Нистагм при болезни паркинсона

Различают первичный (идиопатический дрожательный паралич, классическая болезнь Паркинсона) и вторичный паркинсонизм (при других заболеваниях). Обе формы связаны с относительной потерей регулируемого дофамином подавления эффектов ацетилхолина в базальных ганглиях.

Идиопатический дрожательный паралич

Классическая болезнь Паркинсона (БП).

Клинические проявления

Страдает ≈1% американцев в возрасте >50 лет47. ♂:♀=3:2. Четкая связь с генетическими факторами и факторами окружающей среды не установлена, но они могут иметь значение.

Классическая триада приведена в табл. 2-3. Могут наблюдаться и другие признаки: постуральная неустойчивость, микрография, маскообразное лицо. Походка мелкими, шаркающими шагами.

Табл. 2-3. Классическая триада при болезни Паркинсона

• тремор в покое с частотой 4-7 колебаний/сек
• ригидность (феномен зубчатого колеса)
• брадикинезия

Клиническое разграничение БП и вторичного паркинсонизма: на ранней стадии может быть затруднительным. При БП характерно постепенное начало брадикинезии с тремором, который обычно асимметричный и хорошо поддается лечению леводофой. Если имеется быстрое прогрессирование симптомов, сомнительный эффект от леводофы или раннее появление срединных симптомов (атаксия, нарушение походки и баланса, нарушение функции сфинктеров и др.) или наличии таких признаков, как ранняя деменция, чувствительные нарушения, значительная ортостатическая гипотензия, нарушения функций экстраокулярных мышц, можно заподозрить другие заболевания.

Патофизиология

Первичная дегенерация пигментных (содержащих нейромеланин) дофаминэргических нейронов в компактной части черной субстанции, вызывающая понижение содержания дофамина в неостриатуме (хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар). Это понижает активность ингибиторных нейронов преимущественно с D2 дофаминовыми рецепторами, которые связаны непосредственно с внутренним сегментом бледного шара, а также повышает (за счет уменьшения подавления) активность нейронов с преимущественно D1 рецепторами, которые проецируются в наружный сегмент бледного шара и субталамическое ядро не напрямую. В результате повышается активность внутреннего сегмента бледного шара, который оказывает ингибиторное воздействие на таламус, который в свою очередь подавляет активность соответствующих зон моторной коры.

Гистология: главным признаком БП является обнаружение телец Леви (эозинофильные гиалиновые включения в нейроны).

Вторичный паркинсонизм

В ДД вторичного паркинсонизма (т.н. паркинсоноподобных или паркинсон-плюс состояний) входят:

7. действие токсических веществ: отравление закисью азота, магнезией и др.
8. ишемия (лакуны в базальных ганглиях): вызывает т.н. атеросклеротический (или сосудистый) паркинсонизм, при котором страдает нижняя половина туловища (преобладают нарушения походки). Также вызывает псевдобульбарные нарушения, эмоциональную лабильность. Тремор наблюдается редко.
9. посттравматический: паркинсонические симптомы могут наблюдаться при хронической посттравматической энцефалопатии. Обычно имеются другие симптомы, нехарактерные для БП (напр., со стороны мозжечка).
10. гидроцефалия нормального давления: недержание мочи и др.
11. опухоли в области черной субстанции
12. семейная дисаутономия Рилея-Дея
13. сочетание паркинсонизма и деменции (комплекс Гуама): классическая БП + боковой амиотрофический склероз. Имеются признаки паркинсонизма и деменции по типу болезни Альцгеймера, но нет ни телец Леви, ни сенильных бляшек
14. болезнь Хантингтона: хотя у взрослых она в основном проявляется хореей, но у молодых может напоминать БП

Мультисистемная атрофия

Т.н. синдром Шая-Драгера. Паркинсонизм (неотличимый от БП) + идиопатическая ортостатическая гипотония + другие нарушения со стороны ВНС. (Нарушения ВНС могут предшествовать паркинсонизму; могут наблюдаться нарушения функции сфинктеров мочевыводящей системы, а также повышенная чувствительность к введению норадреналина или тирамина). Имеется дегенерация преганглионарных нейронов боковых рогов СМ на грудном уровне. NB: при классической БП в результате пониженной активности или прогрессирующего нарушения функции ВНС также в конце концов может развиться ортостатическая гипотония. В отличие от БП, почти никогда нет улучшения при назначении антипаркинсонических препаратов.

Прогрессирующий надъядерный паралич

Сопутствующие признаки: субкортикальная деменция (непостоянная), двигательные нарушения со стороны пирамидной, экстрапирамидной систем и мозжечка. Средний возраст начала заболевания: 60 лет. ♂ составляют 60%. Эффект от антипаркинсонических препаратов обычно очень кратковременный. Средний срок жизни после установления диагноза: 5,7 г.

Отличия от БП: пациенты с прогрессирующим надъядерным параличом имеют псевдопаркинсонизм. У них маскообразное лицо, но при ходьбе они не наклоняются вперед (ходят прямо) и у них нет тремора. Часто падают назад.

1. раннее:
A. много падений: в результате потери равновесия и нарушения взора вниз (пациенты не могут увидеть пол)
B. вначале исследования глаз могут быть нормальными, но потом развиваются затруднения при взгляде вниз (особенно по команде, меньше при слежении за объектом); при калорической пробе имеется нормальный тонический компонент, но отсутствует нистагм (корковый компонент)
C. смазанная речь
D. личностные изменения
E. затруднения при еде: в связи с псевдобульбарным параличом и невозможностью посмотреть вниз на тарелку с едой

2. позднее:
A. глаза фиксированы в среднем положении (нет окулоцефалической и окуловестибулярной реакции): неподвижность глаз в связи с поражением лобной доли
B. ограничение разгибания шеи (ретроколлис)

"Мой супруг — офицер, человек очень уравновешенный. Он всю жизнь работал, ни на что не жаловался, я никогда не слышала от него про усталость. Но приблизительно шесть лет назад он стал слишком тихим, мало разговаривал — просто сидел и смотрел в одну точку. Мне даже в голову не пришло, что он болен. Наоборот, ругала, что раньше времени постарел. Примерно тогда же к нам приехала двоюродная сестра из Англии — она работает в больнице — и сразу сказала, что у Рафика все очень плохо, нужно завтра же вести его к врачу. Так мы узнали о болезни Паркинсона", — вспоминает Седа из Еревана.

Что такое болезнь Паркинсона

Паркинсон — одна из самых страшных фамилий, что можно услышать в кабинете у невролога. Ее носил английский врач, который в 1817 году подробно описал шесть случаев загадочной болезни. День рождения Джеймса Паркинсона, 11 апреля, и выбран памятной датой Всемирной организацией здравоохранения. Из-за основных симптомов Паркинсон называл недуг дрожательным параличом: движения больных замедляются, становятся скованными, мышцы сильно напрягаются, а руки, ноги, подбородок или все тело бесконтрольно трясутся. Впрочем, в четверти случаев дрожания — самого известного признака болезни — нет.

Все это напоминает обыкновенную старость. Двигательные симптомы — собирательно их называют паркинсонизмом — встречаются у многих здоровых стариков. Но болезнь Паркинсона этим не исчерпывается. На поздних стадиях человек легко теряет равновесие, то и дело застывает на месте во время ходьбы, ему трудно говорить, глотать, спать, появляются тревога, депрессия и апатия, мучают запоры, падает кровяное давление, слабеет память, а под конец часто развивается слабоумие. Самое печальное — вылечить болезнь Паркинсона пока невозможно.

В начале XX века российский невропатолог Константин Третьяков выяснил, что при болезни Паркинсона гибнут клетки черной субстанции, области мозга, которая частично отвечает за движения, мотивацию, обучение. Что вызывает смерть нейронов, неизвестно. Возможно, дело в сбоях внутри клеток, но еще замечено, что внутри них скапливается вредный белок. Оба процесса наверняка как-то связаны, но ученые не знают, как именно.

В 2013 году физиолог Сьюзан Гринфилд из Оксфордского университета представила новую модель развития нейродегенеративных заболеваний, в том числе болезней Паркинсона и Альцгеймера. Гринфилд предположила, что при повреждении мозга, например, от сильного удара выделяется особое вещество. У маленьких детей из-за него растут новые клетки, а на взрослых оно, судя всему, действует противоположным образом, дальше повреждая клетки. После этого следует еще больший выброс вещества, и цепная реакция постепенно разрушает мозг. По злой иронии взрослые впадают в младенчество из-за фермента, необходимого младенцам.

Впрочем, догадка Гринфилд объясняет не все. Болезнь Паркинсона связана с наследственностью: близкий родственник с таким же диагнозом или тремором другой природы — главный фактор риска. На втором месте — запоры: иногда их вызывают изменения в мозге, когда еще не появились двигательные симптомы. Также риск растет, если человек никогда не курил, живет за городом, пьет колодезную воду, но при этом сталкивался с пестицидами, а снижается — у любителей кофе, алкоголя и гипертоников. В чем тут секрет, непонятно, как непонятно, почему болезнь Паркинсона обычно начинается в старости: если на пятом десятке лет болеет примерно один из 2500 человек, то на девятом — уже один из 53.

Новую зацепку дала свежая работа ученых из Университета Томаса Джефферсона: возможно, болезнь Паркинсона связана с иммунной системой. Исследователи взяли мышей с мутантным геном, который часто встречается у больных, и ввели им безвредные остатки бактерий. Из-за этого у зверьков началось воспаление, затронувшее и мозг, причем иммунных клеток было в 3–5 раз больше, чем у обычных мышей. Из-за этого в мозге мутантов начались процессы, губительные для нейронов черной субстанции. Как и в модели Гринфилд, процессы эти оказались циклическими: воспаление в мозге может остаться даже после того, как тело справилось с инфекцией. Впрочем, сами авторы исследования признаются, что в этом механизме еще многое не ясно.

Каково живется больным и их близким

В России болезнь Паркинсона есть примерно у 210–220 тыс. человек. Но эти данные рассчитаны по косвенным показателям, а единого реестра не существует. Анастасия Обухова, кандидат медицинских наук с кафедры нервных болезней Сеченовского университета и специалист по болезни Паркинсона, считает эту статистику заниженной. "Многие больные впервые приходят уже на развернутых стадиях болезни. При расспросе удается выяснить, что признаки появились еще несколько лет назад. У большинства наших людей действует принцип "Пока гром не грянет, мужик не перекрестится": они читают в интернете, спрашивают соседок, а к врачу не обращаются. Это в Москве, а в маленьких городках и поселках к врачу идут только если совсем помирают", — объясняет Обухова.

Вдобавок попасть на прием не так-то просто. Для этого сначала нужно сходить к терапевту, чтобы тот направил к неврологу. Но и тогда нет гарантии, что человеку поставят правильный диагноз и назначат нужное лечение. "Врач в поликлинике не может разбираться во всем, поэтому должен послать больного к узкому специалисту. А окружных паркинсонологов, по-моему, убрали. Во всяком случае, пациенты на это жаловались", — рассказывает Обухова. Правда, если больной все-таки попал к нужному доктору, лечить его будут на мировом уровне. Оттого в Россию с болезнью Паркинсона прилетают даже из других стран.

Одиссею по кабинетам приходится часто повторять, потому что болезнь прогрессирует — терапию нужно подстраивать. Лечение обходится дорого: месячный запас некоторых лекарств стоит по 3–5 тыс. рублей, а на поздних стадиях назначают сразу несколько препаратов. "В районных поликлиниках лекарства иногда дают бесплатно, но только дешевые дженерики. Комментировать их качество не буду. Иногда нужных лекарств нет. Тогда их заменяют чем-то другим. Пациентам от этого плохо", — объясняет Обухова.

Общие сведения

Медики уже много лет ведут попытки решить, как же возникает эта болезнь, и как замедлить ее развитие. На сегодня болезнь Паркинсона является самым распространенным заболеванием среди людей пожилого возраста (после болезни Альцгеймера), проявляется обычно в 55-65 лет, и достаточно быстро прогрессирует. Однако встречается и развитие болезни в более раннем возрасте (до 40 лет) – ювенильный паркинсонизм, чаще всего вызванный наследственной предрасположенностью.

У мужчин симптомы болезни Паркинсона встречаются чаще, чем у женщин. Различают паркинсонизм первичный и вторичный. Первичный паркинсонизм (идиопатический, болезнь Паркинсона) вызывается наследственностью и составляет до 80% проявлений этого заболевания. Вторичный (синдром Паркинсона, может быть лекарственным, сосудистым и др.) проявляется на фоне других заболеваний. На этой стадии чаще развиваются осложнения болезни Паркинсона.

Медики выделяют три основных причины нарушения выработки дофаминов, необходимых для нормальной физической активности, а следовательно возникновения болезни Паркинсона. Это наследственная предрасположенность, старение и влияние некоторых веществ и токсинов. Синдром Паркинсона чаще всего развивается на фоне таких заболеваний, как опухоли, энцефалит, перенесенные черепно-мозговые травмы, травмы головного мозга, атеросклероз мозговых артерий, приводящий к инсультам, наркомания, отравление цианидами, этанолом, марганцем, избыточный прием некоторых лекарств (нейролептики), наследственные заболевания ЦНС.

Симптомы болезни Паркинсона

Основными симптомами болезни Паркинсона являются следующие:

Важно заметить, что болезнь Паркинсона является прогрессирующим заболеванием, и достаточно часто на начальной стадии болезнь имеет латентное течение.

При заболевании паркинсонизмом проблемой становится вставание с постели и кресла, перевороты в постели, появляются трудности при чистке зубов и совершении простых бытовых дел. Иногда медленная походка сменяется быстрым бегом, с которым больной не может справиться, пока не столкнется с препятствием или упадет. Речь больного становится монотонной, без модуляций.

Диагностика болезни Паркинсона

Важно при обнаружении первых симптомов заболевания обратиться к врачу. Доктор, при диагностике болезни Паркинсона, в первую очередь определяет тип заболевания – первичный или вторичный. Также выясняется, существуют ли факторы, приводящие к развитию вторичного паркинсонизма – атеросклероз сосудов, черепно-мозговые травмы, работа на вредном производстве, прием лекарств и другие. Назначается неврологический осмотр, после чего назначается типичное лечение, и если пациент на него хорошо откликается, то это указывает на болезнь Паркинсона. Также проводится электромиография, которая позволяет определить причину дрожания, а также исключить мышечные заболевания.

В случае, если симптомы болезни Паркинсона проявляются не характерно, а эффект от лечения минимален, то проводятся такие исследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга.

Лечение болезни Паркинсона

Лечение заболевания направлено на попытки приостановить отмирание клеток, содержащих дофамин, в головном мозге, и на уменьшение неприятных проявлений болезни. Своевременное лечение, уменьшая симптомы заболевания, может помочь сохранить социальную и профессиональную активность больного на длительное время. Назначаемые при болезни Паркинсона препараты не излечивают от болезни, но могут значительно облегчить ее протекание и уменьшить симптомы. Назначенное лечение проводится всю жизнь больного для того, чтоб избежать возобновления проявлений паркинсонизма. Лекарственная терапия способствует поддержанию двигательных функций.

В качестве лекарственной терапии, которая направлена на восполнение дефицита дофамина, используются препараты леводопы (наком, Мадопар), а для затормаживания течения болезни – нейропротектная терапия – препараты амантадина (мидантан), ингибиторы моноаминооксидазы (селегилин), ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон, толкапон), антихолинергические средства (Акинетон, Тропацин, Динезин, Циклодол) и агонисты дофаминовых рецепторов (перголид, апоморфин, лизурид, Мирапекс, Проноран), прием витамина Е. Однако все эти лекарства имеют неприятные побочные эффекты, появлению тошноты, рвоты, галлюцинаций.

Лечебные препараты начинают назначать как можно позже, тогда, когда наблюдается двигательные ограничения, мешающие вести нормальную жизнь. К этим препаратам возникает привыкание, и для достижения нужного лечебного эффекта необходимо принимать большие дозы лекарства, что приводит к негативным побочным эффектам. Поэтому лечение болезни Паркинсона, начинают обычно с более мягких препаратов, и стараются переходить на большие дозы только по острой необходимости. Например, препараты леводопы назначают в последнюю очередь, несмотря на их высокую эффективность.

В последнее время активно изучаются варианты нейрохирургического лечения паркинсонизма, путем пересадки больному клеток, вырабатывающих дофамин. Применяется 2 типа хирургического вмешательства – операции по стимуляции глубинных структур мозга (имплантация электродов с их последующей электростимуляцией) и стереотаксические операции в области подкорковых ядер. Проведение подобных операций способствуют уменьшению проявлений болезни, к снижению мышечной ригидности, скованности, и к уменьшению дозировок принимаемых лекарственных препаратов. Все это приводит к улучшению социальной активности больного.

Выбор метода лечения зависит от тяжести заболевания и состояния здоровья, и осуществляется только врачом после того как проведена полная диагностика болезни Паркинсона. Также врач может назначить, помимо приема лекарственных препаратов, физические упражнения, соблюдение диеты, лечебный массаж, физиотерапию. Также полезен прием витаминных комплексов, особенно витаминов Е и С, ноотропов, препаратов, улучшающих кровообращение, и других общеукрепляющих средств. Электросудорожная терапия, из-за трудностей применения, используется в экстренных случаях, и оказывает выраженное антипаркинсоническое действие, уменьшая ригидность тела и скованность движений, а также обладая антидепрессивными свойствами.

Что такое болезнь Паркинсона

Каково живется больным и их близким

Болезнь Паркинсона — одно из самых грозных и загадочных заболеваний нервной системы. У современной медицины до сих пор нет ответа на вопрос, почему развивается болезнь Паркинсона и можно ли разработать эффективную систему профилактики. Все, что касается причин паркинсонизма, для ученых пока является загадкой, однако течение болезни изучено хорошо и в настоящее время ведется активная работа по поиску лекарств, а также средств, способных продлить больным жизнь и улучшить ее качество.

Болезнь Паркинсона: что означает диагноз

Речь идет о заболевании нервной системы, при котором постепенно разрушаются нейроны, вырабатывающие один из важнейших нейромедиаторов — дофамин. Чаще всего болезнь Паркинсона поражает людей в возрасте — в 55–65 лет. Однако известны случаи, когда болезнь диагностировалась у молодых людей в возрасте 30–40 лет. Существует и так называемая ювенильная форма, при которой заболевание поражает подростков в возрасте до 20 лет.

Стоит сказать, что мужчины страдают от болезни Паркинсона чаще, чем женщины, хотя объективных причин этого факта наука еще не выявила.

По статистике сегодня во всем мире болезнью Паркинсона страдает около 4 миллионов человек.

Как уже было сказано, причины болезни Паркинсона неясны. Все, что есть у науки, — это догадки и теории. К причинам развития этого заболевания относят в первую очередь генетику. Если у вас в семье были случаи паркинсонизма, особенно среди близких родственников, то ваши шансы заболеть несколько выше. Примерно у 15% всех больных есть родня, которая также страдала болезнью Паркинсона.

Играет свою роль и экологическая обстановка — известно, что некоторые гербициды, пестициды и соли тяжелых металлов могут усугубить симптомы болезни Паркинсона или спровоцировать ее развитие.

Болезнь Паркинсона — второе по распространенности нейродегенеративное заболевание. Первое место занимает болезнь Альцгеймера.

В 80% случаев болезнь Паркинсона развивается без каких-либо предпосылок, но в оставшихся 20% паркинсонизм является осложнением других заболеваний, таких как энцефалит, опухоли мозга, инсульт, черепно-мозговые травмы и некоторые другие. Иногда к паркинсонизму приводит отравление некоторыми токсичными веществами (угарным газом, этанолом), а также прием наркотических веществ и некоторых медикаментов, в частности нейролептиков.

Одним из первых признаков болезни Паркинсона является тремор одной руки в состоянии покоя. По мере развития заболевания дрожать начинают обе руки и голова. Если человек взволнован или обеспокоен, тремор усиливается, но при сознательных действиях, например при завязывании шнурков или работе с клавиатурой компьютера, он уменьшается. Иногда, на поздних стадиях болезни, к тремору рук и головы добавляется дрожание век или нижней челюсти и языка.

Еще один симптом болезни Паркинсона — мышечная ригидность, или повышение тонуса мышц. Постоянное напряжение побуждает человека принимать определенную позу — руки сгибаются в локтях, появляется сутулость, голова наклонена вперед, ноги слегка согнуты.

На поздних стадиях болезни развивается так называемая постуральная неустойчивость. Человеку трудно начать двигаться, а потом очень трудно остановиться. Больной постепенно теряет контроль над своим телом, ему становится сложно удерживать равновесие.

Двигательные нарушения — не единственный признак болезни Паркинсона. Параллельно, а порой и до проявления тремора, наблюдаются нарушения в работе вегетативной нервной системы. Кожа становится жирной, наблюдается обильное слюноотделение и потливость, которая никак не зависит от окружающей температуры и физических усилий. Обоняние может снизиться до полного исчезновения. Больные жалуются на запоры и проблемы с мочеиспусканием.

Болезнь Паркинсона редко затрагивает интеллектуальную сферу — большинство больных на ранних и средних стадиях развития заболевания сохраняют остроту ума. Однако болезнь Паркинсона часто сопровождается замедлением всех мыслительных процессов, ухудшением памяти и проблемой с формулированием мыслей, равнодушием к миру и к себе, пониженным настроением и депрессией.

Обычно для постановки диагноза достаточно визуального осмотра, сбора анамнеза и проверки симптомов. При подозрении на болезнь Паркинсона используют такие методы обследования, как ультразвуковое исследование черной субстанции, КТ или МРТ головного мозга.

На сегодняшний день врачи выделяют три формы болезни Паркинсона, которые различаются проявлением той или иной симптоматики:

акинетико-ригидная. При этой форме наиболее ярко проявляется повышение тонуса мышц, движения больного замедляются, возможна полная обездвиженность;
дрожательная. Эта форма проявляется дрожью рук, языка, нижней челюсти;
смешанная. Обычно эта форма проявляется дрожью рук, но позднее к ней присоединяется и скованность движений.

Существует 5 стадий болезни Паркинсона. Эта классификация была разработана в 1960 годах и используется до сих пор:

0 стадия — отсутствие двигательных нарушений;

I стадия — двигательные нарушения с одной стороны тела;

II стадия — двусторонние двигательные нарушения, при которых пациент ходит без ограничений, поддерживает равновесие;

III стадия — появляется умеренная постуральная неустойчивость, но пациент еще не нуждается в посторонней помощи;

IV стадия — существенные нарушения в двигательной активности, больной не может совершать сложных движений, но не нуждается в поддержке для того, чтобы стоять и ходить;

V стадия — больной не может передвигаться без посторонней помощи.

Несмотря на то, что болезнь Паркинсона нельзя полностью вылечить, можно свести к минимуму проявления ее симптомов. Это поможет облегчить жизнь пациента, а возможно, и продлить ее. Как и при любых заболеваниях, поддерживающую терапию лучше начинать на самых ранних стадиях. К ней относится не только регулярный прием лекарств, но и профессиональный уход, предоставить который могут современные гериатрические центры.

Никто не хочет рисковать здоровьем и комфортом близкого человека. Именно поэтому при выборе гериатрического центра стоит отдавать предпочтение проверенным организациям, которые существуют на рынке не первый год и имеют хорошие рекомендации. К таким учреждениям, например, относятся гериатрические центры Senior Group. Подробнее об их работе нам рассказал заместитель генерального директора по медицинской части Senior Group Мария Литвинова:

«Наша организация уже 11 лет работает с пожилыми людьми, страдающими болезнью Паркинсона, а также болезнью Альцгеймера и деменцией. Консалтингом в Senior Group занимаются ведущие израильские специалисты в сфере гериатрии. Для каждого пациента составляется индивидуальная программа ухода в зависимости от состояния его здоровья. Помимо лекарственной терапии и комфортных номеров со специальной ортопедической мебелью, в Senior Group оборудован специальный спортзал с современными тренажерами, где пациенты под чутким контролем наших сотрудников могут заниматься лечебной физкультурой. Меню для постояльцев также составляется индивидуально — в зависимости от предпочтений и медицинских показаний.

В штате Senior Group трудится междисциплинарная команда врачей: реабилитологи, гериатры, психиатры, нейропсихологи и другие специалисты. Не менее важно для нас и эмоциональное состояние пациентов, поэтому сотрудники центра всеми силами поддерживают в учреждении непринужденную атмосферу, в которой постояльцы могут свободно общаться друг с другом и своими родными.

P. S. На сайте Senior Group есть рекомендации по уходу за больными, страдающими болезнью Паркинсона.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-50-01-009757 выдана в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Московской области от 5 июня 2018 года № 818.

Читайте также: