Нарушение сна в практики невролога

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инсомния, синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, полисомнография, сон, расстройства сна, insomnia, obstructive sleep apnea syndrome, restless legs syndrome, polysomnography, sleep, sleep disorders

Диагностика и лечение нарушений сна требуют продолжительных консультаций (выявление фактора развития хронической инсомнии) или же проведения специализированных исследований (полисомнографии, кардиореспираторного мониторинга). В амбулаторной практике врача, ограниченного во времени, это нередко становится проблемой, особенно если врач не владеет знаниями из разделов сомнологии и медицины сна. Ускорить и упростить постановку правильного диагноза в условиях амбулатории, а также повысить эффективность терапии возможно, следуя алгоритму выявления и подбора лечения при наиболее часто встречающихся нарушениях сна.

Правильную последовательность рассуждений помогут определить данные о распространенности расстройств сна, где за первое место конкурируют инсомнии (6% в общей популяции) и нарушения дыхания во сне (1–3%). Следует отметить: встречающиеся еще чаще в популяции жалобы на нехватку времени сна или храп не являются основанием для постановки диагноза и требуют дальнейшего расспроса или назначения исследований для уточнения нозологической формы.

Недооценена распространенность синдрома беспокойных ног, который чаще встречается среди пожилых людей и достигает 2–3% в популяции [4] (по некоторым данным, до 15%).

Наличие расстройства поведения в быстром сне – визитная карточка болезни Паркинсона и других синуклеинопатий (множественной системной атрофии, деменции с тельцами Леви). Однако эти жалобы могут возникать за несколько лет до дебюта двигательных нарушений и служить предвестниками последующего дегенеративного заболевания. Распространенность этого вида нарушений сна еще не выяснена.

Другие парасомнии, такие как снохождение (2% в общей популяции), сноговорение (до 4,4%), ночные страхи (2,2%), бруксизм (частый – до 8,2%), ночной энурез (до 5%), паралич сна (6–40%) [5], ночные кошмары (частые – до 5,8%, время от времени – до 29%), более характерны для детского возраста (от двух до десяти раз чаще встречаются у детей, чем у взрослых) и, как правило, исчезают по мере взросления. Сохраняющиеся снохождение, ночные страхи, ночной энурез требуют исключения эпилептической природы приступов и проведения полисомнографического исследования. Среди большого разнообразия причин бруксизма наиболее распространены ортодонтические проблемы, патология височно-нижнечелюстного сустава, а также привычка сжимать зубы в результате каких-либо стрессовых воздействий (так называемое брукс-поведение). Ночные кошмары, хотя бы раз в жизни случающиеся у любого человека, не требуют особенного лечения. Однако частые кошмарные сновидения с повторяющимся сюжетом могут быть проявлением психического расстройства (невроза, посттравматического стрессового расстройства) и требуют участия психотерапевта.

Диагностика такого расстройства сна, как нарколепсия, в России затруднена в связи с плохой осведомленностью врачей первичного звена об этом заболевании. Кампания массовой вакцинации адъювантной вакциной AS03 против свиного гриппа в Европе в 2010 г. привела к резкому росту числа аутоиммунных заболеваний, в том числе к эпидемии нарколепсии. Увеличение частоты выявления нарколепсии после вакцинации составило 1,9 раза в Дании, 6,4 раза в Финляндии, 7,5 раз в Швеции и 13 раз в Ирландии [6]. В результате чего повысилась настороженность врачей к возможности выявления этого заболевания. Клинические проявления нарколепсии не всегда столь очевидны, как императивное засыпание или падение в результате потери мышечного тонуса на улице. Пациент может жаловаться лишь на избыточную сонливость и локальную и даже асимметричную слабость в мышцах (в связи с чем врач идет по пути исключения миастении). Общемировая распространенность нарколепсии в настоящее время составляет 0,02–0,05% [5]. Даже при правильной диагностике заболевания возможности его лечения в России сводятся лишь к рекомендациям по режиму дня и выбору подходящей профессии.

Диагностика и лечение инсомнии

В диагностике инсомнии сложности вызывает субъективный характер жалоб и формирующиеся у некоторых пациентов неправильные и мешающие (дисфункциональные) представления о собственном сне. Синдром инсомнии может быть диагностирован при наличии не реже трех раз в неделю следующих проявлений:

• любые повторяющиеся жалобы, связанные со сном: пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые ночные пробуждения, длительное засыпание после ночного пробуждения, ощущение поверхностного сна), постсомнические (раннее утреннее пробуждение, отсутствие чувства бодрости утром);
• наличие достаточного времени и подходящих условий для сна (в противном случае речь идет о поведенчески обусловленном недостатке сна);
• жалобы на ухудшение самочувствия в течение дня, которые пациент связывает с бессонницей: чувство усталости, разбитости, сонливость, ухудшение памяти, концентрации внимания, головные боли, мышечное напряжение, гастроинтестинальные нарушения [8].

Синдром инсомнии объединяет несколько нозологических единиц. В МКРС-2 выделялось девять клинических и этиопатогенетических подтипов инсомнии по принципу первичности-вторичности. К первичным относились адаптационная (или острая), психофизиологическая, парадоксальная, связанная с нарушением гигиены сна, идиопатическая и детская поведенческая инсомнии. Вторичная инсомния, как считалось, развивалась на фоне соматических или неврологических заболеваний или в результате злоупотребления лекарственными препаратами, влияющими на сон, алкоголем или наркотическими веществами. Между тем анализ предрасполагающих факторов инсомнии показал, что практически при любой форме инсомнии есть признаки неблагополучия в психологической сфере: тревожность, эмоциональность, ипохондрия, перфекционизм, склонность к злоупотреблению. На вышеперечисленные факторы накладывается триггерный (провоцирующий) фактор – психологический стресс, изменение условий сна, острый болевой синдром, что приводит к развитию характерной клинической картины. Реже встречается обратная ситуация, когда острое нарушение сна является причиной декомпенсации психического заболевания или дебютом депрессивного эпизода. Последние достижения в области нейрофизиологии и психологии, а также трудности, возникающие при выделении первичного и ведущего компонентов и момента дебюта бессонницы, привели к тому, что в 2014 г. классификация инсомнии была пересмотрена. В новой классификации расстройств сна сохранилось разделение по принципу продолжительности нарушений, а первичные и вторичные инсомнии были объединены [9]. Таким образом, в настоящее время возможны три варианта диагноза инсомнии:

1. хроническая инсомния, соответствующая приведенным ранее диагностическим критериям и продолжающаяся не менее трех месяцев;
2. острая инсомния, при которой симптомы, соответствующие критериям, отмечаются менее трех месяцев;
3. другие инсомнии, которые пока не классифицируются как острая или хроническая.

Тем не менее необходимо по-прежнему анализировать факторы, приводящие к инсомнии, поскольку от этого зависит выбор метода лечения. При хронической инсомнии на фоне тревожного расстройства следует проводить сеансы когнитивно-поведенческой терапии с разъяснением механизмов развития бессонницы и дезактуализацией этой проблемы. У больного инсомнией часто формируются дисфункциональные представления о сне, которые приводят к нарушению гигиены сна (стремление проводить больше времени в постели), ограничительному поведению (уменьшение физической и умственной нагрузки), усилению страха и тревоги перед предстоящей мучительной ночью и негативной ассоциации, связанной со временем укладывания и постелью. Перечисленные факторы относятся к поддерживающим, чаще наблюдаются при хронической инсомнии и требуют коррекции методами когнитивно-поведенческой терапии и нормализации гигиены сна. Нельзя игнорировать соматические и психические проблемы пациента, усугубляющие его тревогу и нарушения сна.

Инструментальные методы диагностики (полисомнография) при инсомнии практически не применяются, поскольку жалобы пациента лежат в субъективной сфере. Однако из этого правила есть исключение. Нередко человек, уверенный в абсолютном отсутствии у него ночного сна, при объективном исследовании узнает, что его сон, хоть и прерывистый и поверхностный, составляет более шести часов. Это явление носит название парадоксальной инсомнии. Результаты объективных исследований могут стать терапевтическим инструментом в работе с такими пациентами и помочь изменить неправильные представления пациента о собственном сне и его последствиях. В случаях, требующих объективной оценки нарушений сна, применяют метод актиграфии, позволяющий выявить нарушения гигиены сна. Пациент в течение нескольких суток носит датчик, регистрирующий двигательную активность, затем при помощи специального программного обеспечения из этих данных вычленяется информация о продолжительности периодов сна и бодрствования. Более простой метод – ведение дневника сна, в котором пациент отмечает время укладывания и подъема, длительность засыпания, количество ночных пробуждений и время засыпания после них, время приема и количество лекарственных препаратов, алкоголя, содержащих кофеин продуктов, физическую активность в течение дня, самочувствие. Это также позволяет врачу произвести анализ нарушений гигиены сна и злоупотребления препаратами. Оценить выраженность инсомнии можно с помощью специальных опросников (индекса тяжести инсомнии, питтсбургского индекса качества сна, анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна). Для оценки психологических особенностей личности используются различные анкеты и опросники: госпитальная шкала тревоги и депрессии, анкета копинг-стратегии, шкала депрессии Бека, шкала тревоги Спилбергера, методика многостороннего исследования личности, тест акцентуаций Леонгарда. Существуют анкеты, позволяющие выявить пациентов с высоким риском наличия СОАС: эпвортская шкала сонливости, анкета скрининга синдрома апноэ во сне [10, 11]. Алгоритм действий при подозрении на наличие у пациента инсомнии приведен на рис. 2.

При острой инсомнии возможно кратковременное (от двух до пяти дней) применение блокатора центральных гистаминовых рецепторов доксиламина.

Снотворные средства третьего поколения (золпидем, зопиклон, залеплон) выводятся из организма в течение ночи, в связи с чем не вызывают побочных эффектов в виде сонливости и ухудшения внимания на следующий день. Например, залеплон, обладающий самым коротким периодом полувыведения, можно назначать пациентам, в жалобах которых преобладают ночные пробуждения и длительное засыпание после них. В этом случае пациент может, проснувшись в середине ночи, принять снотворное, не опасаясь последствий, проявляющихся на следующий день.

Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна

Второй по распространенности тип нарушений сна – расстройства дыхания во сне, среди которых наиболее клинически значимым и часто встречающимся является СОАС. В России число пациентов с СОАС пока остается недооцененным из-за ограниченной доступности исследований сна и нехватки специалистов.

Заподозрить наличие нарушений дыхания во сне, как уже говорилось, иногда удается при первом взгляде на пациента, но и тут могут возникнуть диагностические трудности. Вместо храпа и остановок дыхания такого пациента будут беспокоить частые ночные пробуждения, поверхностный неосвежающий сон, дневная сонливость (особенно если он спит один и никто не указывает на его нарушения дыхания), наводящие врача на мысль об инсомнии. Следует отметить, что пациенты с инсомнией, хотя и страдают от дневных симптомов, меньше обеспокоены дневной сонливостью, а зачастую не могут уснуть и днем в связи с наличием у них феномена гиперактивации нервной системы (hyperarousal state). Частые ночные пробуждения при СОАС также могут быть связаны с посещением туалета (более одного раза за ночь), сухостью во рту, иногда с ощущением нехватки воздуха. Дополнительными клиническими признаками, позволяющими заподозрить наличие СОАС, являются: высокий уровень артериального давления по утрам, резистентность к гипотензивной терапии, отсутствие снижения артериального давления в ночное время (нон-диппер тип кривой артериального давления), утренние головные боли, наличие метаболического синдрома, сахарного диабета [15]. Другие формы расстройств дыхания во сне редко встречаются при неврологической патологии, за исключением ночной гиповентиляции у больных мышечными дистрофиями и болезнью моторного нейрона. Проведение исследования дыхания во время сна в этих случаях позволит выбрать момент начала вспомогательной вентиляции в ночное время для продления ресурса дыхательной мускулатуры.

Стандартом диагностики является полисомнографическое исследование или его упрощенный вариант – кардиореспираторный мониторинг, при котором оцениваются только показатели движений грудной клетки, дыхания, оксигенации крови, положения тела, храпа и частоты сердечных сокращений. При полисомнографии анализ кривой сна (гипнограммы) позволяет оценить степень нарушения структуры сна при СОАС. Среди показателей дыхания во сне наиболее информативным является индекс апноэ/гипопноэ, отражающий количество эпизодов расстройств дыхания за час сна. По этому показателю определяется наличие (норма

• Facebook
• VK
• Twitter

Невролог, заведующий отделением медицины сна Сеченовского университета Михаил Гурьевич Полуэктов рассказал Ольге Дарфи о типах бессонницы и случаях, когда можно от нее избавиться, просто изменив свои привычки.

Есть такое заболевание — бессонница?

Бессонница — это клинический диагноз, это то, на что жалуется сам человек. Если жалобы есть, то есть бессонница, жалоб нет — нет бессонницы. При этом в отношении сна человек может жаловаться на что угодно — на трудности засыпания, частые пробуждения ночью, что у него поверхностный сон, а не глубокий. Важно, чтобы выполнялся критерий частоты. Если у человека три ночи или больше трех в неделю плохие, то это — бессонница.

А кому делают эти волшебные исследования, которые мы в фильмах наблюдаем, когда человек спит весь опутанный датчиками?

А храп — это всегда разве задержки дыхания?

А как понять, где храп, а где уже остановка дыхания?

На начальном этапе это, к сожалению, не понять. Никто не будет сидеть у постели спящего с секундомером и считать задержки дыхания. Обычно, когда к нам приходят люди и рассказывают, что их партнеры храпят и у них случаются задержки дыхания, речь уже идет о тяжелых, запущенных формах. Небольшую задержку дыхания глазом заметить или услышать невозможно. К сожалению, к нам обращаются слишком поздно, когда уже начинают замечать много таких задержек.

Получается, к вам надо обращаться, как только человек храпеть начал?

Сильный храп — это свидетельство неблагополучия, значит, во время дыхательного цикла, во время вдоха и выдоха, воздух неправильно проходит через дыхательные пути, проходит с такой скоростью, что колеблет мягкие структуры глотки, прежде всего язычок, который на манер флажка трепыхается и дает такой характерный рокочущий звук храпа.

А когда человек во сне скрипит зубами или разговаривает?

Это разные феномены. Когда человек разговаривает, это нормально, от говорения во сне никто не пострадал, не стал жить хуже и раньше не умер, поэтому это не относится к заболеваниям.

Храп — просто звук, который неприятен и не более того. Однако если он является признаком расстройства остановок дыхания — это серьезно.

А вот скрежетание зубами, бруксизм, является заболеванием, поскольку частые и сильные скрежетания могут привести к повреждению височно-нижнечелюстных суставов и зубов. С этим явлением стараются бороться. Часто бруксизм наблюдается у детей, потому что их нервная система еще не крепкая и не сдерживает непроизвольные движения. Такие явления часто наблюдают у людей с повышенным уровнем тревоги, находящихся в постоянном нервном напряжении. Такие люди даже днем имеют привычку стискивать зубы, так называемое брукс-поведение. С ними, конечно, надо работать.

И как вы лечите бруксизм?

Да мы его почти не лечим, он встречается очень редко. Назначаются мероприятия по расслаблению нервной системы, снятию напряжения, успокаивающие лекарственные препараты. Если это не помогает, то вместе со стоматологами подбираем специальные ротовые шины. Человек на ночь надевает такую капу, которая предохраняет его зубы от стирания.

А лунатизм?

Лунатизм мы тоже почти не лечим. Снохождение — детская проблема, ходят во сне дети лет до четырнадцати, а потом ходить перестают. Очень редко встречаются эпизоды снохождения у взрослых, это только в кино они часто бывают для привлечения внимания зрителей. Если взрослый человек продолжает ходить во сне и это никому не мешает, то никакой опасности для него самого это явление не представляет. Конечно, мы рекомендуем организовать безопасное окружение сна, например подоконники заставить горшками с цветами, чтобы он случайно не открыл окно, убрать доступ к легко бьющимся предметам, лучше запирать двери спальни. Но обычно во время снохождения проблемы ухода пациента не возникает. Если же снохождения случаются часто, если носят необычный характер, тогда надо обязательно проводить исследование сна, потому что есть некоторые формы эпилепсии, при которых бывают снохождения.

А как давно появились врачи-сомнологи? В моем детстве их не было.

Ну сомнологов и сейчас нет, специальности сомнология официально не существует. Это просто исследователи, биологи, физиологи, неврологи, врачи из разных областей медицины, которые имеют интерес к вопросам сна и изучению заболеваний, связанных со сном, поэтому сомнологом может называться любой врач, кардиолог или психотерапевт.

А вот у вас же в институте Сеченова есть отделение сомнологии?

Почти, у нас отделение медицины сна, в нем работают врачи-неврологи, которые специализируются на диагностике и лечении расстройств сна.

А ОМС предусматривает лечение расстройств сна?

Ни одна из наших консультаций здесь, в отделении медицины сна, не покрывается ОМС. В поликлинике тоже отсутствуют такие специалисты. Есть другой выход на оплату консультации по страховке. Если у человека наблюдается серьезное нарушение сна, он должен пойти к психиатру. Если ему поставят психиатрический диагноз с нарушениями сна, тогда это оплачивает страховая компания.

И ему назначат таблетки, которые дают при психических расстройствах?

Вы сейчас говорите о каком нарушении сна? Нарушений сна на сегодняшний день существует 57. Самым частым является бессонница, или инсомния. Чаще всего человек приходит к врачу с жалобами именно на нее, он приходит к неврологу, к психиатру, реже — к терапевту или кардиологу, и врач определяет причину и назначает лечение. Чаще всего бессонница развивается на фоне психических заболеваний, например тревожного невроза, или так называемого синдрома менеджера. Также она часто встречается на фоне депрессивного состояния, поэтому психиатр начинает лечить депрессию и добавляет к этому средства для улучшения сна. Но надо заметить, что даже успешное лечение депрессии не убирает нарушения сна, примерно в 50% случаев сон остается плохим. Поэтому нужно лечить не только основное заболевание, но и бессонницу. Разумеется, есть формы бессонницы, не связанные с психическими заболеваниями. С ней имеют дело как психиатры, так и неврологи и врачи общей практики.

С вашей точки зрения, это эффективно, когда терапевты лечат бессонницу?

Не знаю, это зависит от квалификации специалиста. Как показывает практика, в 70% случаев бессонница возвращается, несмотря на лечение.

То есть это неизлечимое заболевание?

Ну как депрессия или сколиоз, например…

А должны появиться в поликлиниках Москвы врачи-сомнологи, чтобы качество сна москвичей улучшилось?

Нет, это совершенно не обязательно. Любой врач, который понимает, как устроен сон, что в мозге есть структуры, которые отвечают за возбуждение, есть те, которые обеспечивают торможение, а взаимодействие между ними регулируется еще и внутренними часами, понимает, как можно управлять сном. Торможение усиливаем, возбуждение уменьшаем, внутренние часы обманываем. Но лучше всего этим занимаются, конечно, неврологи и психиатры, поскольку их профессия связана со знанием механизмов работы мозга. Другое дело, когда врач сталкивается с редкими, малоизученными случаями расстройств сна. В таких случаях больных лучше направлять в специальные центры и изучать эти проблемы серьезно. Например, наш центр является главным в России по изучению такой болезни, как нарколепсия. Это редкое заболевание, им страдает один-два человека на 10 тыс. населения. При нарколепсии человек все время засыпает, несколько раз в день он должен обязательно поспать. У него снижена работоспособность, он ходит как пьяный, не может быстро реагировать, но как только поспит, бодрость у него восстанавливается. При этой болезни бывают еще такие необычные феномены, как приступы мышечной слабости, когда, например, человек засмеялся и упал. В нашей стране из-за таких приступов очень часто больных годами лечат от эпилепсии, совершенно другого заболевания, и дают совершенно ненужную терапию. В нашем центре мы собираем таких больных со всей России, обследуем их и даем заключения для групп инвалидности. В нашей стране, к сожалению, почти нет препаратов для лечения нарколепсии, и люди испытывают большие сложности из-за своей болезни, они не могут нормально жить и эффективно работать.

Даже успешное лечение депрессии не убирает нарушения сна, примерно в 50% случаев сон остается плохим.

Есть еще более редкие расстройства сна, когда человек спит по 14–18 часов в день, такие как идиопатическая гиперсомния. Конечно, такими редчайшими заболеваниями тоже занимаются в специализированных сомнологических центрах.

Но чаще всего сонливость встречается в структуре синдрома недостаточного сна, когда человек добровольно себя ограничивает во сне во время рабочей недели, а потом отсыпается в выходные дни. Ничего особенного в этом нет. Среди психических заболеваний также есть некоторые формы депрессии, которые протекают с избыточной сонливостью.

У меня, например, практически все знакомые жалуются на плохой сон. Создается впечатление, что бессонницы становится очень много. Это так?

С научной точки зрения невозможно сказать, стало сейчас больше бессонницы или нет. У нас нет возможности сравнить исследования прошлого века и современные, очень сильно отличались методики опроса. Например, в 1970-х лаборатория академика Вейна проводила телефонный опрос москвичей, довольны ли они своим сном. 45% москвичей оказались недовольны своим сном. Я уверен, сейчас меньшее количество жителей скажут, что они недовольны своим сном. У меня нет впечатления, что бессонницы стало больше. Возможно, больше о ней говорят, любая информация доступна, и люди стали больше о ней узнавать.

А бессонница — это проблема города?

Мы проводили такой опрос в 2013 году в Чувашской Республике. Спрашивали о наличии нарушений сна у жителей города Чебоксары и жителей прилежащей сельской местности. Как и ожидалось, городские жители жалуются на нарушенный сон чаще. По-видимому, из-за более высокого уровня стресса.

Есть методы, эффективность которых была подтверждена научными исследованиями, и есть все остальные. Что подтверждено научными исследованиями: физическая активность во второй половине дня помогает засыпанию, сладкая пища, ограничение света синего спектра, медитативные практики, различные варианты аутотренинга и йоги тоже помогают. По подсчету овец не было научных исследований, мы ничего про это не знаем.

А как же алкоголь? Седативные препараты?

Конечно, отлично помогают засыпанию! Алкоголь действует на те же рецепторы, что и снотворные препараты, только тут встает вопрос о количестве. Консенсуса в научном мире нет, предположительно, небольшие или умеренные дозы алкоголя улучшают сон, а большие ухудшают. Механизм такой: сначала человек погружается в сон очень быстро и очень глубоко, но потом продукты переработки алкоголя начинают оказывать возбуждающее действие, и человек не может больше спать. А вот какая именно доза способствует лучшему сну — тайна эта пока не открыта. В международных рекомендациях называют допустимую дозу алкоголя — 40 мл сорокаградусного напитка в сутки, такая цифра фигурирует в кардиологических рекомендациях. Якобы такая доза понижает сердечно-сосудистую смертность. Но гепатологи и гастроэнтерологи не согласны с такой рекомендацией, они говорят, что любая доза алкоголя повышает риск развития цирроза печени или болезни поджелудочной железы.

Очень интересен сам процесс приема пациентов. Пользуясь случаем, хочу у вас проконсультироваться. У меня бессонница, это правда, вот я пришла к вам на прием.

Так, значит, вы приходите и говорите, что плохо спите. Я начинаю выяснять, в чем именно заключаются ваши нарушения сна, какого рода у вас проблемы со сном. Это трудности засыпания?

Да.

Сколько раз в неделю у вас трудности засыпания?

Каждый день.

Сколько обычно длится засыпание после укладывания в постель?

Может длиться от двух до четырех часов.

Так… а есть ли проблемы с ночными пробуждениями, потому что нарушение сна может возникать по типу нарушения засыпания вечером, а может по типу частых ночных пробуждений и трудностей засыпаний, связанных с ними.

Ночных пробуждений нет, я могу проснуться в пять утра и больше вообще не заснуть.

Ощущение глубокого восстанавливающего сна присутствует или нет?

Нет. Ощущение поверхностного сна.

Утром чувствуете себя освеженной, восстановившейся или нет? Или иногда чувствуете, иногда нет?

Так как рано утром мне вставать каждый день не надо, я могу просто спать, пока не высплюсь. Просто приходится иногда слишком много времени на это тратить, и снижается эффективность рабочего дня.

А в дневное время испытываете сонливость?

Нет.

Так. Вот мы выяснили жалобы человека на свой сон. Теперь выясняем, в каком режиме человек живет. Вы во сколько ложитесь в постель?

Могу в десять, а могу и в два ночи… Зависит от того, где я живу. Если в Москве, то в два ночи, а если в деревне, то в десять-одиннадцать.

Хорошо, значит, в среднем около часа. Каков ритуал укладывания? Ложитесь ли вы и сразу выключаете свет или читаете, смотрите телевизор?

Лежу в кроватке с гаджетами.

Встаете ли вы утром по будильнику?

Нет.

Во время ночных пробуждений обязательно ли вам нужно смотреть на часы?

Конечно! Интересно же, во сколько я проснулась.

Таким образом мы выясняем обычную последовательность укладывания и подъема, а потом переходим к истории вопроса. Когда начались нарушения сна?

В детстве. Бабушка водила меня к какому-то врачу и объясняла ему, что ребенок не спит совсем. Он назначил валерьянку.

Хорошо. А когда у вас стали встречаться нарушения сна регулярно и часто?

Мне кажется, сколько себя помню, это было всегда…

Ну неправда, в детстве у вас вряд ли были регулярные нарушения…

Да? Ну не помню… Может, с 20 лет?

Давайте считать, что с 20 лет. С чем связываете нарушения засыпания с 20 лет? Какие причины, как вы сами считаете?

Ни с чем. Не знаю.

Хорошо, получается, без очевидной причины. А когда они усилились, можно сказать, что в какой-то момент они стали сильнее?

Они периодами приходят, то пропадают, то усиливаются.

А когда началось последнее ухудшение?

Э-э-э… год назад, допустим.

Какова причина, как вы считаете?

Не знаю, заметила только, что в путешествиях я сплю гораздо лучше.

Год назад вы приехали из путешествий?

Ну давайте так считать.

И последний год вы спите плохо каждую ночь?

Не совсем каждую, допустим, пять раз в неделю.

Приходится ли принимать снотворное?

Мелатонин мне не помогал, я его забросила, глицин тоже, пью теперь валокордин. Вычитала в русской литературе XIX века, что для успокоения нервов надо бром принимать.

И как часто? Раз в неделю? Каждую ночь? Когда последний раз пили?

Пару месяцев назад.

А что мешает засыпанию? Вот вы ложитесь в кровать, лежите и нет желания спать? Или какие-то мысли роятся в голове навязчивые? Возбуждение беспричинное?

Да, у меня огромное количество всяких идей, и я их обдумываю.

Понятно. Навязчивые мысли, бег мыслей так называемый. Болезни хронические какие есть?

Никаких вроде.

Курение, алкоголь? Часто, редко?

Я не курю. Алкоголь… В Москве примерно пять раз в неделю, в деревне — раз в неделю.

Вот мы выяснили историю вашего вопроса. Потом смотрим у пациента состояние неврологических функций, изучаем документацию, есть ли у него какие-то исследования, энцефалограмма, МРТ головного мозга, ультразвуковое исследование сосудов головного мозга. Затем пытаемся определить, есть ли у него какое-то заболевание, которое может стать причиной нарушения сна. Если мы ничего такого не находим, то обращаем внимание на психическую сферу, есть ли у пациента ощущение подавленности, снижение интереса к жизни, уменьшение аппетита, нет ли ощущения постоянного напряжения внутри, тревоги, раздражительности. Есть ли проявления синдромов депрессии.

У меня ничего такого нет, всегда, наоборот, повышенный интерес к жизни… Тревоги, конечно, нет, но напряжение, наверное, есть.

Если мы не находим повода отправить человека к психиатру, то хорошо, тогда сами занимаемся им, значит, это первичная бессонница. Чтобы лечить первичную бессонницу, сначала нужно определиться с тем, что мешает засыпанию. У меня предположение, что в вашей ситуации избыточная мозговая деятельность перед сном не дает организму расслабиться.

По подсчету овец не было научных исследований, мы ничего про это не знаем.

Это ужасно смешно…

Но у меня нет такого?

Нет. Причиной нарушения сна у вас являются дисфункциональные убеждения — это неправильные представления, которые вам мешают расслабиться и получать удовольствие от сна. Еще мы просим вести дневник сна: во сколько вы легли, во сколько проснулись, сколько раз за ночь просыпались, чтобы врач мог смотреть динамику изменения вашего состояния.

Боже, как это все невыносимо скучно!

Конечно. Но скука, между прочим, главный помощник сна. Изменение неправильной обстановки вокруг сна — это главная форма лечения бессонницы. Через две недели, на следующей встрече с врачом, мы посмотрим на результат и перейдем к следующему этапу — изменим что-то еще.

А если человек не хочет менять свои привычки, хочет жить так, как жил раньше? Можно ли ему просто таблетки выписать?

Конечно, можно. В других странах зарегистрированы препараты, которые можно принимать в течение длительного времени без развития привыкания. Можно подобрать человеку таблетки для постоянного приема, если он хочет сохранять свой неправильный образ жизни. Конечно, мы даем пациенту выбор, обсуждаем с ним лечение, но уже сам факт получения правильной информации о режиме сна и бодрствования оказывает благотворное влияние на его сон.