Методические рекомендации по полиомиелиту

Методическое письмо

Нормативные и методические документы:

Составлено:

- Е.П. Деконенко - Руководителем клинического отдела ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, председателем комиссии по диагностике полиомиелита и ОВП, доктором медицинских наук, профессором;

- В.П.Грачевым - Главным научным сотрудником ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, доктором биологических наук, профессором ;

- Шакаряном А.К. - Научным сотрудником клинического отдела ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН,

- Чернявской О.П. - Заведующей отделом обеспечения эпидемиологического надзора ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора,

- Морозовой Н.С. - Заведующей отделением кишечных инфекций ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора,

- Петиной В.С. - Заместителем начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по г. Москве.

Общие сведения об остром полиомиелите

Острый полиомиелит относится к инфекционным заболеваниям вирусной этиологии и характеризуется разнообразием клинических форм - от абортивных до паралитических. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых нервов. Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей. Наиболее часто острый полиомиелит возникает в результате инфицирования одним из трёх типов вируса полиомиелита.

Резервуаром и источником возбудителя является человек, больной или носитель. Полиовирус появляется в отделяемом носоглотки через 36 ч., а в испражнениях 72 ч. после заражения и продолжает обнаруживаться в носоглотке в течение одной, а в испражнениях - в течении 3-6 нед. Наибольшее выделение вируса происходит в течение первой недели заболевания.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, пути передачи -водный, пищевой и бытовой. Важное значение имеет и аспирационный механизм с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи.

Естественная восприимчивость людей высокая, однако клинически выраженная инфекция встречается гораздо реже носительства: на один манифестный случай приходится от 100 до 1000 случаев бессимптомного носительства полиовируса. Поэтому, с точки зрения эпидемиологической значимости, случаи бессимптомного носительства или бессимптомной инфекции представляют большую опасность.

Постинфекционный иммунитет типоспецифический пожизненный.

Основные эпидемиологические признаки.

В довакцинальный период распространение заболевания носило повсеместный и выраженный эпидемический характер. В условиях умеренного климата наблюдалась летне-осенняя сезонность.

Поствакцинальный период характеризуется резким снижением заболеваемости. Заболевание регистрируется в основном у детей, не привитых против полиомиелита или привитых с нарушением календаря профилактических прививок.

Длительность инкубационного периода при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Наиболее часто этот период длится от 6 до 21 дня. Первичное размножение и накопление вируса происходит в глотке и кишечнике. В последующем, вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь. Следующим за вирусемией этапом развития болезни является проникновение вируса в центральную нервную систему. Это происходит через эндотелий мелких сосудов или по перефирическим нервам.

Типичным для острого полиомиелита является поражение вирусом крупных двигательных клеток - мотонейронов, расположенных в сером веществе передних рогов спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга. Частичное повреждение мотонейронов или полная гибель их приводит к развитию вялых парезов или парличей мышц лица, туловища, конечностей. Воспалительный процесс по типу серозного менингита развивается и в оболочках мозга. Мозаичность поражения нервных клеток находит своё клиническое отражение в ассиметричном беспорядочном распределении парезов и относится к типичным признакам острого полиомиелита.

Профилактические мероприятия.

Улучшение санитарно-гигиенических условий способствует ограничению распространения полиовируса, однако единственным специфическим средством предупреждения паралитического полиомиелита остается иммунизация живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) из аттенуированных штаммов Сэбина или инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). Вакцинация проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Клиническая картина непаралитических форм острого полиомиелита

Инапарантная форма протекает как вирусоносительство и не сопровождается клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.

Абортивная форма (малая болезнь) характеризуется следующими симптомами: умеренная лихорадка, интоксикация, головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункция кишечника. Признаки поражения нервной системы отсутствуют.

Менингиальная форма протекает с синдромом серозного менингита. Ликвор сохраняет прозрачность, давление обычно повышено. Количество клеток в ликворе увеличивается от нескольких десятков до 200-300 в 1 см 3 . Белок в ликворе сохраняется нормальным или умеренно повышается, что особенно характерно для случаев с болевым синдромом.

Клинические формы острого паралитического полиомиелита

УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
15 декабря 1997 г.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Разработаны Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (академик РАМН Дроздов С.Г., д.м.н. Лещинская Е.В., к.м.н. Латышева И.Н., к.м.н. Мартыненко И.Н.)
ВВЕДЕНИЕ
Острый полиомиелит относится к инфекционным заболеваниям вирусной этиологии и характеризуется разнообразием клинических форм - от абортивных до паралитических. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно - мозговых нервов. Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей. Наиболее часто острый полиомиелит возникает в результате инфицирования одним из трех типов вируса полиомиелита. Однако синдром поражения передних рогов может быть вызван и другими вирусами, в частности вирусами Коксаки и Эхо. Клинически эти случаи сходны с острым полиомиелитом, вызванным вирусами полиомиелита и в течение ряда лет их называли "полиомиелитоподобные заболевания". В "Международной Классификации Болезней" в выпуске X за 1995 год (МКБ X, 1995) все эти заболевания, исходя из топического принципа (поражение передних рогов), фигурируют под общим названием "острый полиомиелит".
Этот диагноз в каждом отдельном случае дополняется сведениями об этиологии заболевания. Ниже мы приводим выдержку из этой классификации.
А.80. Острый полиомиелит.
А.80.0. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной.
А.80.1. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (I, II или III тип).
А.80.2. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (I, II или III тип).
А.80.3. Острый паралитический полиомиелит другой и неуточненной этиологии.
А.80.4. Острый непаралитический полиомиелит.
Настоящие Методические указания посвящены острому полиомиелиту, вызванному одним из трех типов вируса полиомиелита. В разделе дифференциальной диагностики кратко изложены сведения о синдроме острого полиомиелита, вызванного другими вирусами, т.е. о заболеваниях, ранее называемых полиомиелитоподобными заболеваниями.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОЛИОМИЕЛИТА,
ВЫЗВАННОГО ВИРУСОМ ПОЛИОМИЕЛИТА I, II ИЛИ III ТИПА
Инкубационный период
Длительность инкубационного периода при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Наиболее часто этот период длится от 6 до 21 дня. Предполагается, что в последние дни инкубации и первые дни заболевания больные наиболее заразны.
Патогенез и патоморфология
Первичное размножение и накопление вируса происходит в глотке и кишечнике. В последующем вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь. Вирусемия способствует диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и, особенно, коричневом жире, который представляет своеобразное депо накопления вируса. Эти данные получены на лабораторных животных в условиях экспериментальной инфекции. Клинически у больных специфического поражения этих органов обычно не наблюдается.
Следующим за вирусемией этапом развития болезни является проникновение вируса в центральную нервную систему. Это происходит через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам. В течение 1-2 дней титр вируса в ЦНС нарастает, а затем начинает быстро падать и вскоре вирус полностью исчезает. Причина столь быстрого удаления вируса из нервной системы не совсем ясна.
Кроме гуморальных факторов имеет значение местный тканевой иммунитет. Высказывается также гипотеза о выработке пока неизвестных ингибиторов, способных тормозить размножение вируса. Быстрое исчезновение вируса из ЦНС объясняет редкость выделения вируса из ликвора и из мозга у умерших больных.
Типичным для острого полиомиелита является поражение вирусом крупных двигательных клеток, мотонейронов, расположенных в сером веществе передних рогов спинного мозга и ядрах двигательных черепно - мозговых нервов в стволе головного мозга. Частичное повреждение мотонейронов или полная гибель их приводит к развитию вялых парезов или параличей мышц лица, туловища, конечностей. Воспалительный процесс по типу серозного менингита развивается и в оболочках мозга. На вскрытии спинной мозг выглядит отечным, граница между серым и белым веществом смазана, в тяжелых случаях на поперечном разрезе отмечается западение серого вещества. Микроскопически двигательные клетки представляются набухшими, с измененной формой или полностью распавшимися. Наряду с этим могут быть и сохранные нейроны. Эта мозаичность поражения нервных клеток находит свое клиническое отражение в асимметричном беспорядочном распределении парезов и относится к типичным признакам острого полиомиелита. Наиболее ранние изменения в пораженных клетках выражаются распадом тигроида, затем исчезают внутриклеточные фибриллы, развивается кариоцитолиз в ядре, наконец, распадается на глыбки и исчезает ядрышко. Последнее является признаком необратимого характера изменений в клетке. На месте погибших нервных клеток образуются нейронофагические узелки. В последующем здесь происходит разрастание глиозной ткани. Дистрофические и некробиотические изменения сочетаются с воспалительной реакцией в виде периваскулярных инфильтратов, как в веществе мозга, так и в оболочках.
Клинические формы острого полиомиелита
Описанное выше распространение вируса в организме человека может закончиться на любом этапе, с чем и связано развитие той или иной клинической формы полиомиелита. Ниже приводится классификация этих форм, основанная на патогенезе заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ОСТРОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
---------------------------------T-------------------------------¬
¦ Клиническая форма ¦ Стадия развития вируса ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦1. Инаппарантная, без каких-либо¦Размножение вируса в кишечнике ¦
¦клинических проявлений ¦ ¦
¦(вирусоносительство) ¦ ¦
¦2. Абортивная ¦Вирусемия ¦
¦3. Менингеальная (серозный ¦Проникновение в ЦНС с ¦
¦менингит) ¦воспалительной реакцией ¦
¦ ¦оболочек мозга. ¦
¦ ¦Не исключается субклиническое ¦
¦ ¦поражение мотонейронов ¦
¦4. Паралитическая ¦Проникновение в ЦНС с ¦
¦ ¦поражением мотонейронов в сером¦
¦ ¦веществе ствола головного мозга¦
¦ ¦и спинном мозге ¦
L--------------------------------+--------------------------------
В зависимости от уровня поражения паралитический полиомиелит делится в свою очередь на несколько форм:
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
--------------------T--------------------------------------------¬
¦ Клиническая форма ¦ Уровень поражения ЦНС ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦1. Спинальная ¦Шейный, грудной, поясничный отделы ¦
¦ ¦спинного мозга ¦
¦2. Бульбарная ¦Ядра двигательных нервов, расположенные в ¦
¦ ¦стволе мозга (III, IV, VI, VII, IX, X, XI, ¦
¦ ¦XII пары) ¦
¦3. Понтинная ¦Изолированное поражение ядра лицевого нерва ¦
¦ ¦(VII пара) в области Варолиева моста ¦
¦4. Смешанные формы ¦Поражение ядер черепно-мозговых нервов и ¦
¦(бульбо-спинальная,¦спинного мозга ¦
¦понто-спинальная) ¦ ¦
L-------------------+---------------------------------------------
В литературе имеются описания так называемой полирадикулоневритической формы полиомиелита. Однако многочисленные клинико - вирусологические исследования позволили четко отдифференцировать полирадикулонейропатию от полиомиелита и исключить эту форму из классификации. Исключена из классификации полиомиелита также атактическая и энцефалитическая формы, выделяемые ранее некоторыми авторами. Официальной регистрации подлежат только паралитические формы острого полиомиелита, хотя в количественном отношении они составляют меньшинство и соотносятся с непаралитическим полиомиелитом, как 1:200 и больше.
Клиническая картина непаралитических форм
острого полиомиелита
Инаппарантная форма протекает как вирусоносительство и не сопровождается какими - либо клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.
Абортивная форма (малая болезнь) характеризуется общеинфекционными симптомами без признаков поражения нервной системы: умеренная лихорадка, интоксикация, небольшая головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункция кишечника.
Клиническая диагностика абортивной формы затруднительна. Ее можно лишь подозревать на основании эпидемиологических данных (контакт с больным). Окончательный диагноз ставится по данным лабораторного обследования больного. Абортивная форма имеет доброкачественное течение и заканчивается выздоровлением в течение 3-7 дней.
Менингеальная форма протекает с синдромом серозного менингита. Заболевание начинается остро и может иметь одно или двухволновое течение. При одноволновом течении сильная головная боль, повторная рвота и менингеальные явления на фоне высокой температуры появляются в самом начале болезни на 1-3 день. При двухволновом течении, первая волна протекает без признаков поражения оболочек, повторяя симптоматику абортивной формы полиомиелита. Через 1-5 дней нормальной температуры развивается вторая волна болезни с картиной серозного менингита. В отличие от серозных менингитов другой этиологии, при менингеальной форме полиомиелита больные часто жалуются на боли в конечностях, в шее и спине. Кроме менингеальных явлений, которые могут быть выражены в разной степени, иногда очень легко, при осмотре выявляются положительные симптомы натяжения и боль при пальпации по ходу нервных стволов. Часто (примерно у 1/2 больных) выражен горизонтальный нистагм. Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное и заканчивается выздоровлением в течение 3-4 недель.
Диагноз серозного менингита подтверждается при исследовании ликвора, при этом надо иметь ввиду, что воспалительные изменения в спинномозговой жидкости отстают от клинических проявлений болезни и могут появиться лишь к 4-5 дню болезни. Ликвор сохраняет прозрачность, давление обычно повышено. Количество клеток в ликворе увеличивается от нескольких десятков до 200-300 в 1 куб. см. Клеточный состав плеоцитоза зависит от периода болезни, в первые 2-3 дня могут преобладать нейтрофилы, но в более поздние сроки плеоцитоз всегда носит лимфоцитарный характер. Белок в ликворе сохраняется нормальным или умеренно повышается, что особенно характерно для случаев с болевым синдромом. Уровень сахара нормальный или имеет тенденцию к повышению. Характерных изменений периферической крови нет. Может отмечаться небольшой лейкоцитоз.
Клиника паралитических форм острого полиомиелита
Течение паралитических форм острого полиомиелита делится на 4 периода: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный.
Препаралитический период длится от начала болезни до появления первых признаков поражения двигательной сферы и занимает от нескольких часов до 2-3, реже 5-6 дней. В части случаев заболевание может иметь двухволновое течение, и тогда в конце 1 волны температура снижается до нормальных или субфебрильных цифр, но через несколько часов или 1-2 дня лихорадочная реакция появляется вновь. Препаралитический период может и полностью отсутствовать и тогда заболевание начинается сразу с появления вялых парезов и параличей ("утренний паралич").
Паралитический период болезни длится от момента появления парезов и параличей и в течение времени их стабилизации. Он заканчивается при первых признаках начинающегося восстановления нарушенных функций. Особенностью острого полиомиелита является краткость периода нарастания параличей, что связано с быстрым исчезновением вируса из нервной системы. Это нарастание длится от нескольких часов до 2-3 дней, но не дольше. На 2-3 неделях болезни, а иногда и раньше появляются первые движения, сначала в легко пораженных мышцах.
Восстановительный период острого полиомиелита продолжается 6 месяцев - 1 год. В течение этого времени происходит постепенное, сначала довольно активное, а затем более медленное восстановление нарушенных двигательных функций. Тяжело пораженные мышцы дают лишь частичное восстановление или остаются полностью парализованными на протяжении всей жизни пациента. Эти стойкие парезы и параличи, не имеющие тенденции к восстановлению, характеризуются как остаточные явления после перенесенного острого полиомиелита или резидуальный период заболевания.
Спинальная форма острого полиомиелита. Спинальная форма является самой распространенной формой паралитического полиомиелита. В довакцинальный период на фоне эпидемического характера заболеваемости эта форма составляла, по данным разных авторов, 46-54% от общего числа заболевших паралитическим полиомиелитом. На фоне массовой вакцинации и спорадической заболеваемости это число увеличилось до 95% (данные Клинического отделения Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН).
Препаралитический период. Заболевание начинается остро, с повышенной температурой и общей интоксикацией. Иногда бывают небольшие катаральные явления, разжиженный стул. Дети вялы, капризны, теряют аппетит, плохо спят. На 2-3 день, а иногда уже к концу первых суток болезни, появляются головные боли, рвота, боли в конечностях, шее, спине. При осмотре обнаруживаются менингеальные знаки и положительные симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Нери, Лассега, Вассермана). При попытке посадить ребенка в кровати с вытянутыми ногами он плачет, пытается согнуть ноги в коленях, опирается руками о кровать ("симптом треножника"). Болевая реакция отмечается и при высаживании ребенка на горшок ("симптом горшка"). В дальнейшем этот менинго - радикулярный синдром сохраняется довольно длительно

Полиомиелит распространяется путем передачи полиовируса – энтеровируса, который характеризуется желудочно-кишечным/пероральным механизмом передачи.

Патология может проявляться как незначительными проявлениями, которые обычно включают нарушения желудочно-кишечного тракта, так и серьезными нарушениями по типу острого вялого паралича (ОВП). Девяносто пять процентов случаев полиовирусной инфекции протекают бессимптомно. Классический клинический синдром полиомиелита включает асимметричный паралич пораженной конечности (обычно нижних конечностей).

Специфического лечения патологии не разработано, носителя в природе не отмечается, таким образом вакцинация и глобальная эрадикация заболевания является одним из основных приоритетов для Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Причиной полиомиелита является полиовирус типа 1, 2 или 3. Полиовирус является РНК вирусом, который относится к типу энтеровирусов.

Самым распространенным возбудителем является полиовирус типа 1. Редко ослабленная форма полиовируса, ассоциированного с вакциной, может вызвать паралич, ассоциированный с вакциной. Тип 2 полиовируса был подтвержден как полностью искорененный в сентябре 2015 года, и эндемические случаи полиомиелита с 2016 и по сегодня были связаны исключительно с вирусом типом 1.

Полиовирус передается фекально-оральным путем, особенно в условиях низкого уровня гигиены. Не человекоподобных переносчиков вируса нет. Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней, вирус может экскретироваться из желудочно-кишечного тракта на протяжении до 6 недель.

Вирус реплицируется в носоглотке и желудочно-кишечном тракте и может распространяться через кровоток в лимфатические узлы и, редко, в центральную нервную систему, поражая при этом двигательные нейроны в переднем роге и стволе мозга. Такая деструкция двигательных нейронов приводит к развитию острого вялого паралича (ОВП).

Клинические проявления случаев инфекции зависят от иммунного статуса пациента, распространения и репликации вируса в пределах центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. О предполагаемых случаев полиомиелита (с острым вялым параличом или без него) следует информировать местные органы здравоохранения.

Основные факторы анамнеза, которые помогают поставить диагноз паралитической формы полиомиелита включают возраст Исследование

У детей с легкой формой заболевания и вирусным гастроэнтеритом могут отмечаться признаки обезвоживания и лихорадка с болью в области брюшной полости. Данные физикального обследования, которые также указывают на наличие паралитического остеомиелита, включают асимметричный паралич или значительную потерю двигательной функции конечностей, особенно ног. При этом сохраняется чувствительность, снижается уровень глубоких сухожильных рефлексов в области пораженных конечностей и, в конечном счете, развивается атрофия мышц пораженных конечностей.

Дыхательная недостаточность вследствие бульбарного паралитического полиомиелита требует неотложной медицинской помощи и может наблюдаться у больных с параличом. Уровень смертности при этом составляет примерно 60 %.

Постановка диагноза осуществляется клинически. Диагноз также может быть поставлен путем изоляции одного из 3 штаммов полиовируса из фекалий (наиболее часто), спинномозговой жидкости или выделений из полости рта. Антитела сыворотки менее полезны при диагностике, так как они могут присутствовать и у вакцинированных детей, или тех, кто ранее подвергался воздействию полиовирусной инфекции без развития симптоматической болезни.

Отдельные врачи обычно редко проводят забор образцов для диагностики полиомиелита. В Западном полушарии (где полиомиелит был ликвидирован) местные органы здравоохранения координируют процесс сбора образцов. Обычно образцы сыворотка и кала, полученные соответствующим органом здравоохранения, отсылаются в ЦКЗ или региональную справочную лабораторию для тестирования и определения полиовируса естественного типа или полиовируса, ассоциированного с вакциной.

Рекомендуется, чтобы образцы сыворотки помещались в колбы с красным колпачком, которые не содержат антикоагулянта, и были собраны во время острой фазы (то есть, как только это станет возможным после начала острого вялого паралича) и в ходе фазы выздоровления (по крайней мере через 3 недели после забора образца во время острой фазы). Обычно для диагностики получают два образца кала и 2 тампона мазков, которые содержат в контейнерах для вирусной культуры. Оба должны быть получены в течение острой фазы заболевания и с разницей, по крайней мере, в 24 часа. Серологическое исследование проводятся обычно для верификации IgG, а образцы стула / смыв с горла используются для идентификации вирусной культуры. Образцы спинномозговой жидкости получают не регулярно, но они могут быть отправлены в лабораторию для исключения факта наличия других патологий, по типу энцефалита и менингита.

МРТ может помочь в оценке степени поражения переднего рога и воспаления спинного мозга, а также в процессе исключения других патологий с аналогичными признаками. Она имеет ограниченные возможности в процессе диагностики полиомиелита. Электромиография и исследование нервной проводимости может быть полезным при диагностике паралитического полиомиелита и постполиомиелитного синдрома. Хотя клиническая картина является адекватной для регистрации признаков паралича, подобные исследования могут помочь обнаружить физические признаки патологии, и они могут быть использованы при исследовании других причин паралича, когда постпаралитический синдром рассматривается как часть дифференциального диагноза.

Лечения против инфекции, спровоцированной вирусом полиомиелита, или постполиомиелитного синдрома пока что не разработано, терапия в основном является поддерживающей. Лечение легкой или сложной (паралитической) форм заболеваний, а также респираторного и постполиомиелитного синдромов является поддерживающим, а цель такового состоит в предотвращении или ограничении развития возможных ограничений дееспособности и прогрессировании болезни. При подозрении на инфекцию полиовируса должны быть немедленно уведомлены местные органы здравоохранения. В эндемичных для заболевания странах данные могут быть переданы в местное отделение ВОЗ.

Пероральная регидратации и/или внутривенные вливания следует проводить для того, чтобы предотвратить обезвоживание. Лечение аналогично такому, как и при любом нарушении функции ШКТ у детей. Необходимо обеспечить мониторинг за возможностью развития острого вялого паралича (ОВП), который указывает на прогрессирования паралитического полиомиелита.

Метода лечения паралитического полиомиелита не существует Основные цели лечения состоят в мобилизации пораженных конечностей и проведении продолжительной физиотерапии, чтобы свести к минимуму возможные последующие осложнения. Показаны поддерживающее лечение, ранняя физиотерапия и мобилизации.

Отмечаются редкие случаи паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной, (ППАВ) и циркулирующего индуцированного вакциной полиовируса (цИВПВ) после перорального приема ослабленной полиовирусной вакцины (ОПВ) (Sabin). ОПВ не следует применять у детей с ослабленным иммунитетом или у детей, среди членов семей которых отмечаются люди с иммунодефицитом.

Пациент должен находиться под мониторингом на случай прогрессирования паралича конечностей (состояние угрожающее жизни пациента и требующее экспертной медицинской помощи). Экспериментальные или альтернативные методы лечения до сих пор не продемонстрировали никакой эффективности. Для лечения требуется немедленная транспортировка в специализированный центр. Мероприятия по поддержке дыхания включают интубацию и вентиляцию легких, при необходимости.

Постполиомиелитный синдром (ППС) может развиться через несколько лет или даже десятилетий после паралитического полиомиелита и включает такие симптомы как усталость и слабость мышц. Требуется проведение длительной физиотерапии и мобилизации.

Систематический обзор методов фармакологических и нефармакологических методов лечения установил дефицит доказательств надлежащего качества для формулирования окончательных рекомендаций относительно разных видов терапии, используемых в ходе ПКП.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Протокол "Последствия полиомиелита"

Код по МКБ-10: В91

Классификация

Классификация острого полиомиелита

А.80. Острый полиомиелит.

А80.0 Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакцинным вирусом.

А 80.1. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (I, II, III тип).

А80.2. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (I, II. III тип).

А 80.3 Острый паралитический полиомиелит другой и неуточненной этиологии.

А80.4 Острый непаралитический полиомиелит.

Классификация клинических форм острого полиомиелита

Клиническая форма

Стадия развития вируса

Инаппарантная, без каких-либо клинических проявлений (вирусоносительство)

Менингеальная (серозный менингит)

Размножение вируса в кишечнике

Проникновение вируса в ЦНС с воспалительной реакцией оболочек мозга. Не исключает субклиническое поражение мотонейронов

Проникновение вируса в ЦНС с поражением мотонейронов в сером веществе ствола головного мозга и спинном мозге

Клинические формы острого полиомиелита

Клиническая форма

Уровень поражения ЦНС

Шейный, грудной, поясничные отделы спинного мозга

Ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга (III, IV, VI, VII, IX, XI,XII пары)

Изолированное поражение ядра лицевого нерва (VII пара) в области Варолиева моста

4. Смешанные формы (бульбо-спинальная, понто-спинальная)

Поражение ядер черепно-мозговых нервов и спинного мозга

Течение паралитических форм острого полиомиелита делится на 4 периода:

1. Препаралитический - от начала болезни до появления первых признаков поражения двигательной сферы и занимает от нескольких часов до 2-3 дней.

2. Паралитический - от момента появления парезов и параличей до появления первых признаков начинающегося восстановления нарушенных функций.

3. Восстановительный - продолжается от 6 месяцев до 1 года.

4. Резидуальный - период стойких парезов и параличей.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на слабость в конечностях, ограничения активных и пассивных движений, нарушение походки, в анамнезе перенесенный острый полиомиелит.

Лабораторные исследования: пробы крови для серологических исследований, общий анализ крови и мочи.

Инструментальные исследования:

Если в парализованной мышце и возникают потенциалы, то они отличаются очень низкой амплитудой (20-50 мкВ) и очень редким ритмом (6-10 Гц). При парезах средней тяжести сохраняется урежение ритма, но вольтаж осцилляций повышается. При очень субклинических парезах удается выявить характерное для переднероговой патологии урежение ритма лишь у 40-50% больных. При этом оно улавливается преимущественно при легких тонических напряжениях. При максимальном же напряжении ЭМГ может выглядеть, как нормальная. ЭМГ исследование позволяет уточнить топику процесса ЦНС, но не его этиологию.

2. Рентгенография конечностей для исключения вывихов, подвывихов, остеопороза.

3. Магниторезонансная томография спинного мозга - признаки атрофического процесса в передних рогах спинного мозга.

Показания для консультаций специалистов:

1. Ортопед - с целью решения вопроса об оперативном лечении (ликвидация контрактур, удлинение конечностей).

2. Протезист - для оказания ортопедических мероприятий - протезирование, ортопедическая обувь, лангеты, тутора на пораженные конечности.

3. Врач ЛФК - для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры, ортопедических укладок.

4. Врач-физиотерапевт - для назначения физиотерапевтических процедур.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Электромиография с мышц паретичных конечностей.

4. Неврологический осмотр.

5. Консультация ортопеда.

6. Консультация протезиста.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. МРТ спинного мозга.

2. УЗИ органов брюшной полости.

3. Рентгенография конечностей.

5. УЗИ органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Заболевание

Лихорадка

Клиническая симптоматика

Ликвор

Исход

Вялые парезы и параличи, без нарушений чувствительности, без тазовых нарушений, без пирамидных знаков и трофических (пролежней) нарушений

Воспалительные изменения по типу серозного менингита

Прогредиентность, рецидивы отсутствуют. Типичны остаточные явления в виде вялых парезов и мышечных атрофий

Вялые парезы и параличи, симметричные, с нарушениями чувствительности по невротическому типу

Часто выздоровление. Возможны остаточные явления

Спастические или вялые парезы в зависимости от уровня поражения, тазовые и трофические расстройства (пролежни), расстройства чувствительности по проводниковому типу

Часто остаточные явления

Острый полиомиелит другой этиологии

Вялые парезы легкие и в какой-либо одной мышечной группе. Могут быть тяжелые формы

Обычно нормальный. Могут быть воспалительные изменения

Чаще выздоровление или остаточные явления в течение 2-х месяцев болезни, могут быть выраженные остаточные явления

Лечение

Тактика лечения: специфического лечения, т.е. медикаментозных препаратов, блокирующих вирус полиомиелита, не существует, лечение симптоматическое.

Цель лечения: улучшение двигательной активности, увеличение мышечной силы и объема активных движений, предупреждение осложнений (контрактур, атрофий), приобретение навыков самообслуживания, социальная адаптация.

Немедикаментозное лечение

1. Лечебная физкультура занимает одно из ведущих мест в лечении больных с паралитическими формами полиомиелита. К ней необходимо приступить в раннем восстановительном периоде, то есть сразу после появления первых признаков движений в пораженных мышцах. Основная задача лечебных упражнений в раннем восстановительном периоде - тренировка основных параметров двигательной системы, которая заключается в постепенном и дозированном увеличении силы мышечного сокращения, амплитуды. На этом этапе лечения больному необходима помощь в овладении простыми движениями, а затем элементами утраченного сложного двигательного навыка. У больных с глубокими парезами при мышечной силе в пределах 1-0 балла, помимо лечения положением, применяют пассивные и пассивно-активные упражнения с переходом к активным упражнениям.

2. Стимулирующий массаж пораженных конечностей, мышц спины.

3. Кондуктивная педагогика.

4. Физиолечение - магнитотерапия, биоптрон, УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга, электростимуляция паретичных мышц импульсным током, озокеритовые или парафиновые аппликации на область паретичных мышц, суставы; электрофорез галантамина, прозерина по Вермелю.

6. Ортопедическая профилактика паретичных конечностей с использованием шин, лонгет, валиков, мешков с песком, разработка контрактур.

Медикаментозное лечение

Стимулирующая терапия: антихолинэстеразные препараты - прозерин, галантамин. Прозерин назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Внутрь его назначают детям младшего возраста (до 3 лет) по 0,001 на год жизни, 2 раза в день. Более старшим детям прозерин назначают в возрастной дозе. Внутримышечно грудным детям один раз в день вводят по 0,1-0,2 мл 0,05% раствора прозерина и увеличивают дозировку того же раствора соответственно возрасту ребенка, прибавляя 0,1 мл на год жизни. Детям старше 12 лет назначают дозы как для взрослых - 1 мл.

Галантамин в 0,25% -ом растворе вводят 1 раз в день подкожно детям до 2-х лет - по 0,1-,0,2 мл, 3-5 лет - по 0,2-0,4 мл, 7-9 лет - 0,3-0,8 мл. Больным более старшего возраста вводят 5% раствор галантамина по 1 мл. Курс лечения стимуляторами составляет 3-4 недели, но в последующем эти курсы повторяются.

Витаминотерапия: аскорбиновая кислота в суточной дозе 0,1 г на кг массы тела детям до 1 года и до 1 г в сутки более старшим детям. Суточная доза делится в 4 приема. Витамины группы В - В1, В6, В12, последний участвует в синтезе нуклеиновых кислот, который нарушается при вирусном поражении мотонейронов. Витамины В1, В6, В12, вводятся внутримышечно в возрастных дозах, в течение 2-3 недель.

Последние годы в лечении полиомиелита используются анаболические стероиды (нерабол, ретаболил, метандростеналон), введение которых может быть начато уже в раннем восстановительном периоде. В течение первого года болезни проводится 2-3 коротких (20-25 дней) курса метандростаналона с интервалом не менее 40 дней или ретаболил 5% - 0,5-1 мг/кг, в/м, каждые 10-14 дней, 4-6 инъекций.

Лечение препаратами, действующими на сосудистую систему, улучшающими реологические свойства крови и микроциркуляцию, проводится в виде последовательных курсов, каждый из них длительностью 2-3 недели. Применяются в возрастных дозировках - ксантинолникотинат (теоникол), трентал, кавинтон, танакан.

Спазмолитическим, сосудорасширяющим, стимулирующим влиянием на спинной мозг обладает дибазол. Дозировка - 0,001 на год жизни у младших детей до 3 лет, у старших детей применяется в возрастной дозировке. Лечение продолжается в течение 3-4 недель, показаны повторные курсы лечения.

Препараты, улучшающие метаболизм: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, гинкго-билоба.

Метаболические средства - фолиевая кислота, аевит, оротат калия.

Профилактические мероприятия:

- предупреждение контрактур, атрофий, растяжений мышц, ретракции сухожилий, скелетных деформаций - сколиоза, подвывиха и вывиха суставов, эквиноварусной деформации стопы;

- профилактика вирусных и бактериальных инфекций.

Дальнейшее ведение:

- продолжение регулярных занятий ЛФК;

- ортопедическая профилактика паретичных конечностей во время сна, ортопедическая обувь, тутора, лонгеты;

- после 6 месяцев показано санаторно-курортное лечение - климатотерапия (солнечные ванны, УФО), морские ванны, родоновые ванны;

- проведение повторных курсов массажа.

Перечень основных медикаментов:

- актовегин, ампулы по 80 мг, 2 мл

- аскорбиновая кислота, таблетки 0,05

- винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг

- галантамин 0,25%, 1 мл

- дибазол, таблетки 0,02, 0,005

- метиландростендиол (метандростенолон), таблетки 0,025

- пиридоксин гидрохлорид (витамин В6), ампулы 5%, 1 мл

- прозерин, ампулы 0,05%, 1 мл

- тиамин бромид (витамин В1), ампулы 5%, 1 мл

- фолиевая кислота, таблетки 0,001

- цианокобаламин (витамин В12), ампулы 200 и 500 мкг

Дополнительные медикаменты:

- нейромидин, таблетки 20 мг

- оксибрал, ампулы 2 мл

- оротат калия, таблетки 0,5

- пентоксифиллин (трентал), таблетки 0,1

- пирацетам, ампулы 5 мл, 20%

- ретаболил, ампулы 1 мл, 5% (50 мг)

- танакан, таблетки 40 мг

- церебролизин, ампулы 1 мл

Индикаторы эффективности лечения:

1. Увеличение объема активных и пассивных движений, мышечного тонуса в пораженных конечностях.

2. Повышение мышечной силы.

3. Улучшение трофики паретичных мышц, двигательных функций.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановая): парезы, параличи, нарушение походки, слабость в конечностях, контрактуры.

Информация

Список разработчиков:

Разработчик

Место работы

Должность

Кадыржанова Галия Баекеновна

Серова Татьяна Константиновна

Мухамбетова Гульнара Амерзаевна

КазНМУ, кафедра нервных болезней

Ассистент, кандидат медицинских наук

Балбаева Айым Сергазиевна