Невролог отправила к гинекологу

Журнал провинциального доктора

Живет себе на белом свете женщина. Все у нее замечательно: и ритм менструаций регулярный, и овуляция происходит, и с беременностями проблем нет. Но с неизбежной регулярностью обязательно наступает час Х. Черта, за которой этот уютный мир начинает разваливаться на куски и лететь в тартарары. Нежное, хрупкое и милое создание по мановению волшебной палочки в один миг превращается в фурию с зоной поражения на многие километры. И этот час - месячные. Они заканчиваются и снова живет себе на белом свете женщина.

Нормальные колебания гормонов в менструальный цикл:

• пик эстрадиола в момент овуляции
  
• повышение уровней эстрадиола и прогестерона во вторую фазу цикла
  
• падение эстрадиола и прогестерона накануне менструации
  

Нарушения, связанные с колебаниями уровней гормонов в пределах менструального цикла:

• предменструальный синдром
  
• дисменорея
  
• менструальная мигрень
  

И ПМС, и дисменорея (многофакторный циклический болевой синдром), и менструальная мигрень характеризуются появлением головной боли. Эти боли объединяет одно - они возникают накануне или во время менструации. Но головная боль головной боли рознь. Установить точный диагноз крайне необходимо, потому что у таких женщин разные РИСКИ для здоровья и разное ЛЕЧЕНИЕ. То, что поможет при дисменорее не всегда будет срабатывать с мигренью.

Менструальная мигрень - эстрогенассоциированное состояние. Это состояние связано с падением уровня эстрогена в крови женщины. Это падение происходит регулярно перед месячными, в послеродовом периоде, при запланированном ежемесячном прекращении приема гормональных контрацептивов, при случайном пропуске контрацептивной таблетки, при приеме лекарств (например некоторых антибиотиков), которые могут снизить биодоступность гормона. Все это провоцирует приступ головной боли.

Эстроген - триггер боли.

Эстрогены не только регулируют процессы овуляции и циклической трансформации эндометрия, но так же имеют точки приложения в центральной нервной системе. От эстрогена зависит концентрация серотонина. При снижении эстрогена снижается производство и увеличивается выведение из организма серотонина. В ответ на снижение серотонина в тройничном нерве начинается повышаться концентрация определенных веществ, которые расширяют сосуды головного мозга и вызывают воспалительные изменения в болевых рецепторах мозговых оболочек, которые и генерируют головную боль. Эстроген влияет на работу других химических медиаторов: оксид азота, магний, простагландины.

Различают два вида менструальной мигрени :

По сравнению с неэстрогенассоциированной мигренью, приступы менструальной мигрени тяжелее, длятся дольше и боль плохо поддается лечению.

Существует четкая связь с началом полового созревания (увеличивается количество женщин, страдающих мигренью), ситуация вновь ухудшается в перименопаузе (период, когда гормональная система работает очень неустойчиво), значительно улучшается состояние после завершения менструальной функции (достигнута гормональная стабильность).

Аура - это определенное состояние (яркие линии, формы, объекты, шум в ушах, ощущения жжения, ритмичные пульсирующие движения, эпизоды потери слуха, чувствительности или способности двигаться), которое сопровождает головную боль. Аура развивается постепенно, в течении более чем 5 минут и продолжается от 5 до 60 минут.

Различают терапию острого приступа и профилактическую терапию.

Лечение острого приступа менструальной мигрени проводят по тем же принципам, что и обычной мигрени. В начальной стадии легкой боли вводят триптаны - препараты, создававшиеся именно для лечения мигрени - специфические агонисты 5-гидроокситриптамин-1-серотониновых рецепторов.

I поколение - суматриптан

II поколение - наратриптан, золмитриптан, ризотриптан, элетриптан, фроватриптан, алмотриптан.

I поколение не оказывает влияние на ауру.

В отличии от аналгетиков, они блокируют механизм формирования головной боли (выброс вазоактивных пептидов).

НПВС в одиночку могут облегчать состояние некоторых женщин, но, к сожалению, гораздо менее эффективны, чем триптаны. Мефенаминовая кислота 500 мг каждые 8 часов.

Комбинированная терапия триптан + НПВС показана тем женщинам, которым не повезло настолько, что одновременно с менструальной мигренью ещё есть и дисменорея.

Если лечение острых приступов недостаточно эффективное или практически неэффективное, то рассматривается вопрос о профилактическом лечении.

Логично исключить триггер боли - падение эстрогенов. И это можно добиться путем применения гормонов. Рассматриваются варианты пролонгированного приема КОК (в непрерывном режиме), циклический прием КОК с добавлением таблеток эстрогена вместо пилюли плацебо, естественные циклы с дополнительным назначением эстрогенов на период месячных.

Однако, не говоря о том, что данный способ профилактики совершенно неприемлем для женщин страдающих мигренью с аурой, сам по себе эстрадиол - воспалительный гормон. Длительная персистенция эстрадиола вызывает увеличение воспалительной реакции благодаря активации циклооксигеназы II типа, повышая предрасположенность к болевому приступу. Рано или поздно гормоны приходится отменять, происходит стад эстрогенов и провокация тяжелого мигренозного приступа. Кроме того, эстрогены повышают не только синтез простагландинов, но и саму нейрональную возбудимость.

В настоящее время ВОЗ сделала вывод о том, что риски применения КОК перевешивают преимущества у женщин с менструальной мигренью старше 35 лет и женщин любого возраста, чья мигрень ассоциирована с аурой. В 2006 году ACOG (американский колледж акушеров-гинекологов) заявил, что КОК (комбинированные гормональные контрацептивы) могут быть рассмотрены для применения у женщин с мигренью, если у нее нет очаговой неврологической симптоматики, она не курит, абсолютно здорова со стороны других органов и систем и моложе 35 лет.

Предпочтение отдается КОК, которые содержать менее 20 мкг ЭЭ (этинилэстрадиола), контрацептивному кольцу (15 мкг ЭЭ). В настоящее время на рынке появились КОК с содержанием ЭЭ 10 мкг.

10 микрограмм - минимальный уровень эстрадиола при котором приступы мигрени могут быть предотвращены.

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена ( SERMs) - тамоксифен - показали свою достаточную эффективность при применении от 10 до 20 мг/сут за 7 - 14 дней до начала месячных и в первые 3 дня менструации.

Агонисты ГнРГ не утверждены как препараты для профилактического лечения менструальной мигрени.

Прогестинсодержащие препараты, в том числе ВМС с левоноргестрелом (Мирена) не рекомендованы для профилактического лечения мигрени.

Применение НПВС в качестве средства профилактики мигрени сопряжено (из-за длительности применения 13 - 14 дней) с побочными влияниями на ЖКТ.

Основными препаратами для профилактики приступов мигрени являются все те же триптаны, прием которых начинается за 2 дня до предполагаемой менструации и проводится в течении 6 дней.

Всем известно, как сильно загружены врачи, но почти никто не знает, как правильно подготовиться к визиту, чтобы облегчить доктору задачу, а себе - последующее выполнение рекомендаций. Поэтому рассказываем все, что тебе нужно знать о посещении гинеколога.

Это только на первый взгляд кажется: прими душ, надень чистые трусики – и вперед. На самом деле нюансов много. Как показывает практика, чаще всего девушки беспокоятся вот о чем.

Нужно ли сбривать волосы в интимной области?
Модель интимной прически на качество диагностики не влияет. Но короткие волосы (или вовсе гладкая кожа) дольше сохраняют свежесть в течение дня.

Надо ли спринцеваться перед визитом к гинекологу?
Нет! Достаточно принять душ. Слишком тщательные гигиенические процедуры не позволят доктору получить истинное представление о состоянии твоей микрофлоры. Кремы и гели для интимной гигиены лучше не использовать - красители и отдушки могут повлиять на качество анализов.

Что делать, если я еду к доктору вечером после работы?
Воспользуйся влажными салфетками. Лучше детскими - в специальных салфетках для интимной гигиены могут содержаться антисептики, которые влияют на влагалищную флору и, следовательно, на качество лабораторных исследований.

Можно ли заниматься сексом накануне визита?
Нельзя. Желательно воздерживаться 2-3 дня. На результаты анализов может повлиять не только семенная жидкость, попавшая во влагалище, но даже спермициды или смазка с презерватива.

В кабинет надо заходить с полным мочевым пузырем или с пустым?
Мочевой пузырь располагается перед маткой и в наполненном состоянии будет мешать пальпации, так что лучше его опорожнить. Но для сдачи некоторых анализов рекомендуется не мочиться 2-3 часа – смоешь бактерии. Этот вопрос можно обсудить уже на приеме у гинеколога.

Когда записываться?
Для планового осмотра у гинеколога лучше выбрать первые дни после менструации. В это время иммунитет немного снижается и можно обнаружить даже скрытые хронические инфекции. К тому же основные исследования шейки матки наиболее достоверны именно в первой фазе цикла.

За 2-3 недели до посещения врача лучше не принимать лекарства
Даже если ты уверена, что причина твоих беспокойств - просто молочница, не следует сразу бежать в аптеку за чудодейственной капсулой. Ты можешь ошибаться, а противогрибковые препараты, как и антибиотики, изменяют микрофлору влагалища, и анализы могут дать ложный результат. К искажению картины может привести также прием иммуномодуляторов и гормонов – их тоже не следует пить в течение 2-3 недель до визита. Но если у тебя есть хронические заболевания и ты принимаешь таблетки постоянно, то, разумеется, не стоит делать перерыв.

Перед визитом к гинекологу желательно посетить туалет
Забитый кишечник значительно затрудняет исследование матки и придатков.

Возьми с собой носки и пеленку
Пеленку нужно постелить на кресло. Носочки надо надеть, сколь бы роскошным ни был твой педикюр, - таковы правила этикета, установившиеся еще в советскую эпоху. Правда, сейчас многие коммерческие клиники выдают одноразовые бахилы и пеленки.

Войдя в кабинет, не бросайся сразу к креслу. Присядь пока на стул возле доктора - вам есть о чем поговорить.

Ты никому ничего не должна, и гинеколог не ждет от тебя оправданий за плохое поведение и сексуальные пристрастия. А интимные вопросы задает для постановки правильного диагноза. В конце концов, ты всегда можешь воспользоваться своим законным правом на выбор врача.
Главное, что ты должна помнить, – время последней менструации и продолжительность своего цикла. Также имеет значение время начала первых месячных и половой жизни. И все гинекологические диагнозы, которые тебе когда-либо ставили.

Если ты когда-то проходила лечение от венерического заболевания, обязательно расскажи об этом. При некоторых инфекциях результаты обычных анализов даже через несколько лет будут положительными. Поэтому тебе потребуется обследование, позволяющее подтвердить отсутствие острого заболевания в момент обращения.
Если несколько месяцев назад ты проверялась на половые инфекции, покажи анализы доктору, чтобы не повторять тесты. Мазки, сданные более года назад, можно не предъявлять.
И лишь после увлекательной беседы можно будет перемещаться в кресло.

А что доктор там у тебя рассматривает? По закону ты имеешь право знать все о цели, сути и смысле любой производимой манипуляции. Тем более что ничего такого уж таинственного в гинекологическом осмотре нет.
Сначала врач обследует наружные половые органы: нет ли раздражений, покраснений, новообразований (например, кондилом) и прочих отклонений от нормы. Для этого ничего, кроме хорошего освещения, не требуется.
Затем доктор берет гинекологическое зеркало. Это такой двустворчатый металлический или пластиковый предмет, мало похожий на зеркало в бытовом смысле. Его створки расширяются и фиксируются специальной распоркой – это дает возможность рассмотреть шейку матки и стенки влагалища.
Загадочный прибор с линзами возле кресла – кольпоскоп. Он увеличивает изображение в 20-30 раз, позволяя увидеть мельчайшие изменения и оценить, как шейка матки реагирует на уксусную кислоту и неспиртовой раствор йода.
Уксусная кислота вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток, сокращение сосудов, что позволяет вовремя обнаружить патологические (ацетобелые) участки на шейке матки, которые чаще всего ассоциируются с дисплазией и кондиломами.
Раствор йода окрашивает здоровые клетки в равномерный темно-коричневый цвет, а патологически измененные не окрашивает. Таким образом можно выявить истинную эрозию, лейкоплакию, воспаление.
Если результаты кольпоскопии озадачили доктора, он может предложить тебе биопсию – отщипывание небольшого кусочка с поверхности шейки матки. Его отправляют на гистологическое исследование, чтобы распознать характер патологии: опухоль, воспаление, дистрофия и т. п. Ранка после взятия биопсии заживает около двух недель, процедуру проводят в первой фазе цикла, и к началу следующей менструации все уже будет в порядке. А до того лучше воздержаться от секса.
Если ты уже бывала у гинеколога, то знаешь, что при любом осмотре всегда берут мазки. Но цель исследования для большинства остается загадкой. Объясняем.
Мазок на флору берется из влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала. Позволяет оценить баланс влагалищной флоры и наличие воспалительного процесса.
Онкоцитология – исследование клеток, взятых с поверхности шейки матки и ее канала. Помогает выявить наличие атипичных (раковых) клеток. Тесты функциональной диагностики – исследования шеечной слизи. Они позволяют приблизительно оценить твой уровень эстрогенов и работу яичников.

Последний этап исследования проводится без всяких дополнительных приборов. Доктор вручную – снаружи и изнутри – прощупывает твой живот, определяя положение, величину, форму матки, состояние придатков. Таким образом можно обнаружить миому, воспаление яичников, кисты, спайки и… беременность!
И на все это уйдет меньше времени, чем на чтение этой статьи. И все! Год ты совершенно свободна. А главное - уверена в своей безопасности.

Лишние анализы, несуществующие диагнозы и вредные операции: прочитать перед приемом гинеколога

Дмитрий Лубнин акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Одни гинекологи наблюдают и лечат своих пациенток в соответствии с современными международными стандартными, другие — как в старые добрые советские времена. Вот список страшилок, выдуманных диагнозов и необоснованных обследований, которые могут вас ждать на приеме гинеколога. Это не значит, что совсем не надо ходить к врачу — но, возможно, пора его поменять или хотя бы получить второе мнение.

1. Вам предлагают пройти медикаментозное лечение от ВПЧ (вируса папилломы человека).
2. У вас берут анализы на инфекции, отмечая более пяти пунктов в мазке и четырех пунктов в анализе крови.
3. Вам указывают на наличие кондилом на половых органах, которые надо удалить, а вы их сами не замечали или они очень маленькие, и вам ничем не мешают.
4. Лечение любой инфекции или воспаления не может стоить дороже 3-4 тыс. рублей (в среднем 1500-2500) — по ценам препаратов в московских аптеках.
5. Вам предлагают сделать биопсию шейки матки сразу же, не получив до этого цитологического заключения о наличии признаков дисплазии или не обнаружив при кольпоскопии картины, соответствующей дисплазии.
6. Вам предлагают сделать анализ на ВПЧ просто так, а не в качестве дополнительного исследования после получения заключения о наличии дисплазии в цитологическом мазке. Наличие кондилом также не является показанием к этому анализу. Возможен изолированный анализ на онкогенные типы ВПЧ методом Дайджен-теста только в качестве скрининга и отбора пациентов для проведения цитологического исследования, но если у вас уже взяли цитологию и результат — в пределах нормы, то анализ не нужен.
7. Вам предлагают прижечь эрозию шейки матки, а у вас нет жалоб на кровянистые выделения после полового акта или избыточных жидких выделений. Запугивают опасностью "перехода эрозии в рак".
8. У вас берут анализы на TORCH-инфекции, если вы не планируете беременность.

1. Вам назначают одновременный прием более трех лекарственных препаратов.
2. Вас пугают "раком", "невозможностью забеременеть", требуют "срочно ложиться на операцию", за исключением случаев подозрения на внематочную беременность, наличия кровотечения или тяжелого общего состояния.
3. Настаивают только на конкретном лечении (операции), не давая времени на принятие решения и получение второго мнения.
4. Вам предлагают удалить или вскрыть кисты на шейке матки ("наботовы" кисты).
5. Назначают анализы на гормоны (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, ДГЭАС и т.д.), если у вас регулярный менструальный цикл (одинаковое количество дней от начала до начала менструации ±2-3 дня).
6. Предлагают удалить матку при наличии диагноза "миома матки", при этом или не рассказывают о методе эмболизации маточных артерий (ЭМА), или негативно о нем отзываются. Утверждают, что "матка больше не нужна", "это мешок с узлами", "операция простая, никаких последствий не будет". Также предлагают удалить узлы миомы матки, если вы не планируете беременность, не предупреждая о высоком риске рецидива и необходимости в последующем постоянно принимать гормональные препараты с целью предотвращения рецидива.
7. Предлагают удалить полип эндометрия сразу же после его выявления, не сделав повторного подтверждающего УЗИ после менструации.
8. Назначают лечение от уреаплазмы, если она у вас просто выявлена в анализе и нет никаких жалоб, даже если ее "количество превышает какие-то допустимые нормы".
9. Проводят лечение бесплодия более одного года и не предлагают обратиться в клинику репродукции (клинику, где занимаются ЭКО).

1. Утверждают, что у вас "снижен уровень прогестерона", и назначают дюфастон или утрожестан "на вторую фазу", чтобы это "вылечить".
2. Утверждают, что у вас есть "загиб матки" и это как-то повлияет на возможность наступления беременности.
3. Предлагают удалять эндометриодные кисты яичника размером до 2 см или любые другие кисты яичника, не сделав повторное УЗИ после менструации.
4. Утверждают, что при приеме гормональных контрацептивов надо делать перерывы, чтобы "яичники не забыли, как работать".
5. Вам назначают большое обследование после впервые произошедшего прерывания беременности на раннем сроке с целью поиска причины произошедшего.
6. Вас запугивают угрозой прерывания беременности в первом триместре при наличии небольших кровянистых выделений из половых путей и небольших тянущих болей внизу живота и, как следствие, кладут "на сохранение".

1. С целью "сохранения беременности в первом триместре" вас кладут в стационар и назначают свечи или капельницы с папаверином, транексам, дюфастон или утрожестан, магнезию и т.д. Надо признать, что это принято у нас в стране, поэтому часть врачей понимают, что сохранение беременности в первом триместре практически невозможно, но проводят госпитализацию и лечение, следуя существующим правилам.
2. На основании мазка на флору или других исследований вам поставили диагноз "дисбактериоз влагалища", "воспаление" "нарушение флоры" вместо таких диагнозов, как "бактериальный вагиноз", "кандидозный вульвовагинит", "аэробный вагинит" или "цервицит".
3. При УЗИ вам поставили диагноз "аденомиоз" и предлагают лечение, а у вас нет никаких жалоб: болезненных обильных менструаций, "коричневых выделений из половых путей до или после менструации".
4. Вам ставят диагноз "синдром поликистозных яичников" или пишут в заключении УЗИ "поликистозные яичники", при этом у вас нет нарушения регулярности менструального цикла или вы принимаете гормональные контрацептивы.
5. Вам предлагают полное удаление кисты бартолиновой железы, не рассказав о существовании специального "оМ-катетера" для лечения этого заболевания, за исключением случаев острого бартолинита.
6. Подавляющее большинство гинекологических заболеваний не требуют лечения в условиях клиники, в которую вы обратились (постановка капельниц, применение приборов или каких-то процедур), за исключением острых состояний, процедур, связанных с ЭКО, или проведения плановых гинекологических операций.
7. Вас настойчиво отправляют "беременеть хоть от первого встречного", указывая на возраст, не рассказывая о том, что есть возможность безопасно заморозить и сохранить свои яйцеклетки и спокойно выбирать супруга и планировать беременность согласно своим жизненным планам.

Самостоятельно вы можете записаться на прием к врачам первичного звена, работающим в поликлинике, к которой вы прикреплены:

• акушеру-гинекологу;
• врачу общей практики;
• педиатру или терапевту (участковому или заменяющему его);
• урологу;
• хирургу;
• детскому хирургу;
• офтальмологу;
• оториноларингологу (лору);
• стоматологу (зубному врачу, детскому стоматологу, стоматологу-терапевту или стоматологу-хирургу).

Чтобы записаться к другим профильным специалистам, на диагностическое исследование или лечебную процедуру, вам нужно сначала получить направление у врача первичного звена.

Если вы постоянно наблюдаетесь у профильного специалиста и прикреплены на динамическое наблюдение, то вы можете записаться к нему сами.

Вы можете записаться на прием к врачу, диагностическое исследование или процедуру:

Для записи вам понадобится номер полиса ОМС.

Предварительная запись ведется на две недели вперед. Возможность записаться на определенное время зависит от расписания и загруженности конкретного специалиста и от количества талонов, выделяемых поликлиникой для предварительной записи.

Чтобы не пропустить прием, подключите СМС-информирование в поликлинике — так вы будете получать напоминания и сообщения об изменении расписания врача.

Вы можете записать к врачу вашего родственника, друга или знакомого — для этого нужно будет указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения, номер и серию (при наличии) его полиса ОМС. Сделать это можно через любой канал записи.

Вы также можете записать к врачу нескольких детей так, чтобы их приняли в одно время. Для этого дети должны иметь московские полисы ОМС и быть прикреплены к одному участку.

Если вы не сможете прийти на прием в назначенное время, отмените или перенесите запись любым способом (независимо от того, как записались), тогда на это время сможет записаться другой пациент.

Вы можете попасть к врачу без предварительной записи, если:

• у вас острая боль (врач примет вас, даже если вы не прикреплены к поликлинике);
• вы выписались из стационара;
• вам надо продлить или закрыть листок нетрудоспособности, выданный в другой медицинской организации;
• вы имеете право на внеочередное обслуживание в соответствии с законодательством;
• нет свободных интервалов для предварительной записи к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому в пределах горизонта записи;
• вы обращаетесь по направлению дежурного администратора.

Если у вас не получается воспользоваться инфоматом, за помощью можно обратиться к консультанту у инфомата либо на стойку информации.

Если вы опоздали на прием к участковому педиатру, терапевту или врачу общей практики (семейному врачу), вас направят на прием к дежурному врачу или запишут к этим специалистам на свободное время.

Если вы опоздали на прием к другому специалисту, при наличии свободного времени в расписании, вас примут в этот же день. Обратитесь к дежурному администратору или руководителю поликлиники, если в этот день в расписании нет свободного места или вы хотите перенести запись на другой день. Дежурный администратор поможет вам попасть на прием, если медицинская помощь нужна вам по неотложным показаниям.

Проверьте, прикреплены ли вы к поликлинике, позвонив по круглосуточному телефону службы записи: +7 (495) 539-30-00. Вам нужно будет назвать номер полиса ОМС.

Убедитесь, что вы записываетесь к врачу первичного звена или к специалисту, к которому выдано направление.

Уточните, работает ли специалист, к которому вы хотите попасть на прием, в вашей поликлинике. Записаться самостоятельно к специалисту, работающему в медицинской организации, к которой вы не прикреплены, можно только после того, как вы получите соответствующее направление в своей поликлинике. Для этого вам не нужно открепляться от своей поликлиники.

Да, вы можете поменять своего лечащего врача в поликлинике, стоматологической поликлинике, женской консультации с учетом согласия врача. Для этого нужно написать заявление в свободной форме на имя главного врача медицинской организации.

Областной запрет на запись пациента к специалисту без направления терапевта не противоречит федеральному законодательству. Таков ответ Верховного суда (определение от 21 декабря 2018 г. № 57-АПГ18-16) на обращение жителя Белгородской области, который пытался оспорить норму территориальной программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Пациент не смог записаться на прием к неврологу, чтобы ознакомить его с результатами ЭЭГ. На обследование дал направление сам же невролог с условием обязательной повторной явки, соответствующая запись была и в медкарте. Но оказалось, что пациенту все равно сначала нужно записаться на прием к терапевту, который отправит его к специалисту.

Однако районный суд встал на сторону поликлиники: ее бездействие соответствует абз.31 подраздела 7 раздела 6 Белгородской Территориальной программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи. В нем записано, что консультации врачей-специалистов осуществляются по направлению лечащего врача (врача общей практики) медицинской организации первичной медико-санитарной помощи, где прикреплен пациент.

Однако областной суд, а затем и Верховный суд РФ в иске отказали.

ВС РФ отметил: действительно, согласно федеральному законодательству, первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется как по направлению терапевта (педиатра, врача общей практики, фельдшера), так и врача-специалиста, и даже в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. Это предусмотрено п.3 ст.21 Закона № 323-ФЗ и ч.2 п.21 Положения Минздрава России об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению.

Однако федеральный законодатель, наделяя регионы полномочиями разрабатывать, утверждать и реализовывать свою Территориальную программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, составной частью которой является программа ОМС, установил объемы и границы осуществления нормотворчества в этой сфере, предусмотрев необходимость устанавливать в них порядок и условия предоставления медпомощи, в том числе сроки ожидания медпомощи, оказываемой в плановом порядке.

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи. Отсрочка ее оказания на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Ззначит, таковая медпомощь относится к первичной медико-санитарной, которая оказывается терапевтами, педиатрами и врачами общей практики. В силу ч.2 ст.70 Закона №323-ФЗ именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей, рекомендации которых реализуются только по согласованию с лечащим врачом.

Следовательно, вывод суда первой инстанции о соответствии оспариваемого положения Закону № 323-ФЗ и Федеральной программе госгарантий является правильным.

Во время профосмотра у гинеколога пациентка отказывается от бимануального обследования, мотивируя тем, что беременна. При этом мазки на флору и онкоцитологию сдает. Гинеколог в карточке делает запись об отказе от осмотра. Теперь пациент требует от гинеколога сделать запись о том, что здорова и годна к работе опираясь только на данные анализов. Как быть в такой ситуации доктору?

Если пациент отказался от осмотра это его законное право. Никакой ответственности врачу не грозит в такой ситуации. Лицо осуществило свое законное право. Доктор может отказать, если считает нужным.

В соответствии со статьёй 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ

предварительным условием медицинского вмешательства является дача

информированного добровольного согласия гражданина или его законного

представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной

медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах

оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах

медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых

результатах оказания медицинской помощи.

добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или

иной законный представитель в отношении:

больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные

несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на

информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ

от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев

оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20

настоящего Федерального закона.

Это право отказаться от обследования. Врач все делает правильно - указывает об этом отказе. Врач должен сделать заключение исходя из имеющейся у него информации в отсутствие данных обследования (если это возможно) - анамнеза, осмотра, анализов. По сути данных вполне достаточно, чтобы сделать такое заключение

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция), ст 20

Врач имеет право на свои выводы и не идти на поводу у пациента. Требования это ультиматум. Какое есть объективное состояние Тоти писать. Если данных не достаточно то не писать. Жалобы и объективно это врач, в соответствии со статьёй 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ

--- Здравствуйте уважаемый посетитель сайта! Так доктор и знает как ему быть, он ставит ей отказ от осмотра, и правильно делает, пусть жалуется куда угодно. А работодатель. Может принять соответствующие меры к данному работнику. См. "Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ (ред. от 02.08.2019) ТК РФ Статья 213. Медицинские осмотры некоторых категорий работников

Работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта, проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (для лиц в возрасте до 21 года - ежегодные) медицинские осмотры для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. В соответствии с медицинскими рекомендациями указанные работники проходят внеочередные медицинские осмотры. (в ред. Федеральных законов от 22.08.2004 N 122-ФЗ, от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 28.12.2013 N 421-ФЗ) (см. текст в предыдущей редакции)

Удачи вам и всего хорошего, с уважением юрист Лигостаева А.В.

Ваша пациентка имеет право отказаться от медицинского вмешательства, но при этом обязана пройти медосмотр для поступления на работу поэтому вы как врач пишите, что пациентка отказалась от бимануального обследования. Давать заключение о годности или не годности к работе зависет от обследования пациентки следовательно с учётом сданных анализов можете написать о годности ее к работе если посчитаете этого достаточным для дачи заключения.

Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ (ред. от 02.08.2019)

ТК РФ Статья 214. Обязанности работника в области охраны труда

Работник обязан:

соблюдать требования охраны труда;

(немедленно извещать своего непосредственного или вышестоящего руководителя о любой ситуации, угрожающей жизни и здоровью людей, о каждом несчастном случае, происшедшем на производстве, или об ухудшении состояния своего здоровья, в том числе о проявлении признаков острого профессионального заболевания (отравления);

проходить обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (в течение трудовой деятельности) медицинские осмотры, другие обязательные медицинские осмотры, а также проходить внеочередные медицинские осмотры по направлению работодателя в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом и иными федеральными законами.

(в ред. Федеральных законов от 30.06.2006 N 90-ФЗ, от 30.11.2011 N 353-ФЗ, от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302 н (ред. от 06.02.2018) "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.