Неврологические синдромы при онкологии

При раках встречаются неврологические синдромы, не связанные непосредственно со сдавливанием или же инфильтрацией. Мелкие, не устанавливаемые клиническим наблюдением проявления часты при некоторых раках, например при раке легкого. Но клинически значимые для онколога, не метастатические неврологические осложнения опухоли встречаются редко. Большинство неврологических осложнений рака обусловлено метастазами или сдавлением.

Будет ошибкой не лечить саму причину рака, вызвавшего судорогу или сжатие спинного мозга, из-за неверного диагноза неметастатического проявления опухоли. Механизмы таких поражений носят иммунологический характер, но малопонятны; видимо, вовлечены и гуморальная, и опосредованная Т-клетками цитотоксичность. Далее дано краткое описание основных клинических синдромов.

Энцефаломиелит у больного раком

Этим общим термином обозначают большое число разных па-ранеопластических неврологических синдромов с поражением головного и спинного мозга. Наиболее часто такое отмечается при МКЛ (среди других раков), при этом механизм поражения иммунологический. В крови часто присутствуют антитела anti-Hu (против человека), но их роль в создании повреждений пока не ясна. Центральные повреждения иногда связаны с тяжелой сенсорной невропатией из-за вовлечения ганглиев дорзальных корешков. Лечение часто оказывается неэффективным даже при удаленной первичной опухоли.

Редким вариантом является лимбический энцефалит. Причиной его развития может служить мелкоклеточная карцинома. При этом достаточно остро возникают спутанность сознания, нарушение памяти и тревожное возбуждение. Происходит дегенерация височной доли с околососудистым инфильтратом. Как правило, обнаруживаются антитела anti-Hu. Как в случае с дегенерацией мозжечка, основную дифференциальную диагностику надо проводить с внутричерепными метастазами.

Дегенерация мозжечка у больного раком

Редкие синдромы мозжечковой дегенерации чаще всего встречаются в связи с карциномой бронхов, яичников и матки, а также с болезнью Ходжкина. От хронических идиопа-тических мозжечковых дегенерации у взрослых они отличаются более быстрым развитием, порой прогрессированием до тяжелой инвалидности за несколько месяцев еще до того, как проявится первичная опухоль. При этом возникают шаткость походки, статическая атаксия, головокружение и двоение в глазах (иногда вместе с осциллопсией и синдромом пляшущих глаз (опсоклонусом).

По причине дегенерации спинного мозга могут развиться признаки длинного тракта (нервного пути). Патологически существует два варианта. Один из них — это часть энцефаломиелитного спектра с околососудистым воспалительным инфильтратом. В других случаях происходит гибель клеток Пуркинье без воспаления. В типичных случаях присутствуют антитела anti-Yo, представляющие собой поликлональные антитела против клеток Пуркинье, если причина (дегенерации мозжечка) заключается в раке молочной железы или раке яичника.

Антитела anti-Hu обнаруживаются в случае, если таковой причиной оказывается МКЛ. Образование антител anti-Hu сопровождается воспалительной реакцией, антител anti-Yo — нет. Лечение первичной опухоли, хотя и являющееся необходимым, обычно не помогает при такой дегенерации. Важно проводить КТ-сканирование для исключения метастазов в мозжечок, насколько это возможно. Ответ на лечение опухоли является очень неутешительным; в большинстве случаев наилучшее, чего удается достичь, это стабилизация неврологического процесса, даже если само заболевание вылечено или в стадии ремиссии.

Карциноматозная миелопатия у больного раком

Этот крайне редкий синдром может присутствовать в форме вялой параплегии, остро начинающейся потерей контроля над сфинктерами. Первичной опухолью в этом случае обычно является рак легкого. Происходит некроз спинного мозга с легким воспалением. Механизм процесса не известен, повреждение является необратимым. Также возможна менее острая миелопатия, обусловленная потерей клеток передних рогов и медленно прогрессирующей слабостью нижних мотонейронов, что обычно связано с лимфомой и раком легкого. Диагноз карциноматозной миелопатии поставить трудно.

Необходимо исключить сдавление спинного мозга и произвести обследование цереброспинальной жидкости на наличие раковых клеток. Похожую картину могут вызвать другие заболевания, такие как боковой амиотрофический склероз (болезнь Шарко). Связь миелопатии с карциномой может стать очевидной только позднее по ходу развития заболевания.

Периферическая невропатия у больного раком

Наиболее часто встречающаяся разновидность невропатий при раке — это сенсорная невропатия. Патологически она характеризуется сегментной демиелинизацией нервов, обычно дистально, и дегенерацией аксонов. Чаще других раков с этим связана МКЛ, и, как правило, при этом обнаруживаются антитела anti-Hu. Невропатия варьирует по степени тяжести. Тяжелая форма появляется раньше, иногда еще до проявления опухоли, порой со скачкообразным течением. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) отмечается умеренное увеличение белка (1-2 г/л) без дополнительных клеток.

Существует медленно прогрессирующая сенсорная невропатия, сопровождающаяся болями и парастезией конечностей, что может переходить на туловище и лицо. Происходит дегенерация заднекорешковых ганглиев, что иногда связано с мононуклеарным инфильтратом. Позже наступает потеря задних столбов, ведущая к атаксии. Больной может оказаться сидячим или лежачим до того, как первичная опухоль даст о себе знать. Наиболее частая опухоль, ведущая к такой картине, это рак легкого (особенно МКЛ), но могут быть лимфома и много других раков. Как правило, удаление опухоли не дает улучшения, невропатия прогрессирует. В некоторых случаях помощь приносит прием стероидов.

Невропатия только мотонейронов может возникнуть в связи с болезнью Ходжкина, но это случается редко. Возможен острый восходящий паралич по типу Гийена-Барре, что особенно отмечалось при болезни Ходжкина.

Поставить диагноз карциноматозной невропатии часто очень сложно. Инфильтрация мозговых оболочек при карциноме или лимфоме может в некоторых случаях привести к периферическим сенсорным и двигательным нарушениям. Поэтому надо всегда проводить обследование ЦСЖ на наличие раковых клеток. У молодых больных с лимфомой высок риск вовлечения центральной нервной системы (ЦНС), в таких случаях при сомнениях относительно диагноза лучше лечить больного от ЦНС-редицива. Наличие антител anti-Hu служит с высокой вероятностью указанием на данный диагноз.

Паранеопластическая ретинопатия у больного раком

При этой разновидности нарушений у больных с МКЛ происходит быстрая потеря остроты зрения, нарушается цветовосприятие, развивается куриная слепота и сокращаются поля зрения. Присутствуют антитела к белку фотосенсорных клеток сетчатки, отмечается убыль палочек и колбочек с отложением иммуноглобулинов в ганглионарном слое сетчатки.

Синдром миастении Ламберта-Итона у больного раком

При редком миастеническом синдроме Ламберта-Итона, который обнаруживается почти исключительно при МКЛ, больной жалуется на слабость, боль и утомление в мышцах плечевого и тазового пояса, в ряде случаев на импотенцию.

Картина напоминает миастению, но связь между утомлением и повторной мышечной работой менее четкая, и рост мышечного потенциала действия на электромиограмме виден при более высоких уровнях стимуляции нерва. Часто истончены глазная и бульбарная мышцы. Данный синдром может проявляться ранее самой опухоли. К сожалению, ответ на пероральный прием антихолинэстеразных средств очень слабый. Синдром обусловлен антителами класса IgG, связывающимися по близости от потенциалзависимых кальциевых каналов, что нарушает вход кальция и высвобождение ацетилхолина.

Улучшение может наступить при лечении опухоли (вызвавшей данный синдром). Также к улучшению порой приводит замена плазмы и внутривенное введение иммуноглобулинов, прием 3,4-диаминопиридина, способствующего удлинению активации кальциевых каналов.

Неврологические паранеопластические синдромы (НПС) – это группа редких синдромов, которые могут развиваться у больных раком.

Неврологические паранеопластические синдромы возникают, когда клетки иммунной системы, направленные против рака, атакуют нервные клетки хозяина.

Типы рака, обычно ассоциируемые с НПС – это рак легких, рак груди и рак яичников.

В зависимости от локализации повреждения клеток, эти синдромы могут вызывать нарушения движений и координации, сенсорные нарушения, ухудшение памяти и интеллекта, расстройства сна и др..

В случаях обширного повреждения клеток неврологические нарушения могут быть необратимыми.

Лечение первопричины – рака – может предотвратить дальнейшее повреждение нервной системы, облегчить симптомы и улучшить качество жизни больного.

Причины НПС

Неврологические паранеопластические синдромы возникают у небольшого процента больных раком. Эти синдромы не вызваны непосредственным распространением раковых клеток на нервную систему, а являются результатом иммунной реакции организма.

Другие неврологические проблемы, связанные с раком.

Злокачественный процесс вызывает самые разные нарушения в организме. Рак может прорастать в головной или спинной мозг, нарушая их функции. Опухоли во внутренних органах и мышцах способны нарушить функции проходящих поблизости нервов. Кроме того, лечение рака может само по себе вызывать неврологические проблемы.

Все приведенные выше случаи не следует относить к паранеопластическим синдромам, даже если они имеют очень похожие признаки.

Факторы риска НПС

Симптомы НПС

Признаки неврологических паранеопластических синдромов обычно развиваются быстро, в течение недель или месяцев.

Нарушения могут быть разными, в зависимости от места и степени повреждения нервных структур:

- Нарушение походки.
- Проблемы с равновесием тела.
- Нарушение координации.
- Потеря мышечного тонуса.
- Ухудшение моторных навыков.
- Затрудненное глотание.
- Невнятная речь.
- Зрительные нарушения.
- Головокружение.
- Расстройства сна.
- Деменция.
- Припадки.
- Онемение, покалывание в конечностях.

Типы неврологических паранеопластических синдромов

Диагностика НПС

При оценке нарушений врач будет стараться дать ответ на такие вопросы:

- Какие неврологические проблемы присутствуют?
- Есть ли свидетельства рака, который мог вызвать НПС?
- Какие другие вероятные причины данных нарушений?

Осмотр и расспрос больного

Врач должен будет провести внимательный осмотр пациента.

Он задаст больному ряд вопросов, чтобы оценить состояние по следующим параметрам:

- Рефлексы.
- Мышечная сила.
- Мышечный тонус.
- Осязание.
- Зрение.
- Слух.
- Координация.
- Равновесие.
- Рассудок.
- Настроение.

Лабораторные анализы в диагностике НПС

При люмбальной пункции врач вводит в позвоночник больного иглу, чтобы получить немного спинномозговой жидкости для анализа. Иногда в спинномозговой жидкости присутствуют характерные антитела, которые не удалось обнаружить при анализе крови.

Визуализация.

При помощи различных методов визуализации врач может увидеть раковую опухоль и другие аномалии, которые могли стать причиной жалоб больного.

Для этого используются:

- Компьютерная томография (КТ).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ).
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
- Комбинация метода ПЭТ и КТ (ПЭТ-КТ).

Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки в разных случаях, при диагностике разных заболеваний и новообразований.

Если при обследовании не было выявлено раковой опухоли и других патологий, то проблема может быть в опухоли, которая еще слишком мала, чтобы ее обнаружить. В этом случае врач может назначить больному регулярные обследования через определенные промежутки времени, пока причина не будет найдена.

Лечение неврологических паранеопластических синдромов

Лечение неврологических паранеопластических синдромов заключается в борьбе с опухолью и, в некоторых случаях, в подавлении иммунной реакции, из-за которой и возник НПС. Выбор лечения будет зависеть от конкретного типа НПС и ряда других факторов.

Медикаментозное лечение.

В дополнение к химиотерапии против рака, врач может назначить следующие препараты для подавления иммунной реакции:

- Кортикостероидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон).
- Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклофосфамид и другие).

В зависимости от типа неврологического синдрома, могут быть назначены дополнительные препараты:

- Противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроевая кислота).
- Средства для улучшения нервно-мышечной проводимости (диаминопиридин, пиридостигмин и другие).

Другие методы лечения.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

• 
  

Лучевая болезнь – это повреждение всех клеток организма, которое вызвано высокой дозой радиации, полученной за короткий период времени. Количество радиации, поглощенное организмом (поглощенная доза) определяет степень тяжести лучевой болезни. Лучевая болезнь начинается только после облучения.

Поговорим о вреде для организма человека консервированных продуктов, которые продаются в жестяных банках. Ученые утверждают, что вещество, входящее в состав внутреннего покрытия консервной банки, попадая в организм мужчины, может привести к проблемам с потенцией, бесплодию и раковым заболеваниям.

Альтернативное (нетрадиционное) лечение не вылечит рак, но может существенно облегчить некоторые симптомы болезни и улучшить качество жизни больного. Многие люди, страдающие раком, интересуются практически всеми методами, которые могут помочь им, включая нетрадиционную медицину и фитотерапию.

Многие женщины радуются потере веса без особого труда. Но необъяснимая потеря веса, скажем, 5 килограммов за месяц без увеличения нагрузок и диеты, является поводом для консультации с врачом. Некоторые онкологи вообще утверждают, что необъяснимую потерю веса нужно считать признаком рака, пока не док.

Шведские специалисты из Лундского университета в результате исследований пришли к интересному выводу, что люди с болезнью Хантингтона, которая приводит к атрофии коры головного мозга, намного реже страдают раковыми заболеваниями.

Медики знают, что гормональные препараты, принимаемые во время климакса представительницами прекрасного пола, неблагоприятно сказываются на здоровье женщины в будущем. Однако врачам было известно только о неблагоприятном эффекте одновременно принимаемых двух гормонов. Сейчас появились доказательства.

• Новые
• Популярные

Протонная терапия опухолей мозга является новой разновидностью лучевой.

Предлагаем вашему вниманию научные данные об эффективности гомеопатии .

Популяризация щелочной диеты и приема питьевой соды для лечения и проф.

Вопрос использования витаминов для лечения и профилактики онкологическ.

Арсенал иммунотерапии меланомы включает анти-PD-1 и анти-CTLA-4 препар.

Паранеопластический синдром – комплекс клинических и лабораторных признаков онкологического заболевания, не связанных с ростом первичного новообразования и появлением метастазов. Обусловлен неспецифической реакцией организма и выделением опухолью биологически активных соединений. Проявляется эндокринными, дерматологическими, сердечно-сосудистыми, нейромышечными, нефрологическими, гастроэнтерологическими, гематологическими или смешанными расстройствами. Диагностируется на основании анамнеза, симптомов и данных дополнительных исследований. Лечение – удаление либо консервативная терапия первичной опухоли.

• Причины паранеопластического синдрома
• Характеристика паранеопластических синдромов
• Виды паранеопластических синдромов
• Цены на лечение

Общие сведения

Паранеопластический синдром – неметастатические системные клинико-лабораторные проявления онкологического заболевания. Страдают преимущественно больные пожилого и среднего возраста. Паранеопластический синдром чаще возникает при лимфоме, раке легких, раке яичников и раке молочной железы. Иногда становится первым признаком ранее недиагностированного онкологического поражения. Играет как положительную, так и отрицательную роль в процессе диагностики онкологических заболеваний.

При отсутствии клинических проявлений первичного онкологического процесса становится неспецифическим маркером новообразования. Вместе с тем, одновременное появление паранеопластического синдрома и локальных симптомов злокачественной опухоли может усложнять клиническую картину и затруднять распознавание онкологического заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, эндокринологии, кардиологии, гастроэнтерологии, дерматологии и врачи других специальностей.

Причины паранеопластического синдрома

Основными причинами развития паранеопластического синдрома являются активность злокачественной опухоли и реакции организма на эту активность. Клетки новообразования выделяют биологически активные белки, энзимы, иммуноглобулины, простагландины, цитокины, интерлейкины, факторы роста, активные и неактивные гормоны, влияющие на деятельность различных органов и систем. Контакт нормальных тканей организма с тканью опухоли и выделяемыми ею соединениями провоцирует нормальные иммунные реакции и вызывает развитие аутоиммунных нарушений.

Вероятность возникновения, интенсивность проявлений и характер паранеопластического синдрома зависят от локализации и вида новообразования, способности опухоли выделять различные активные вещества и генетически обусловленной склонности к аутоиммунным нарушениям. Чаще всего паранеопластический синдром развивается при раке легкого. В числе других онкологических заболеваний, часто провоцирующих этот синдром – рак молочной железы, рак яичников, рак почки, лимфомы, лейкозы, гепатоцеллюлярная карцинома, рак желудка, рак поджелудочной железы и опухоли ЦНС.

Характеристика паранеопластических синдромов

Паранеопластические синдромы – обширная группа синдромов, возникающих при злокачественных опухолях. Кроме того, паранеопластические синдромы выявляются при некоторых доброкачественных новообразованиях и заболеваниях неопухолевой природы, в том числе – при ревматических болезнях, хронических неспецифических заболеваниях легких, болезнях сердца, эндокринных заболеваниях и поражении паренхиматозных органов. Возможность вовлечения любых органов и систем, а также разнообразие клинических проявлений паранеопластических синдромов затрудняют создание единой классификации.

Существует несколько вариантов упорядочивания таких синдромов, наиболее распространенным из которых является группировка по органно-системному принципу (с учетом поражения тех или иных органов). Согласно этому варианту, различают эндокринные/метаболические, дерматологические, почечные, нервно-мышечные/неврологические и некоторые другие виды паранеопластических синдромов. Отличительными особенностями всех синдромов являются:

• общие патогенетические механизмы;
• возникновение при онкологических заболеваниях;
• неспецифичность клинической симптоматики и лабораторных показателей;
• возможность развития паранеопластического синдрома до появления локальных признаков опухоли, одновременно с локальными признаками опухоли либо на заключительных стадиях болезни;
• неэффективность терапии, исчезновение синдрома после радикального лечения новообразования и его повторное возникновение во время рецидива.

Развитие паранеопластического синдрома до появления местных признаков опухоли может, как облегчать, так и затруднять диагностику основной патологии. Например, синдром Мари-Бамбергера (оссифицирующий системный периостоз, при котором пальцы приобретают вид барабанных палочек) чаще наблюдается при злокачественных поражениях плевры и легких, но не является их специфическим проявлением, поскольку может обнаруживаться и при других заболеваниях, например, при хроническом обструктивном бронхите, циррозе печени или пороках сердца.

Тем не менее, наличие этого паранеопластического синдрома указывает на высокую вероятность патологии дыхательной системы и позволяет достаточно точно определить перечень необходимых обследований. Другие паранеопластические синдромы, например, лихорадка, тромбофлебит или дерматологические поражения могут трактоваться как самостоятельные заболевания, что ведет к недообследованию, назначению неправильного лечения и запоздалому выявлению онкологических поражений, ставших причиной развития данной патологии. Своевременная диагностика и дифференциальная диагностика этой группы патологических состояний остается актуальной проблемой современной онкологии.

Виды паранеопластических синдромов

Гастроинтестинальные паранеопластические синдромы (потеря аппетита, похудание) – самые распространенные синдромы при онкологических заболеваниях. На определенных этапах злокачественного процесса выявляются практически у всех больных. Основными проявлениями паранеопластического синдрома являются потеря аппетита, изменение вкуса, возникновение отвращения к некоторым пищевым вкусам и запахам. После постановки диагноза, прогрессирования локальной симптоматики и начала химиотерапии гастроинтестинальные расстройства могут усугубляться депрессией, страхом перед тошнотой и рвотой, нарушениями проходимости кишечника и другими обстоятельствами.

Гематогенные паранеопластические синдромы выявляются у большинства онкологических больных. Самой распространенной разновидностью этого паранеопластического синдрома является умеренная или нерезко выраженная нормохромная анемия. В анализе периферической крови нередко обнаруживаются другие признаки основного заболевания: повышение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При В-клеточных лимфоидных новообразованиях паранеопластический синдром может проявляться аутоиммунной гемолитической анемией, при меланоме и лимфоме Ходжкина – гранулоцитозом, при лейкозах – тромбоцитопенией, при раке печени и почек – эритроцитозом.

Эндокринные и метаболические паранеопластические синдромы включают в себя разнообразные гормональные и обменные нарушения. При медуллярном раке щитовидной железы может развиваться гипокальциемия, протекающая бессимптомно или сопровождающаяся повышением нервно-мышечной возбудимости. При мелкоклеточном раке легкого паранеопластический синдром проявляется синдромом Кушинга и водно-электролитными нарушениями. Для феохромоцитом характерно повышение артериального давления, для лимфомы Ходжкина – гипоурикемия, для гематосаркомы и острых лейкозов – гиперурикемия.

Сосудистые паранеопластические синдромы обычно проявляются тромбофлебитами. Могут возникать за несколько месяцев до появления первых признаков онкологического заболевания. Чаще всего выявляются при раке молочной железы, опухолях ЖКТ, раке легких и раке яичников. Половина тробмофлебитов у пациентов в возрасте старше 65 лет связаны с развитием злокачественных новообразований. Сосудистые паранеопластические синдромы плохо поддаются антиагрегантной терапии. После оперативных вмешательств развиваются более чем у половины больных онкологическими заболеваниями. Являются третьей по распространенности причиной летальности в послеоперационном периоде.

Дерматологические паранеопластические синдромы отличаются большим разнообразием. Включают в себя преходящую эритему, приобретенный ихтиоз, паранеопластическую пузырчатку и другие расстройства. Выявляются при лейкозах, медуллярном раке щитовидной железы и некоторых других онкологических заболеваниях.

Неврологические/нервномышечные паранеопластические синдромы сопровождаются поражением центральной и периферической нервной системы. Могут проявляться энцефалитом, деменцией, психозами, синдромом Ламберта-Итона (слабость мышц конечностей, напоминающая миастению, при сохранении тонуса глазных мышц; обычно возникает при опухолях в области грудной клетке, чаще всего при раке легкого), синдромом Гийена-Барре (периферическая нейропатия, выявляется у некоторых больных лимфомой Ходжкина) и другими периферическими нейропатиями.

Ревматологические паранеопластические синдромы встречаются как при ревматоидных заболеваниях, так и при злокачественных новообразованиях. Системный склероз, полимиалгия и ревматоидный артрит характерны для гемобластозов и опухолей толстого кишечника. Паранеопластический синдром в виде вторичного амилоидоза выявляется при почечно-клеточном раке, лимфомах и миеломе. Гипертрофическая остеопатия может наблюдаться при некоторых разновидностях рака легкого.

Неврологические осложнение при раке Неврологические осложнения системных (то есть возникших за пределами нервной системы) злокачественных новообразований могут быть причиной душевных и физических страданий, ограничения жизнедеятельности, а иногда смерти. Установление диагноза часто вызывает трудности, поскольку различные неврологические расстройства могут иметь сходные симптомы и признаки. Кроме того, дополнительные диагностические трудности могут быть связаны с сопутствующими неврологическими заболеваниями, распространенными среди пациентов пожилого возраста со злокачественными новообразованиями.

Ранняя диагностика и агрессивное лечение могут привести к регрессу неврологических симптомов и значительно улучшить качество жизни пациента. Мы относимся к проблеме неврологических осложнений системных злокачественных новообразований так, как и положено неврологам: сначала выявление пораженной анатомической области или областей (то есть головного мозга, спинного мозга, периферических нервов), затем диагностика с учетом имеющейся симптоматики и использованием результатов соответствующих лабораторных исследований и, наконец, назначение лечения. В рамках этого обзора мы сосредоточили внимание главным образом на тех расстройствах, которые трудно диагностировать, которые требуют консультации невролога, и которые можно эффективно лечить.

Неврологические осложнения при системных (то есть возникших за пределами нервной системы) злокачественных новообразованиях могут быть причиной симптоматики, которая причиняет пациентам дополнительные душевные и физические страдания и в еще большей степени ограничивают жизнедеятельность, чем злокачественное новообразование само по себе, и, если их не лечить, могут привести к летальному исходу. Ранняя диагностика и агрессивное лечение таких осложнений могут привести к регрессу неврологических симптомов и значительно улучшить качество жизни пациента. Однако установить диагноз бывает трудно, поскольку многие неврологические расстройства могут иметь сходные симптомы, и многие виды злокачественных новообразований развиваются у пациентов пожилого возраста, у которых постановку диагноза могут затруднять сопутствующие неврологические заболевания.

Больные с неврологическими осложнениями злокачественных новообразований, как правило, попадают к неврологу в двух случаях: либо у онкологического больного появляется новая неврологическая симптоматика, либо у пациента с неустановленным злокачественным новообразованием развивается неврологическое расстройство, вызванное недиагностированным злокачественным новообразованием. В более ранних обзорах, посвященных неврологическим осложнениям злокачественных новообразований, сначала указывалось неврологическое осложнение и причины его развития, а затем описывались его субъективные и объективные проявления. Однако это вовсе не отражает ситуацию, с которой, как правило, сталкивается врач в своей клинической практике: пациент часто обращается по поводу имеющихся симптомов и отклонений, выявленных при проведении клинических или параклинических исследовании, и задача врача — выявить причину развития симптомов пациента. Соответственно, в данном обзоре наш подход к неврологическим осложнениям злокачественных новообразований будет таким, как и положено в неврологии: сначала мы рассмотрим симптомы и признаки, а затем — их возможные причины. Всеобъемлющее рассмотрение всех неврологических осложнений, встречающихся при злокачественных новообразованиях, не входит в задачи данного обзора — при необходимости можно обратиться к более обширным обзорам (ссылки на рекомендуемую литературу по различным осложнениям приведены в табл. 1).

Осложнения

Примеры

Диагностика

Лечение

Неметастатические осложнения

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, бактериальные, грибковые, вирусные энцефалиты

Восстановление иммунитета; противомикробные средства

Побочные эффекты лечения

Цисплатиновая нейропатия, стероидная миопатия

Клиническая диагностика, ИПН, ЭМГ

Если это возможно – отмена лекарственного средства

Скрининг сыворотки крови

Коррекция метаболических нарушений

Церебральные инфаркты, церебральные кровоизлияния

ДВ-МРТ; КТ, МРТ (ИВВ)

Рассмотреть вопрос о тромболизисе, антикоагулянтах, хирургическом лечении (при кровоизлиянии в опухоль)

Осложнения, связанные с питанием

Исследование уровня нутриентов в крови

Метастатические осложнения

Хирургическое вмешательство, ОВГМ или СРХ

Эпидуральные компрессии спинного мозга

Хирургическое вмешательство, СРХ или местная ЛТ

Мягкие мозговые оболочки

Очаговые (головной мозг, позвоночник) или диффузные осложнения

Интратекальная химиотерапия, метотрексат в высоких дозах, или местная ЛТ

Периферические нервы и сплетения

Нейролимфаматоз, нейротрофическая меланома

МРТ, ПЭТ, биопсия нервов

Местная ЛТ, химиотерапия*

Гематогенные метастазы (редко)

МРТ, биопсия мышц

Местная ЛТ, химиотерапия

* - хотя водорастворимые химиотерапевтические средства могут проникать в участки головного мозга или нервов там, где из-за опухоли нарушена целостность гематоэнцефалического или гематоневрального барьера, предпочтительно использовать препараты, способные проникать черех неповрежденный барьер.
МРТ – магнитно-резонансная томография.
ДВ-МРТ – диффузионно взвешенная VHN/
ПП – поясничная пункция.
ПЦР – полимеразная цепная реакция.
ИПН – исследование проведения по нерву.
ЭМГ – электромиография.
ИВВ – изображения, взвешенные по восприимчивости.
ИГВВ – иммуноглобулин для внутривенного введения.
ОВГМ – облучение всего головного мозга.
СРХ – стереотаксическая радиохирургия.
ЛТ – лучевая терапия.
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.

Злокачественные новообразования могут вызывать неврологические осложнения вследствие поражения головного мозга: диффузного (например, делирий или деменция), очагового (например, гемиплегия или афазия) или многоочагового (например, левосторонняя гемиплегия и сужение поля зрения справа).

Делирий — острое изменение когнитивных функций, которое характеризуется спутанностью сознания, дезориентацией, уменьшением объема внимания и нарушениями восприятия, — является распространенным и неспецифическим синдромом, который в стационаре подчас бывает трудно выявить у пациентов, проходящих курс лечения по поводу злокачественного новообразования, и который служит плохим прогностическим признаком. В рамках ретроспективного исследования мы изучили записи консультаций неврологов и заключительные диагнозы у онкологических больных, которые лечились в терапевтических и хирургических отделениях Онкологического центра Мемориальной больницы и Института Слоана — Кеттеринга (Memorial Sloan Kettering Cancer Center — MSKCC) с января по декабрь 2009 г. Невролога вызывали на консультацию к 1008 пациентам. У 175 (17%) больных симптоматика проявлялась в виде новых когнитивных или поведенческих нарушений или же спутанности сознания (то есть делирии). Нет сомнений в том, что эти данные не в полной мере отражают частоту развития неврологических осложнений, поскольку невролога, как правило, не вызывали на консультацию, если причина развития делирия была очевидна (например, сепсис). У 73 (42%) из 175 пациентов с делирием была установлена единственная причина (рис. 1); во всех остальных случаях причин развития делирия было несколько. Причины развития делирия, документированные в MSKCC в 2009 г., были удивительно похожи на причины, которые были зафиксированы в ходе проспективного анализа, проведенного в нашем учреждении в начале 1990 гг.. Такие осложнения, как дегидратация или повышенная температура тела, в отсутствие сепсиса редко являлись причиной развития делирия, однако увеличивали тяжесть симптоматики в обеих когортах при наличии других причин.

Рисунок 1. Причины развития делирия у больных с системными злокачественными новообразованиями
Результаты ретроспективного изучения медицинской документации всех пациентов, направленных на консультацию к неврологу в Онкологическом центре Мемориальной больницы и Института Слоана – Каттеринга в период с января по декабрь 2009 года. Цифры обозначают количество пациентов

У пациентов с токсическими или метаболическими энцефалопатиями, развившимся по нескольким причинам (например, анемия и гипергликемия), шансы на выздоровление выше, чем у пациентов с делирием, вызванным структурной патологией головного мозга. Делирий имеет две формы: гипоактивную (больной тихий и отстраненный) или гиперактивную (больной возбужден). При форме со сниженной активностью спутанность сознания у больного часто не замечают или принимают ее за депрессию; это расстройство обычно распознают медицинские сестры или родственники. Эпилептические приступы могут быть как симптомом, так и причиной развития делирия (делирий могут индуцировать как бессудорожные эпилептические приступы, так и постиктальные состояния после судорожных приступов).

Диагноз делирия можно установить при помощи краткой оценки психического статуса, которую следует проводить у каждого пациента при госпитализации и при ежедневных обходах пациентов в стационаре. Причину развития делирия можно установить путем тщательного физического осмотра и лабораторного исследования потенциальных метаболических причин, изучения истории лечения больного (как назначенными врачом, так и безрецептурными лекарственными средствами) и диагностической визуализации. Если первоначальный осмотр указывает на деменцию, врачу следует предупредить всех, кто ухаживает за больным, поскольку предшествующая деменция является наиболее распространенным фактором риска развития делирия у пациентов, находящихся в больнице. Пациентам с гипоактивным делирием может помочь лечение метилфенидатом, если причины делирия не установлены и, соответственно, нет специфического лечения.

В отличие от гипоактивного, гиперактивный делирий легко распознается и требует неотложного медикаментозного лечения (обычно при помощи галоперидола); иногда, чтобы избежать повреждений, пациента необходимо фиксировать. Эпилептические приступы, фокальные или генерализованные, могут быть как единственной причиной развития гиперактивного делирия, так и усиливать действие других этиологических факторов его развития. Эпилептические приступы особенно распространены у пациентов с метастазами в головной мозг. В исследовании 470 больных с метастазами в головной мозг эпилептические приступы при поступлении либо в течение заболевания были зарегистрированы у 113 (24%) пациентов. Самой высокой вероятность развития эпилептических приступов была у пациентов с меланомой (67%; n=12), но у пациентов, страдающих раком легкого (29%; n=41), злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (21%; n=13) и раком молочной железы (16%; n=17), частота развития эпилептических приступов также была высокой по сравнению с пациентами со злокачественными новообразованиями без первичного или метастатического поражения головного мозга (4%; n=273). Если у пациента развиваются эпилептические приступы, следует назначить антиэпилептические препараты (АЭП); при выборе АЭП необходимо соблюдать осторожность, поскольку они имеют побочные эффекты, а многие из них могут взаимодействовать со средствами для химиотерапии и другими лекарственными средствами. Мы рекомендуем начинать лечение с леветирацетама, поскольку он не взаимодействует с лекарственными средствами для химиотерапии; если хорошего контроля приступов достичь не удается, мы рекомендуем добавить вальпроат. Профилактическое назначение АЭП не всегда позволяет предотвратить развитие эпилептических приступов, даже если концентрация лекарственного средства находится в терапевтическом диапазоне. Поскольку профилактика некоторыми АЭП неэффективна и потенциально может быть причиной развития когнитивных нарушений и других серьезных побочных эффектов (например, синдром Стивенса — Джонсона), назначать ее для предотвращения эпилептических приступов не следует. Бессудорожный эпилептический статус следует заподозрить у каждого пациента, находящегося в сопоре или коме. Авторы исследования пациентов многопрофильной больницы пришли к заключению, что 8% (n=19) пациентов в коматозном состоянии без клинических признаков эпилептической активности находились в бессудорожном эпилептическом статусе. Данные MSKCC указывают на примерно такую же частоту развития бессудорож ного эпилептического статуса у пациентов со злокачественными новообразованиями. При наблюдении за некоторыми больными можно заметить минимальную судорожную активность в области глаз, лица или кистей, но движения едва различимы; могут иметь место легкие миоклонические судороги. Однако у многих: пациентов какие-либо признаки эпилептической активности отсутствуют, наблюдается только сопор или кома. Отсутствие судорожной активности не всегда означает отсутствие эпилептических приступов; диагноз обычно помогает поставить электроэнцефалография; однако окончательный диагноз устанавливается только если пациент приходит в сознание после лечения с помощью антиконвульсантов. Средства для химиотерапии и антибиотики могут вызывать бессудорожный эпилептический статус.

Этиология делирия обычно многофакторна. Однако в тех случаях, когда делирий вызван единственной причиной, наиболее частой являются метаболические расстройства (особенно в результате лекарственной интоксикации) и ранее не диагностированные метастазы в головной мозг (см. рис. 1). Даже в тех случаях, когда причин несколько, коррекция одного отклонения обычно приводит к регрессу делирия. В связи с этим, даже если имеется очевидная причина (например, метастазы в головном мозге), стоит рассмотреть возможность и других отклонений (например, действия седативных средств или наличия метаболических расстройств). Во всех случаях, когда это возможно, следует отменить седативные и другие лекарственные средства, которые могут вызывать делирий.

Септическая энцефалопатия часто является единственной причиной развития делирия и очень часто служит одним из факторов у пациентов с полифакториальным делирием. Делирий может предшествовать повышению температуры тела или быть осложнением сепсиса, не приводя при этом к повышению температуры. Важным фактором может быть повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), который в норме не позволяет нейротоксичным веществам проникать в головной мозг; прочие факторы включают воспаление, апоптоз и активацию эндотелия. Лечение антибиотиками обычно помогает решить эту проблему.

К редким инфекционным причинам развития делирия у пациентов со злокачественными новообразованиями (особенно в случае иммуносупрессии) относятся энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, и менингиты или менингоэнцефалиты грибковой (например, Cryptococcus spp. или Aspergillus spp.) или бактериальной (например, Nocardia spp. или Listeria spp.) этиологии. Поясничная пункция и анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) методом полимеразной цепной реакции обычно позволяют установить диагноз.

У некоторых пациентов с метастазами в головной мозг или мягкие мозговые оболочки, особенно в случае множественных мелких метастазов или диффузного поражения коры, наблюдается делирий без очаговых симптомов. Согласно результатам нашего исследования пациентов, которые проходили лечение в MSKCC, метастазы были единственной причиной развития делирия у 21 из 73 больных с единственной причиной развития делирия, и одной из причин у 32 из 175 больных с несколькими причинами развития делирия. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением при помощи гадолиния позволяет выявить метастазы размером 1 мм. Метастазы в головной мозг вызывают симптомы за счет, как минимум, двух механизмов: они могут непосредственно повреждать нервную ткань, провоцируя появление очаговых симптомов, таких как гемипарез, афазия или атаксия, или же способствовать повышению внутричерепного давления, что приводит к развитию общемозговой симптоматики. Поскольку у большинства пациентов с метастазами в головном мозге имеются очаговые симптомы, лечение таких метастазов будет обсуждаться в разделе, посвященном лечению очаговой энцефалопатии.

Причиной повышения внутричерепного давления могут быть объемные образования с окружающим отеком (например, метастазы или внутримозговые кровоизлияния), патологические изменения, вызывающие обструкцию ликворных путей и гидроцефалию (например, метастазы в мягкие мозговые оболочки), или генерализованный отек головного мозга как осложнение метаболических расстройств (например, гипонатриемии). О повышении внутричерепного давления свидетельствуют головная боль, тошнота и рвота. Согласно нашему опыту отек диска зрительного нерва встречается редко. Метаболические расстройства, сосудистые расстройства и инфекции могут вызывать стойкие повреждения головного мозга или способствовать выявлению существовавшей ранее, но недиагностированной легкой деменции. Выбор лечения повышенного внутричерепного давления зависит от причины развития такого давления. Объемные образования можно лечить хирургическим путем. Часто при отеке головного мозга эффективны кортикостероиды. В редких случаях, когда в результате отека или объемного воздействия развивается вклинение, может возникнуть необходимость в экстренном введении гиперосмолярных растворов, прежде чем станет возможно проведение радикального хирургического вмешательства. Для лечения обструкции ликворных путей обычно требуется шунтирование. Высокое внутричерепное давление может осложнять лечение опухолей мягких мозговых оболочек, не вызывая значительного расширения желудочков; при повышенном внутричерепном давлении обычно помогает шунтирование.

В связи с тем, что при злокачественных новообразованиях часто проводятся длительные и сложные операции, требующие многочасовой анестезии, которая может увеличивать риск развития метаболических и других нарушений, в послеоперационный период нередко диагностируют делирий, который для врача может стать одним из самых ярко выраженных и пугающих осложнений. Расстройство обычно дебютирует в первые 48 ч после операции, по прошествии светлого послеоперационного промежутка. Клинические проявления варьируют от легких когнитивных нарушений, которые часто остаются нераспознанными, до острого гиперактивного делирия, который может стать причиной физических повреждений. При выраженном возбуждении пациента рекомендуется применение несколько лекарственных средств. Средством выбора является галоперидол. У пациентов, которые длительно злоупотребляли алкоголем и прекратили пить лишь накануне операции по поводу злокачественного новообразования, после операции может развиться белая горячка (delirium tremens); у таких пациентов выраженность симптомов уменьшается после введения бензодиазепинов, таких как лоразепам.

За исключением ифосфамида, выраженный делирий как осложнение химиотерапии встречается редко (табл. 2). Ифосфамид вызывает энцефалопатию приблизительно у 12% пациентов; токсическим метаболитом ифосфамида считается хлорацетальдегид. Для профилактики и лечения развившейся энцефалопатии используют метилтиониния хлорид (метиленовый синий). Также может быть эффективным внутривенное введение тиамина. Даже без лечения делирий (вызванный введением ифосфамида) обычно проходит за несколько дней.

Тип когнитивных нарушений

Время начала дополнительные симптомы