Оперативные доступы к лучевому нерву на плече

Обнажение подключичной артерии и плечевого сплетения. Ранения подклю­чичной артерии связаны со значитель­ной кровопотерей и образованием боль­шой гематомы. Поэтому необходим ши­рокий доступ, для чего производят пере­сечение ключицы или ее резекцию. Чаще всего применяют дугообразный разрез Джанелидзе или Т-образный Петров­ского (рис. 235).

Оперативный доступ Джанелидзе. Больной лежит на спине. Рука отведена в сторону и оттянута кверху. Разрез начинают на 2 см от грудино-ключичного сустава, проводят его кпереди от ключи­цы до клювовидного отростка лопатки, затем продолжают вниз по sulcus delto-ideopectoralis. Рассекают кожу, фасцию, частично большую грудную мышцу, над­костницу, обнажают при помощи распа­тора ключицу. Последнюю перепилива­ют проволочной пилой. Края ключицы разводят крючками. Рассекают далее задний листок надкостницы и подклю­чичную мышцу. В глубине раны находят крупную подключичную вену, проходя­щую в spatium antescalenum (кпереди от передней лестничной мышцы), затем ршсноложенную латеральнее и глуб­же подключичную артерию. Еще лате­ральнее располагается плечевое спле­тение.

Оперативный доступ Петровского. Разрез Т-образный. Горизонтальная часть разреза, протяженностью ТО— 12 см, проходит по передней поверхности ключицы, вертикальная опускается на 5—6 см вниз от середины горизонтальной части. Ключицу либо перепиливают (как

было указано выше), либо резецируют поднадкостнично ее грудинную часть. Если производят перевязку подключич­ной артерии, коллатеральное кровообра­щение развивается за счет анастомозов поперечной артерии шеи с артерией, оги­бающей лопатку, передней и задней ар­терий, огибающих плечевую кость с ар­терией, огибающей лопатку, а также внутренней грудной артерии с ветвями подмышечной артерии.

Аналогично совершают доступ к пле­чевому сплетению, которое, как указы­валось выше, располагается латеральнее и глубже подключичной артерии.

Обнажение подмышечной артерии и ветвей плечевого сплетения. Проекцион­ная линия разреза предложена Н. И. Пи-роговым и проходит по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки. Известны также проекционные линии Лисфранка (на границе передней и сред­ней третей ширины подмышечной ямки) и Лангенбека. Последняя является про­должением sulcus bicipitalis medialis в подмышечную ямку.

Оперативный доступ Пирогова. Боль­ной лежит на спине. Под пояс верхней конечности подкладывают валик, конеч­ность отводят под прямым утлом. Разрез проводят по выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, т. е. кпереди от проек­ции подмышечной артерии на 1 см (окольный путь во избежание ранения медиально лежащей подмышечной ве­ны). Длина разреза составляет 6—8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Разрезают соб­ственную фасцию, образующую влага­лище для клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы пле­ча. Мышцы отводят кпереди. По зонду

рассекают тонкую заднюю стенку влага­лища этих мышц (рис. 236).

При перевязке подмышечной артерии коллатеральное кровообращение восста­навливается за счет анастомозов попе­речной артерии шеи (из а. subclavia) с артерией, огибающей лопатку (из а. axillaris), и межреберных ветвей внут­ренней грудной артерии с латеральной грудной артерией.

Срединный нерв лежит кпереди от ар­терии. Для обнажения лучевого нерва необходимо поднять все компоненты со­судисто-нервного пучка и позади подмы­шечной артерии найти его ствол. По­следний находится на сухожилии широ­чайшей мышцы спины. Здесь же, на зад­ней стенке подмышечной ямки у четы­рехстороннего отверстия, расположен подмышечный нерв (п. axillaris). Локте­вой нерв обнаруживают кнутри от под­мышечной артерии.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча (заднем мышечном ложе).Больной лежит на животе, рука отведе­на в сторону. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции дли­ной 10—12 см проводят по линии, соеди-

няющей середину заднего края дельто­видной мышцы с нижней третью наруж­ной борозды двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию и про­никают в щель между головками трех­главой мышцы плеча, а внизу разреза — между плечевой и плечелучевой мышца­ми. При разведении краев раны в неболь­шом слое клетчатки виден лежащий на кости лучевой нерв и глубокие сосуды плеча.

Обнажение плечевой артерии и сре­динного нерва в средней трети плеча.Проекционная линия сосудисто-нервного пучка проходит по sulcus bicipitalis me-dialis.

Оперативный доступ. К плечевой ар­терии подходят окольным путем, про­водя разрез на 1 см кнаружи от проек­ционной линии, т. е. по выпуклости брюшка двуглавой мышцы плеча. Рас­секают кожу, подкожную клетчатку, по­верхностную фасцию. По зонду вскры­вают переднюю стенку влагалища дву­главой мышцы. Мышцу оттягивают кна­ружи. Через тонкую заднюю стенку вла­галища виден срединный нерв, располо­женный на артерии (рис. 237). Средин-

ныи нерв осторожно отводят и выделяют плечевую артерию.

Обнажение плечевой артерии и сре­динного нерва в локтевой ямке. Проек­ционную линию разреза проводят от точ­ки, лежащей на 2 см выше медиального надмыщелка плечевой кости, через се­редину локтевого сгиба к наружной сто­роне предплечья.

Оперативный доступ. Разрез проводят по проекционной линии с таким расче­том, чтобы его середина соответствовала середине локтевого сгиба (рис. 238). Дли­на разреза — 5—7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции плеча. По зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis bra-chii, волокна которого располагаются по­перечно по отношению к линии кожного разреза. Плечевая артерия находится под сухожилием у внутреннего края m. biceps brachii, срединный нерв — кнутри от артерии. Коллатеральное кровообращение развивается через арте­риальную сеть локтевого сустава — ана­стомозы между коллатеральными и воз­вратными артериями. При перевязке плечевой артерии выше места отхожде­ния глубокой артерии плеча гангрена конечности отмечается в 3—6 % слу-

чаев. Поэтому необходимо стремиться к перевязке сосуда (по возможности) ниже отхождения а. profunda brachii. Пере­вязка плечевой артерии в локтевой ямке обычно не приводит к расстройствам кровообращения.

Обнажение локтевых артерии и нерва в средней трети предплечья. Проекцион­ная линия (линия Пирогова) сосудисто-нервного пучка проходит от медиального надмыщелка плечевой кости к горохо­видной.

Оперативный доступ. Разрез длиной 5—б см проводят по проекционной линии (рис. 239). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Соб­ственную фасцию разрезают по желобо­ватому зонду над поверхностным сгиба­телем пальцев и проникают в промежу­ток между ним и локтевым сгибателем. После рассечения глубокого листка соб­ственной фасции оттягивают кпереди и кнаружи поверхностный сгибатель паль­цев и обнажают локтевую артерию. Кол­латеральное кровообращение развивает­ся за счет лучевой артерии. Аналогично подходят к локтевому нерву, который расположен кнутри от артерии.

Обнажение локтевых артерии и нерва в нижней трети предплечья. Проекцион-

нал линия сосудисто-нервного пучка проходит от медиального надмыщслка плечевой кости к гороховидной. Разрез длиной 5—6 см проводят по проекцион­ной линии (рис. 240). Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупым крючком оттягивают кпереди сухожилие локтево­го сгибателя запястья, обнажают локте­вую артерию. Локтевой нерв располага­ется кнутри от артерии.

Обнажение лучевой артерии и поверх­ностной ветви лучевого нерва в средней треТи предплечья. Проекционная линия (линия Пирогова) сосудисто-нервного пучка проходит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости, либо к пульсовой точке луче­вой артерии.

Оперативный доступ. Разрез длиной 5—7 см проводят по проекционной линии (рис. 241). Рассекают кожу, подкожную

клетчатку, поверхностную фасцию. Сдви­гают кожные нервы и латеральную под­кожную вену руки (v. cephalica). По зон­ду рассекают собственную фасцию и в лучевой борозде находят артерию. Кна­ружи от лучевой артерии расположена поверхностная ветвь лучевого нерва. Коллатеральное кровообращение разви­вается за счет локтевой артерии.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Проекционная линия та же. Разрез длиной 5—7 см проводят по проекционной линии (рис. 242). Раз­резают кожу, подкожную клетчатку, по­верхностную и собственную фасции предплечья. В лучевой борозде находят артерию.

Обнажение поверхностной ладонной дуги по В. Н. Шевкуненко. Направление линии разреза проходит от гороховидной кости к л ад онно-пальцевой складке ука­зательного (II) пальца.

Оперативный доступ. Разрез длиной 3—5 см проводят по указанной линии, посредине ладони при резко разогнутой кисти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по зонду -— ладонный апо­невроз. После рассечения апоневроза от­крывается ладонная дуга (рис. 243).

Варианты поверхностной ладонной дуги детально описаны В. Н. Шевку-

ненко. В 32 % случаев она может отсут­ствовать. Разнообразие строения арте­риальной дуги зависит от степени учас­тия в ней каждого из двух образующих ее сосудов.

Операции на нервах.

Микрохирургия

представляет собой новое направление хирургии, которое характеризуется использованием систем оптического увеличения, специального инструментария и шовного материала, применяемого для операций на структурах весьма малого размера, например на сосудах диаметром менее 2 мм. Благодаря использованию микрохирургической техники значительно расширились возможности реконструктивной хирургии артерий и вен малого диаметра, лимфатических сосудов и нервов, появилась возможность выполнять реплантацию пальцев и кисти при их травматической ампутации.

Операционный микроскоп обеспечивает одновременное видение операционного поля для двух или трех хирургов, снабжен трансфокатором, фотографической и телевизионной камерами. Микрохирургические инструменты нежные, высокоточные; рабочие бранит их выполнены под микроскопом. Особо важными инструментами дли микрохирургических операций являются специальные ножницы, микроскальпель - копьс, прецизионные пинцеты для завязывания нитей, специальные иглодержатели, клипсы для пережатия сосудов малого диаметра и пинцеты для электро-коагуляции. Шовный материал для операций на сосудах малого диаметра имеет толщину 20—25 мкм.

Применение микрохирургической техники позволяет накладывать анастомоз между трансплантатом (аутовеной) и артериями голени весьма точно, прецизионно и тем самым обеспечивать его проходимость и наилучшую функцию. Как уже указывалось, микрохирургия сделала возможной реплантацию пальцев и кисти.

Общие требования: предохранять эпиневрий от травмы и тщательно осуществлять гемостаз раны. Операции производят без наложения кровоостанавли-вающего жгута. Обязательное требование: обнажение нерва в пределах неизменных тканей выше и ниже повреждения. Операции на нервных стволах при травмах про-изводят через 6-8 недель после заживления раны.

Показания: полный или частичный перерыв нервного ствола, сдавление нерва рубцами. Первичные операции проводят одновременно с первичной хирургической обработкой раны, вторичные, выполняются в различные сроки после ранения нерва.

Обнажение бедренного нерва (n. femoralis). Разрез проводят от spina iliaca ante-rior superior косо вниз. Нерв выделяют у внутреннего края m. iliopsoas. Кнутри от нерва проходят бедренная артерия и вена.

Обнажение седалищного нерва (n. ischiadicus).Проводят дугообразный разрез от spina iliaca posterior superior по направлению в наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным рассечением m. gluteus maximus. Рассекают fascia lata и проникают между m. biceps femoris и m. semitendinosus. Отводят длинную го-ловку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу – кнутри, на-ходят седалищный нерв.

Обнажение большеберцового нерва (n. tibialis).В верхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10-12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстоя-ния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В нижней трети голени разрез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия.

Обнажение общего малоберцового нерва (n. peroneus communis). В подколен-ной ямке разрез проводят над сухожилием m.biceps femoris до места прикрепления мышцы к capitulum fibulae. В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглаво мышцы бедра до проекции m. extensor digitorum longus.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

а) Основные показания:
• Переломы
• Псевдоартрозы
• Опухоли
• Воспаления

Задний доступ к плечевой кости, разрез кожи.

б) Положение пациента и разрез для заднего доступа к плечевой кости. Пациент лежит на животе с отведенной, согнутой в локте рукой. Под плечо подложена подушка. Операционное поле обкладывается так, чтобы руку во время операции можно было свободно перемещать.

Разрез кожи начинается на тыльной стороне в зависимости от выбранного размера доступа на 3 см дистальнее акромиона и продлжается до верхушки локтевого отростка. После рассечения подкожного слоя фасцию трехглавой мышцы отделяют от локтевого отростка проксимально посредине, волокна трехглавой мышцы тупо — пальцами — сдвигают к середине и затем остро отсекают.

В глубине раны прощупываются (примерно в середине плеча) проходящий из проксимально-медиального в дистально-латеральном направлении лучевой нерв и глубокая артерия плеча. Сосудисто-нервный пучок поднимается и осторожно отводится в латеральном направлении. Проксимальнее выполняется дальнейшая диссекция трехглавой мышцы, вначале тупо, затем распатором. Сосудисто-нервный пучок при этом можно поднимать распатором, осторожно смещая в медиальном и дистальном направлениях.

в) Релиз лучевого нерва. При необходимости релиза лучевого нерва ножницами из проксимального в дистальном направлении рассекается латеральная межмышечная перегородка с остатком сросшейся медиальной головки трехглавой мышцы, после чего достигается визуализация лучевого нерва.

а - Рассечение трехглавой мышцы.
1. Трехглавая мышца плеча
2. Плечевая кость
б - Выделение лучевого нерва с сопутствующими сосудами.
1. Лучевой нерв

г) Анатомия заднего доступа к плечевой кости. Задняя сторона плеча покрыта поверхностным и глубоким мышечным слоем трехглавой мышцы. Поверхностный слой состоит из длинной и латеральной головки трехглавой мышцы, в дистальном сегменте объединяющихся в совместное сухожильное прикрепление. Дистальнее борозды лучевого нерва почти вся задняя сторона плеча покрыта медиальной головкой трехглавой мышцы.

Лучевой нерв и сопутствующая глубокая артерия плеча проходят в борозде в дистальном направлении и проникают через латеральную межмышечную перегородку, чтобы попасть на сгибательную поверхность плеча. Схема доступа с дорсальной стороны представлена на рисунке ниже.

Анатомия средней и задней части тела плечевой кости с лучевым нервом.
Для лучшего выделения лучевого нерва удалена латеральная головка трехглавой мышцы плеча.
Обратите внимание на положение и ход локтевого нерва и плечевой артерии медиальнее трехглавой мышцы плеча.
1. Длинная головка трехглавой мышцы плеча
2. Латеральная головка трехглавой мышцы плеча
3. Медиальная головка трехглавой мышцы плеча
4. Сухожилие широчайшей мышцы спины
5. Плечевая мышца
6. Плечелучевая мышца
7. Глубокая артерия, вена плеча
8. Плечевая артерия, вена
9. Лучевой нерв
10. Локтевой нерв
11. Тело плечевой кости
Схема поперечного среза через проксимальную часть плеча.
Дорсальный и латеральный доступы отмечены стрелками (правая рука).
1. Двуглавая мышца плеча
2. Плечевая мышца
3. Плечевая кость
4. Латеральная головка трехглавой мышцы плеча
5. Длинная головка трехглавой мышцы плеча
6. Медиальная головка трехглавой мышцы плеча
7. Латеральная межмышечная перегородка
8. Медиальная межмышечная перегородка
9. Плечевая артерия, сопутствующие вены
10. Медиальная подкожная медиальная вена
11. Верхняя локтевая коллатеральная артерия, вена
12. Глубокая артерия, вена плеча
13. Мышечно-кожный нерв
14. Срединный нерв
15. Локтевой нерв
16. Медиальный кожный нерв предплечья
17. Лучевой нерв

д) Ушивание раны. После установки дренажа Редона фасция трехглавой мышцы ушивается непрерывным швом.

е) Риски. При диссекции на латеральной стороне можно повредить лучевой нерв и медиально-дистально локтевой нерв. Перед рассечением расположенной в глубине медиальной головки трехглавой мышцы нужно следить, чтобы не были повреждены исходящие от лучевого нерва мышечные ветви. В проксимальной части раны оберегают расположенные дистальнее дельтовидной мышцы кожные ветви.

• Раздел:Термины на О

• | E-mail |
• | Печать

Оперативные доступы к нервам конечностей.

Доступы к плечевому сплетению.

Передний проекционный доступ к нервам.

Передний проекционный доступ — линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.

Задне-боковой доступ к нервам.

Задне-боковой доступ — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.

В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.

После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.

Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.

Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.

Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.

Обнажение лучевого нерва в локтевой области.

Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва.

Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.

Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.

Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.

Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.

Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.

Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.

Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.

Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.

После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва.

Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.

Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.

Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.

При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Обнажение локтевого нерва на кисти.

Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.

В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.

Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.

Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.

Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.

Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее — место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.

Обнажение глубокого малоберцового нерва.

Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.