Нерв с двигательными волокнами мышц гортани

Иннервация гортани осуществляется посредством двух ветвей блуждающего нерва—верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior) и нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferior).

Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва немного ниже gangl. nodosum, а последний, как известно, образуется тотчас же по выходе блуждающего нерва пз полостя черепа. Уровень отхождения верхнего гортанного нерва от блуждающего примерно соответствует уровню II тонного позвонка.

Верхний гортанный нерв спускается вниз и кнутри позади внутренней и наружной сонных артерий, но впереди верхнего шейного симна тического узла (nodus lymphaticus cervicalis superior).

Нередко верхний гортанный нерв отходит от ствола блуждающего нерва несколькими стволами, но чаще всего двумя—чувств> ющим и двигательный. Чувствующий ствол более мощный по сравнению с двигательным. Иногда верхний гортанный нерв делится на две ветви перед щитоподъязычной мембраной. В этих случаях более мощная его ветвь (чувствующая) прободает щито-подъязычную мембрану, а более тонкая ветвь двигательная) направляется к нижнему сжимателю глотки (constrictor pharyngis inferior), а также к передней перстне-щитовидной мышце.

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва прободает вместе с верхней гортанной веной щито-подъязычную мембрану и нижнезадней ее части и снабжает чувствительными нервами всю слизистую оболочку гортани и частично корня языка, за исключением переднего отдела гортани, соответственно углу щитовидного хряща, а также передних третей его пластинок в области двух нижних третей щитовидного хряща. В грушевидных ямках глотки имеются складки слизистой оболочки, которые образуются вследствие того, что под ними проходит внутренняя (чувствующая) ветвь верхнего гортанного нерва.

Блуждающий нерв и его ветви: места возможного поражения (I—VI) и его влияния на гортань.
Какой-либо строгой закономерности, определяющей положение парализованной голосовой складки, не существует, выявлена лишь тенденция:
I - поражение двойного ядра (кровоизлияние, опухоль) вызывает паралич голосовой складки в промежуточном и парамедианном положении;
II - перерыв на уровне яремного отверстия (опухоли основания черепа, аневризмы внутренней сонной артерии) над нижним узлом вызывает паралич верхнего и возвратного гортанных нервов.
Голосовая складка находится в промежуточном положении, мышцы мягкого нёба парализованы.
Локализация поражения на уровне яремного отверстия может вызвать также сопутствующий паралич языкоглоточного, добавочного и подъязычного нервов;
III - перерыв блуждающего нерва на уровне верхнего гортанного нерва (операции на сонной артерии) вызывает потерю тонуса перстнещитовидной мышцей и слабость голосовой складки;
IV - рассечение возвратного гортанного нерва (например, при операциях по поводу бронхогенного рака легкого, аневризмы аорты, заболеваний щитовидной железы) вызывает паралич голосовой складки с расположением ее в парамедианном положении.

Нижний гортанный нерв является конечной частью возвратной ветви блуждающего нерва. Слева блуждающий нерв, спускаясь в полость грудной клетки, ложится на переднюю поверхность аорты между левой общей сонной артерией (a. carotis communis sinistra) и левой подключичной артерией (a. subclavia sinistra).

Тотчас же под нижним краем дуги аорты блуждающий нерв отдает возвратную ветвь или возвратный нерв (n. recurrens sinuster), который огибает дугу аорты снизу и сзади и направляется вверх, причем он ложится в желобок между трахеей и пищеводом. К последним возвратный нерв отдает чувствующие и двигательные ветви (к мышцам пищевода) и подходит к гортани. На уровне нижнего края перстневидного хряща и далее кверху этот нерв носит название нижнего гортанного. К этому месту возвратный нерв успевает отдать почти все свои чувствующие волокна.

В нижнем гортанном нерве остается лишь небольшая чувствующая ветвь, которая иннервирует слизистую оболочку в области угла и двух передних третей пластинок щитовидного хряща ниже истинных голосовых складок. Двигательная часть нижнего гортанного нерва вступает в гортань кзади от сочленения малого рожка щитовидного хряща с дугой перстневидного и снабжает двигательными ветвями все внутренние мышцы гортани за исключением передней перстне-щитовидной мышцы, которая получает двигательную ветвь от верхнего гортанного нерва.

Правый возвратный нерв возникает после того, как блуждающий нерв ложится на переднюю поверхность правой подключичной артерии. Правый возвратный нерв огибает указанную артерию снизу и сзади и направляется косо вверх и кнутри, а затем также ложится в желобок между трахеей и пищеводом. Иногда, правый верхний гортанный нерв приходит в соприкосновение с куполом плевры правого легкого.

В остальном правый возвратный и нижний гортанный нервы идут и участвуют в иннервации гортани аналогично левому нижнему гортанному нерву. Следовательно, и верхний, и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний—преимущественно чувствительный, а нижний— преимущественно двигательный.

Возвратно-гортанный нерв является ветвью блуждающего нерва и относится к шестой жаберной дуге. Несет ответственность за чувствительность структур гортани, а также за двигательную функцию.

Расположение нерва

Ход нерва наблюдается по сложной возвратной траектории. Он идет от блуждающего нерва, спускающегося из черепа в грудную клетку. Далее наблюдается его подъем обратно к гортани.

От блуждающего нерва, на уровне его пересечения с аортальной дугой, отходит левый гортанный нерв. Огибая дугу аорты с задней стороны, он поднимается в передней части от нее. Точное расположение подъема – между трахеей и пищеводом.

Правый гортанный нерв начинает свой путь от уровня пересечения блуждающего нерва с подключичной артерией. Она огибается им с задней стороны. По боковой поверхности трахеи, с передней стороны от подключичной артерии наблюдается его подъем.

Далее происходит пересечение обоих нервов с нижней щитовидной артерией. Потом они подступают к гортани как нижние гортанные нервы.

Анатомическое и топографическое строение, функции

Возвратного гортанный нерв содержит парасимпатические, двигательные и чувствительные волокна. Отдает пищеводную и нижнюю шейную сердечную ветвь. Еще одна ветвь (конечная) – нижний гортанный нерв. Он делится еще на 2 ветви:

• переднюю;
• заднюю.

Передняя ветвь иннервирует черпаловидные (косую и поперечную), щитонадгортанную, черпало-надгортанную, латеральную перстнечерпаловидную и голосовую мышцы.

Задняя ветвь иннервирует слизистую оболочку гортани и заднюю перстнечерпаловидную мышцу.

Возвратный нерв гортани человека отвечает за иннервацию голосовых связок и гортанных мышц. Также он способствует обеспечению их двигательной активности.

Возможные поражения

При повреждении этого нерва парализуются гортанные мышцы. Наблюдается расслабление голосовых связок, которые занимают среднее положение. В результате у человека развивается дисфония – осиплость голоса.

Основные симптомы поражения:

• 1-сторонний парез гортани;
• 2-сторонний парез гортани.

Когда поражается блуждающий нерв и его ветви, это приводит к параличу гортанного возвратного нерва.

Главной причиной повреждения является травмирование гортани. Чуть реже это происходит на фоне развития в плевре воспалительного или онкологического процесса.

Иные причины повреждения:

• операция на щитовидной железе (она может быть удалена полностью, либо частично);
• поражение нервной системы;
• черепно-мозговая травма;
• инсульт;
• атеросклероз;
• болезни пищевода;
• воспаление перикарда.

Обычно наблюдается 2-сторонний парез. Это обусловлено тем, что до вхождения в стволовую мозговую зону проводящие нейропути перекрещиваются.

Главный признак – осиплость голоса и понижение его тембра. Далее развивается дисфагия. Это состояние характеризуется затруднением глотания. В наиболее сложных случаях человек вообще не может проглатывать пищу, воду, слюну. При попытке сделать глотательное движение появляется боль. Пища или жидкость попадает в трахею, гортань или в нос.

При дыхании появляются свистящие звуки. Постепенно человек начинает испытывать затруднения при совершении дыхательных движений. Развивается одышка – она присутствует, даже когда больной находится в состоянии покоя. Подвижность языка нарушается. Затем утрачивается чувствительность мягкого неба. Надгортанник немеет.

Артериальное давление повышается. На этом фоне наблюдаются головокружения, головные боли. Больного мучает сухой кашель, при котором происходит забрасывание желудочного сока в район гортани. Иногда кашель бывает приступообразным.

При 1-стороннем параличе гортани выявляется утомляемость голоса. Охриплость ярко выражена. Человеку тяжело говорить – он не может произносить длинные фразы: мешает кашель и боль в гортани. В горле присутствует ощущение наличия инородного тела. При отсутствии лечения человек полностью теряет голос. При 2-стороннем поражении нерва наступает удушье.

Методы диагностики

При появлении первых тревожных симптомов необходимо обратиться за помощью к терапевту. В зависимости от результатов первичного осмотра, он может направить пациента на прием к отоларингологу эндокринологу, пульмонологу, либо к торакальному хирургу.

Врач должен дифференцировать парез возвратно-гортанного нерва с другими патологиями, которые также способствуют нарушению дыхания. К этим болезням следует отнести: инфаркт миокарда, бронхиальную астму, множественную системную атрофию, инсульт, атеросклероз.

Основные методы диагностики:

• ультразвуковое исследование;
• биохимическое исследование крови;
• электромиография гортанных мышц;
• фонетография;
• ларингоскопия;
• рентген гортани в боковой и прямой проекции.

Наиболее информативный метод диагностики – компьютерная томография.

Дополнительно пациенту может быть назначен рентген пищевода, сердца, щитовидной железы и головного мозга.

Особенности лечения

При 2-стороннем парезе больному оказывается неотложная помощь. Выполняется операция – трахеостомия. Наркоз – общий либо местный. Врач вводит в трахею специальную канюлю и трубку, которая фиксируется при помощи крючка Шассиньяка.

Если риск развития асфиксии отсутствует, больному назначается консервативное лечение.

Оно предполагает применение:

• гормональных препаратов (Гидрокортизон, Преднизолон);
• болеутоляющих препаратов;
• антигистаминных препаратов (предназначаются для купирования отечности, которая образовывается вокруг вагусного нерва).

Чтобы подпитать ослабленный организм, врач прописывает витамины группы В и магний.

Также назначается прохождение физиотерапии. Она включает в себя: электростимуляцию, плазмофорез, диадинамические токи.

Профилактические рекомендации и прогноз

Одна из главных рекомендаций – отказ от вредных привычек. Необходимо пересмотреть свой рацион и ввести в меню продукты, богатые клетчаткой, витаминами и минералами.

Особенно полезны крупы, морская капуста, морепродукты. При отсутствии аллергии рекомендуется разнообразить свой рацион цитрусовыми и качественным горьким шоколадом. Также следует пить больше кипяченой воды. Животные жиры должны присутствовать в меню, но злоупотреблять ими не нужно.

Физические нагрузки должны быть регулярными, но умеренными. День желательно начинать с 5-минутной разминки. Спать следует ложиться в одно и то же время – желательно не позже 22:00. Оптимальная длительность сна – 8-9 ч.

Также следует научиться расслабляться – особенно после тяжелого рабочего дня. Для этого необходимо освоить дыхательную гимнастику А.Стрельниковой.

Если лечение было своевременным, признаки онемения надгортанника исчезают в течение 3-5 суток.

Если возвратно-гортанный нерв не был рассечен во время оперативного вмешательства, речь восстанавливается по истечении 14-15 дней. При частичном пересечении правого возвратного гортанного нерва реабилитационный период длится до 6 месяцев.

Гортань является функциональным центром ВДП не только в биологическом, но и в социальном отношении, тонко реагирующим на нарушения ее иннервации, эндокринных функций, на различного рода психогенные факторы, профессиональные и бытовые вредности.

Сенсорные дисфункции гортани

К этим дисфункциям относятся гиперестезия, парестезия и гипестезия слизистой оболочки и подслизистых структур.

Гиперестезия и парестезия гортани возникают при воспалительных, специфических, злокачественных и многих других заболеваниях гортани. Признаком гиперестезии является повышенная чувствительность к самым разнообразным факторам, которые в норме не вызывают неприятных ощущений. К этим признакам относятся боль, зуд, першение, вызываемые факторами, поступающими как извне (с вдыхаемым воздухом, напитками, пищей), так и изнутри, при поступлении раздражающих факторов к чувствительным рецепторам гортани из крови и лимфы.

Парестезия гортани характеризуется возникновением нетипичных, отличающихся от боли или зуда ощущений, возникающих не только при воздействии каких-либо веществ, но чаще спонтанно в виде комка в горле, ощущения стеноза или, напротив, — отсутствия ощущения прохождения воздуха через гортань. Чаще всего парестезии возникают при истерии и при некоторых психических заболеваниях. Парестезии могут возникать при вторичном амилоидозе гортани , как осложнения туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни и других хронических гнойных и специфических процессов в организме.

Гипестезия и анестезия гортани встречаются редко и связаны с прерыванием или недостаточной нервной проводимостью верхнегортанного нерва, например при давлении на него опухоли или при его ранении. Чаще эти расстройства чувствительности возникают при поражении ядра этого нерва или его надъядерных проводящих путей и соответствующих чувствительных корковых зон.

Параличи и парезы гортани

Параличи и парезы гортани относятся к нейромускулярной патологии этого органа. Они могут возникать в результате органических поражений двигательных нервов, иннервируюгдих внутренние мышцы гортани, или носить функциональный характер при различных нервно-психических расстройствах.

Параличи и парезы гортани делят на миогенные, нейрогенные и психогенные.

Миогенные (миопатические) дисфункции, зависящие только от патологических изменений в самих мышцах, наблюдаются редко и могут быть обусловлены некоторыми гельминтозами (трихинеллез), инфекционными заболеваниями (туберкулез, брюшной тиф), а также банальным хроническим воспалением, врожденной миопатией, переутомлением в результате голосовой нагрузки.

Миопатические парезы, как правило, двусторонние, поражают только аддукторы голосовых складок. Это поражение может сочетаться со слабостью других мышц, например дыхательных (диафрагма, межреберные мышцы). Среди миопатических поражений гортани парез mm. vocales стоит на первом месте по частоте возникновения. При этом парезе во время фонации между голосовыми складками образуется веретенообразная щель (рис. 1, 1).

Рис. 1. Эндоскопическая картина при разных вариантах паралича внутренних мышц гортани: 1 — паралич внутренних щиточерпаловидных мышц (фонация); 2 — паралич боковых перстне-черпаловидных мышц (фонация); 3 — паралич черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 4 — паралич щиточерпаловидных и черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 5 — паралич перстнечерпаловидных мышц (фонация); 6 — правосторонний паралич задней перстнечерпало-видной мышцы (вдох); 7 — двусторонний паралич задних перстнечерпаловидных мышц (вдох); 8 — паралич приводящих мышц гортани (фонация)

При параличе единственной непарной мышцы — поперечной черпаловидной мышцы — во время фонации в заднем отрезке голосовой щели сохраняется просвет в виде небольшого равнобедренного треугольника (3) на уровне голосовых отростков черпаловидных хрящей, в то время как остальные части голосовых складок полностью смыкаются. Эта форма паралича наиболее благоприятна как для голосовой, так и для дыхательной функции гортани.

При параличе голосовых мышц и поперечной черпаловидной мышцы при фонации возникает картина, отдаленно напоминающая песочные часы (4) и представляющая собой комбинацию вариантов (1) и (3).

При параличе отдельных волокон задних перстнечерпаловидных мышц, обеспечивающих при фонации натяжение голосовых складок, возникают их несмыкание и флотирование свободных краев (5), голос при этом становится дребезжащим, утрачивает свою индивидуальную тембровую окраску и возможность интонировать высокие звуки. Этот феномен хорошо определяется при стробоскопии гортани.

При одностороннем параличе задней перстнечерпаловидной мышцы, являющейся единственной парной мышцей, расширяющей голосовую щель, на вдохе соответствующая голосовая складка занимает срединное положение (6) за счет тяги приводящих мышц. При двустороннем параличе этих мышц возникает обструкция голосовой щели в результате того, что обе голосовые складки занимают срединное положение (7).

При параличе всех аддукторов гортани голосовые складки под влиянием тяги задних перстнечерпаловидных мышц занимают положение крайнего отведения (8) и фонация становится практически невозможной, при этом дыхательные экскурсии голосовых складок отсутствуют.

Эти параличи делят на периферические, обусловленные поражением соответствующих двигательных нервов, и центральные, возникающие при поражении бульбарных ядер этих нервов, вышестоящих проводящих путей и центров.

Периферические нейрогенные параличи внутренних мышц гортани обусловлены поражением блуждающих нервов, в частности их ветвей — возвратных нервов. В связи с этим следует напомнить, что возвратные нервы содержат волокна как для единственной парной мышцы, расширяющей голосовую щель, так и для ее суживателей.

Причинами указанных повреждений могут быть: аневризма дуги аорты (для левого возвратного нерва), плевральные спайки на верхушке правого легкого (для правого нерва), экссудативные и рубцовые процессы в перикарде и плевре, опухоли и гиперплазия лимфатических узлов средостения, опухоли пищевода, зоб, рак щитовидной железы, опухоли и лимфадениты шейных лимфоузлов (для обоих нервов).

Невриты возвратного нерва могут развиваться вследствие интоксикации при ряде инфекционных заболеваний (дифтерия, тифы) и отравлениях алкоголем, никотином, мышьяком, свинцом. Возвратный нерв может быть поврежден при операциях на щитовидной железе. На рис. 2 и 3 приведены фотографии одностороннего и двустороннего паралича возвратных нервов.

Рис. 2. Фотографическое изображение одностороннего паралича гортани (по Томассину Д. М.): а — паралич правой голосовой складки с полной ее иммобилизацией в интермедиальном положении; б — левосторонний паралич с провисанием голосовой складки

Рис. 3. Фотографическое изображение двусторонних параличей гортани (по Томассину Д. М.): а — ларингоплегия абдукторного типа синдрома Симсена (зияющая голосовая щель, афония, неспособность к кашлю); б — парамедиальное положение голосовых складок (синдром Герхарда: почти нормальный голос с инспираторной одышкой, тахипноэ)

Лечение при стойких периферических параличах внутренних мышц предполагает выполнение эндоларингеальных операций с последующим курсом реабилитационных мероприятий. Обязательным условием для формирования просвета гортани является длительное ношение стентов или Т-образных трубок. Каждый такой больной требует тщательного динамического наблюдения, постоянного ухода за трубкой и ее сменой.

Центральные параличи гортани обусловлены бульбарными (ядерными) и стволовыми (надъядерными проводниковыми) поражениями.

Бульбарные параличи гортани возникают при прогрессирующей мышечной атрофии, множественном склерозе сосудов головного мозга, сирингомиелии, спинной сухотке, прогрессивном бульбарном параличе, кровоизлияниях, опухолях и гуммах продолговатого мозга и других заболеваниях, связанных с поражением ядерных образований ствола головного мозга, а также корковых центров пирамидной системы и корково-бульбарных проводящих путей. В последнем случае органические корковые параличи блуждающего нерва носят двусторонний характер из-за неполного перекреста, совершаемого этими нервными трактами до вступления их в ядра соответствующих двигательных нервов. Синдромальные параличи гортани обычно возникают при различных миопатических синдромах, при врожденной гипоплазии нервно-мышечных синапсов, синдроме Макардла, спастических параличах, при некоторых формах миотонии.

Миастенические синдромы по своим признакам напоминают классическую форму миастении. Они обусловлены патологическим состоянием нервно-мышечного синапса, т. е. нарушением передачи возбуждения с нервного волокна на холинергические структуры мышцы. От этого состояния следует отличать миастеноподобные состояния, не связанные с нарушением синаптической передачи нервного возбуждения, обусловленные органическими поражениями головного мозга, желез внутренней секреции, а также патологией углеводного и минерального обмена. Несмотря на то что в ряде случаев наблюдают положительный эффект от введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин, физостигмин и др.), этот факт не свидетельствует об истинной миастении, при которой введение этих препаратов дает значительный, хотя и временный, положительный эффект.

Врожденная аплазия нервно-мышечного синапса, проявляющаяся миастеническим синдромом, отчетливо выявляется при электронно-микроскопическом исследовании: синапсы в таких случаях напоминают синапсы эмбриональных мышц. Клинически отмечается выраженная гипотония мышц, нередко снижение или выпадение сухожильных рефлексов. Заболевание чаще наблюдается у женщин. Применение прозерина или галантамина дает положительный эффект. Голос обычно ослаблен, громкая речь или крик возможны только на непродолжительное время.

Синдром Макардла возникает при наследственном гликогенозе (болезнь Гирке) — заболевании, определяемом своеобразным расстройством углеводного обмена, ведущим к нарушению обратимых процессов гликогенеза и гликогенолиза с одновременным нарушением белкового и липидного обмена. Заболевание врожденное, крайне редкое. Клинические проявления начинаются уже в детстве и выражаются в том, что после незначительной физической нагрузки возникают боль в мышцах, их быстрое утомление и слабость. Наблюдаются также миоглобинурия, поздняя мышечная дистрофия, сердечная недостаточность, нередко — слабость гладкой мускулатуры.

Миотонии. Этот вид заболевания двигательной системы характеризуется нарушением сократительной функции мускулатуры, выражающимся в особом ее состоянии, при котором сократившаяся мышца с трудом возвращается в состояние расслабления. Явление это чаще наблюдается в поперечнополосатой мускулатуре, но может иметь место в гладкой мускулатуре. Примером такого явления может служить симптом тонического зрачка, входящий в синдром Эди, обусловленный селективной дегенерацией ганглиев задних корешков спинного мозга и ресничного ганглия. Заболевание возникает в возрасте 20-30 лет и проявляется вялой реакцией зрачка на свет и темноту, снижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов.

Основным симптомом болезни является нарушение движений, заключающееся в том, что после сильного сокращения мышц последующее расслабление их затруднено, но при неоднократном повторении движения оно становится все более и более свободным и, наконец, нормальным. После непродолжительного покоя феномен миотонии повторяется с прежней выраженностью. Миотонические явления могут распространяться на мышцы лица, на котором в этом случае сохраняется неадекватно долго какое-либо выражение (застывшее выражение), на жевательные и глотательные мышцы и внутренние мышцы гортани; в последних случаях возникают затруднения при жевании, глотании и фонации. Жевательные движения становятся медленными, глотание осуществляется с трудом, а внезапный резкий крик больного приводит к пролонгированному закрытию голосовой щели, которая медленно раскрывается лишь через несколько секунд. Признаки заболевания усиливаются при охлаждении тела или его отдельных частей, при физических нагрузках и психическом напряжении. Объективно определяют гипертрофию мышц, больные имеют атлетическое телосложение (симптом Геркулеса), однако сила мышц относительно их объема снижена.

Лечение описанных заболеваний определяется их природой; каждое из них требует тщательной диагностики, порой на генетическом уровне, а также с применением комплексных биохимических методов исследования.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Гортань - это орган, который входит в состав верхних дыхательных путей. Она представляет собой полость, окруженную хрящами. Гортань размещена над трахеей на уровне четвертого, пятого и шестого шейных позвонков. Но она не находится постоянно статично на этом уровне. При глотании и выговаривании звуков она смещается вверх или вниз. Подробнее о строении, иннервации и кровоснабжении гортани далее в статье.

Расположение гортани

Прежде чем перейти к рассмотрению кровеносных сосудов и иннервации гортани, следует разобраться, где она вообще расположена, а также, какие хрящи и мышцы ее образуют. Это действительно важно, так как сосуды и нервы необходимы именно для питания этих мышц и хрящей.

Гортань можно хорошо пропальпировать, так как она находится поверхностно, практически сразу под кожей. А некоторые выступы видны невооруженным глазом. Они служат анатомическими ориентирами при выполнении трахеостомии. У мужчин хорошо визуализируется кадык, который на самом деле является выступом щитовидного хряща. У девушек и детей можно увидеть дугу перстневидного хряща.

Верхней границей гортани является отверстие, которое получило название входа в гортань. Снизу гортань плавно переходит в трахею - дыхательную трубку. По бокам от нее находятся доли щитовидной железы, а также сосуды и нервы шеи.

Хрящевой скелет

Изучение иннервации гортани становится более простым, если знать хрящи, которые входят в ее состав. Ведь название нерва часто соответствует наименованию хряща.

Основной хрящ гортани получил название перстневидного. Спереди он образует дугу, а сзади представляет вид четырехугольной пластины. Над ним находится щитовидный хрящ, который является наиболее крупным из всех структур гортани. Это образование состоит из двух пластинок, которые объединяются спереди под определенным углом.

Еще один хрящ гортани - черпаловидный. По своей форме он напоминает пирамиду, в которой выделяют основание и верхушку. Причем верхушка обращена кверху и несколько кзади, а основание - книзу и кпереди.

Наиболее сверху расположен надгортанник - эластический хрящ. Он закрывает вход в гортань во время глотания, что препятствует попаданию пищи в дыхательные пути.

Мышцы гортани

Отдельно следует уделить внимание мускулатуре гортани. Их подразделяют на два вида: собственные и скелетные. Мускулы первой разновидности прикрепляются к хрящам гортани снаружи одним концом, а другим присоединяются к костям скелета (грудине, ключице, нижней челюсти, лопатки и прочее). К таким мышцам относятся:

• щито-подъязычная;
• грудино-щитовидная;
• грудино-подъязычная;
• двубрюшная;
• лопаточно-подъязычная;
• шило-подъязычная.

Собственные мышцы подразделяются на внутренние и наружные. Причем наружных мышц всего две - парная перстне-щитовидная.

Внутренние мышцы подразделяют на несколько групп в зависимости от их функциональных особенностей:

• мышцы, которые регулируют ширину входа в гортань;
• мышцы, которые контролируют и меняют состояние голосовых связок;
• мышцы надгортанника.

Кровеносные сосуды

Кровоснабжение гортани достаточно обильное. Она получает кровь из гортанных артерий: верхней и нижней. Верхняя гортанная артерия, в свою очередь, ответвляется от верхней щитовидной артерии. Это происходит несколько выше края щитовидного хряща. В подъязычно-щитовидной перегородке существует отверстие, через которое данная артерия и проникает в стенку гортани.

С противоположной стороны расположена такая же верхняя гортанная артерия. Они аностомозируют, то есть соединяются, друг с другом, отдавая еще одну ветвь к внутренне части гортани. От верхней щитовидной артерии также отходит средний гортанный сосуд.

Нижняя гортанная артерия ответвляется, соответственно, от нижнего щитовидного сосуда. Последняя, в свою очередь, отходит от подключичной артерии. В гортани нижний сосуд проходит позади сустава между щитовидным и перстневидным хрящом, снабжая кровью заднюю поверхность гортани. Данная артерия образует анастомозы с верхней и средними сосудами.

Таким образом по артериям насыщенная кислородом кровь поступает к хрящам и мышцам гортани. Бедная кислородом кровь выходит из гортанных структур по одноименным венам. Она собирается в венозных сплетениях, которые потом переходят в верхнюю и нижнюю гортанные вены. Они, в свою очередь, впадают в верхнюю и нижнюю щитовидные вены. Верхний сосуд далее несет кровь внутренней яремной вене. Нижний сосуд является притоком плечеголовной вены.

Иннервация гортани

Передача нервных импульсов на скелетную мускулатуру гортани осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва (10 пар черепных нервов). Верхний гортанный нерв относится к группе смешанных. Это значит, что за его счет осуществляется и двигательная, и чувствительная иннервация гортани. То есть он принимает участие в движении мускулатуры, неся импульс к гортани, а также несет импульс от нее к органам центральной нервной системы.

Верхний гортанный нерв ответвляется от блуждающего нерва на уровне его нижнего узла. Он идет по направлению вниз и разветвляется на две ветви, немного не дойдя до уровня подъязычной кости. К этим ветвям относятся:

• наружная - выполняет двигательную функцию, при чем несет импульс лишь к одной мышце - передней перстнещитовидной, а также иннервирует нижний сжиматель глотки;
• внутренняя - является чувствительной, проникает в гортань вместе с верхней гортанной артерией через отверстие в щитоподъязычной мембране, иннервирует слизистую оболочку органа; таким образом осуществляется чувствительная иннервация гортани.

Нижний гортанный нерв является чисто двигательным. Он обеспечивает сокращение всех мышц гортани, помимо передней перстнещитовидной.

Возвратные гортанные нервы

Существенную роль в иннервации гортани играют правый и левый возвратные нервы. Правый ответвляется от блуждающего нерва на уровне его перекрещивания с подключичной артерией. Огибая этот сосуд, артерия поднимается далее по боковой стенке гортани. Левый возвратный нерв также отходит от блуждающего нерва, но на уровне боталлова протока, который облитерируется у детей в скором времени после рождения.

При повреждении этих нервов нарушается голосообразование и дыхание, так как они иннервируют голосовые связки.

Таким образом, иннервация гортани осуществляется следующими нервами:

• нижний и верхний гортанный нервы;
• правый и левый возвратные гортанные нервы.