Обработка нервов культи при ампутации
1. В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.
Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.
Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем,spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.
Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутренней грудной артерии..
Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.
Следующий слойгрудной стенки — внутригрудная фасция,fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.
2. Верхний этаж (cavum pelvis peritoneale). Париетальная брюшина, покрывая изнутри брюшную стенку и стенки большого таза, опускается в полость малого таза. Если условно провести плоскость через верхнее тазовое кольцо, получается пространство, ограниченное сверху указанной плоскостью, а снизу – провисшей в полость малого таза брюшиной. Содержимым верхнего этажа обычно бывают петли тонких кишок, иногда поперечно-ободочная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком или сигмовидная.
. Первый (брюшинный) отдел представляет собой продолжение нижнего этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плоскостью, проведенной через тазовый вход.
У мужчин в брюшинном отделе таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а также верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя стенка мочевого пузыря. Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку, более отчетливо заметную при опорожненном мочевом пузыре. Далее брюшина покрывает часть задней стенки мочевого пузыря и у мужчин переходит па прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками, натянутыми в переднезаднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. Они содержат одноименные связки, состоящие из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может находиться часть петель тонкой кишки, иногда сигмовидная кишка, реже - поперечно-ободочная. В отдельных случаях сюда опускается слепая кишка с червеобразным отростком.
У женщин в брюшинном этаже полости таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, и, кроме того, - большая часть матки с ее придатками, широкие маточные связки и верхний участок влагалища. При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства:
- переднее (пузырно-маточное пространство);
- заднее (прямокишечно-маточное пространство).
При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцово-маточными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков. В прямокишечно-маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно-маточном пространстве - большой сальник. Прямокишечно-маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как дугласово пространство. В прямокишечно-маточном пространстве (у женщин) и в пузырно-прямокишечном углублении (у мужчин) могут скапливаться выпоты и затеки при патологических процессах как в полости таза, так и в брюшной полости. Этому способствуют брыжеечные пазухи и каналы брюшной полости.
3. Классификация ампутаций конечностей по способу обработки костной культи. Существуют периостальный, апериостальный и костнопластический методы ампутации.
При периостальном или субпериостальном способе надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. Субпериостальный способ ампутации (Вальтер, 1818; О лье, 1848) имел целью создать опорную культю путем сохранения ободка надкостницы на 3-4 см дистальнее опила кости. Однако при ушивании такого надкостничного футляра обычно разрастаются
костные шипы (остеофиты), делающие культю неопорной. Другое обоснование субпериостального способа -предохранить от инфицирования костномозговую полость. Однако для защиты от инфицирования костномозговой полости более надежны другие методы.
Апериостальный способ (Гирш, Бунге, 1901) применяется в настоящее время часто, но не в первоначальном его виде, когда не только удалялась надкостница с конца костной культи, но и вычерпывался костный мозг, а в современной модификации; во избежание развития остеомиелита костный мозг не вычерпывается, камбиальный слой эндоста не нарушается. Во избежание развития остеофитов достаточно с конца костного опила удалить надкостницу в виде пояска шириной 3-5 мм.
Костнопластический способ обработки костной культи впервые разработан Н. И. Пироговым. Этот способ является наилучшим для создания опорной культи при ампутации нижней конечности, особенно когда для укрытия костной культи используются участки, привычные к опорной функции. При ампутации нижней трети голени по Пирогову к опилу костей голени подшивают лоскут пяточной кости; при ампутации нижней трети бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту к опилу бедренной кости подшивают надколенник, а по Сабанееву -бугристость большеберцовой кости; по Биру к опилу костей голени подшивают пластинку с передней поверхности большеберцовой кости.
Обработка сосудов и нервов культи при ампутации. После отпиливания кости производят усечение нервов и перевязку сосудов в мягких тканях культи. Методы обработки нервов в культе претерпели значительные изменения и до сих пор являются предметом изучения. Н. Н. Бурденко по важности этого момента ампутации называл данное хирургическое вмешательство нейрохирургической операцией.
Применяется несколько способов обработки нервов: 1) перевязка конца нервного ствола кетгутовой лигатурой после предварительного раздавливания нерва на месте лигатуры или без него; перевязка ствола вместе с загнутым концом нерва; 2) введение в культю нерва абсолютного спирта или какого-либо склерозирующего вещества; 3) высокое усечение нервов с целью вывести развивающуюся на центральном конце нерва неврому за пределы рубцующихся тканей культи.
Билет № 13
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы
Ампутация - операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.
Показания к ампутациив настоящее время следующие:
1. Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).
2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и
нервов.
3. Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).
II. Гангрена конечности различной этиологии:
2. на почве облитерирующего эндартериита;
3. тромбозы и эмболии крупных артериальных стволов при неэффективности тромболитической терапии итромб-эмболэктомии;.
III. Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.
4. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;
5. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;
6. тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;
I. Первичные (экстренные)
· выполняются в ближайшие сроки после ранения или травмы (ранние ампутации) по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области повреждения;
· при глубоких обширных ожогах III-IVст. конечностей (обугливании) с полной утратой их функции;
· при отморожениях III-IVст. с тотальным омертвением тканей после появления демаркационной линии.
II. Вторичные (срочные) ампутации
- проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности, и явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного.
III. Поздние (плановые) ампутации
· гангрене на почве облитерирующего эндартериита;
· тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий;
· неоперабельных злокачественных опухолях;
· хроническом остеомиелите и амилоидозе.
IV. Повторные (реампутации).
· при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования, -производится спустя несколько месяцевпосле первичной;
· в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение (прогрессирование) воспалительного процесса в проксимальном направлении.
ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ
В настоящее время главенствующий принцип - максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования. Практически единственным исключением из этого правила является ампутация бедра в нижней трети. Слишком длинная культя не позволяет использовать для протезирования искусственный коленный сустав.
СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
I. Круговой (циркулярный) - кожу и мягкие ткани рассекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности.
а) гильотинную ампутацию - все ткани рассекают на одном уровне;
б) одномоментную - после рассечения кожи по границе ее смешения рассекают мягкие ткани и кость;
в) двухмоментную — по границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц;
г) трехмоментную, когда после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие, смещая их кверху с помощью ретрактора: после этого перепиливают кость.
Учитывая, что выполнение гильотинной ампутации приводит к образованию порочной культи, показаниямидля выполнения этого вида операции является анаэробная инфекция и крайне тяжелое состояние больного.
II. Лоскутный - основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Данный метод является более экономичным и лучшим с позиции современного протезирования. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.
III. Овальный - рассечение кожи производят по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ
Положение больного: на спине, оперируемую конечность отводят в сторону иукладывают на приставной столик. Удаляемая часть конечности должна располагаться справа от хирурга.
Обезболивание: общий наркоз, возможно применение местной анестезии в сочетании с перидуральной.
Наложение кровоостанавливающего жгута используется для уменьшения кровопотери. особенно при травматических ампутациях. Жгут накладывают как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для снижения степени ишемизации конечности.
Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Вопросы уровня и формы разреза решаются индивидуально в каждом конкретном случае с целью максимального сохранения длины культи.
При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи. При выполнении ампутации лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей. Как правило, один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности.
Культю кости следует укрывать достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя не пригодная для протезирования. Поэтому включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.
Пересечение мышц производится ампутационным ножом в зависимости от способа ампутации в один или несколько приемов.
ТЕХНИКА ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ И КОСТИ
Существуют 3 основных метода обработки надкостницы
I. субпериостальный (поднадкостничный);
II. II. апериостальный (безнадкостничный);
III. III. транспериостальный (надкостница и кость рассекают на одном уровне).
Субпериостальный - состоит в том, что надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости и с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении. Кость перепиливают и укрывают поверхность опила избытком надкостницы. Данный способ предупреждает образование остеофитов и заострение кости повышая тем самым опорность культи. Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей культю кости.
Апериостальный - заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. После перепиливания кости остается участок ее, лишенный периоста, что довольно часто приводит к развитию остеофитов и остеомиелиту в результате нарушения периостального кровоснабжения.
Транспериостальный - является наиболее рациональным и распространенным в настоящее время при выполнении ампутаций у взрослых. При нем кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.
Перепиливая кость необходимо соблюдать определенные правила. Вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой и плотной наружной поверхности кости. После того как кость перепилена, необходима тщательная обработка кромок распила рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы сделать конец кости гладким и ровным, что будет предупреждать травмирование мягких тканей в послеоперационном периоде и облегчит возможность рационального протезирования.
Обработка сосудов.При травматических ампутациях крупные сосуды лигируются до снятия жгута. Найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом (отдельно артерия и вена), отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики образования лигатурных свищей. На крупные магистральные артерии обязательно накладывают 2 лигатуры, одна из которых - прошивная. Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, иногда вместе с окружающими тканями. При ампутациях без наложения жгута производится предварительное выделение и перевязка сосудов до полного пересечения мышц.
Обработка нервов. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Не усеченные по всем правилам нервные стволы могут приводить к образованию невром, спаянных с рубиовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением безопасной бритвы. Предварительно периневрально вводят 3-5 мл 2% р-ра новокаина с 1 мл 96% спирта (спирт-новокаиновая блокада). Идущая рядом с нервомa.commitansперевязывается кетгутом. Недопустимо вытягивать нервный ствол из мягких тканей и пересекать его ножницами, так как это приведет к внутристволовым кровоизлияниям и образованию болезненных неврином и спаек. Иногда после ампутации возникают фантомные боли (болезненные ощущения в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей в отсутствующей конечности). Это состояние является следствием следовой реакции коры головного мозга на сильное раздражение нервной системы во время травмы или обработки нерва при ампутации (недостаточное обезболивание).
Фантомные боли не исчезаютдаже после повторной операции и могут быть только облегчены после применения физио- и психотерапии.
МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ
В зависимости от того какими тканями укрывается опил кости различают следующие методы:
1. кожно-фасциальный - опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции (рис. 3);
2. тендопластический - опил укрывается сухожилиями мышц;
3. костнопластический - для укрытия опила кости используют часть другой кости (при ампутации в н/3 бедра используют надколенник) (рис 4);
4. миопластический — сшиваются мышцы-антагонисты над костным опи-лом (рис. 5).
При сшивании мышц-антогонистов создается возможность улучшенного артериального кровоснабжения и ликвидации венозного застоя на конце культи. Если же мышцы-антогонисты не сшить, то процент пороков и болезней культи увеличивается, значительно ухудшаются возможности протезирования.
Техника ампутации у детей имеет определенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:
· ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет проксимальных ростковых зон;
· формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопороспособной конической культи;
· преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.
Общепринятым способом обработки нерва во время ампутации, изложенным в классических руководствах по хирургии, является вытяжение его и усечение в проксимальном отделе. Эта мера считалась целесообразной для того, чтобы часто возникающие после ампутации регенеративные невромы располагались, по возможности, дальше от конца культи. Подобная обработка нерва нередко вызывала значительные дегенеративные изменения в самом стволе его, воспалительные процессы, а иногда и тяжкие осложнения в виде восходящих невритов и каузалгий. Весьма часто наблюдались также фантомные боли, т. е. боли в отсутствующей части конечности, которые совершенно лишали больного возможности пользоваться протезом. Для предупреждения регенеративных концевых невром многими авторами было предложено, применение как химических, так и механических приемов при обработке нерва во время ампутации. Сюда следует отнести способы: Вира, Барденгейра, Кенига, Крюгера и др. (рис. 1).
Следует отказаться от избыточного вытяжения нерва при его перерезке, ибо нередко одним этим приемом мы вызываем травму осевых цилиндров и возникновение в них на значительном удалении от перерезанного конца мелких кровоизлияний и микроневром. Макроскопически эти изменения не определяются, а в действительности служат источником как болевых, так и воспалительных явлений. Перерезка нерва ножницами, как это рекомендуется в старых классических руководствах, сама по себе может служить источником значительной травматизации нервных волокон.
Производить пересечение нерва целесообразнее всего лезвием безопасной бритвы, зажатым в пинцете Кохера. Пересечение нерва следует производить одним быстрым, но не пилящими движениями для того, чтобы все пучки были перерезаны на одной высоте.
Совершенно резонно требование пересекать нерв на 4—5 см проксимальнее конца костной культи. Достигается это методикой, принятой школой Альбрехта: после производства кругового сечения мягких тканей и кости, среди мышц отыскивают нервные стволы; мягкие ткани, окружающие сосудисто-нервный пучок, рассекают в продольном направлении, и нерв, свободно лежащий и не подвергаемый никакому вытяжению, обнажают в его ложе до желаемого уровня. Выделенный из окружающей его клетчатки, удерживаемый легким прикосновением пинцета только до степени, необходимой для его перерезки, он пересекается бритвой.
Эта методика, являясь наиболее щадящей для перерезываемых нервных стволов, кроме того, имеет еще и другие преимущества.
Производя скальпелем продольное рассечение мягких тканей, окружающих сосудисто-нервные пучки, мы повреждаем значительное количество тончайших нервных и сосудистых сплетений периферических нервов, вызывая кровоизлияние в ложе нерва после его удаления. Мягкие ткани, спадаясь при забинтовывании культи по окончании операции, разделяют периферический отдел перерезанного нерва и кожу концевой поверхности культи. Это обстоятельство чрезвычайно важно, ибо обязательно возникающая регенеративная ампутационная неврома при описанной методике свободно располагается в мягких тканях, не спаивается рубцом с концевой поверхностью культи и, таким образом, не подвергается постоянной травматизации при смещении кожи при пользовании протезом.
При отступлении от описанной методики во многих случаях наблюдаются мощные рубцовые спайки в виде тяжей между кожными покровами культи и регенеративной ампутационной невромой. Это влечет за собой постоянную травматизацию последней со всеми осложнениями, наблюдаемыми у подобных больных: невралгии, восходящие невриты и каузалгии. Наблюдения школы Альбрехта указывают, что принятая методика совершенно исключает надобность в применении каких-либо дополнительных приемов обработки нерва, как передавливание его, прижигание карболовой кислотой или формалином, или вшивание перерезанного конца в вышележащий отдел ствола.
Для успешного перепиливания костей во время ампутаций необходимо тщательно защищать мягкие ткани от травмирования пилой, отодвигая их в проксимальном направлении при помощи специальных приспособлений — ретракторов. На рис. 2 представлены linteum (а) и linteum bifissum (б), изготовляемые из большого куска марли.
Применение первого показано на рис. 3, а второго — на рис. 4.
Вполне показано применение и металлических ретракторов.
Здесь лучшие гастроэнтерологи днепра|Заказать жалюзи
Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на абсолютные и относительные.
К Абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.
1. Травматический отрыв конечности
2. Развившаяся гангрена
Происхождение гангрены может быть различным – в результате ожога, электротравмы, эндатериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетической ангиопатии.
3. Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности.
А – повреждение двух третей мягких тканей
Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервынх пучков
С – повреждение костей
Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угрожает жизни больного.
1. На первое место среди других относительных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).
2. Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)
3. Злокачественные новообразования.
4. Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).
5. Относительными показаниями к ампутации служат непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).
6. К относительным показаниям можно отнести также повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков.
Противопоказания к ампутации и экзаркуляции
1. Травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.
2. У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др., а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.
Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:
I этап – рассечение мягких тканей
II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости
III этап – туалет культи
II этап ампутации.
Обработка надкостницы и перепиливание кости.
В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы
Апериостальный способ предложен в 1901г. Бунге. Заключается в том, что надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом.
Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы (Чтобы не повредить надкостницу на остающейся части кости, т.к. ее повреждение может привести к разрастанию остеофитов и образованию порочной культи).
Костный мозг вычерпывать из костного канала, как это делалось ранее, не рекомендуется, т.к. могут также образовываться остеофиты или развиться некроз или остеомиелит кости.
Нельзя оставлять большой участок кости больше 2 мм лишенный надкостницы ввиду того, что может развиться концевой некроз участка кости.
Субпериостальный способ обработки надкостницы и перепиливания кости предложил Вольтер в 1910 г. Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиуса кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении. После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом. Технически снять надкостницу не повредив ее очень трудно, а повреждения могут привести к образованию остеофитов.
Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т.к. надкостница плотно соединена с костью а у старых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница рыхло соединена с костью. Поэтому у детей обработка надкостницы должна производится только субпериостальным способом, у стариков апериостальным способом. В настоящее время хирург должен проводить обработку надкостницы субпериостальным способом, таким образом, чтобы края костного опила прикрывались надкостницей. Поэтому в настоящее время этот способ применяется редко, преимущественно в детском возрасте.
III этап ампутации
В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей. Над опилом кости
1. обработка сосудов очень ответственный момент. Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя кетгутовыми лигатурами.
Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления из них кровотечения.
При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей питательной средой.
2. Обработка нервов производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей (призрачных болей несуществующей конечности).
Существует множество способов обработки нерва
А. – подшивание пересеченного нерва в бок того же нерва под эпиневрий
Б. – угловое иссечение конца нерва с последующим сшиванием эпиневрия, что
бы не дать возможности аксонам расти
В. – сшивание концов пересеченных нервов
В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности.
Прежде чем пересечь нерв его необходимо выделить тупо раздвигая мягкие ткани.
Нерв вытягивать ни в коем случае нельзя, т.к. это может привести к разрыву аксонов и образованию невром. В толще каждого нерва проходят сосуды, в том числе вены. Повреждение сосудов при вытягивании нерва может привести к образованию гематом в толще нерва, которые затем замещаются рубцовой тканью и может наступить физиологический перерыв нерва.
После того как нерв выделен под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается. Пересекать нужно все стволы нервов, в том числе и кожные.
Не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи.
Зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью.
Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью.
На нижней конечности костный опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются.
На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодеза хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи.
По поводу фасцио-миопластической ампутации. Вопрос спорный. Одни хирурги считают, что опил костной культи нужно укрывать мышцами, другие считают нельзя.
55.Оперативные методы лечения переломов. Металлосинтез.
Дата добавления: 2019-02-22 ; просмотров: 129 ;
Читайте также:
