Мышцы и нервы ягодичной области

Ягодичная область ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу — ягодичной складкой, изнутри — крестцом и копчиком, снаружи — линией, проведенной от передне-верхней ости подвздошной кости к большому вертелу (рис.). Костной основой ягодичной области являются задние поверхности седалищной и подвздошной костей, крестца, копчика, тазобедренного сустава и бедра.

Крестцово - остистая связка, замыкая большую седалищную вырезку, образует большое седалищное отверстие, через которое проходят грушевидная мышца, нервы, артерии и вены, а вместе с крестцово-бугровой связкой — малое седалищное отверстие.

Кожа ягодичной области плотная, напряженная вследствие развития подкожной клетчатки. Между поверхностной и собственной фасциями в толще клетчатки залегают кожные нервы, следующий слой — ягодичная фасция — заключает в своем футляре большую ягодичную мышцу. Между средней и малой ягодичными мышцами располагается второе клетчаточное пространство, где находится фасциальный футляр седалищного нерва.

Иннервация ягодичной области осуществляется короткими ветвями крестцового сплетения, верхним и нижним ягодичными нервами; кровоснабжение — ветвями верхней и нижней ягодичных артерий.

Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу — ягодичной складкой, медиально — линией, проведенной от задне-верхней ости подвздошной кости к наружному краю копчика до пересечения с ягодичной складкой, латерально — линией, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с большим вертелом, и ниже — до наружной межмышечной борозды бедра. При наличии двух ягодичных складок граница ягодичной области определяется по нижней складке.

Костно-связочная основа ягодичной области состоит из задних поверхностей подвздошной и седалищной костей, боковых частей крестца и копчика, заднего отдела капсулы тазобедренного сустава, крестцово-подвздошного сочленения и связок (см. Таз).

Основными костными образованиями для определения проекций сосудов и нервов ягодичной области являются: задне-верхняя подвздошная ость, седалищный бугор и большой вертел. Линии, проведенные между ними, носят названия остисто-бугристой (linea spino-tuberalis), остисто-вертельной (linea spino-trochanterica) и бугристо-вертельной (linea tubero-trochanterica). Верхняя ягодичная артерия проецируется на границе верхней и средней трети остисто-вертельной линии, чаще— на 1 см книзу и кнутри от нее. Нижняя ягодичная артерия проецируется книзу и кнутри от середины остисто-бугристой линии. Седалищный нерв проецируется в пределах средней трети бугристо-вертельной линии. Точнее всего определяют место выхода седалищного нерва у наружного края седалищного бугра, на 0,5 см кнаружи от него.

Рис. 1—4. Сосуды, нервы и мышцы ягодичной области (на рис. 2 — 4 некоторые мышцы перерезаны и отвернуты).

1 — nn. clunium sup.;
2 — nn. clunium inf.;
3 — fascia glutea;
4 — nn. clunium medii;
5 — m. gluteus medius;
6 — m. piriformis;
7 и 16 — m. gluteus maximus (перерезан);
8 — m. obturatorius int.;
9 — m. quadratus femoris;
10 — n. ischiadicus;
11 — n. cutaneus femoris post.;
12 — tuber ischiadicum;
13 — a. et v. gluteae inf.;
14 — a. et v. pudendae;
15 — n. gluteus inf.;
17 — a. et v. gluteae sup.;
18 — m. gluteus min.;
19 — m. obturatorius ext.;
20 — a. et v. gluteae inf.;
21 — n. gluteus sup.;
22 — crista iliaca;
23 — m. gluteus min.;
24 — m. gemellus sup.;
25 — trochanter major (отпилен);
26 — m. gemellus inf.;
27 — m. obturatorius ext.;
28 — lig. sacrotuberale;
29 — foramen ischiadicum minus;
30 — lig. sacrospinale;
31 — foramen infrapiriforme;
32 — os sacrum;
33 — foramen suprapiriforme.

Кожа ягодичной области толстая с большим количеством сальных желез. Подкожная жировая клетчатка выражена хорошо, имеет ячеистое строение и разделена фасциальным листком поверхностной фасции на два слоя. К границам ягодичной области клетчатка истончается и фасциальная прослойка исчезает. В подкожной клетчатке ягодичной области располагаются nn. clunium, берущие начало из задних ветвей поясничных и крестцовых нервов. Подкожные артерии ягодичной области являются ветвями ягодичных артерий и артерий, окружающих бедро (цветн. таблица, рис. 1—4). Проникая через толщу большой ягодичной мышцы, эти ветви образуют густую сеть в области большого вертела. В области подвздошного гребня имеется еще одна артериальная сеть, образованная ветвями верхней ягодичной артерии, глубокой окружающей подвздошную кость артерии, подвздошно-поясничной и поясничных артерий. Поверхностные вены области сопровождают артерии и связаны с глубокими венами. Отток лимфы осуществляется через поверхностные и глубокие лимфатические сосуды в поверхностные паховые узлы и в лимфатические узлы малого таза.

Собственная фасция ягодичной области состоит из двух листков — поверхностного и глубокого. В пределах большой ягодичной мышцы эти листки образуют влагалище для мышцы. В толще глубокого листка разветвляются верхние ягодичные сосуды. У передне-верхнего края большой ягодичной мышцы оба листка фасции срастаются в плотную пластинку, покрывающую снаружи среднюю ягодичную мышцу, а ниже переходящую в подвздошно-берцовый тяж широкой фасции бедра (tractus iliotibialis). Апоневроз средней ягодичной мышцы является главным фиброзным остовом ягодичной области. С ним связаны футляры всех трех ягодичных мышц и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. От tractus iliotibialis отходит дугообразный пучок крепких фиброзных волокон, идущих к седалищному бугру. Малая ягодичная мышца располагается непосредственно на надкостнице подвздошной кости. Фасции глубокого слоя мышц ягодичной области — грушевидной, внутренней запирательной, близнецовых и квадратной мышц бедра — тонкие, рыхлые. У внутренней запирательной мышцы внутренняя пластинка футляра является частью париетального листка тазовой фасции, имеет характер апоневроза, участвует в образовании боковой стенки седалищно-прямокишечной ямки и канала для срамного сосудисто-нервного пучка.

В области большого вертела находится несколько синовиальных сумок, которые располагаются на большом вертеле и на сухожилии средней ягодичной мышцы. Встречается также синовиальная сумка в рыхлой клетчатке между малой ягодичной мышцей и большим вертелом и у места прикрепления большой ягодичной мышцы к бедренной кости.

Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) — костно-мышечный канал длиной 4—5 см, шириной до 1 см. Сверху канал ограничен верхним краем большой седалищной вырезки, снизу и с боков — фасциями мышц: грушевидной, средней и малой ягодичных. Снаружи отверстие канала закрывает фасция большой ягодичной мышцы. Канал имеет вид сплющенной трубки, соединяющей полость малого таза с фасциально-клетчаточным пространством ягодичной области.

Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) ограничено нижним краем грушевидной мышцы, крестцово-бугристой связкой и верхней близнецовой мышцей. В боковых отделах отверстие закрыто футлярами расположенных здесь мышц, в середине оно не замкнуто. В это отверстие выходит седалищный нерв и задний кожный нерв бедра, заключенные в собственные влагалища. У внутреннего края влагалища седалищного нерва, в сплетении фасциальных листков, располагается нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Кнутри от ягодичных сосудов, отделяясь от них фасциальной перегородкой, проходит срамной сосудисто-нервный пучок. Последний через малое седалищное отверстие направляется в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки.

Вся ягодичная область представлена тремя крупными мышцами, одна из которых считается самой массивной по объему волокон мышцей. Несмотря на простоту и ограниченное количество функций, ягодицы играют чрезвычайно важную роль и задействуются почти во всех видах двигательной активности. Понимание строения ягодичных мышц позволит максимизировать свои усилия и подбирать самые эффективные упражнения на тренировке, существенно повышая скорость прогрессирования в большинстве основных движений.

Строение ягодичных мышц

Все мышцы ягодичной области имеют достаточно простую структуру и выполняют одинаковые функции (с небольшими отличиями для каждой мышцы). Группа представлена тремя типами ягодичных мышц:

Большой – занимает почти весь массив.
Средней – лежит выше большой, ближе к поясничной части.
Малой – находится под большой ягодичной мышцей.

Ягодичные мышцы

Несмотря на особенности строения, все мышцы ягодиц работают как единый механизм. Это делает группу достаточно сильной и выносливой (для максимальной нагрузки ягодиц требуется работа с большими весами в отказ).

Большая ягодичная мышца
Анатомически, большая ягодичная мышца формирует почти весь массив, определяет форму и основной объем. Является объектом фокусирования для большинства женщин в фитнесе и бодибилдинге. Выполняет функции:

Разгибание туловища (после наклона).
Поворот бедра наружу.
Принимает участие в разгибании бедра.
Помогает стабилизировать тело в положении стоя.

Отведение бедра в сторону.
Участие в выпрямлении туловища.
Вращение бедра наружу и внутрь.

Малая ягодичная мышца
Малая ягодичная мышца – относится к глубоким мышцам, потому ее практически невозможно нагрузить отдельно. Имеет треугольную форму, как и средняя, но отличается малыми размерами. Из функций участвует в:

Отведении бедра.
Выпрямлении туловища.

Помимо трех ягодичных мышц, к этой области часто относят внутреннюю группу мышц таза, которая представлена:

подвздошнопоясничной мышцей;
малой поясничной;
грушевидной;
внутренней запирающей;
копчиковой.

Все они помогают ягодичным мышцам выполнять анатомические функции, распределяя нагрузку. Потому не рассматриваются в качестве отдельного объекта для тренировок.

Топ лучших упражнений с акцентом на разные зоны ягодиц

Все упражнения, которые направлены на эту мышечную группу, обычно разделяют на две категории. Это связано с анатомией мышц ягодиц.

В одну группу входит большая мышца;
а в другую – средняя и малая.

С учетом функций, проработка большой ягодичный мышцы наиболее простая. Для этого используют базовые упражнения в фитнесе:

приседания;
выпады;
румынскую тягу;
тазовый мост;
жим ногами (поочередно каждой ногой).

Для целенаправленной нагрузки средней и малой ягодичных мышц используются следующие движения:

Также на среднюю и малую мышцы хорошо воздействуют любые растягивающие упражнения. Следует помнить, с учетом низкой утомляемости и объема, эта мышечная группа особенно хорошо прогрессирует при объединении нескольких упражнений в серии. Потому для ускорения прогрессирования рекомендуется объединять упражнения в суперсеты (не относится к тяжелым базовым движениям).

Рубрика "Кинезиология". В этой статье мы рассмотрим анатомию, функцию и кинезиологию ягодичной области в частности: большую, среднюю, малую ягодичные мышцы, кости и связки таза, иннервацию ягодиц. Латеральные мышцы бедра внешние вращатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Подкожную жировую клетчатку ягодиц, ягодичную фасцию. Биомеханические движения пояса нижних конечностей в пространстве.

Ягодичная область расположена на задней части тела ниже спины и ограничена: сверху - гребнями подвздошных костей, снизу - ягодичными складками. Посередине разделена крестцово-копчиковой срединной линией, по бокам ограничена линиями, которые идут от передней верхней подвздошной ости к бугристости бедренной кости и затем через воображаемую линию до ягодичной складки.

Рис. 1. Мышцы таза и бедер

Кости и связки таза

Кости таза представлены подвздошными, седалищными и лобковыми костями спереди и крестцом и копчиком сзади. Они срастаются вместе после достижения человеком половой зрелости и становятся единой костью, образуя таз человека, при этом каждая кость сохраняет свое индивидуальное название.

Эти кости формируют кольцо, в котором находятся части пищеварительной и мочеполовой систем, и через которое проходят магистральные сосуды и нервы, кровоснабжающие и иннервирующие нижние конечности, и ягодичную область. Связочный аппарат таза состоит из плотных связок, которые соединяют кости таза, формируя единую структуру.

В ягодичной области расположены восемь мышц. Самая поверхностная из них -
Большая ягодичная мышца (лат. gluteus maximus) является, наиболее крупной из трёх ягодичных мышц, имеет ромбовидную, уплощенную форму. Начинается в задних отделах наружной поверхности подвздошной кости, по латеральной поверхности крестца и копчика, прикрепляется к ягодичной бугристости бедренной кости и широкой фасции бедра. Между ягодичной бугристостью и мышцей располагается вертельная сумка большой ягодичной мышцы. Наибольшая ее толщина у прикрепления к крестцу составляет 6-7 см, в верхней наружной части толщина ее уменьшается до 2,5-3 см, а в нижней наружной части она уменьшается до 1,5-2 см в толщину.
Большая ягодичная мышца единственная из всех ягодичных мышц не прикрепляется к бугристости бедренной кости (trochanter), а прикрепляется к телу бедренной кости. При этом, ее наружный край в верхней части у места прикрепления к подвздошной кости обычно находится кнаружи на 3-6 см (в среднем 4-5 см) от верхней задней подвздошной ости и продолжается вниз до наружной поверхности бугристости бедренной кости (trochanter).
Функции: Разгибает и поворачивает несколько кнаружи бедро, выпрямляет и фиксирует туловище.

Средняя ягодичная мышца (лат. m. gluteus medius) расположена под большой ягодичной. Участвует в отведении бедра, при фиксированном положении бедра отводит в сторону таз. Выпрямляет согнутое вперёд туловище, при стоянии наклоняет туловище в свою сторону. Передние пучки мышцы вращают бедро кнутри, задние — кнаружи. Начинается от наружной поверхности крыла, гребня подвздошной кости и широкой фасции бедра, прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. В области прикрепления имеется вертельная сумка средней ягодичной мышцы.

Малая ягодичная мышца (лат. m. gluteus minimus), самая глубокая из трёх, также участвует в отведении бедра и выпрямлении туловища. Начинается от наружной поверхности крыла подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями, прикрепляется к переднему краю большого вертела бедренной кости.

Слои тканей ягодиц

Под достаточно толстой кожей находится обычно выраженный слой подкожной жировой клетчатки, которая отделена от большой ягодичной мышцы пластинкой соединительной ткани – поверхностной ягодичной фасцией. Мышцы ягодиц находятся под фасцией, они крепятся к костям таза, которые плотно связаны между собой связками, формируя единую структуру.

Подкожная жировая клетчатка ягодиц

У женщин, в отличие от мужчин, большая часть объема ягодиц, как правило, состоит из жировой клетчатки, расположенной под кожей. Жировая клетчатка в этой области обычно упругая, потому, что вся она, пронизана тонкими полосками плотной соединительной ткани, которые идут от кожи к мышцам, по краям сращены друг с другом, и при взгляде сверху образуют ячейки, чем-то похожие на пчелиные соты. Они обеспечивает устойчивость жировой ткани. У худых людей, однако, жировой клетчатки может не хватать, чтобы заполнить эти ячейки, что делает подкожный слой относительно слабым и предрасположенным к опущению (птозу) ягодиц.

Поверхностная ягодичная фасция

Поверхностная ягодичная фасция – это пластинка соединительной ткани, которая как пленка покрывает всю ягодичную область. Она наиболее толстая в области крестца, где присоединяется к связкам, а также в области гребня подвздошной кости, где она расширяется и плотно с ним срастается. В своей нижней части поверхностная ягодичная фасция также утолщается, становясь более устойчивой. При этом в центре ягодиц, она обычно самая тонкая, что особенно важно при постановке импланта субфасциально (под фасцию) – необходимо стараться размещать имплант так, чтобы его нижняя часть была покрыта более толстой частью фасции, которая находится внизу, у места прикрепления ее к бугристости седалищной кости.

Иннервация ягодиц

Все мышцы ягодичной области иннервируются ветвями крестцового сплетения. Ягодичные мышцы поверхностного слоя, иннервируются верхним и нижним ягодичными нервами. Нижний ягодичный нерв выходит из крестцового сплетения, кнутри от седалищного нерва и иннервирует большую ягодичную мышцу. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы. Мышцы глубокого слоя, в основном иннервируются каждая - собственной ветвью. Седалищный нерв – самый большой нерв человеческого тела и в ягодичной области он может достигать 2 см в диаметре. Он отвечает за двигательную активность глубоких мышц ягодиц и задних мышц бедра, и одновременно обеспечивает чувствительность кожи на задней части бедра.

Латеральные мышцы бедра внешние вращатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава

Отводящие мышцы и мышцы – внешние вращатели тазобедренного сустава находятся сзади и латерально к тазобедренному суставу в области ягодиц. Три ягодичные мышцы (средняя, малая и волокна большой) являются основными отводящими мышцами тазобедренного сустава, которым помогает напрягатель широкой фасции. Они берут свое начало выше сустава, поэтому при концентрическом сокращении этих мышц тазобедренный сустав отводится от средней линии тела. Вспомните, что функция мышцы зависит от ориентации ее волокон относительно сустава, на который она действует. Большая и средняя ягодичные мышцы охватывают настолько большую площадь сустава, что одна часть каждой мышцы способна выполнить движение, противоположное производимым другой частью. Главное действие каждой из этих мышц определяется действием всех ее частей. Главная функция большой ягодичной мышцы - разгибание тазобедренного сустава, тогда как основная функция средней ягодичной мышцы - отведение тазобедренного сустава. Одни волокна большой ягодичной мышцы пересекают тазобедренный сустав сверху от его центральной оси, другие - снизу от его функциональной оси. Это означает, что первые способны выполнить отведение, а вторые - приведение. Передняя часть средней ягодичной мышцы, сокращаясь концентрически, вызывает вращение вовнутрь, расположенные сзади волокна приводят к вращению наружу. Глубоко под большой ягодичной мышцей находится шесть вращателей тазобедренного сустава. Это (если рассматривать сверху до низу): грушевидная, верхняя близнецовая, наружная и внутренняя запирательная, нижняя близнецовая мышцы. Волокна этой группы ориентированы горизонтально, что, в сочетании с их размещением позади сустава, делает их очень эффективными вращателями тазобедренного сустава. При разогнутом тазобедренном суставе большая ягодичная мышца также выполняет функцию вращателя. Для растягивания вращателей клиент должен лечь на спину, подтянуть к туловищу согнутые колени и бедра и расположить их диагонально. Такое положение включает приведение и вращение наружу, что обеспечивает эффективное растягивание этих мышц. Для того чтобы правильно спланировать программу занятий, очень важно понимать сущность концентрических и эксцентрических мышечных сокращений. Вспомните, как определять тип мышечных сокращений. Если направление движения противоположно силе тяжести, активная мышца сокращается концентрически, в противном случае мышца сокращается эксцентрически.
В то же время при "устранении" силы тяжести при движениях, выполняемых параллельно полу, каждая мышечная группа сокращается концентрически, производя нужное движение. При использовании резиновых амортизаторов справедливыми являются те же самые принципы:

концентрические сокращения имеют место, когда движение увеличивает сопротивление амортизатора,
эксцентрические – когда движение приводит к снижению его сопротивления.

На рис. (а) и (б) показано выполнение упражнений на отведение и приведение в тазобедренном суставе, иллюстрирующее, как положение тела может изменять влияние силы тяжести. На рис. (а) показано поднимание ног в стороны. Исходным действием является отведение тазобедренного сустава с преодолением силы тяжести. Таким образом, мышцы, отводящие тазобедренный сустав, действуют концентрически, как агонисты. Во время фазы движения ноги вниз осуществляется приведение тазобедренного сустава. Движение сустава происходит в том же направлении, в котором действует сила тяжести, таким образом, отводящие мышцы тазобедренного сустава сокращаются эксцентрически, как агонисты, контролируя приведение тазобедренного сустава.

Рис. (а)

На рис. (б) показано выполнение отведения/приведения тазобедренных суставов из положения лежа на спине, тазобедренные суставы согнуты, колени разогнуты, ноги подняты вверх. Исходным действием является отведение тазобедренных суставов по мере того, как ноги все больше разводятся в стороны. Поскольку движение осуществляется в том же направлении, в котором действует сила тяжести, приводящие мышцы тазобедренных суставов контролируют движение путем эксцентрических сокращений. Чтобы свести ноги вместе в вертикальном положении, мышцы, приводящие тазобедренный сустав, должны сокращаться концентрически, преодолевая силу тяжести.

Рис. (б)

Более детально о анатомии таза и бёдер смотрим видео-урок

Седалищный нерв (nervus ischiadicus) – самый толстый нерв во всем теле, является продолжением корешков LIV – SIII спинномозговых нервов. Выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие (между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой), располагаясь латеральнее сосудисто-нервного пучка, или непосредственно через толщу грушевидной мышцы, и по выходе из отверстия лежит почти посередине между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Выйдя из-за нижнего края большой ягодичной мышцы, нерв следует по бедру между длинной головкой двуглавой мышцы бедра и большой приводящей мышцей и ниже, между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей. В области бедра от нерва отходят ветви к двуглавой мышце бедра (m. biceps femoris) (к длинной головке – от большеберцовой порции, к короткой головке – от малоберцовой порции), полусухожильной (m. semitendinosus) и полуперепончатой (m. semimembranosus) мышцам. Эти мышцы сгибают ногу в коленном суставе. В верхнем углу подколенной ямки нерв разделяется на две конечные ветви – малоберцовый нерв (n. peroneus) и большеберцовый нерв (n. tibialis). Клиническая картина поражения седалищного нерва характеризуется следующими симптомами:

1. чувствительными нарушениями:
1.1. расстройств чувствительности на голени и стопе (за исключением медиальной поверхности голени, то есть той части голени, которая иннервируется ветвью n. saphenus от n. femoralis [поясничное сплетение]) ;
1.2. каузалгические боли;

2. двигательные нарушения:
2.1. слабость сгибания ноги в коленном суставе, сгибания и разгибания стопы и пальцев;
2.2. гипотрофия задней группы мышц бедра (при высоком уровне поражения, как правило, в ягодичной области);
2.3. утрата ахиллова и подошвенного рефлексов;

3. выраженные вегетативные и трофические нарушения: изменение цвета кожных покровов, истончение, сухость кожи, ломкость ногтей, нарушение потоотделения и т.д.

Общий ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях, травмах с переломом костей таза, инфекционных, токсических поражениях, воспалительных процессах в области тазового дна и ягодицы, опухолях, при синдроме грушевидной мышцы.

Таким образом, nervus ischiadicus образуется из корешков LIV – SIII спинномозговых нервов и является длинной ветвью крестцового сплетения: иннервирует сгибатели голени, стопы , пальцев, разгибатели стопы и пальцев, кожу стопы и большей части голени, кроме внутренней ее поверхности, а также иннервирует сумки всех суставов нижней конечности, включая тазобедренный сустав. Синдром седалищного нерва обусловлен высотой (уровнем ) и степенью (полная, неполная, начальная) поражения. В зависимости от уровня (высоты) поражения возможны следующие варианты синдром а седалищного нерва :

Ι. вариант ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО УРОВНЯ поражения (в тазу или выше ягодичной складки) характеризуется:
1. выпадением функции n. tibialis communis и n. peroneus – паралич стопы и пальцев, утрата ахиллова и подошвенного рефлексов анестезия (гипестезия) почти всей голени и стопы, кроме зоны n. sapheni (ветвь от n. femorailis от поясничного сплетения);
2. выпадение функции m. biceps femoris, m. semitendinosus и m. semimembranosus, которые обуславливают возможность сгибания голени;
3. выпадением функции n. cutanei femoris posterior – гипостезия (анестезия) по наружной поверхности бедра;
4. невозможностью вращения бедра кнаружи (m. piriformis, m. obturator internus, m. quadriceps femoris, mm. gemelii);
5. наличием положительных симптомов натяжения (Лассега, Бонне);
6. наличием вазомоторных и трофических расстройств яяяяяяяяя9гипертрихоз или гипотрихоз, гипо- или гипергидроз, изменение роста ногтей, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы).

ΙΙ. Вариант синдрома седалищного нерва при поражении последнего на уровне ПОДГРУШЕВИДНОГО ОТВЕРСТИЯ – foramen intrapiriforme [син.: СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ ] складывается из двух групп симптомов:

1. симптомов поражения самой грушевидной мышцы: болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения); болезненность при пальпации в нижней части крестцово-подвздошного сочленения; симптом Бонне (пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже - в зоне иннервации седалищного нерва); болезненность при пальпации ягодицы в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы;

ΙΙΙ. Вариант синдрома седалищного нерва при поражении последнего НА УРОВНЕ БЕДРА (ниже выхода из малого таза) и до уровня деления на мало- и большеберцовые нервы характеризуется: нарушением сгибания ноги в коленном суставе (в результате пареза m. semitendinosus и m. semimembranosus и m. semitendinosus и m. biceps femoris); нога разогнута в коленном суставе вследствие сокращения мышцы-антогониста (m. quadriceps femoris); специфической походкой – выпремленная нога вследствие преобладания тонуса мышцы антагониста (четырехглавая мышца) выносится при ходьбе вперед наподобие ходули; отсутствием активных движений в стопе и пальцах, которые умеренно отвисают; присоединяющейся через 2 – 3 недели атрофией парализованных мышц, часто маскирующей пастозность ноги; гипестезией (анестезия) по задне-наружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам; нарушением суставно-мышечной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы; отсутствием вибрационной чувствительности на наружной лодыжке; болезненностью по ходу седалищного нерва – в очках Валле и Гара; положительным симптомом Лассега; исчезновением ахиллова и подошвенного рефлексов;

V синдром НАЧАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ седалищного нерва может быть установлен путем использования тестов для определения силы m. semitendinosus , m. semimembranosus и m. biceps femoris: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть ногу под углом 15° - 160° в коленном суставе, ротируя голень внутрь; обследующий оказывает сопротивление указанному движению и пальпирует напряженные m. semitendinosus , m. semimembranosus (в норме эти мыгшцы сгибают ногу в коленном суставе, несколько ротируя голень вовнутрь); обследуемому находящемуся в положении лежа на спине с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой, предлагают согнуть ногу в коленном суставе под более острым углом; обследующий оказывает сопротивление этому движению тест для определения силы m. biceps femoris; обследуемому находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть ногу в коленном суставе, несколько ротируя ее кнаружи, обседающий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и ее сухожилие (тест для определения силы).

По степени уменьшения объема и силы указанных мышц, сравнивая их с этими показателями другой конечности, судят о возможности начального поражения седалищного нерва, иннервирующего указанные мышцы. Синдром седалищного нерва проявляется чаще всего в результате страдания этого нерва по механизму туннельного синдрома при вовлечении в патологический процесс грушевидной мышцы. Ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях , переломах костей таза, при воспалениях и онкологических заболеваниях малого таза, пи поражениях и заболеваниях ягодичной области, крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава.

Топический дифференциальный диагноз синдрома седалищного нерва часто приходится проводить с дискогенной компрессионной радикулопатией LV – SΙΙ. Дифференциально-диагностические критерии, позволяющие провести это разделение, представлены в таблице:

далее материал изложен с использованием данных с медицинского портала Doctorspb.ru: (Синдром грушевидной мышцы [пириформис-синдром]) :

Синдром грушевидной мышцы - это болевой синдром, который локализуется в ягодичной области с возможной отдачей (иррадиацией) в верхнюю часть бедра, голени и паховую область.

Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка. Если пациенту поставлен данный диагноз, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе.

ЭТИОЛОГИЯ СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Синдром грушевидной мышцы знаком врачам общей практики давно, он может быть и осложнением поясничного остеохондроза, и симптомом заболеваний органов малого таза, и следствием перегрузки грушевидной мышцы, мышц и связок пояса нижних конечностей.

Первичное поражение грушевидной мышцы наблюдается при миофасциальном болевом синдроме; непосредственными причинами его возникновения могут быть:
•растяжение
•переохлаждение
•перетренированность мышцы
•травма пояснично – крестцовой и ягодичных областей
•неудачная иньекция лекарственных средств в область грушевидной мышцы
•оссифицирующий миозит
•длительное пребывание в анталгической позе

Вторичный синдром грушевидной мышцы может возникнуть при:
•заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения
•заболеваниях малого таза, в частности при гинекологических болезнях

При вертеброгенной патологии может возникнуть рефлекторный спазм мышцы. Синдром грушевидной мышцы, который развивается по этой схеме (не корешковый), с мышечно–тоническими проявлениями является самым частым вариантом поясничных и бедренных болей. Патологическое напряжение грушевидной мышцы в виде спазма наблюдаются при дискогенных радикулопатиях с поражением спинномозговых корешков. В этих случаях будет клиническое сочетание как корешковых так и рефлекторных механизмов с возникновением неврологических проявлений вертеброгенной патологии.

Итак, стало понятно, что причины синдрома грушевидной мышцы могут быть как вертеброгенными, так и невертеброгенными.

К возможным вертеброгенным причинам относится:
•радикулопатия L1 - S1 корешков
•опухоли позвоночника и спинномозговых корешков
•травмы позвоночника и спинномозговых корешкоВ
•поясничный стеноз

Невертебральныее причины:
•миофасциальный болевой синдром
•отражённые боли при заболеваниях внутренних органов

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Грушевидная мышца (m. piriformis) представляет собою плоский равнобедренный треугольник. В его основании мышца берет начало от передней поверхности крестцовой кости латеральнее второго-четвертого крестцовых отверстий. Она дополняется волокнами, начинающимися в большой седалищной вырезке подвздошной кости, а иногда и от крестцово-остистой связки. Начинаясь в области капсулы крестцово-подвздошного сочленения, она является единственной мышцей, соединяющей этот сустав. Мышца конвергирует и направляется кнаружи. Далее ее пучки выходят из малого таза через большое седалищное отверстие, переходят в узкое и короткое сухожилие, прикрепляющееся к медиальной поверхности большого вертела бедра. Здесь имеется слизистая сумка. Мышца не занимает всё седалищное отверстие, а образует верхнюю и нижнюю щель. Верхнюю щель занимает верхняя ягодичная артерия и нерв. В нижней щели проходит седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия. Грушевидная мышца иннервируется ветвями крестцового сплетения, из S1 и S2 спинномозговых корешков. Кровоснабжение идёт из верхней и нижней ягодичных артерий.

При контрактуре грушевидной мышцы легкому растяжению подвергаются ее антагонисты - аддукторы бедра. Они, однако, одновременно и вращают бедро кнаружи, являясь в этом отношении синергистом грушевидной мышцы. Средняя ягодичная мышца частично вращает бедро внутрь, она и отводит бедро, тоже не являясь полным антагонистом грушевидной мышцы. Таким образом, относительно функции отведения бедра агонистами грушевидной являются все ягодичные мышцы, а антагонистами все аддукторы. Вращательные движения осуществляются более сложными комплексами мышц.

В 90% случаев ствол седалищного нерва выходит из полости таза в ягодичную об¬ласть под грушевидной мышцей. В 10% случаев седалищный нерв прободает грушевидную мышцу при переходе в ягодичную область. Предпосылкой к компрессии седалищного нерва является индурация грушевидной мышцы при ее асептическом воспалении. Измененная грушевидная мышца может сдавливать не только седалищный нерв, но и другие ветви второго-четвертого крестцовых нервов - половой нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв.

Таким образом, при синдроме грушевидной мышцы возможно:
•сдавление седалищного нерва между измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой
•сдавление седалищного нерва измененной грушевидной мышцей при прохождении нерва через саму мышцу (вариант развития седалищного нерва)
•сдавление ветвей второго-четвертого крестцовых нервов - полового нерва, заднего кожного нерва бедра, нижнего ягодичного нерва

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из:
•локальных симптомов
•симптомов сдавления седалищного нерва
•симптомов сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва

. при синдроме грушевидной мышцы почти всегда есть легкие сфинктерные нарушения: небольшая пауза перед началом мочеиспускания

симптомы сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва
•резкий переходящий спазмом сосудов ноги, приводящий к перемежающейся хромоте - пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться; кожа ноги при этом бледнеет; после отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ

Важным диагностическим тестом подтвердающим ведущую роль в формировании клинической картины грушевиной мышцы - является ее инфильтрация (грушевидной мышцы) новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов.

Распознать синдром грушевидной мышцы помогают определенные мануальные тесты:
•болезненность при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы)
•болезненность при пальпации нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения - проекция места прикрепления грушевидной мышцы
•воспроизведение боли при пассивном приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь (симптом Бонне-Бобровниковой)
•тест на исследование крестцово-остистой связки, позволяющий одновременно диагностировать состояние крестцово-остистой и подвздошно-крестцовой связок
•поколачивание по ягодице (с больной стороны) - при этом возникает боль, распространяющаяся по задней поверхности бедра
•симптом Гроссмана - при ударе молоточком или сложенными пальцами по нижнепоясничным или верхнекрестцовым остистым отросткам происходит сокращение ягодичных мышц

СПОСБЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Одним из самым достоверных методов диагностики синдрома грушевидной мышцы считается трансректальная пальпация грушевидной мышцы, определяемая в виде упругого, резко болезненного тяжа. Возможна также пальпация грушевидной мышцы через большую ягодичную мышцу, в положении больного "лежа на боку" ( Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы, М., Медицина, 1985).

Сложность инструментальной диагностики этого синдрома обусловлена несколькими причинами:
• во-первых , грушевидная мышца залегает так глубоко, что непосредственно исследование ее, например, при помощи миографии, проблематично; ультразвуковое сканирование мышцы в В-режиме затруднено из-за неоднородности кишечного содержимого над ней
• во-вторых , при синдроме грушевидной мышцы нет непосредственного страдания сосудов крупного и среднего калибра, для исследования которых обычно применяется ультразвуковая доплерография

В октябре 2004 года был опубликован способ диагностики синдрома грушевидной мышцы предложенный Нефедовым А.Ю., Лесовым В.О., Канаевым С.П. и Расстригиным С.Н. (Российский государственный медицинский университет). Данный способ заключается в доплерографической регистрации кровотока в артериолах 1-й фаланги большого пальца стопы и определении компрессии седалищного нерва, когда спектр линейной скорости кровотока на больной стороне определяется как однофазный, а амплитуда его систолической составляющей снижается на 30-50% по сравнению со здоровой стороной. Способ позволяет ускорить и уточнить постановку правильного диагноза, а также оценить результаты лечения.

В большинстве случаев коррекции требует первичное состояние, вызвавшее формирование мышечно-тонического синдрома . При устранении первичного источника болевой импульсации рефлекторный мышечно-тонический синдром может регрессировать. В тех случаях, когда мышечно-тонические нарушения становятся основным или самостоятельным источником боли, применяют как местные, так и общие воздействия. Проводятся растяжение, массаж заинтересованной мышцы, воздействие согревающими физиопроцедурами, приемы мануальной терапии, направленные на мобилизация пораженного позвоночного двигательного сегмента. Целесообразна коррекция двигательного стереотипа, избегание провоцирующих нагрузок и поз. При отсутствии саногенетической роли мышечно-тонического синдрома возможно назначение НПВП и миорелаксантов, обладающих анальгетическими свойствами, например, тизанидина.

Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Пытаясь расслабить грушевидную мышцу, необходимо предварительно пользоваться блокадами, расслабляющим массажем ягодичной мускулатуры при одновременной интенсивной обработке аддукторов.

Блокада грушевидной мышцы. Точку инфильтрации грушевидной мышцы находят следующим образом. Помечают большой вертел бедра, верхнюю заднюю ость подвздошной кости и седалищный бугор, Соединяют эти точки и от верхней задней ости на основание этого треугольника проводят биссектрису. Искомая точка расположена на границе нижней и средней части этой биссектрисы. Сюда вводят иглу вертикально на глубину 6 - 8 см и инфильтрируют мышцу 0,5% раствором новокаина в количестве не менее 10 мл.

Гимнастические упражнения, которые рекомендуются для расслабления грушевидной мышцы и активации ее антагонистов, могут проводиться в следующем порядке. В положении на спине с полусогнутыми ногами, опирающимися подошвами о кушетку, больной производит плавные движения соединения и разведения колен. Затем, соединив полусогнутые ноги, больной энергично толкает одним коленом другое в течение 3-5 с. Следующее упражнение - "люлька", выполняется по возможности без помощи рук при активном сгибании бедер. Затем в положении сидя широко расставляют подошвы, соединяют колени и, опираясь о кушетку ладонью вытянутой руки, начинают вставать с кушетки. К моменту, когда ладонь отрывается от кушетки, подают другую руку инструктору, помогающему завершить выпрямление тела. К этому моменту соединенные колени свободно разъединяют. Когда состояние улучшается, на этапе регрессирования и в период ремиссии, рекомендуется часто (но не подолгу) сидеть в положении "нога на ногу".

Читайте также: