;
• нарушение процесса глотания;
• одно и то же выражение лица (гримаса, маска);
• изменение почерка.

Психоневрологические нарушения

Болезнь Паркинсона может вызвать психоневрологические нарушения различной интенсивности: от легких до самых тяжелых. К таким нарушениям относятся: речевые, когнитивные, поведенческие, а также расстройства поведения и мышления.

Когнитивные нарушения могут возникать на ранних стадиях заболевания, иногда до постановки диагноза, а также вследствие длительности заболевания и отсутствия лечения.

Наиболее распространенным когнитивным нарушением является исполнительная дисфункция, в частности:

• проблемы с планированием;
• нарушение способностей к абстрактному мышлению;
• нарушение рабочей памяти;
• сложности при ориентации в пространстве.

Больным тяжело распознать лица знакомых или воспроизвести уже ранее изученную информацию. Скорость обработки информации замедляется, причем по мере прогрессирования болезни пациентам становится всё сложнее обрабатывать новую информацию. Имеют место колебания внимания: время от времени пациенты могут сконцентрироваться на чем-либо, кроме того, присутствует нарушение зрительно-пространственной ориентации (сложно воспроизвести на бумаге простой рисунок, продолжить линию и т.д.).

У людей с БП в 2-6 раз чаще развивается деменция. Симптомы деменции еще более ухудшают качество жизни, кроме того, у таких субъектов возрастает необходимость в помощи со стороны.

Симптомы изменения настроения и поведения:

• депрессия;
• апатия;
• тревожность;
• паника;
• подозрительность;
• мания преследования;
• нарушения сна;
• кошмары;
• бессонница;
• слишком продолжительный сон.

Деменция при болезни Паркинсона сопровождается такими симптомами:

• состояние безразличия;
• тихая, невнятная речь;
• чрезмерная жажда или неконтролируемое желание есть;
• часто присутствует компульсивное переедание (поглощение большого количества разной, часто несочетаемой пищи);
• обжорство;
• анорексия;
• игромания;
• гипертрофированная сексуальность;
• галлюцинации;
• бред;
• навязчивое состояние.

Анатомические нарушения

Базальные ганглии — это группа мозговых структур, иннервированных дофаминергической системой. Эти участки являются наиболее серьезно пострадавшими областями мозга при болезни Паркинсона. Наиболее повреждается черная субстанция, а именно вентральная или передняя её часть. Около 70% клеток отмирают при патологических процессах, происходящих при болезни.

На стволе головного мозга наблюдаются макроскопические изменения: потеря нейронов сопровождается уменьшением нейромеланиновой пигментации черной субстанции и голубого пятна. Гистопатология обычно показывает потерю нейронов и наличие телец Леви в оставшихся нервных клетках.

Потеря нейронов сопровождается гибелью астроцитов, звездообразных глиальных клеток, а также активацией микроглии.

Существует предположение относительно механизмов, путем которых нейроны гибнут. Одна из теорий заключается в аномальном накоплении альфа-синуклеина в поврежденных клетках. Этот нерастворимый белок скапливается внутри нейронов, образуя тельца Леви. Тельца Леви сначала появляются в обонятельной луковице и продолговатом мозге, на таком этапе болезнь Паркинсона протекает бессимптомно. Позже поражается черная субстанция, средний мозг и базальные отделы лобной доли мозга, а на последней стадии — неокортекс. Все перечисленные участки мозга являются основными местами дегенерации нейронов при болезни Паркинсона.

Другие механизмы клеточной смерти — протеосомальная дисфункция и системная лизосомальная дисфункция, а также снижение активности митохондрий. Процессы могут быть связаны с окислительным стрессом, агрегацией белков и гибелью нейронов, но их механизмы до конца не изучены.

Лечение болезни Паркинсона, реабилитация, паллиативная помощь

Эффективного метода лечения болезни Паркинсона не существует, однако доступные лекарственные препараты, а также хирургические вмешательства могут обеспечить эффективное управление симптомами.

Леводопа

Основным классом веществ, пригодных для лечения двигательных симптомов, является Леводопа (обычно в сочетании с ингибитором декарбоксилазы или ингибитором COMT, который не проникает через гематоэнцефалический барьер), а также агонисты дофамина и ингибиторы МАО-В.

Стадия заболевания определяет, какая группа лекарственных препаратов будет наиболее полезна пациенту. Основных этапов болезни два: начальная стадия, при которой уже имеется некоторая степень недееспособности, и продвинутая стадия, при которой появляются явные двигательные нарушения и недееспособность.

Лечение начальной стадии болезни Паркинсона ставит перед собой цель контроля симптомов и побочных эффектов, возникающих вследствие приема препаратов.

На втором этапе лечения цель заключается в том, чтобы уменьшить интенсивность существующих симптомов или управлять ими. Когда приема лекарственных препаратов становится недостаточно для управления состоянием пациента, рекомендуется хирургическое лечение — глубокая стимуляция мозга.

На заключительных стадиях заболевания показана лишь паллиативная помощь и качественный уход за пациентом.

Леводопа — наиболее эффективное средство лечения болезни Паркинсона, используемое более 30 лет. Составляющие препарата превращаются в дофамин в дофаминергических нейронах.

Поскольку моторные симптомы вызываются отсутствием дофамина в черной субстанции, введение Леводопы временно устраняет или уменьшает моторные симптомы.

Агонисты дофамина

Препараты, называемые агонистами дофамина, обладают эффектом, аналогичным эффекту Леводопы. Первоначально агонисты дофамина применялись по отношению к пациентам с вторичными симптомами, сейчас они используются как отдельный препарат в качестве средства начальной терапии.

• облегчают проявления двигательных осложнений;
• улучшают функцию ориентации в пространстве.

К наиболее распространенным средствам этой категории относятся: бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол, пирибедил, каберголин, апоморфин и лизурид.

Возможные побочные эффекты:

• сонливость;
• бессонница;
• галлюцинации;
• тошнота;
• запоры.

Иногда побочные эффекты проявляются даже при назначении минимальной клинически эффективной дозы, что является поводом найти другое лекарство. По сравнению с Леводопой агонисты дофамина задерживают моторные осложнения, но менее эффективны для контроля симптомов. Их применение оправдано в течение нескольких первых лет заболевания. Данные препараты подходят для контроля компульсивной сексуальной активности, переедания, игромании и шопоголизма.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение подразумевает прямое воздействие на мозг при помощи электродов (стереотаксическая хирургия).

Реабилитация при болезни Паркинсона

• регулярные физические упражнения;
• физиотерапия;
• растяжка;
• методы релаксации (дыхательные практики, йога);
• ритмическая гимнастика;
• диафрагмальное дыхание;
• массаж;
• иглотерапия;
• логопедические занятия (для улучшения дикции и четкости речи).

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь — это специализированная медицинская помощь для людей, страдающих тяжелыми заболеваниями, в том числе болезнью Паркинсона. Целью этой помощи является улучшение качества жизни человека, страдающего от болезни, а также членов его семьи. Специалисты по паллиативной помощи могут помочь облегчить физические симптомы, а также оказать помощь в том, чтобы справиться с эмоциональными факторами, такими как депрессия из-за потери функциональности и лишения рабочего места, страхи и экзистенциальные кризисы.

Разработан тест, который может определить рак на 4 года раньше

24.2.2. Болезнь Паркинсона

Заболевание впервые описано английским врачом Джеймсом Паркинсоном, который назвал его дрожательным параличом. В 1877 г. Жан Мартен Шарко дополнил клиническую характеристику болезни. Заболевание встречается у 60—140 на 100 000 населения; частота его резко увеличивается с возрастом. Согласно статистическим данным, дрожательный паралич встречается у 1 % населения до 60 лет и у 5 % более старшего возраста. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез. Клинические проявления дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма возникают в результате перенесенных острых и хронических инфекций нервной системы (эпидемический энцефалит Экономо, клещевой, вирусный и другие виды энцефалитов). Причинами болезни могут служить церебральный атеросклероз, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли, травмы нервной системы, длительное использование препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, трифтазин), производных раувольфии, метилдофа – лекарственный паркинсонизм. Паркинсонизм может развиваться при острой или хронической интоксикации окисью углерода и марганца. В возникновении акинетико-ригидного синдрома может иметь значение наследственно обусловленное нарушение обмена катехоламинов в мозге или неполноценность ферментных систем, контролирующих этот обмен. Часто выявляется семейный характер заболевания при аутосомно-доминантном типе наследования. Подобные случаи относят к болезни Паркинсона. Различные экзо– и эндогенные факторы (атеросклероз, инфекции, интоксикации, травмы) способствуют проявлению генуинных дефектов в механизмах обмена катехоламинов в подкорковых ядрах и возникновению заболевания.

Основным патогенетическим звеном дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма является нарушение обмена катехоламинов (дофамина, норадреналина) в экстрапирамидной системе. Дофамин выполняет самостоятельную медиаторную функцию в реализации двигательных актов. В норме концентрация дофамина в базальных узлах во много раз превышает его содержание в других структурах нервной системы. Ацетилхолин является медиатором возбуждения между полосатым телом, бледным шаром и черным веществом. Дофамин является его антагонистом, действуя тормозяще. При поражении черного вещества и бледного шара снижается уровень дофамина в хвостатом ядре и скорлупе, нарушается соотношение между дофамином и норадреналином, возникает расстройство функций экстрапирамидной системы. В норме импульсация модулируется в сторону подавления хвостатого ядра, скорлупы, черного вещества и стимулирования бледного шара. При выключении функции черного вещества возникает блокада импульсов, поступающих из экстрапирамидных зон коры большого мозга и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. В то же время к клеткам передних рогов поступают патологические импульсы из бледного шара и черного вещества. В результате усиливается циркуляция импульсов в системе альфа– и гамма-мотонейронов спинного мозга с преобладанием альфа-активности, что приводит к возникновению паллидарно-нигральной ригидности мышечных волокон и тремора – основных признаков паркинсонизма.

Патоморфология. Основные патологоанатомические изменения при паркинсонизме наблюдаются в черном веществе и бледном шаре в виде дегенеративных изменений и гибели нервных клеток. На месте погибших клеток возникают очаги разрастания глиальных элементов или остаются пустоты.

Психические нарушения проявляются утратой инициативы, активности, сужением кругозора и интересов, резким понижением различных эмоциональных реакций и аффектов, а также некоторой поверхностью и медлительностью мышления (брадифрения). Наблюдаются брадипсихия – трудное активное переключение с одной мысли на другую, акайрия – прилипчивость, вязкость, эгоцентризм. Иногда возникают пароксизмы психического возбуждения.

Вегетативные нарушения проявляются в виде сальности кожи лица и волосистой части головы, себореи, гиперсаливации, гипергидроза, трофических нарушений в дистальных отделах конечностей. Выявляется нарушение постуральных рефлексов. Иногда специальными методами исследования определяется нерегулярное по частоте и глубине дыхание. Сухожильные рефлексы, как правило, без отклонений. При атеросклеротическом и постэнцефалитическом паркинсонизме могут определяться повышение сухожильных рефлексов и другие признаки пирамидной недостаточности. При постэнцефалитическом паркинсонизме встречаются так называемые окулогирные кризы – фиксация взора кверху в течение нескольких минут или часов; иногда голова при этом запрокинута. Кризы могут сочетаться с нарушением конвергенции и аккомодации (прогрессирующий супрануклеарный паралич).

Принято различать несколько клинических форм дрожательного паралича и паркинсонизма; ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную. Ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности; появляются мышечные контрактуры, флексорная поза больных. Эта форма паркинсонизма, наиболее неблагоприятная по течению, чаще наблюдается при атеросклеротическом и реже при постэнцефалитическом паркинсонизме. Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому с развитием заболевания присоединяется скованность произвольных движений. Для дрожательной формы паркинсонизма характерно наличие постоянного или почти постоянного средне– и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранен. Эта форма чаще встречается при постэнцефалитическом и посттравматическом паркинсонизме.

Данные лабораторных и функциональных исследований. При посттравматическом паркинсонизме выявляется повышение давления цереброспинальной жидкости при нормальном клеточном и белковом ее составе. При паркинсонизме, возникающем вследствие отравления окисью углерода, в крови обнаруживается карбоксигемоглобин, при марганцевом паркинсонизме – следы марганца в крови, моче, цереброспинальной жидкости. Глобальная электромиография при дрожательном параличе и паркинсонизме выявляет нарушение электрогенеза мышц – повышение биоэлектрической активности мышц в покое и наличие ритмических групповых разрядов потенциалов. При электроэнцефалографии обнаруживаются преимущественно диффузные негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга.

Диагностика и дифференциальный диагноз. В первую очередь следует дифференцировать болезнь Паркинсона от синдрома паркинсонизма. Для постэнцефалитического паркинсонизма характерны глазодвигательные симптомы; могут наблюдаться кривошея, явления торсионной дистонии, которые никогда не наблюдаются при дрожательном параличе. Встречаются нарушения сна, дыхательные дискинезии с приступами зевоты, кашля, адипозогенитальные нарушения, вегетативные пароксизмы. Посттравматический паркинсонизм достоверно можно диагностировать у больных молодого и среднего возраста. Заболевание развивается после тяжелой, иногда повторной черепно-мозговой травмы. Для посттравматического паркинсонизма нехарактерны антеретропульсии, судорога взора, расстройства жевания, глотания, дыхания, каталептоидные явления. В то же время часто встречаются вестибулярные расстройства, нарушение интеллекта и памяти, зрительные галлюцинации (вследствие поражения коры большого мозга). Нередко отмечаются регредиентное течение или стабилизация патологического процесса. Для диагностики марганцевого паркинсонизма имеют значение анамнез (сведения о работе в контакте с марганцем или его окислами), обнаружение марганца в биологических жидкостях. Диагностика оксиуглеродного паркинсонизма базируется на определении в крови карбоксигемоглобина.

При атеросклеротическом паркинсонизме дрожание и ригидность сочетаются с признаками церебрального атеросклероза или возникают после острых нарушений мозгового кровообращения. Выявляются очаговые неврологические симптомы в виде пирамидной недостаточности, выраженных псевдобульбарных симптомов. Часто определяется унилатеральность ригидности и скованности. В крови обнаруживается дислипидемия, характерная для атеросклероза. Регистрируются определенные изменения РЭГ в виде уплощения пульсовых волн.

Клиническая картина, напоминающая болезнь Паркинсона, может наблюдаться при сенильной атеросклеротической деменции, для которой наиболее характерны грубые психические расстройства вплоть до деменции. Ригидность и скованность выражены умеренно, тремор, как правило, отсутствует. Отдельные клинические проявления паркинсонизма могут обнаруживаться при других наследственно-дегенеративных заболеваниях нервной системы: атаксии Фридрейха, оливопонтоцеребеллярной атрофии, ортостатической гипокинезии, болезни Крейтцфельда-Якоба. При этих заболеваниях наряду с акинетико-ригидными симптомами имеются прогрессирующие явления мозжечковой атаксии.

Течение и прогноз. Заболевание неуклонно прогрессирует. Исключение составляют некоторые формы, обусловленные лекарственными интоксикациями (при отмене препаратов может наступить улучшение состояния). Общепризнано, что лечение в начальной стадии позволяет уменьшить выраженность симптомов, замедлить прогрессирование заболевания. В поздних стадиях лечебные мероприятия менее эффективны. Заболевание приводит к инвалидизации в течение нескольких лет. Даже лечение леводопой в настоящее время замедляет течение на непродолжительное время. Это подтверждает положение, что в основе заболевания лежит не только первичный биохимический дефект, но и еще не изученный нейропатологический процесс.

Лечение. Лечение больных с дрожательным параличом и синдромом паркинсонизма должно быть комплексным, длительным и включать специфические антипаркинсонические препараты, седативные средства, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, психотерапию с учетом этиологического фактора, возраста больных, клинической формы и стадии болезни, а также наличия сопутствующих заболеваний. При легких формах вначале назначают амантадин (мидантан) и парасимпатолитики, так как они вызывают меньше побочных явлений. Применяют центральные парасимпатолитики (циклодол, наркопан), пиридоксин, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, лизурид).

При выраженных клинических проявлениях паркинсонизма в настоящее время базисным препаратом является леводопа, обычно в сочетании с ингибитором декарбоксилазы. Дозы увеличивают медленно, в течение нескольких недель, до получения клинического эффекта. Побочные действия препарата – дистонические нарушения и психозы. Леводопа, попадая в ЦНС, декарбоксилируется в допамин, необходимый для нормальной функции базальных ганглиев. Препарат влияет прежде всего на акинезию и в меньшей степени – на другие симптомы. При сочетании леводопы с ингибитором декарбоксилазы можно уменьшить дозу леводопы и тем самым уменьшить риск развития побочных явлений.

В арсенале симптоматических антипаркинсонических средств большое место занимают холинолитические препараты, которые, блокируя м– и н-холинорецепторы, способствуют расслаблению поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, уменьшают насильственные движения и явления брадикинезии. Это естественные и синтетические атропиноподобные препараты: беллазон (ромпаркин), норакин, комбипарк. Применяют также препараты фенотиазинового ряда: динезин, депаркол, парсидол, дипразин. Основная причина многообразия медикаментозных препаратов, используемых для лечения паркинсонизма, в недостаточной их лечебной эффективности, наличии побочных явлений, индивидуальной непереносимости и быстром привыкании к ним.

Хирургическое лечение. Несмотря на большие успехи, достигнутые в медикаментозном лечении паркинсонизма, возможности его в ряде случаев ограничены.

Наиболее широко применяемый препарат леводопа в большей степени способствует устранению таких симптомов болезни, как акинезия, общая скованность, в меньшей степени он влияет на ригидность мышц и тремор. Приблизительно у 25 % больных этот препарат практически неэффективен или плохо переносится.

В этих случаях возникают показания для стереотаксической операции на подкорковых узлах. Обычно производится локальное разрушение вентролатерального ядра зрительного бугра, субталамических структур или бледного шара.

С помощью операции удается в большинстве случаев добиться положительного эффекта – снижения мышечного тонуса, ослабления или прекращения тремора, уменьшения гипокинезии.

Операция обычно выполняется на стороне, противоположной той, на которой преобладают симптомы паркинсонизма. При показаниях производится двустороннее разрушение подкорковых структур.

В последние годы для лечения паркинсонизма используется также имплантация эмбриональной ткани надпочечника в полосатое тело. О клинической эффективности таких операций пока говорить преждевременно.

Стереотаксические операции на подкорковых структурах применяются также и при других заболеваниях, сопровождающихся насильственными движениями (гемибаллизм, хореоатетоз, кривошея и некоторые другие).

Трудоспособность при болезни Паркинсона и паркинсонизме зависит от степени выраженности двигательных нарушений, вида профессиональной деятельности. При легких и умеренных нарушениях двигательных функций больные длительно сохраняют трудоспособность при различных видах умственного труда, а также работах, не связанных с физическим напряжением и выполнением точных и координированных движений. При выраженных проявлениях заболевания больные нетрудоспособны и нуждаются в посторонней помощи.