Нервный пучок голеностопного сустава

Кожа медиальной позадилодыжечной области тонкая, малоподвижная.

Подкожная жировая клетчатка медиальной позадилодыжечной области рыхлая, в ней легко развивается отек.

Фасция медиальной позадилодыжечной области укреплена удерживателем сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, и вместе с ним образует медиальную стенку медиального лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis, находящегося позади медиальной лодыжки.

Латеральную стенку медиального лодыжкового канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Сверху в медиальный лодыжковый канал входят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия мышц-сгибателей из глубокого слоя задней поверхности голени (рис. 4.38).

Кпереди и книзу медиальный лодыжковый канал переходит в пяточный канал, ограниченный снаружи пяточной костью, изнутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis. Фиброзными отрогами, идущими с поверхности вглубь, медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия и влагалище сосудисто-нервного пучка.

В пределах медиального лодыжкового канала в направлении спереди назад они располагаются следующим образом.

Рис. 4.38. Медиальная позадилодыжечная область. 1 — v. saphena magna; 2 — п. saphenus; 3 — m. soleus; 4 — tibia; 5 — m. flexor hallucis longus; 6 — tendo calcanei; 7 — a. tibialis posterior; 8 — n. tibialis; 9 — vag. synovialis m. tibialis anterioris; 10 — retinaculum mm. flexoram; 11, 22 — retinaculum mm. extensoram inferius; 12 — lig. deltoideum; 13 — n. plantaris lateralis; 14, 15 — пяточные ветви большеберцового сосудисто-нервного пучка; 16 — п. plantaris medialis; 17 — a. plantaris medialis; 18 — vag. synovialis m. tibialis posterioris; 19 — vag. synovialis m. flexoris digitorum longi; 20 — tendo m. tibialis posterioris; 21 — vag. synovialis m. flexoris hallucis longi; 23, 24 — vag. synovialis et tendo m. extensoris hallucis longi; 25 — m. abductor hallucis.

1. Наиболее близко к медиальной лодыжке, к бороздке на ее задней поверхности располагается сухожилие m. tibialis posterior. Оно окружено синовиальным влагалищем, которое вверху начинается у верхней границы области, то есть у основания медиальной лодыжки, а внизу продолжается до прикрепления сухожилия к бугристости ладьевидной кости.

2. Следующим является сухожилие m. flexor digitorum longus. Его синовиальное влагалище начинается несколько ниже, а на подошве доходит до середины предплюсны.

3. Сзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев располагается задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок в собственном фасциальном футляре. Он лежит поверхностно и окружен слоем жировой клетчатки. A. tibialis posterior в пучке занимает переднее положение, п. tibialis лежит сзади. И артерия, и нерв у дистальной границы области (на уровне верхушки медиальной лодыжки) делятся на медиальные и латеральные подошвенные артерии и нервы. Образовавшиеся медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки уходят в пяточный канал и далее на подошву.

Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. fibularis (peroneus) profundus. А. tibialis anterior, отделившись от подколенной артерии в заднем ложе голени, отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis posterior, образующую анастомозы с ветвями a. descendens genus и a. inferior medialis genus. Далее она переходит в переднее ложе через отверстие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края малоберцовой кости, на 4-5 см ниже ее головки.

Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещается медиально и лежит в промежутке между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus.

В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis. Переднюю большеберцовую артерию сопровождают одноименные вены, оплетающие ее своими анастомозами.

N. fibularis (peroneus) profundus из латерального ложа переходит в переднее, пронизывая septum intermusculare anterius cruris в верхней трети. В переднем ложе он лежит вначале латерально от сосудов, а в нижней трети - спереди и медиально от них.

В латеральном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. fibulares (peronei) longus et brevis, прикрывающие две верхние трети одноименной кости. Между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от латерального мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой костей, образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculofibularis (musculoperoneus) superior, в который входит n. fibularis communis.

В верхнем мышечно-малоберцовом канале n. fibularis (peroneus) communis делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. fibulares profundus et superficialis, на расстоянии 6-7 см от верхушки головки малоберцовой кости.

N. fibularis (peroneus) superficialis, выйдя из щели между порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в латеральном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке.

Области голеностопного сустава

Топография области голеностопного сустава (regio talocruralis)

Границы области голеностопного сустава могут быть определены двумя плоскостями: верхняя, горизонтальная, проходит через основания обеих лодыжек, нижняя – косо, от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы.

Мягкие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех 4-х сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на 4 отдела: передний (между обеими лодыжками), медиальный (между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия), латеральный (между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием), задний (соответствует ахиллову сухожилию).

Передняя область голеностопного сустава

1. Кожа тонкая, подвижная.
2. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. В клетчатке кпереди от медиальной лодыжки проходят большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) вместе с подкожным нервом (n. saphenus), а латеральнее ветви поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis).
3. Собственная фасция уплотняется и формирует 2 связки: верхний и нижний удерживатели сухожилий-разгибателей (retinaculum mm. extensorum superius et retinaculum mm. extensorum inferius). От retinaculum mm. extensorum вглубь отходят перегородки, которые делят пространство под удерживателями на 3 костно-фиброзных канала. В них проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Медиальный канал содержит сухожилие передней большеберцовой мышцы, латеральный – сухожилия длинного разгибателя пальцев. В срединном канале проходят сухожилие длинного разгибателя большого пальца и a. tibialis anterior с двумя венами и n. peroneus profundus (сосудисто-нервный пучок лежит кнаружи от сухожилия). Влагалища сухожилий между собой и с полостью голеностопного сустава не сообщаются.
4. Глубже сухожилий-разгибателей лежит капсула голеностопного сустава.

Область медиальной лодыжки

1. Кожа тонкая.
2. Подкожная жировая клетчатка представлена слабо.
3. Собственная фасция утолщается, формирует удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum mm. flexorum), натянутый между медиальной лодыжкой и пяточной костью.

Область xарактеризуется наличием костно-фиброзного лодыжкового канала (canalis malleolaris). Стенками канала являются: медиально – удерживатель сухожилий-сгибателей, латерально – медиальная лодыжка и пяточная кость.

Канал пропускает, идущие на подошву, сухожилия мышц глубокого слоя задней поверхности голени и сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени. Сразу за медиальной лодыжкой лежит сухожилие задней большеберцовой мышцы, затем сухожилие длинного сгибателя пальцев, за ним – задняя большеберцовая артерия с венами, кзади от нее – большеберцовый нерв и еще кзади и глубже – сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Сосудисто-нервный пучек проецируется на середине расстояния между медиальной ладыжкой и пяточной костью. Артерия и нерв делятся в канале на медиальные и латеральные подошвенные ветви (aa. et nn. plantares medialis et lateralis), которые вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и I пальца проникают на подошвенную поверхность стопы в пяточный канал (canalis calcaneus).

Задний отдел области

1. Кожа утолщена, образует поперечные складки.
2. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней и на фасции находится артериальная пяточная сеть, образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также ветвями подошвенных артерий.
3. Собственная фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пластинками, образуя футляр. Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагается bursa tendinis calcanei.

Латеральный отдел области

1. Кожа подвижная.
2. В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки проходят малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) и икроножный нерв (n. suralis).
3. Собственная фасция утолщается и формирует 2 связки, идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости: верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц (retinaculi mm. peroneorum superius et inferius).

Под верхним удерживателем проходят сухожилия малоберцовых мышц в одном общем синовиальном влагалище. Синовиальное влагалище не сообщается с полостью голеностопного сустава. Под нижним удерживателем сухожилия малоберцовых мышц заключены в отдельные синовиальные влагалища.

Голеностопный сустав образован дистальными эпифизами большеберцовой и малоберцовой костей. Лодыжки берцовых костей охватывают в виде вилки блок таранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей.

Суставная капсула спереди и сзади лишена связок.

С медиальной стороны укреплена дельтовидной связкой (lig. deltoideum) – начинается на медиальной лодыжке, веерообразно расходится и прикрепляется к таранной, пяточной и частично ладьевидной кости), с латеральной стороны укреплена 3 связками: передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка, задняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofibulare anterius, lig. talofibulare posterius, lig calcaneofibulare).

Кровоснабжается ветвями передней и задней большеберцовых артерий, малоберцовой артерией.

Иннервируется: подкожный нерв с медиальной стороны, икроножный нерв с латеральной стороны, глубокий малоберцовый нерв спереди.

Спереди и сзади суставная капсула лишена укрепляющих связок, здесь она обладает наименьшей прочностью (слабые места).

Суставная щель сустава проецируется спереди по линии, соединяющей основания лодыжек; сзади проекция сустава меняется в зависимости от положения стопы: при подошвенном сгибании суставная щель находится на уровне верхнего края пяточной кости, при тыльном сгибании этот край отходит от проекции суставной щели вниз.

Производят спереди у латеральной или медиальной лодыжек.

С латеральной стороны точка пункции расположена на 2см выше верхушки латеральной лодыжки, на 1см кпереди и кнутри от нее.

При пункции у медиальной лодыжки иглу вкалывают в точку, расположенную на 1см выше верхушки лодыжки и на 2см кнаружи от ее внутренней поверхности.

Дата добавления: 2020-01-07 ; просмотров: 79 ;

Диагностика и лечение заболевания периферических нервов стопы и голеностопного сустава весьма непростая клиническая и хирургическая проблема. Причинами заболеваний нервов могут быть интенсивные повторяющиеся перегрузки либо одномоментная травма стопы или голеностопного сустава.

Причиной болевого синдрома в пяточной области могут быть различные состояния — подошвенный фасциит, стрессовый перелом пяточной кости или подпяточный бурсит, — однако при хронических болевых синдромах всегда необходимо исключать в т.ч. сдавление латерального подошвенного нерва.

Многочисленные анатомические исследования позволили нам сполна оценить всю сложность анатомического строения этого участка тела человека. Задний большеберцовый нерв делится на три ветви: медиальный пяточный нерв, латеральный и медиальный подошвенный нерв.

Примерно у 5-15% пациентов с хроническим некупируемым болевым синдромом в пяточной области их страдания связаны со сдавлением этого нерва. Подобные состояния встречаются как у спортсменов, так и людей, не занимающихся спортом. Большинство случаев этого состояния составляют бегуны, однако оно описано также у футболистов, танцоров, теннисистов, легкоатлетов, бейсболистов и баскетболистов. Средний возраст спортсменов, согласно исследованиям, составляет 38 лет, 88% из них мужчины.

Пациенты со сдавлением латерального подошвенного нерва предъявляют жалобы на хроническую боль в пяточной области. Эта боль нередко усиливается при ходьбе или беге. Часто болевые ощущения в большей степени выражены по утрам. За исключением случаев более проксимального сдавления нерва, пациенты обычно не описывают онемение в пяточной области или стопе.

Осмотр пациента должно проводится с учетом анатомии этой области. Пальпация по ходу всего большеберцового нерва и его ветвей проводится для исключения его сдавления. Давление в этих точках позволяет воспроизвести характерные болевые ощущения с отражением боли вверх и вниз.

Наличие сдавления нерва невозможно подтвердить стандартными электродиагностическими методами исследования, поскольку этот нерв — чувствительный. Наличие добавочных мышц или объемного процесса можно подтвердить данными компьютерной томографии или МРТ.

Как и при других подобных состояниях, лечение пациентов со сдавлением начинается с консервативных мероприятий, при неэффективности которых может быть показано хирургическое лечение. Последнее обычно включает релиз тарзального канала с тщательным освобождением нервов. При наличии добавочной мышцы показано резекция ее гипертрофированной дистальной порции.

Отличные и хорошие результаты получены в 89% случаев, полное купирование болевого синдрома — в 83%.

Медиальный подошвенный нерв — это смешанный как двигательный и чувствительный нерв, иннервирующий внутреннюю поверхность подошвы, 1-3 пальцев и половину 4 пальца. Сдавление этого нерва легко отличить от других состояний на основании типичных данных анамнеза травмы этого нерва в результате прямого пересечения при открытом ранении или закрытого повреждения вследствие раздавливания. Редко можно встретить повреждение нерва вследствие хирургического вмешательства на стопе.

Сдавление медиального подошвенного нерва является классическим состоянием, наблюдаемым у бегунов (стопа бегуна). Половой предрасположенности у этого состояния не бывает, хотя чаще всего его описывают у мужчин. Также не описано связи сдавления медиального подошвенного нерва с возрастом пациентов. При обследовании большинства пациентов обнаруживается плоскостопе.

Обычно пациенты описывают ноющую или стреляющую боль в области медиального края свода стопы. Боль часто отражается в первые три пальца стопы, также может иррадиировать в область голеностопного сустава. Боль усиливается во время бега, однако может возникать, скажем, при обычно ходьбе по лестнице. Пациенты могут описывать связь болевого синдрома с использованием новых стелек или обуви.

Хирургическое лечение заключается в релизе медиального подошвенного нерва из спаек и рубцов.

Поверхностный малоберцовый нерв (ПМН) является ветвью общего малоберцового нерва. Он следует по передне-наружной поверхности голени и иннервирует малоберцовые мышцы. Далее нерв выходит подкожно выше наружной лодыжки делится на две ветви.

Средний возраст пациентов со сдавлением поверхностного малоберцового нерва составляет около 36 лет. Большинство пациентов составляют бегуны, встречаются также футболисты, кроме того синдром описан и у представителей других видов спорта: хоккей, теннис, ракетбол.

Согласно результатам клинических и анатомических исследований, сдавление поверхностного малоберцового нерва происходит в месте выхода его из-под фасции подкожно. В большинстве случаев на нерв оказывает давление край этой фасции. Дефекты фасции с формированием мышечной грыжи могут усиливать сдавление.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава может быть весьма значимым фактором, предрасполагающим к постоянному перерастяжению нерва. Сдавление малоберцового нерва может быть может быть связано с прямой травмой нерва (за счет формирования ганглия), переломом малоберцовой кости, мышечной грыжей, повреждениями межберцового синдесмоза, отеком нижней конечности или, редко, объемными образованиями (опухолями).

Пациенты обычно рассказывают длительный анамнез болевого синдрома по наружной поверхности нижней трети голени и в области тыла стопы и голеностопного сустава. Около трети пациентов отмечают онемение и парестезии в зоне иннервации нерва. Иногда боль локализуется только на границе средней и нижней трети голени, может определяться локальной отек в этой области. Болевой синдром обычно усиливается при физической активности, это может быть ходьба, бег или приседания. Появление боли в ночное время нехарактерно. Консервативные мероприятия обычно не приводят к купированию болевого синдрома.

Примерно у 25% пациентов с синдромом сдавления поверхностного малоберцового нерва в анамнезе есть указания на травму конечности, чаще всего — повреждение связок голеностопного сустава.

Консервативное лечение повреждение поверхностного малоберцового нерва включает упражнение на укрепление мышц голени, использование фиксирующих брейсов, предотвращающих неправильную установку голеностопного сустава, и ношение ортопедических стелек.

Хирургическое лечение нейропатии малоберцового нерва заключается в его релизе.

Во время операции, после того, как в тканях будет обнаружен поверхностный малоберцовый нерв, выполняется его релиз путем рассечения фасции и спаек от места выхода нерва вниз и вверх. Нередко нерв оказывается сдавлен мышечной грыжей. Не следует пытаться каким-то образом реконструировать это грыжу.

Согласно результатам исследований с участием пациентов, которым выполнялась релиз и декомпрессия поверхностного малоберцового нерва, в той или иной мере выраженное купирование симптоматики можно ожидать в 75% случаев.

Однако у лиц, занимающихся спортом, результаты могут быть менее предсказуемыми.

Сдавление глубокого малоберцового нерва впервые описано Thompson в 1960 году, а в 1968 году Marinacci назвал это состояние передним тарзальным туннельным синдромом.

Глубокий малоберцовый нерв может подвергаться сдавлению на нескольких уровнях. Наиболее часто встречается передний тарзальный туннельный синдром, представляющий собой сдавление глубокого малоберцового нерва под нижним удерживателем разгибателей. Ранее у бегунов было описано сдавление тыльными остеофитами таранно-ладьевидного сустава и межплюсневой косточкой (добавочная косточка, расположенная между основаниями 1 и 2 плюсневых костей).

Причиной развития синдрома нередко является травма. У многих пациентов в анамнезе есть указания на многочисленные травмы связочного аппарата голеностопного сустава. В качестве провоцирующего фактора рассматривается ношение тесной обуви или лыжных ботинок. Бегуны-любители, выходя из дома, иногда могут прятать ключ от дома в шнуровке ботинка, этот ключ может становиться источником внешнего сдавления глубокого малоберцового нерва. Внешнее сдавление нерва может наблюдаться у спортсменов, выполняющих упражнения на пресс, фиксируя стопы под металлической перекладиной. Давление на нерв могут оказывать костные фрагменты при переломах или остеофиты дистального конца большеберцовой, таранной, ладьевидной, клиновидных или оснований плюсневых костей. Источником нейропатии глубокого малоберцового нерва может быть отек окружающих тканей или суставной ганглий.

Наконец, в последнее время наблюдается рост числа случаев повреждений глубокого малоберцового нерва, связанных с тотальным эндопротезированием голеностопного сустава, при котором используется передний доступ, предполагающий значительную мобилизацию сосудисто-нервного пучка и последующее ушивание глубоких слоев тканей, в т.ч. над глубоким малоберцовым нервом.

Сдавление глубокого малоберцового нерва наиболее часто наблюдается у спортсменов, занимающихся бегом, однако может встречаться также у танцоров и людей, чьи стопы в силу тех или иных причин подвергаются сдавлению или перерастяжению.

Пациенты с невралгией глубокого малоберцового нерва предъявляют жалобы на боль в области тыла стопы, которая может отражаться в первый межпальцевый промежуток. Как и при других синдромах сдавления нервов в области стопы и голеностопного сустава, необходимо исключить другие причины этого болевого синдрома, в частности, корешковый синдром исходящий из позвоночника. При сборе анамнеза следует заострить внимание на таких провоцирующих факторах, как ношение тесной обуви или некоторых виды физической активности (например, упражнения на пресс, при которых пациенты упирается передней поверхностью голеностопных суставов в металлический упор). Важны указания в анамнезе на травмы стопы и голеностопного сустава или хроническую нестабильность. При сдавлении нерва пациенты часто описывают усиление боли в ночное время.

Консервативное лечение включает модификацию обуви с тем, чтобы устранить внешнее давление тыл стопы и голеностопного сустава, и модификацию физической активности в пользу тех ее видов, которые не вызывают появление или усиление имеющейся симптоматики. Как и при невралгии поверхностного малоберцового нерва, возможно использование брейсов для голеностопного сустава, которые могут нивелировать боль, связанную с нестабильностью сустава. Может быть эффективным локальное введение глюкокортикостероидов.

Операция выполняется в условиях регионарной анестезии на уровне голеностопного сустава.

Уровень компрессии нерва обычно располагается на передней поверхности голеностопного сустава, тыльной поверхностм таранно-ладьевидного сустава или в первом плюснефаланговом сустав. На необходимом уровне выполняется разрез кожи.

В случаях, когда основным фактором развития невралгии глубокого малоберцового нерва выступает нестабильность голеностопного сустава, следует подумать о соответствующих реконструктивных вмешательствах на связочном аппарате. Если у пациента диагностируется передний компартмент-синдром, показана фасциотомия.

В течение первых 4-5 дней после операции пациент передвигается с использованием костылей и постепенно, по мере переносимости, начинает нагружать оперированную ногу. При расширенных вмешательствах иммобилизация голеностопного сустава продолжается 2 недели, после чего гипсовая шина еще на 2-4 недели меняется на ортопедический ботинок.

Пациентам со сдавлением глубокого малоберцового нерва, которым выполнялась хирургическая декомпрессия, удовлетворительные результаты получены в 80% случаев. Неудовлетворительные результаты обычно были связаны с внутренним повреждением нерва или нейропатиями, которые способствовали или усиливали проявления его компрессии и при которых обычно невролиз оказывался неэффективным. Наилучшие результаты лечения можно ожидать у пациентов со сдавлением нерва со стороны подлежащих костных структур или остеофитов. Если причиной заболевания является травма стопы, связанная с ее сдавлением, результаты будут менее благоприятные.

Икроножный нерв располагается между головками икроножной мышцы. Далее нерв следует вдоль края ахиллова сухожилия вместе с подкожными венами. Нерв сначала располагается по средней линии голени, а затем, перемещается за край ахиллова сухожилия.

На 2 см выше уровня голеностопного сустава икроножный нерв отдает ветви, одна из которых обеспечивает чувствительность наружной поверхности пяточной области. Ветви нерва также следуют к 5 плюсневой кости, обеспечивая чувствительность 5-го пальца. Таким образом, ветви нерва иннервируют задне-наружную поверхность нижней трети голени и голеностопного сустава, наружный край пяточной области и стопы и 5 -ый палец стопы.

Сдавление икроножного нерва может происходить на любом его участке. Описано несколько случаев переломов основания 5 плюсневой кости у бегунов с повреждением нерва. Повторные связочные повреждения голеностопного сустава могут приводить к фиброзу тканей и последующему сдавлению нерва. В качестве причин этого состояния описаны ганглии малоберцовых сухожилий или пяточно-кубовидного сустава.

Хирургические вмешательства на задней поверхности голени, могут быть причиной рубцовых изменений тканей вокруг проксимальных участков икроножного нерва. Реконструкции ахиллова сухожилия, открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов пяточной кости, остеотомии пяточной кости, хирургические доступы, используемые при реконструкции связок или малоберцовых сухожилий, доступ для подтаранного артродеза — все это может быть причиной пересечения, тракционного повреждения икроножного нерва или формирования сдавливающих этот нерв рубцов.

У большинства пациентов с нарушением функции икроножного нерва в анамнезе есть указания на травмы голеностопного сустава, обычно это однократная или повторные травмы. Пациенты с длительно сохраняющимся после травмы голеностопного сустава болевым синдромом могут отмечать связь боли или онемения с нестабильностью сустава. Нередко пациентам сложно точно локализовать свои болевые ощущения, однако иногда удается обнаружить ограниченный очаг поражения нерва на протяжении того или иного его участка.

Консервативное лечение невралгии икроножного нерва требует обязательного выявления причины этого состояния. Изолированная невралгия икроножного нерва иногда хорошо поддается медикаментозной терапии. Если поражение нерва является вторичным на фоне хронической нестабильности голеностопного сустава, как и при невралгии поверхностного малоберцового нерва могут быть эффективны внешняя фиксация сустава брейсами, ортопедические стельки, модификация используемой обуви. При неэффективности консервативного лечения выполняют релиз икроножного нерва. Если сдавление нерва стало результатом перенесенного ранее хирургического вмешательства, результат релиза нерва может быть непредсказуемым.

Хирургическая декомпрессия нерва при объемных образованиях (рубцовые ткани, ганглии, фрагменты отрывных переломов) обычно всегда позволяет добиться удовлетворительного результата. Когда в ходе релиза обнаруживается неврома одной из ветвей нерва, хороший результат можно получить, удалив эту ветвь нерва вместе с невромой и погружением оставшейся культи нерва в здоровые мягкие ткани. Невралгия икроножного нерва, вызванная нестабильностью голеностопного сустава, эффективно купируется за счет стабилизации связочного аппарата сустава и не требует непосредственного вмешательства на самом нерве.

Сдавление или невралгия подкожного нерва являются нечастыми состояниями. Сдавление этого нерва обычно происходит в области коленного сустава, однако поскольку терминальные ветви нерва заканчиваются в области внутренней поверхности голеностопного сустава и стопы, пациенты нередко отмечают боль именно в этой зоне.

Поскольку сдавление нерва нередко происходит проксимально, необходимо выяснить, были ли у пациента в анамнезе травмы коленного сустава, операции на колене или подколенном сосудисто-нервном пучке, жалуется ли он на боль в колене. Прямая травма мягких тканей на любом участке по ходу нерва может приводить к рубцовым изменения этих тканей и сдавлению нерва. Нерв может быть поврежден при тех или иных травмах или операциях в этой области: венэктомия большой подкожной вены, перелом внутренней лодыжки.

Пациенты могут указывать на болевые ощущения по внутренней поверхности голеностопного сустава и стопы, однако локальная болезненность у них чаще всего локализуется в области внутреннего мыщелка бедра. При изолированном сдавлении подкожного нерва дефицита лвижений не будет.

Изредка на рентгенограммах можно обнаружить те или иные костные изменения, которые могут быть источником сдавления подкожного нерва, однако чаще рентгенологическое обследование менее информативно, нежели чем клиническое. При наличии объемных мягкотканных образований может быть показано МРТ или УЗИ.

Если имеющаяся у пациента симптоматика включает в той или иной мере выраженный динамический компонент, консервативное лечение может включать модификацию физической активности пациента. Терапевтические блокады подкожного нерва при его сдавлении, согласно данным литературы, эффективны у 38-80% пациентов.

Релиз при локальном сдавлении нерва позволяет добиться хорошего результата, особенно если это сдавление связано со объемным процессом. Часто причиной симптомов является повреждение одной из ветвей нерва, в таких случаях показано пересечение нерва на более проксимальном уровне с погружением его культи в мышцу. Изредка пациенты продолжают жаловаться на боль и после операции, в подобных случаях может быть показана ревизионная резекция нерва или периферическая нейростимуляция.

Синдромы сдавления периферических нервов являются довольно распространенным состоянием. Боль является субъективной жалобой, она может быть достаточно неопределенной или отраженной. Краеугольным камнем диагностики является хорошее знание анатомии периферических нервов. Рентгенологическое исследование бывает информативно только при наличии костных причин сдавления нервов.

У некоторых пациентов эффективного купирования симптомов можно добиться всего лишь за счет модификации используемой обуви, ортезирования или видоизменения физической активности. Эффективны описанные ранее медикаментозные препараты и топические анестезирующие средства. В некоторых случаях лечебным эффектом обладают диагностические блокады нервов. При неэффективности консервативного лечения удовлетворительных результатов позволяет добиться лечение хирургическое, однако риски неудовлетворительного результата при хирургическом лечении также относительно высоки. Если релиз нерва у пациента оказывается неэффективным, может быть показан ревизионный релиз, пересечение поврежденного нерва с погружением его культи в здоровые мягкие ткани.