Неврологический статус при зчмт

При осмотре изменений в надлобковой и поясничной областях не выявлено.

Пальпация. Почки в положении лёжа и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации мочеточниковых точек и поясничной области болезненности нет.

Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

Сознание: больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

Общемозговые симптомы. Головная боль отсутствует. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет.

Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Черепные нервы.

Обонятельная система. На момент осмотра патологий не выявлено.

Зрительная система. Острота зрения в пределах нормы. Поля зрения не изменены. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

Глазодвигательная система. Патологии не выявлено. Реакция зрачков на свет не изменена.

Тройничные нервы. Чувствительность на лице не нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Функция жевательных мышц не нарушена.

Лицевые нервы. Функции верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушены. Отмечается легкая асимметрия лица, симптом рестниц «-«,.

Слуховая и вестибулярная система. При обследовании выявлено отсутствие слуха в левом ухе (анакузия) и наличие симптомов раздражения (ощущения шума и треска). Слуховые галлюцинации отсутствуют.

Языкоглоточные и блуждающие нервы. Патологии не выявлено.

Добавочные нервы не повреждены.

Подъязычные нервы. Патологии не выявлено.

Двигательная и рефлекторная система. При осмотре выявлен правосторонний монопарез верхней конечности. Мышечная сила в нормальном тонусе. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы:. сгибательно- и разгибательнолоктевые рефлексы повышены справа. Коленный и подошвенные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Патологические рефлексы на верхних конечностях: Россолимо, Жуковского, Бехтерева положительны справа. Тремор отсутствует.

Сенсорная система. Болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

Вегетативная нервная система. Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.

Высшие корковые функции. Афазии не обнаружены. Со слов больного наблюдаются симптоматические эпилептические припадки в течении 2-х лет, возникшие после ЧМТ. Хватательный рефлекс не нарушен.

Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти. Неустойчивость к эмоциональным нагрузкам. Предположительно хронический алкоголизм.

Повод: "ДТП, сбит ребенок."
Мужской, 12 лет.

Диагноз: "ЗЧМТ, сотрясение головного мозга; ссадины лица, правого предплечья, области правого коленного сустава."

Жалобы:
На головокружение системного характера, тошноту, боль в местах осаднения.

Анамнез:
18.10.13 в 10.30, переходя проезжую часть в неположенном месте, был сбит легковым а/м. Со слов пострадавшего, сознание не терял, рвоты не было, произошедшее помнит в хронологическом порядке. Очевидцами вызваны экстренные службы 02 и 03.

Объективно:
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, по шкале Глазго = 15. Положение активное, кожные покровы физ. окраски, сыпи нет, зев спокойный, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, отеков нет, температура 36,8. Дыхание 22 в минуту, одышки и патологического дыхания нет, аусскультативно везикулярное, во всех отделах. Хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет. Пульс 104, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 104. Дефицита пульса нет, АД = 130/80, привычное не знает, максимальное не знает. Тоны сердца звучные, шумов нет, акцента тонов нет. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика сохранена, печень не увеличена, селезенка не увеличена. Рвоты не было. Стул со слов оформленный, 1 р/с. Поведение спокойное, на осмотр реагирует адекватно, чувствительность не нарушена, речь внятная. Зрачки D=S, обычные, на свет реагируют, горизонтальный нистагм, ассиметрии лица нет. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные. Диурез, со слов больного, без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный.

Локальный статус:
При осмотре на левой половине лица осаднение кожных покровов, ссадины скуловой области справа. Ссадины на левом предплечье, d=3,0 см., правой коленной области d=2,0 см. Движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные. Других видимых повреждений нет. В позе Ромберга устойчив, пальце-носовые пробы выполняет верно, в пространстве ориентирован.

Аллерго-эпиданамнез со слов больного спокойный. Привит по графику. Перенес ветряную оспу. Травм и операций не было. Специалистами не наблюдается.

Дополнительные методы:
Сатурация О2=98%

Терапия:
Транспортная иммобилизация воротниковой шиной.
Обработка ссадин 3% перекисью водорода.
Наложение асептической повязки.
Криотерапия на ушибы и голову.
Ингаляция О2 50% V=5 л/мин.
Госпитализация в стационар на носилках с приподнятым головным концом.

Больной транспортировку перенес удовлетворительно. АД=120/80, пульс 80, сатурация О2=98%.

"NEIRODOC.RU - это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача."

В этой статье я хочу рассказать о том, что такое черепно-мозговая травма (ЧМТ), какие бывают клинические формы и периоды черепно-мозговой травмы, какая бывает степень тяжести черепно-мозговой травмы. Подробнее о классификации, диагностике, симптомах, лечении и исходах каждой клинической формы черепно-мозговой травмы я расскажу в отдельной соответствующей статье. Часть статей уже написаны, а часть еще предстоит написать.

Черепно-мозговая травма – это травма костей черепа (свода и/или основания черепа) и/или внутричерепного содержимого (головного мозга, сосудов, венозных синусов, черепно-мозговых нервов).

Черепно-мозговая травма как причина смерти занимает в России второе место, а среди трудоспособного населения – первое место.

ЧМТ чаще наблюдается среди лиц с низким экономическим уровнем жизни. К безусловным факторам риска при ЧМТ любой причины относится алкоголь. Мнение, что черепно-мозговая травма, полученная в состоянии алкогольного опьянения, протекает легче, чем у трезвых, необоснованно. Алкогольная интоксикация усугубляет морфологические изменения головного мозга, вызванные травмой, что обусловливает биохимические изменения в тканях, развитие дегенеративно-дистрофических, геморрагических (кровоизлияния) и гнойных осложнений. Ведущими причинами ЧМТ являются автодорожный травматизм и бытовая травма. Среди пострадавших мужчин в 2,5 раза больше, чем женщин.

Код по МКБ 10 черепно-мозговой травмы: S02.0 (перелом свода черепа), S02.1 (перелом основания черепа), S02.7 (множественные переломы костей черепа и лицевых костей), S06.0 (сотрясение головного мозга), S06.1 (травматический отек головного мозга), S06.2 (диффузная травма головного мозга), S06.3 (очаговая травма головного мозга), S06.4 (эпидуральное кровоизлияние), S06.5 (травматическое субдуральное кровоизлияние), S06.6 (травматическое субарахноидальное кровоизлияние), S06.7 (внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием), S06.7 (другие внутричерепные травмы), S06.9 (внутричерепная травма неуточненная), S07.1 (размозжение черепа).

Классификация черепно-мозговой травмы.

По степени тяжести:

1. Легкая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени;
2. Средней тяжести: ушиб головного мозга средней степени тяжести;
3. Тяжелая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение (ДАП), сдавление головного мозга.

По характеру (опасности инфицирования внутричерепного содержимого):

1. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ): нет ран мягких тканей в проекции мозгового черепа или есть раны, но без повреждения апоневроза - широкой сухожильной пластинки, покрывающей свод черепа и расположенной между кожей и надкостницей;
2. Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ): раны мягких тканей в проекции мозгового черепа с повреждением апоневроза, переломы основания черепа с кровотечением из носа или уха;
3. Проникающая черепно-мозговая травма: есть повреждение твердой мозговой оболочки (ТМО) с формированием ликвореи – выделения ликвора (физиологической жидкости, омывающей головной мозг);
4. Непроникающая черепно-мозговая травма: нет повреждения ТМО.

По типу:

1. Изолированная черепно-мозговая травма: из всех травм есть только ЧМТ;
2. Сочетанная черепно-мозговая травма: ЧМТ сопровождается механическим повреждением других органов (грудной клетки, брюшной полости, опорно-двигательного аппарата и так далее)
3. Комбинированная черепно-мозговая травма: ЧМТ сопровождается повреждениями, возникшими в результате действия на организм различных травмирующих факторов (механических, химических, термических и так далее), например термический или химический ожег и ЧМТ.

По клинической форме:

1. Сотрясение головного мозга;
2. Ушиб головного мозга: легкой, средней и тяжелой степени;
3. Сдавление головного мозга: внутричерепными гематомами и гидромами, костными отломками, воздухом (пневмоцефалия), на фоне отека головного мозга;
4. Диффузное аксональное повреждение (ДАП);
5. Сдавление головы.

Помимо описанных пунктов, в формулировку диагноза включают описание:
состояния костей черепа:

1. Без повреждения;
2. Переломы костей свода (линейные и вдавленные) и основания черепа.

состояния мягких тканей головы:

1. Ссадины;
2. Кровоподтеки;
3. Раны: ушибленные, укушенные, скальпированные, резаные, рубленные и колотые;
4. Гематомы.

состояния подоболочечных пространств:

1. субарахноидальное кровоизлияние (САК);
2. воспалительные изменения.

Периоды черепно-мозговой травмы.

В течении ЧМТ выделяют периоды: острый, промежуточный и отдаленный. Длительность периодов зависит от клинической формы ЧМТ и составляет: острого – от 2 до 10 недель; промежуточного – от 2 до 6 месяцев; отдаленного – при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Диагностика черепно-мозговой травмы.

Первым делом проводится осмотр пациента как внешний, так и неврологический, сбор жалоб и анамнеза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется по мере необходимости как дополнительный метод обследования в диагностике черепно-мозговой травмы, например, при диагностике подострых внутричерепных гематом, так как на КТ они могут быть не видны, но хорошо видны на МРТ. В случае со свежими кровоизлияниями все наоборот. Основной недостаток МРТ – плохо видна костная ткань, поэтому возможно низкое качество оценки целостности костных структур.

нажми на картинку для увеличения
Люмбальная пункция. Источник картинки (c) Can Stock Photo / megija

Люмбальная пункция (взятие ликвора на общий анализ) - является дополнительным методом диагностики черепно-мозговой травмы. Выполняется после проведенной КТ головного мозга, когда есть подозрение по клиническим данным, что кровоизлияние может быть, но незаметно на КТ, либо выполняется, когда нет возможности сделать КТ, но нужно исключить ушиб головного мозга, но при обязательном условии, что нет подозрения на внутричерепную гематому, либо выполняется, когда нужно исключить инфекционное осложнение ЧМТ - менингит.

Симптомы черепно-мозговой травмы, а вернее каждой ее клинической формы будут описаны в соответствующих статьях.

Лечение черепно-мозговой травмы.

Квалифицированная помощь при черепно-мозговой травме оказывается в специализированных лечебных учреждениях, где есть отделение нейрохирургии. Лечение черепно-мозговой травмы зависит от клинической формы, типа и характера ЧМТ и может быть консервативным или хирургическим. Подробности о лечении каждой клинической формы будут вскоре опубликованы в соответствующих статьях.

Осложнения черепно-мозговой травмы.

1. Инфекционные осложнения черепно-мозговой травмы: менингит (воспаление твердой мозговой оболочки), арахноидит (воспаление поутинной оболочки мозга), вентрикулит (воспаление желудочков головного мозга), энцефалит (воспаление мозговой ткани), абсцесс головного мозга (формирование гнойника в веществе мозга);
2. Посттравматическая ликворея (выделение ликвора из полости черепа наружу в результате повреждения костей черепа и мозговых оболочек): назальная ликворея (выделение ликвора из носа, встречается в 97% случаев) и ушная ликворея (3% случаев);
3. Пневмоцефалия (попадание воздуха в полость черепа на фоне травмы костей черепа и оболочек мозга);
4. Каротидно-кавернозное соустье (соустье между внутренней сонной артерией и пещеристым синусом внутри черепа, возникает в результате разрыва стенки внутренней сонной артерии в пещеристом синусе).

Последствия черепно-мозговой травмы.

1. Посттравматическая эпилепсия;
2. Травматические кисты головного мозга: субарахноидальные, внутримозговоые, порэнцефалия (внутримозговая киста, сообщающаяся с желудочками головного мозга);
3. Посттравматическая гидроцефалия;
4. Посттравматические дефекты костей свода черепа: после операции или в результате ранения.
5. Посттравматические неврологические нарушения: парезы (параличи), речевые нарушения, парезы черепно-мозговых нервов, нарушения в психо-эмоциональной сфере, астенический и депрессивный синдромы и так далее.

Подробнее о каждом виде осложнения и последствия ЧМТ я расскажу в отдельных статьях.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

2. Ренгтенография черепа (для убеждения, что не повреждены костные структуры черепа)

3. Больной лечится амбулаторно дома

4. Лечение: строгий постельный режим, анальгетики, мягкие седативные средства препараты улучшающие мозговой кровоток винпоцети

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Из анамнеза болезни: в течение 6 лет, особенно в осенне-зимнее время, отмечалось периодическое появление данных симптомов продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, провоцирующихся переохлаждением, стрессовыми ситуациями, физической нагрузкой, при тряской езде в транспорте. Клинические проявления резко усиливались при поворотах головы вправо. В межприступный период симптоматика полностью регрессировала. Последнее ухудшение состояния в виде появления постоянных головных болей, головокружения, зрительных и слуховых нарушений наблюдалось в течение недели после интенсивной физической нагрузки на работе и посещения бани.

Объективно: общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в себе, пространстве и времени. Бледность кожных покровов. Общий обильный гипергидроз . Акроцианоз кистей и стоп. Пульс 82 уд/мин, АД на правой руке 170/90 мм рт. ст., на левой руке – 120/80 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

В неврологическом статусе: среднеразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде вправо, диплопии нет, снижение слуха на правое ухо. Походка атактичная. В позе Ромберга больная неустойчива с тенденцией падения вправо. ПНП справа выполняет с промахиванием и интенционным дрожанием. СПР живые, симметричные. Двигательных и чувствительных нарушений нет. Дефанс мышц подзатылочной области, паравертебральной и трапециевидной мышц справа. Ограничен наклон и поворот головы вправо.

1. Обосновать клинический диагноз заболевания.

2. Стадии основного неврологического синдрома, их патогенез.

3. Методы обследования, уточняющие этиологию заболевания.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Основные методы лечения.

1. Синдром позвоночной артерии (снижение высоты межпозвонкового диска, уменьшение межпозвонкового отверстия и подвывих в межпозвонковых суставах, сдавление межпозвоночной артерии)(Остеохондроз или шейная миелопатия)

2. две стадии синдрома вертебральной артерии функциональная и органическая. Функциональная стадия кохлеарные нарушения(ощущение неустойчивости, покачивания) или системных головокружений) Органическая стадия(транзиторная ишемия ствола мозга с локализацией в зоне перекреста пирамид)

3. * Rg- исслед шейного отдела позвоночного столба в основных и дополнительных проекциях

* УЗ доплерогграфия исследование кровотока по системе вертебрально-базиллярных артерий обнаруживает резкое затруднение или нарушение артериального кровотока;

· МРТ ГМ – помогает выявить причину нарушения кровотока и место сдавления артерии;

· МРТ шейного отдела позвоночника

* Сирингомиелия (хр забол НС, при кот в веществе спинного мозга образуются полости)
* туберкулезный спондилит (хроническое, инфекционное поражение позвоночника, которое характеризуется появлением боли и нарушением функции в пораженных позвонках)

*Остеомиелит (редко)
*Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит; Воспалительные изменения в межпозвонковых суставах вызывают их сращение (анкилоз))

5. *Периодическое ношение специального ортопедического корсета

*Мануальная терапия и массаж воротниковой зоны

*Иглорефлексотерапия очень эффективна для уменьшения интенсивности болевого синдрома, а также устранения головокружения, дискомфорта в области сердца.

*Физиотерапия: магнитотерапия, электрофорез с анальгезирующими препаратами, фонофорез с гидрокортизоном, динамические токи.

*После устранения болевого синдрома больному подбирается комплекс упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета.

*Медикаментозная терапия больше направлена на лечение заболевания, которое привело к возникновению синдрома позвоночной артерии.
- неопиодные анальгетики – для лечения болей слабой интенсивности (Спазмалгон),

-НПВС – сильные боли (ксефокам). Иногда назначаются средства, улучшающие мозговой кровоток (Кавинтон, Циннаризин).
+ Антидепрессант (редукция депрессии =облегчение боли) (рексетин)

- Периферические миорелаксанты (при развитии болезненного мышечного спазма) (Мидокалм)

- Стимуляторы периферического кровотока ( для предотвращения дисциркуляторных нарушений в спинном мозге): Актовегин; Кавинтон, антиагреганты (пентоксифиллин, трентал). Продолжительность использования стимуляторов периферического кровотока составляет 15-20 дней.

- Метаболическая терапия (улучшение трофики в пораженных межпозвонковых дисках и стимуляция процессов ремиелинизации спинномозговых корешков) - препараты хрящевой ткани (хондролон), витамины В1, В6, В12.

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Больной, 32 лет, доставлен в приемный покой травматологической больницы. Около часа назад был избит неизвестными, терял сознание.

При поступлении предъявляет жалобы на головную боль в лобной области, тошноту, рвоту.

Объективно: состояние средней тяжести. Умеренное оглушение. Везикулярное дыхание; тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС= 78 ударов в минуту, артериальное давление- 150/ 90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: Ригидность затылочных мышц + 2 см, двусторонние положительные симптомы Кернига. Сглаженность левой носогубной складки. Убедительных чувствительных нарушений не выявлено. Левосторонний центральный гемипарез (4 балла). Сухожильные и периостальные рефлексы S > D , рефлекс Бабинского слева. В правой лобнотеменной области отмечены две ушибленные раны с повреждением апоневроза волосистой части головы.

При обзорной краниографии определяется линейный перелом правой теменной и лобной кости.

В ходе компьютерной томографии головного мозга признаков острой гематомы не выявлено, однако имеется гиподенсный очаг в полюсе правой лобной доли головного мозга, вызывающий признаки положительного масс-эффекта. Больному была выполнена первичная хирургическая обработка ран волосистой части головы; назначено лечение: строгий постельный режим, дегидратационная, сосудистая, нооотропная терапия.

На 3 сутки после госпитализации состояние больного ухудшилось: уровень сознания изменился до глубокого оглушения, усилилась головная боль, прогрессирует гемипарез. В связи с ухудшением состояния выполнена люмбальная пункция: ликворное давление- 300 мм вод. ст., ликвор с примесью крови. Через 2 часа после выполнения пункции уровень сознания больного- сопор. Дыхание Чейна-Стокса, глубокие вздохи, зевота. Периодические приступы децеребрационной ригидности. Положительные оболочечные симптомы. Зрачки средней величины, не реагирующие на свет. Левосторонняя гемиплегия с гиперрефлексией, двусторонние положительные рефлексы Бабинского.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Ваша оценка тактики лечения данного больного, возможные ошибки.

3. Какова причина нарастающего ухудшения состояния больного.

4. Необходимое лечение и прогноз дальнейшего развития клинической картины.

1. ЧМТ, открытая, изолированная, среднетяжелой степени тяжести. Ушиб ГМ средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние.

2. Лечебные мероприятия включают следующие направления: 1) улучшение мозгового кровотока; 2) улучшение энергообеспечения мозга; 3) стабилизация гемоэнцефалического барьера; 4) дегидратирующая терапия; 5) метаболическая терапия; 6) противовоспалительная терапия.

*госпитализация в неврологический стационар
* внутривенные инфузии реополиглюкина, кавинтона, производных ксантина (эуфиллин, теоникол) под контролем гематокрита.(для улучшения микроциркуляции. Улучшение микроциркуляции является условием для усиления энергообеспечения мозга и предотвращения его гипоксии. )
* Глюкоза в виде поляризующей смеси для усиления энергообеспечения ГМ

* эуфиллин и папаверин вв – стабилизирующее действие на ГЭБ

* гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, супрастин в инъекциях, тавегил, препараты кальция) – тк при ушибе ГМ происходит прорыв ГЭБ в зоне повреждения, а нервная ткань-чужеродна для иммуно-компетентной системы

* салуретики (лазикс) – дегидратация

* При массивном субарахноидальном кровоизлиянии по показаниям включают гемостатическую антиферментную терапию

* АБ ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ – т.к. субарахноидальное кровоизлияние и открытые раны на голове!
* метаболическая терапия – ноотропы (церебролизин, глиатилин)
* вазотропные препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию

* используют аналгетики, седативные и снотворные препараты.

* Могут возникнуть показания к назначению противосудорожных средств (фенобарбитал.).

3. Ухудшение из-за того,что не назначили АБ. Развился лептоменингит(восп мягких мозг оболочек)

4. Продолжаем то же+ АБ! (Цефтриаксон+ апициллин), вит гр В
. трепанация черепа, удаление гематомы с наружной декомпрессией и постановкой дренажа). Режим постельный .

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 27

Больной, 44 лет, жалуется на боли в поясничном отделе позвоночника, онемение промежности, отсутствие движений в стопах, недержание мочи и кала.

Заболел остро два дня назад, когда после подъема тяжести почувствовал резкую боль в пояснице и стопах. Спустя несколько часов присоединились онемение в промежности и невозможность самостоятельного мочеиспускания. Был госпитализирован в неврологический стационар, где назначен курс консервативной терапии.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 14 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца

ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений- 68 в минуту. АД 120/90 мм рт. ст. Пульс - 68 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный.Зияние сфинктера ануса. Самостоятельное мочеиспускание невозможно. Мочевой пузырь наполнен; отмечается периодическое непроизвольное выделение мочи отдельными каплями.

Менингеальных знаков нет. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S. Чувствительных и мимических нарушений на лице нет.

Слух не нарушен. Фонация и глотание в норме. Язык по средней линии. Невозможность активных движений обеих стоп. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках D=S. Сухожильные и периостальные рефлексы на ногах: коленные D=S, ахилловы рефлексы отсутствуют с обеих сторон. Анестезия всех видов чувствительности на уровне стоп, промежности и ягодиц.

1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4. Лечение данного больного.

Дата добавления: 2019-07-15 ; просмотров: 229 ;

Черепно-мозговые травмы занимают первое место среди всех травм (40%) и чаще всего случаются с людьми в возрасте 15–45 лет. Смертность среди мужчин в 3 раза выше, чем среди женщин. В крупных городах ежегодно из тысячи человек семеро получают черепно-мозговые травмы, при этом 10% погибают, не доехав до больницы. В случае легкой травмы инвалидами остаются 10% человек, в случае получения травмы средней степени тяжести — 60%, тяжелой — 100%.

Причины и виды черепно-мозговых травм

Комплекс повреждений головного мозга, его оболочек, костей черепа, мягких тканей лица и головы — это и есть черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Чаще всего от черепно-мозговых травм страдают участники ДТП: водители, пассажиры общественного транспорта, сбитые автотранспортом пешеходы. На втором месте по частоте возникновения — бытовые травмы: случайные падения, удары. Далее идут травмы, полученные на производстве, и спортивные.

Молодые люди наиболее подвержены травмам в летний период — это так называемые криминальные травмы. Пожилые чаще получают ЧМТ зимой, и ведущей причиной становится падение с высоты роста.

Одним из первых классифицировать черепно-мозговые травмы предложил французский хирург и анатом 18 века Жан-Луи Пети. Сегодня существует несколько классификаций травм.

• по степени тяжести: легкая (сотрясение головного мозга, легкий ушиб), средняя (серьезный ушиб), тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга). Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго. Состояние пострадавшего оценивается от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня спутанности сознания, способности открывать глаза, речевой и двигательной реакций;
• по типу: открытая (на голове имеются раны) и закрытая (отсутствуют нарушения кожных покровов головы);
• по виду повреждения: изолированная (повреждения затрагивают только череп), сочетанная (поврежден череп и другие органы и системы), комбинированная (травма получена не только механически, на организм также воздействовала лучевая, химическая энергия и пр.);
• по характеру повреждения:
  • сотрясение (незначительное травмирование с обратимыми последствиями, характеризуется кратковременной потерей сознания — до 15 минут, большинству пострадавших госпитализация не требуется, после осмотра врач может назначить КТ или МРТ);
  • ушиб (происходит нарушение мозговой ткани из-за удара мозга о стенку черепа, часто сопровождается кровоизлиянием);
  • диффузное аксональное повреждение мозга (повреждаются аксоны — отростки нервных клеток, проводящие импульсы, страдает ствол мозга, в мозолистом теле мозга отмечаются микроскопические кровоизлияния; такое повреждение чаще всего происходит при ДТП — в момент резкого торможения или ускорения);
  • сдавление (в полости черепа образуются гематомы, внутричерепное пространство сокращается, наблюдаются очаги размозжения; для спасения жизни человека требуется экстренное хирургическое вмешательство).

В основе классификации лежит диагностический принцип, на ее основании формулируется развернутый диагноз, в соответствии с которым назначается лечение.

Проявления черепно-мозговых травм зависят от характера повреждения.

При ушибе мозга легкой степен и пострадавший может потерять сознание на час, а после — жаловаться на головную боль, тошноту, рвоту. Отмечается подергивание глаз при взгляде в сторону, асимметрия рефлексов. Рентген может показать перелом костей свода черепа, в ликворе — примесь крови.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести сопровождается потерей сознания на несколько часов, больной не помнит события, предшествующие травме, саму травму и произошедшее после нее, жалуется на головную боль и многократную рвоту. Могут отмечаться: нарушения артериального давления и пульса, лихорадка, озноб, болезненность мышц и суставов, судороги, расстройство зрения, неравномерная величина зрачков, нарушения речи. Инструментальные исследования показывают переломы свода или основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе головного мозга тяжелой степени пострадавший может потерять сознание на 1–2 недели. При этом у него выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). Движения глазных яблок раскоординированы, изменен мышечный тонус, нарушен процесс глотания, слабость в руках и ногах может доходить до судорог или паралича. Как правило, такое состояние — следствие переломов свода и основания черепа и внутричерепного кровоизлияния.

При диффузном аксональном повреждении мозга наступает длительная умеренная или глубокая кома. Ее продолжительность составляет от 3 до 13 дней. У большинства пострадавших наблюдается расстройство дыхательного ритма, различное расположение зрачков по горизонтали, непроизвольные движения зрачков, руки со свисающими кистями согнуты в локтях.

Длительное сдавление головы сопровождается отеком мягких тканей, достигающим максимума на 2–3 сутки после ее высвобождения. Пострадавший находится в психоэмоциональном напряжении, иногда — в состоянии истерики или амнезии. Отекшие веки, ослабевшее зрение или слепота, асимметричный отек лица, отсутствие чувствительности в области шеи и затылка. На компьютерной томографии виден отек, гематомы, переломы костей черепа, очаги ушиба мозга и размозжения.

После перенесения черепно-мозговой травмы многие становятся инвалидами из-за нарушения психики, движений, речи, памяти, посттравматической эпилепсии и прочих причин.

ЧМТ даже легкой степени сказывается на когнитивных функциях — пострадавший испытывает спутанность сознания и снижение умственных способностей. При более тяжелых травмах может диагностироваться амнезия, ухудшение зрения и слуха, речевых навыков и навыков глотания. В тяжелых случаях речь становится нечленораздельной или даже утрачивается полностью.

Нарушения моторики и функций опорно-двигательного аппарата выражаются в парезе или параличе конечностей, потере чувствительности тела, отсутствии координации. В случае тяжелых и среднетяжелых травм наблюдается недостаточность закрытия гортани, вследствие чего пища накапливается в глотке и проникает в дыхательные пути.

Некоторые перенесшие ЧМТ страдают от болевого синдрома — острого или хронического. Острый болевой синдром сохраняется в течение месяца после получения травмы и сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой. Хроническая головная боль сопровождает человека на протяжении всей жизни после получения ЧМТ. Боль может быть резкой или тупой, пульсирующей или давящей, локализованной или отдающей, к примеру, в глаза. Приступы боли могут длиться от нескольких часов до нескольких дней, усиливаться в моменты эмоциональных или физических нагрузок.

Больные тяжело переживают ухудшение и утрату функций организма, частичную или полную потерю работоспособности, поэтому страдают от апатий, раздражительности, депрессий.

Человеку, получившему черепно-мозговую травму, необходима врачебная помощь. До приезда скорой помощи больного надо уложить на спину или на бок (если он без сознания), на раны наложить повязку. Если рана открытая — обложить края раны бинтами, а затем наложить повязку.

Бригада скорой помощи забирает пострадавшего в отделение травматологии или в реанимацию. Там пациента осматривают, при необходимости делают рентген черепа, шеи, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей, проводят УЗИ грудной клетки и брюшной полости, берут кровь и мочу на анализ. Также может быть назначено проведение ЭКГ. При отсутствии противопоказаний (состояния шока) делают КТ мозга. Затем больного осматривают травматолог, хирург и нейрохирург и ставят диагноз.

Невролог осматривает пациента каждые 4 часа и оценивает его состояние по шкале Глазго. При нарушении сознания пациенту показана интубация трахеи. Больному в состоянии сопора или комы назначают искусственную вентиляцию легких. Пациентам с гематомами и отеками мозга регулярно измеряют внутричерепное давление.

Пострадавшим назначают антисептическую, антибактериальную терапию. При необходимости — противосудорожные препараты, анальгетики, магнезию, глюкокортикоиды, седатики.

Пациенты с гематомой нуждаются в хирургическом вмешательстве. Промедление с операцией в течение первых четырех часов увеличивает риск летального исхода до 90%.

В случае сотрясения мозга прогноз благоприятный при условии соблюдения пострадавшим рекомендаций лечащего врача. Полное восстановление трудоспособности отмечается у 90% больных с легкой ЧМТ. У 10% остаются нарушенными когнитивные функции, резкая смена настроений. Но и эти симптомы обычно проходят в течение 6–12 месяцев.

Прогноз при среднетяжелой и тяжелой формах ЧМТ осуществляется на основании количества баллов по шкале Глазго. Увеличение баллов говорит о положительной динамике и благоприятном исходе травмы.

У пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести тоже удается достичь полного восстановления функций организма. Но зачастую остаются головные боли, гидроцефалия, вегетососудистая дисфункция, нарушения координации и прочие неврологические нарушения.

При тяжелой ЧМТ риск летального исхода увеличивается до 30–40%. Среди выживших почти стопроцентная инвалидизация. Ее причины — выраженные психические и речевые расстройства, эпилепсия, менингит, энцефалит, абсцессы мозга и пр.

Огромное значение в возвращении пациента к активной жизни играет комплекс реабилитационных мер, оказанных по отношению к нему после купирования острой фазы.

Данные мировой статистики говорят о том, что 1 доллар, вложенный в реабилитацию сегодня, сэкономит 17 долларов на обеспечение жизни пострадавшего завтра. Реабилитацией после ЧМТ занимаются врач-невролог, врач-реабилитолог, физический терапевт, эрготерапевт, массажист, психолог, нейропсихолог, логопед и другие специалисты. Их деятельность, как правило, направлена на возвращение пациента к социально активной жизни. Работу по восстановлению организма пациента во многом определяет степень тяжести травмы. Так, при тяжелой травме усилия врачей направлены на восстановление функций дыхания и глотания, на улучшение работы органов малого таза. Также специалисты работают над восстановлением высших психических функций (восприятие, воображение, память, мышление, речь), которые могли быть утрачены.

Физическая терапия:

Эрготерапия — направление реабилитации, которое помогает человеку адаптироваться к условиям окружающей обстановки. Эрготерапевт учит пациента обслуживать себя в быту, тем самым улучшая качество его жизни, позволяя вернуться не только к социальной жизни, но даже к работе.

Кинезиотейпирование — наложение специальных клейких лент на поврежденные мышцы и суставы. Кинезитерапия помогает уменьшить болевые ощущения и снять отечность, при этом не ограничивает движение.

Психотерапия — неотъемлемая составляющая качественного восстановления после ЧМТ. Психотерапевт проводит нейропсихологическую коррекцию, помогает справиться с апатией и раздражительностью, свойственными пациентам в посттравматический период.

Физиолечение:

• Лекарственный электрофорез сочетает введение в организм пострадавшего лекарственных средств с воздействием постоянного тока. Метод позволяет нормализовать состояние нервной системы, улучшить кровоснабжение тканей, снять воспаление.
• Лазеротерапия эффективно борется с болями, отеками тканей, оказывает противовоспалительное и репаративное действие.
• Иглорефлексотерапия позволяет уменьшить болевые ощущения. Данный метод входит в комплекс лечебных мероприятий при лечении парезов и оказывает общее психостимулирующее действие.

Медикаментозная терапия направлена на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности, нормализацию эмоционального фона человека.

После черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени пострадавшим тяжело вернуться к привычному образу жизни или смириться с вынужденными переменами. Для того чтобы снизить риск развития серьезных осложнений после ЧМТ, необходимо следовать простым правилам: не отказываться от госпитализации, даже если кажется, что самочувствие в порядке, и не пренебрегать различными видами реабилитации, которые при комплексном подходе способны показать значительный результат.

Медицинская реабилитация пациента, перенесшего черепно-мозговую травму, может помочь ускорить восстановление, а также предотвратить возможные осложнения.

Реабилитационные центры могут предложить услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего черепно-мозговую травму, направленные на устранение:

• двигательных нарушений;
• расстройств речи;
• когнитивных расстройств и др.

Подробнее об услугах.

Некоторые реабилитационные центры предлагают фиксированную стоимость пребывания и медицинских услуг.

Получить консультацию, узнать больше о реабилитационном центре, а также забронировать время лечения можно с помощью онлайн-сервиса.

Проходить восстановление после черепно-мозговых травм стоит в специализированных реабилитационных центрах, имеющих обширный опыт в лечении патологий неврологического характера.

Некоторые реабилитационные центры проводят госпитализацию в режиме 24/7 и могут принимать лежачих больных, больных в остром состоянии, а также малом сознании.

Амелёхин Леонид Александрович Ответственный редактор

Если есть по­до­зре­ние на ЧМТ, то ни в ко­ем слу­чае не­льзя пы­тать­ся по­са­дить по­стра­дав­ше­го или под­ни­мать его. Не­льзя остав­лять его без при­смот­ра и от­ка­зы­вать­ся от ме­ди­цин­ской по­мо­щи.