Онмк с правосторонним гемипарезом моторная афазия

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: ОНМК в левом кортикальном басейне с моторной афазией, правосторонним гемипарезом, острый период

I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: ********************
2. Возраст : ***********************
3. Пол: мужской
4. Семейное положение: женат
5. Профессия : пенсионер
6. Домашний адрес :****************************
7. Дата госпитализации : 6.04.05
8. Дата выписки: 22.04.05
II. Жалобы

При поступлении больной предъявлял жалобы на внезапно возникшие речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке, общую слабость.
III. amnesis morbi
Заболел остро 6.04.05г. В 21.30 внезапно почувствовал сильную головную боль, слабость в правой ноге и правой руке. Через час был доставлен скорой помощью в стационар. В анамнезе инфаркт миокарда в 2005 году, артериальная гипертензия вторая стадия риск 4.
IV. Anamnesis vitae
Родился в 1929 году в деревне ******************, пятым ребенком в семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Окончил среднюю школу. Получила среднее образование. Работал коптильщиком на мясокомбинате. Женат, имеет одну дочь.Состояние жены и дочери удовлетворительное. В данное время проживает в благоустроенной квартире. В настоящее время на пенсии. Из вредных факторов отмечает нерегулярное питание, перепады температуры.Соблюдает личную гигиену тела.
Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания заболевания отрицает. В 2005 году перенес инсульт.
Не курит (раньше курил). Алкоголь употреблял умеренно (3-4 раза в год).Наркотики, снотворные не употребляет. Токсикоманию и другие вредные привычки отрицает.
Аллергию на пыль, цитрусовые, клубнику, белок, шерсть домашних животных, пыльцу, химические вещества, лекарственные препараты отрицает.

V. Status praesens objectivus
1. Общий вид больного.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6ОС. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное.. Рост 1,67 м., вес 68 кг.,нормостенический тип телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны. Отёков нет. Подкожные вены малозаметные. Жировики и другие подкожные образования отсутствуют
Скелет пропорциональный, симметричный.Искривлений позвоночника нет. Деформации костей,болезненности при покалачивании нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, при ощупывании мышцы безболезненные.

2. Органы дыхания.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=16 в 1 мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной рези-стентности.
Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется яс-ный легочный звук. При перкуссии – границы легких в пределах нормы, подвижность легочного края сохранена.
Аускультативно над всей поверхностью легких определяется ве-зикулярное дыхание. Хрипов нет.
3. Органы кровообращения
Выпячивания, видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 2 см латеральнее левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.
Аускультативно во всех точках выслушиваются ясные,ритмичные тоны. Частота сердечных сокращений 80 удара в минуту.Шумов нет. Шум трения перикарда не выслушивается.
Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. на левой руке, а на правой 130/90 мм.рт.ст.

4. Органы пищеварения
Осмотр ротовой полости: язык обычной формы и величины, влажный, чистый. Трещин и язв на языке нет. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, в акте ды-хания участвует. Расширения подкожных вен нет. Рубцов нет.
Пальпаторно:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний, диастаза прямых мышц живота нет. Болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебста и в зоне Шоффара отсутствует. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные.
Перкуторно:
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультативно:
Перистальтика кишечника умеренная, шум плеска не определяется, шума трения брюшины нет.

5. Гепато-лиенальная система

Видимого увеличения области печени и пульсации не наблюдается.
Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Край плотный округлой формы, ровный болезненности нет. Размеры печени по Курлову:
1-й вертикальный - 9см;
2-й вертикальный - 8см;
косой - 7см.
Селезенка в левом подреберье не пальпируется, перкуторные гра-ницы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

6. Мочеполовая система

Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание сво-бодное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

7. Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре и пальпации не изменена. Признаков дисфункции нет. Со стороны других желез изменений нет.
VI. Неврологический статус
Сознание сохранено.Ориентирован верно. Критичен. Интеллект соответственно образованию. Возбудимость нормальная. Память и внимание не нарушены. Поведение адекватное. Сон в норме.
Речь: моторная афазия. Праксис и гнозис не нарушены.
Черепные нервы
1 я пара — обонятельные нервы.
Обоняние не нарушено, дифференцирует запахи верно. Обонятельных галлюцинаций нет.

2-я пара — зрительные нервы.
Острота зрения несколько снижена, ОD=ОS=0,7, цветоощущения в норме, поля зрения не изменены.

3, 4, 6-я пары — глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы.
Ширина глазных щелей нормальная, экзофтальма нет. Зрачки обы-чонй величины, формы, равномерны, реакция их на свет (прямая и содружественная) сохранена, аккомодация совместно с конвергенцией в пределах нормы. Косоглазие (страбизм), двоение (диплопия) при осмотре не выявлены. Под¬ижность глазных яблок вверх, вниз, кнаружи, внутри в полном объеме, конвергенция не нарушена. Нистагм не обнаружен. Симптом Аргайль-Робертсона (прямой и обратный) отрицательный.

5-я пара — тройничный нерв.
Парестезии, боли невыявлены. Чувствительность кожи лица сохранена полностью. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Валле) в пределах нормы. Корнеальный и надбровный рефлексы в норме.
Состояние жевательной мускулатуры: движения нижней челюсти в полном объеме, тонус нормальный, трофика и сила жевательных мышц в норме; тризм не выявлен. Мандибулярный рефлекс в пределах нормы.

7-я пара — лицевой нерв.
Лицо в покое и при движении симметрично. Лагофтальм, гиперакузия не выявлены. Слезоотделительная функция в норме.

8-я пара — преддверно-улитковый нерв.
Шум в ушах отсутствует. Острота слуха: шепотная речь – 6м, D=S. Слуховые галлюцинации отсутствуют.
Проба Ринне “+”, проба Вебера: латерализации нет. Головокружение, нистагм, вестибулярная атаксия отсутствуют.

9—10 я пары — языкоглоточный и блуждающий нервы.
Боли в глотке, миндалинах, ухе не выявлены, фонация, глотание не нарушены. Мягкое небо в покое симметрично, его подвижность при произношении звука “а” D=S. Глоточный и небный рефлекс в пределах нормы. Слюноотделительная функция не нарушена.

11-я пара — добавочный нерв.
Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали выполняются в полном объеме. Атрофии и фибриллярные подергивания в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышце не обнаружены.

12-я пара—подъязычный нерв.
Истонченности, складчатостьи слизистой оболочки, фибриллярных подергиваний языка нет, при высовывании подвижность языка нор-мальная, отклонения в сторону нет. Артикуляция речи не нарушена.
Вкус в норме.

При осмотре и пальпации мышечной системы атрофия, псевдогипер-трофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены в пол-ном объеме. Отсутствие активных движений в правых конечностях. Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре, до 2-3 баллов в правых конечностях с повышением мышечного тонуса ( в верхних конечностях повышен тонус сгибателей, в нижних конечностях повышен тонус разгибателей) по спастическому типу. Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют. Синдром автоматизированной жестикуляции не выявлен.
Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.

Глубокие.
Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены: с верхних конечностей D>S, c нижних конечностей: коленный (L2- L4, бедренный нерв ), ахиллов (S- S2, большеберцовый нерв) - D>S.

Кожные
верхние (Тh7 - Тh8), средние (Тh 9- Тh10), нижние (Тh 11- Тh12) брюшные, подошвенные (большеберцовый нерв, L5-S2) снижены D>S.

Патологические рефлексы.
пирамидные: выявляется рефлекс Бабинского справа, рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера отрицательные;
рефлексы группы Россолимо (Бехтерева 1, 2, Жуковского) отрицательные.
Защитные рефлексы: патологические синкииезии не выявлены.
Псевдобульбарные рефлексы: выявлены положительные рефлексы орального автоматизма: назо-лабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи.

Функции мозжечка
Пальце-носовую, пяточно коленную и пальце-указательную пробу с открытыми и закрытыми глазами больной выполняет правильно. Нистагма нет. Пронация и супинация не нарушены. Пробы Тома, Стюарта-Холмса, пяточно коленная, Шиллера, пальцевой феномен Донникова отрицательные.В позе Ромберга неустойчив.
Экстапиромидная система
Мимика нормальная.Синкинезий нет. Речь: замедленная,тихая, моно-тонная.Персевераций нет. Тремора в конечностях нет. Изменений в эмоциональной сфере и изменений характера больной не отмечает. Сальности кожи лица, гиперсаливации, гипергидроза нет. Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют.

Рвоты, гиперестезии нет. Симптомы Кернига, Брудзинского , Бехтерева отрицательны. Ригидности затылочных мышц нет.

Чувствительная сфера
Боли, парестезии, болезненность нервных стволов не выявлены. Вертебральный синдром отсутствует.
Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Нери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательны.
Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная, волосковая) отсутствует справа, сохранена слева. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса) отсутствует справа,сохранена слева. Сложная чувствительность (кинестетическая, дикриминационная, двумернопространственная, стереогноз) отсутствует справа, определяется слева.
Вегетативно-трофические функции
Трофических изменений кожных покровов нет. Артропатий, хейромегалии, эритромелальгии нет. Пото- и салоотделение не нарушено.
Пульсация тыльной артерии стопы и задней больше-берцовой арте-рии сохранена.
Местный дермографизм белый, появляется через15 с., исчезает через 1,5 мин. Рефлекторный дермографизм сохранен.
Ортостатическая, клиностатическая пробы в пределах нормы, глазо-сердечный рефлекс Ашнера сохранен,D=S. При пальпации вегетативных узлов и сплетений болезненность не выявлена. Синдром Клод-Бернара-Горнера отрицательный.
Тазовые функции не нарушены.

VII. Данные лабораторных и инструментальных исследова-ний

1. Общий анализ крови 10.04.05 г.
Эритроциты – 4,2  1012/л
Гемоглобин – 130 г/л
ЦП – 0,93
СОЭ – 12 мм/ч
Лейкоциты – 5,8  109/л
Палочкоядерные – 2 %
Сегментоядерные – 70 %
Эозинофилы – 1 %
Базофилы – 0 %
Лимфоциты – 24 %
Моноциты – 3 %
2. Общий анализ мочи 8.04.05 г.
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция -- кислая
Удельный вес – 1,020
Белок – нет
Сахар – отр.
Ацетон – отр.
Эритроциты – нет
3. Сахар крови 3,3 ммоль/л. 10.04.05 г.
4. Креатинин мочи 21 мг/кг. 8.04.05 г.
5. RW “ отрицательное ” 3.12.04 г.
6. ФГ: от 12.01.05 сердце и легкие в норме
7. Электрокардиография 9.04.05: Вертикальное положение ЭОС. Синусовый ритм. ЧСС=68 уд/мин. Изменение окислительно-восстановительных процессов в миокарде.
8. Консультация окулиста 17.04.05 : ОU=0,7, глазное дно в норме. Признаков застоя и атрофии зрительного нерва нет.

VIII. Топический диагноз
Двигательные расстройства в виде центрального правостороннего гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути, который начинается в правом полушарии в нейронах прецентральной извилины, далее он идет во внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к передним рогам.

IX. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Инфаркт головного мозга в левом кортикальном бассейне с моторной афазией и легким правосторонним гемипарезом, острый период. Артериальная гипертензия IIст.,риск 4.
Клинический диагноз был поставлен на основании:
1. Жалоб: нарушения речи больной, внезапно возникшей слабости в правых конечностях. Однако без потери сознания, рвоты.
2. Истории развития настоящего заболевания: больной с сосудистым анамнезом длительно страдает гипертонической болезнью (20 лет), в анамнезе в 2005 году инфаркт миокарда.
3. Данных обследования: отсутствие общемозговых и менингеаль-ных симптомов, левополушарная очаговая симптоматика в виде правостороннего гемипареза. Наличие моторной афзии
Таким образом учитывая возраст больного, длительный сосудистый анамнез, перенесение инфаркта миокарда в прошлом можно говорить о поражении коры полушарий головного мозга вследствие ишемического инсульта питающей эти зоны артерии.

XI. Заключительный диагноз
На основании пердварительного и проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз:
Основное заболевание: Инфаркт головного мозга в левом кортикальном бассейне с моторной афазией и легким правосторонним гемипарезом, острый период.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия IIст.,риск 4.

XII. План лечения
• Режим стационарный
• Стол №10
• Магния сульфат внутривенно в течении 10 минут медленно для стабилизации артериального давления до уровня, на 20 мм рт ст выше уровня, привычного для больного
• Для вторичной нейропротекции- Эмоксипин 1,0%-15 мл, внутривенно капельно в течении десяти дней, а затем по 5 мл внутримышечно в течении двух недель
• Коррекция метаболизма, стимуляция обменных процессов Sol Pyracetami 20% - 5ml по 1 ампуле внутримышечно 2 раза в день
• Tab.Aspirini 0,5 по ¼ таб на ночь
• Фезам по 2 капсулы 3 раза в день-для улучшения когнетивной функции, уменьшения головокружения и улучшения координации. Снижает возбудимость вестибулярных структур
• Верапамил 0,04 3 раза в день для для улучшения коронарного кровотока
• Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день для улучшения тканевого обмена
• Верошпирон 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день для усиления выделительной функции почек (профилактика отека головного мозга)
• КТ для исключения гематомы и новообразований
• Массаж правых конечностей
• Баротерапия

АД=120/70
ЧСС=70 уд/мин
ЧДД=13 в 1 мин Общее состояние удовлетворительное, жалобы на нарушение рачи, пра-восторонний гемипарез, общую слабость. Тоны сердца приглушенные, рит-мичные. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнениий. Стул, диурез в норме.
Получает лечение
II. 22.04.05

АД=120/80
ЧСС=72 уд/мин
ЧДД=14 в 1 мин Общее состояние удовлетворительное. Замечает положительную дина-мику-уменьшение слабости в правых конечностях, отсутсвие общей слабо-сти.Жалобы на затрудненную речь. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Над всей поверхностью легких прослушивается нормальное везикулярное дыхание. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.Стул и диурез в норме.

XIV. Эпикриз
*********************** года рождения, поступил в ***********6.04.05. Был поставлен диагноз:
Основное заболевание: Инфаркт головного мозга в левом кортикальном бассейне с моторной афазией и легким правосторонним гемипарезом, острый период.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия IIст.,риск 4.
Были проведены обследования:
9. Общий анализ крови 10.04.05 г.
Эритроциты – 4,2  1012/л
Гемоглобин – 130 г/л
ЦП – 0,93
СОЭ – 12 мм/ч
Лейкоциты – 5,8  109/л
Палочкоядерные – 2 %
Сегментоядерные – 70 %
Эозинофилы – 1 %
Базофилы – 0 %
Лимфоциты – 24 %
Моноциты – 3 %
10. Общий анализ мочи 8.04.05 г.
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция -- кислая
Удельный вес – 1,020
Белок – нет
Сахар – отр.
Ацетон – отр.
Эритроциты – нет
11. Сахар крови 3,3 ммоль/л. 10.04.05 г.
12. Креатинин мочи 21 мг/кг. 8.04.05 г.
13. Электрокардиография 9.04.05: Вертикальное положение ЭОС. Синусовый ритм. ЧСС=68 уд/мин. Изменение окислительно-восстановительных процессов в миокарде.
14. Консультация окулиста 17.04.05 : ОU=0,7, глазное дно в норме. Признаков застоя и атрофии зрительного нерва нет.
Получал следующее лечение:
• Магния сульфат внутривенно
• Эмоксипин 1,0%-15 мл, внутривенно капельно в течении десяти дней, а затем по 5 мл внутримышечно в течении двух недель
• Sol Pyracetami 20% - 5ml по 1 ампуле внутримышечно 2 раза в день
• Tab.Aspirini 0,5 по ¼ таб на ночь
• Фезам по 2 капсулы 3 раза в день
• Верапамил по 0,04г 3 раза в день
• Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день
• Верошпирон 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день
• Массаж правых конечностей
• Баротерапия

За время пребывания в стационаре состояние больного улучшилось.

Рекомендовано:
• наблюдение невролога по месту жительства
• диета с ограничением соли и животных жиров
• Коррекция артериального давления и ЭКГ в динамике
• Фезам по 1 капсуле 3 раза в день в течении четырех недель
• Монолог 40 мг по 1 таблетке в день
• Бермеприл 5 мг по0,5 таблетке 2 раза в день под контролем артериального давления
• Аспирин 0,5 по ¼ таблетке на ночь
• ЛФК
• Массаж провых конечностей
• Физиотерапия

По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.

Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи — правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.

Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.

Цель неврологического обследования — получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его — регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.

Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).

Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

• Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
• Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
• Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
• Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского. Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова