Описание неврологического статуса в истории болезни в норме

Неврологический статус – это один из методов мониторинга нервной системы, а его исследование, описание и оценка необходимы в медицине, и объясняется это требованием обследования головного мозга и ЦНС в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.

Еще одной причиной необходимости в оценке неврологического статуса является то, что конечной целью любых лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ВЧД и ЦПД, концентрации кислорода и метаболитов, а повышение функциональных характеристик центральной нервной системы и сам итог заболевания.

Лишь показатель неврологического обследования способен быть достоверной информацией для перфузии (метод исследования прохождения крови в ткани мозга) и для оксигенации (выявление количественных и качественных характеристик кислорода в мозговой материи, требуется для больных, переживших кровоизлияние и др.).

Для конкретных больных оценка нейромониторинга требуется для определения таких показателей:

критическое показание внутричерепного давления;
показания к экстренному лечению гематомы, выявленной на томографии.

К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой.

Пример оформления истории болезни по неврологии

Как исследуется и оформляется неврологический статус — пример написания и оценки состояния больного.

Паспортные данные больного — Ф.И.О, возраст, сем. положение, образование, дата поступления в больницу.

Анамнез — больной уснул в состоянии алкогольного опьянения, после пробуждения обнаружил вышеуказанные признаки.

степень угнетения сознания — поверхностная;
внимание потеряно, затруднена концентрация, но ориентация в пространстве сохранена;
головные боли отсутствуют;
тошноты и рвоты не наблюдалось;
судорожных припадков не предвидится;
менингеальных симптомов не наблюдается.

Черепномозговые нервы реагируют следующим образом.

I. n. olfactorius — обоняние сохранено, галлюцинаций нет. II. n. opticus — зрительные показания в норме.

III. n. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. abduccens:

произвольных движений глаз не наблюдается, размер зрачков соответствует освещению;
птоз верхнего века, косоглазие, разная ширина зрачков отсутствуют;
содружественные движения глаз без отклонений;
синдрома Бернара—Горнера не наблюдается;
синдрома Арджила-Робертсона (неподвижности зрачков) также нет.

лицевая чувствительность в норме, триггерная область не воспалена, без боли;
атрофии жевательных мышц не выявлено;
роговичный рефлекс присутствует;
рефлекс Бехтерева сохранен.

VII. n. facialis: Лицо пропорционально с двух сторон, нарушения вкусовых рецепторов не наблюдается, орбикулярные реакции сохранены.

VIII. n.vestibulocohlearis:

слух снижен в правом ухе, часто возникает шум в том же ухе;
головокружения не выявлено, патологического нистагма нет;
поза Ромберга – больной сохраняет равновесие.

IX, X. n.glossopharingeus, n. vagus:

глотание не нарушено, произношение нормальное;
при звукообразовании мягкое небо сохраняет подвижность;
рефлексов орального автоматизма и его разновидностей у больного не выявлено;
псевдобульбарного синдрома – нет, сухость во рту – отсутствует.

XI. n. accessorius:

трапецевидная и кивательная мышцы в норме;
пожимание плечами не изменено, мышечная сила сохранена;
атрофии нет, фибрилляции не наблюдается.

XII. n. hypoglossus:

координация действия органов речи нарушена из-за отсутствия зубов (передних) на нижней челюсти, атрофии нет, фибрилляция отсутствует;
движение языковой мышцы сохранено в нормальной амплитуде.

При внешнем обследовании атрофии не найдено. Фибрилляция не наблюдается.

Объем активных движений конечностей:

проявляется парез правой кисти;
снижение мышечной силы (невозможно разогнуть кисть или наоборот согнуть, мелкая моторика пальцев отсутствует, трудно противопоставить большой палец).

Объем пассивных движений:

отмечается гипотония;
гипотрофия мышц правой кисти (лучевого сгибателя запястья, короткого сгибателя большого пальца кисти, m opponens pollicis, длинной ладонной мышцы, m. extensor carpi radialis, мышц разгибания пальцев и mm. extensor pollicis), что говорит о повреждении нервов кисти, а именно в зоне концентрации n. radialis и n.medianus.

Остальные параметры двигательного активности:

четкость движений: устойчивость и статичность сохранены;
ходьба: наличие хромоты (правая нога), из-за старого повреждения;
скрининговый тест (пальценосовой) пройден успешно, пяточноколенная проба также в норме;
имманентная направленность сознания на предмет отсутствует;
дисметрического нарушения нет;
адиадохокинеза не наблюдается;
асинергия Бабинского отсутствует;
гиперкинезов не найдено;
мимическая деятельность в нормальном состоянии.

наблюдается нарушение тактильного чувствительного аппарата на внешней стороне запястья, тыльной части первой, второй зон, латеральных областей трех пальцев, ладонной области кисти;
мышечно-суставная чувствительность (глубокая чувствительность) в пальцах кисти сохранена.

Исследование сложных форм рецепций:

способность узнавания предметов на ощупь сохранилась;
топестезия не потеряна;
штриховое чувство сохранено;
обследование болевых точек не обнаружило отклонений;
симптом Ласега — отрицателен.

сухожильные бицепса плеча не изменены;
сухожильные трицепса плечевого не повреждены;
надкостницевой р. лучевой кости сохранен;
пателлярный — не изменено;
ахиллова сухожилия — жив;
болевые поверхностные рефлексы, брюшные всех видов и подошвенные – сохранены;

стопный разгибательный рефлекс не наблюдается;
Оппенгейма тыльного сгибания — нет;
кистевого сгибательного рефлекса не обнаружено;
рефлекторные сгибания пальцев (Тремнера) отсутствуют.

Оценка иных функций:

тазовые органы подчинены высшей нервной деятельности;
афазии нет, речевая деятельность нарушена, так как отсутствуют передние зубы;
араксиса и гнозиса нет;
аграфических расстройств не наблюдается;
больной способен к счету;
функции памяти не изменены;
интеллектуальный уровень не изменен;
критические замечания к своему положению переносит адекватно;
эмоциональное состояние — нормальное.

Топическая диагностика пишется без учета данных компьютерной томографии и МРТ.

Клиническим обследованием выявлены симптомы, которые свидетельствуют о легком периферийном парезе лучевого и срединного нервов (правая кисть).

Исследование неврологического статуса:

Неврологический статус при болезни Паркинсона

Заболевание Паркинсона — хроническое заболевание всей нервной системы, особенно часто ему подвержены пожилые люди. Основные
нарушения связаны с опорно-двигательным аппаратом.

Первые проявления касаются зрительной системы: мидриаз, птоз, отсутствие прямой реакции на свет – соответствуют острой инфекционной этиологии, зачастую ей сопутствует двоение, которое в фазах постэнцефалитического паркинсонизма также наблюдаются, но более разнообразно.

Также присутствуют такие симптомы

расстройство взора вверх присутствует;
рефлекс Бехтерева – обострен;
осложнение надбровного рефлекса;
тестирование на падение головы — положительно;
маятниковое качение конечностей уменьшено.

Если данных симптомов нет, то можно исключить вариант болезни Паркинсона у больного. Еще одним симптомом является проявление асимметрии лицевых мышц, легкие нарушения двигательных функций языка, глотательных мышц, нарушения.

Оценка неврологического статуса при инсульте

При составлении неврологического статуса при инсульте учитывают такие симптомы:

снижение чувствительности мышц конечностей (рук, ног, лица), часто лишь по одной стороне тела;
затруднение восприятия предметов, речи;
внезапное ухудшение зрительных функций;
головные боли;
потеря координации в движениях;
высокое артериальное давление – сигнализирует о кровоизлиянии в мозг (необходимо точное показание диастолического давления);
гиперкератоз ногтевого ложа.

Получение сведений о пережитых ранее болезнях поможет врачам найти причины приступа. При условии, что симптомы проявляются со
временем, постепенно, то может быть тромбоз, а в случае, если болезнь прогрессирует в течение суток, инсульт определяется, как транзиторная ишемическая атака.

Увеличенный размер селезенки, также сигнализирует об опасности приступа инсульта. Алкоголизм и сопутствующая увеличенная форма печени — то же самое. После инсульта, в результате падения, у больного, в большинстве случаев, обнаруживают перелом(ы) конечности(ей).

Самым важным фактором является наличие или отсутствие возможной черепно-мозговой травмы.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) обязательна при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, показана для дифференциальной диагностики характера инсульта, при отсутствии стволовых расстройств.

Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным быстрым и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий – не достижение тех или иных показателей внутричерепного давления и церебральное перфузионное давление, содержание кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни.

Представлены основные симптомы и синдромы которые оценивает невролог при осмотре пациента.

Общемозговые симптомы

Норма: Сознание ясное – пациент контактен, полностью ориентирован в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.

степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова):

оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.
сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция) ;
кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;
кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;
кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение - чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости.

Системное головокружение - кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела.

Тошнота, рвота.

Менингеальные симптомы

Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.
Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.

Очаговые симптомы

Черепные нервы:

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева) ; дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) ; Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения) ; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная) ;
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.
Зрачки OD > Развернуть описание

Неотложная помощь для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт). Неотложное интенсивное лечение, постоянное наблюдение и тщательный уход.

Московская Медицинская Академия им И.М Сеченова

Кафедра нервных болезней

Неврологический статус

Москва, 2006 год

Паспортные данные:

Возраст: 50 лет

Профессия: временно не работает

1 Снижение мышечной силы в руках.

2 Головокружение, наблюдающееся в положении лёжа.

3 Двоение, возникающее при взгляде в стороны.

4 Слабость в ногах, неустойчивость при ходьбе.

5 Невозможность полностью поднять руки, из-за болей, возникающих в дельтовидных мышцах, более выраженных слева.

История настоящего заболевания.

Пациент считает себя больным с 1990 года, когда отметил снижение мышечной силы в руках. По словам больного, он не смог отжаться с утра обычное для его тренировок количество раз. Также не смог перенести мешок картошки после приезда с дачи. Пациента стало беспокоить пложение его стопы – он не мог стоять на пятке, при опускании ноги, становился на всю стопу сразу.

В период с 1990 года по 2000 год состояние не менялось.

В 2000 году слабость в руках усилилась. Появилась сонливость, “вялость”. По словам пациента мог проспать 7 часов, а затем через 2 часа после сна снова хотелось спать.

В 2001 году попал в автомобильную аварию. После этого, состояние здоровья резко ухудшилось. Кроме всех выше перечисленных жалоб появилось двоение в глазах, возникающее при взгляде в стороны. А также стал медленно двигаться из-за неуверенности при ходьбе. Отметил, что начали мёрзнуть кисти рук, усилилась их потливость. Появилось головокружение системного характера, проявляющееся в положении лёжа на спине (ощущение, что предметы кружатся вокруг).

В 2004 году обратился в клинику нервных болезней ММА им И.М.Сеченова. После прохождения обследования был поставлен диагноз - рассеянный склероз. Прошёл курс лечения (гормонотерапии не было, принимаемые препараты не помнит). Самочувствие улучшилось. В том же году получил II группу инвалидности. С 2004 по 2005 год самочувствие оставалось без изменений.

В 2005 году прошёл повторный курс лечения (пульс-терапии не было, принимаемые препараты не помнит). Самочувствие немного улучшилось. С 2005 год по 2006 год самочувствие оставалось без изменений.

В 2006 году снова проходит повторный курс лечения (принимает пирацетам, витамины, остальные препараты не помнит).

История жизни больного.

Родился в 1956 году. Роды прошли без осложнений. Родители были практически здоровы. Вскармливался материнским молоком. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Жил в деревне. Питался экологически чистыми продуктами. Жилищные условия соответствовали санитарным нормам. В 7 лет поступил в школу. Закончил 10 классов. После школы проработал 3 года строителем. Служил в Вооруженных силах России 2 года. После армии работал строителем 12 лет. В 1989 году приехал в Москву, устроился работать шофёром. Проработал 10 лет. Жил в съёмной квартире. Условия были удовлетворительные. Алкоголь употреблял в средних количествах, по праздникам. Курил с 20 лет, по 1 пачке в день.

С 1989 года проживает в Москве. Алкоголем не злоупотребляет. Курит по полпачки в день. В данный момент не работает.

Перенесенные заболевания.

О перенесённых детских заболеваниях не помнит.

Наследственность.

Родители умерли. Отец умер от рака лёгких. По словам пациента, мать умерла от присутствующих у неё болезней (по словам пациента это: артериальная гипертония, сахарный диабет, а также болезнью ЦНС, но затрудняется назвать что именно).

Есть два брата. Младший брат умер в 42 года, после долгого лечения алкоголизма. Средний брат 48 лет, практически здоров.

Дочь 25 лет, практически здорова.

Сын 23 года, практически здоров.

Аллергологический анамнез.

Наличие аллергий отрицает.

Соматический статус.

Сердечно-сосудистая система: жалоб нет. АД 130/90 мм. рт. ст. Тоны сердца без изменений. Границы сердечной тупости не расширены.

Система дыхания:жалоб нет. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций.

Над всей поверхностью легких перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, побочных хрипов нет.

Система пищеварения: жалоб нет. Живот мягкий, без вздутий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Система мочеотделения: жалоб нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком.

Эндокринная система: жалоб нет. Щитовидная железа пальпаторно без изменений.

Неврологический статус.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Головные боли отсутствуют. Тошноты и рвоты нет.

Симптом Кернига (прямой, перекрестный), симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидность мышц шеи отсутствует.

I. Обоняние сохранено;

II. Острота зрения удовлетворительная (корригируется очками +2 дптр- правый глаз, + 1,5 дптр- левый глаз). Наружное поле зрения – 70°. Внутреннее, верхнее, нижнее поля зрения не изменены. Периодически отмечается скотома .

III,IV,VI. Ширина глазных щелей без изменений. Объем движений глазных яблок ограничен при отведении, при взгляде вверх. Отмечается двоение предметов, усиливающееся при взгляде вправо и влево. Двоящиеся предметы располагаются в горизонтальной плоскости. Зрачки сужены. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет сохранены. Конвергенция осуществляется удовлетворительно. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена (миоз).

V. Чувствительность на лице сохранена. Боли отсутствуют. Роговичные и чихательные рефлексы сохранены. Жевательные мышцы симметричны, отклонений нижней челюсти нет. Точки выхода тройничного нерва безболезненны.

VII. Лицо симметрично. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно. Слезотечения нет. Вкус без изменений. Гиперакузис отсутствует.

VIII. Слух без изменений, системное головокружение, появляется при положении лёжа на спине( длится несколько секунд, ощущение кружащихся предметов вокруг). Присутствует горизонтальный нистагм обоих глаз.

IX,X. Глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля- по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны.

XI. Парезов кивательной и трапециевидной мышц нет.

XII. Язык при высовывании по средней линии. Гипотрофии, фасцикуляций не выявлено.

Симптомы орального атоматизма:

Хоботковый и ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи) рефлексы не выявлены. Насильственный смех, плач отсутствуют.

1.Объём активных движений в верхних конечностях (поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движение пальцев):

Движения левой руки выполняются в полном объеме, за исключением поднимания руки вверх (поднимание на 1\2). При поднимании руки возникает несильная, терпимая боль в дельтовидной мышце.

Движения правой руки выполняются в полном объеме, за исключением поднимания вверх (поднимание на 1\3). При поднимании руки возникает несильная, терпимая боль в дельтовидной мышце

2.Объем пассивных движений в верхних конечностях:

Движения обеих рук при поднимании вверх выполняются не в полном объёме, по причине болей, возникающие в дельтовидных мышцах. Все остальные движения производятся в полном объёме.

3.Объём движений в нижних конечностях лёжа (поднимание вверх выпрямленной ноги, поочерёдно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движение в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание):

Движение обеих ног выполняются в полном объёме как активные, так и пассивные.

4.Тонус мышц больного:

Наблюдается слабая гипотония мышц плечевого пояса. Мышцы умеренно плотной консистенции, гипертонии при исследовании пассивных движений не выявлено, переразгибания в суставах нет.

5.Мышечная сила. (оценка по 5-ти бальной шкале).

Одним из этапов изучения нервных болезней в медицинских университетах и колледжах является написание истории болезни по неврологии. Эта статья поможет студентам медицинских колледжей и университетов написать идеальную историю болезни.

История болезни: что это такое?

История болезни - это подробное изложение развития заболевания пациента, начиная от первых возникших жалоб и заканчивая лечением установленного заболевания и прогнозом для жизни и трудоспособности.

Грамотно написанная история болезни помогает врачу следить за состоянием больного и обеспечить его выздоровление. Для студента заполненная учебная сестринская история болезни по неврологии - это отличный шанс выучить определенную нозологию от и до.

Схема написания

Любая история болезни по неврологии должна быть написана в определенном порядке и включать в себя следующие пункты:

Паспортные данные пациента: Ф.И.О., дата рождения, место проживания и работы, полученное образование, диагноз при поступлении в стационар или амбулаторию и окончательный диагноз при госпитализации.
Жалобы больного. В данном пункте перечисляются жалобы, которые предъявляет больной на момент поступления в стационар или поликлинику.
Анамнез заболевания. Описывается время, с которого больной отмечает появление первых жалоб, как развивались эти жалобы до момента его обращения за врачебной помощью, в какой последовательности появлялись симптомы, дата обращения к врачу.
Анамнез жизни. Описывается, где родился больной, в каких условиях проживал, как развивался, какие успехи имел в школе. Также отмечаются материальные и бытовые условия в настоящее время, семейное положение. Уточняется о болезнях, травмах и операциях, которые были у больного. Уделяется время семейному анамнезу (какие заболевания имели ближайшие родственники, если есть гибель в семье, выясняется, по какой причине). Отдельно собирается аллергологический анамнез.
Объективное обследование органов и систем.
Неврологический статус. В этом разделе истории болезни подробно описывается состояние нервной системы пациента.
Предварительный диагноз. После беседы и физикального обследования до проведения дополнительных методов диагностики нужно поставить предварительный диагноз и привести его обоснование.
Специальные методы обследования. После больного направляют на необходимые ему лабораторные и инструментальные исследования. Обязательно сдается общие анализы крови, мочи, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки. Для неврологических больных часто обращаются к помощи методов визуализации головного и спинного мозга (КТ, МРТ).
Дифференциальный диагноз. Приводится несколько болезней, схожих по симптоматике и объективным данным с поставленным предварительно диагноза. Анализируются их общие черты и отличия.
Окончательный клинический диагноз. Формулировка окончательного диагноза состоит из основного заболевания, его осложнений, если таковые имеют место быть, и сопутствующих заболеваний.
Лечение. Подробно описывается не медикаментозное и медикаментозное лечение с упоминанием доз, способа введения и частоты введения препарата в сутки. Лечение нужно расписывать на один день!
Прогноз. Указывается прогноз как для жизни, так и для работы. Если есть утрата трудоспособности, указывается какой процент утраты и какова продолжительность.
Дневник. В дневнике содержится краткая информация о состоянии больного каждый день пребывания в больнице (общее состояние, температура, давление, пульс, диурез, дефекация).
Эпикриз. Представляет собой краткое описание всей истории болезни.
Список литературы.

История болезни: какие системы поддаются обследованию?

В графе "Объективное обследование органов и систем" проходит всестороннее обследование всех систем организма больного, уделяя особенное внимание пораженной системе - нервной. Помимо нервной системы, проводят также осмотр:

опорно-двигательной системы;
дыхательной системы;
пищеварительной системы;
сердечно-сосудистой системы;
мочеотделительной системы;
эндокринной системы.

Неврологический статус

Основное место при написании истории болезни по неврологии уделяется именно неврологическому статусу, в котором подробно описано объективное обследование нервной системы организма с патологическими признаками, которые были обнаружены при этом. Описание неврологического статуса включает в себя:

сознание больного, его ориентацию в себе и окружающем его пространстве;
наличие или отсутствие менингеальных симптомов;
описание функции 12 пар черепных нервов;
двигательная активность;
безусловные рефлексы (сухожильные, конъюнктивные, кожные);
тонус мышц;
наличие или отсутствие патологических рефлексов;
состояние органов чувств;
состояние координации;
состояние вегетативной системы;
высшие функции - речь, память, мышление, внимание, интеллект;
состояние тканей около позвоночника (при заболеваниях позвонка).

После полноценного неврологического обследования ставится топический диагноз. То есть определяется, на каком уровне нервной системы произошло поражение.

Общая схема написания истории болезни одинакова для всех неврологических заболеваний. Однако жалобы, неврологический статус и, конечно, диагностика и лечение разнятся в зависимости от вида поражения нервной системы. Поэтому ниже будут представлены краткие примеры истории болезни по неврологии для самых распространенных заболеваний.

Ишемический инсульт

При написании истории болезни по неврологии по ишемическому инсульту следует обратить внимание на возраст пациента (как правило, более 60 лет), наличие сопутствующих заболеваний (аритмий, атеросклероза, гипертонической болезни), внезапность появления симптомов.

Жалобы больного: больная жалуется на слабость в правой верхней конечности, полное отсутствие движений в левой ноге, затруднение речи и трудности жевания пищи из-за опущенного правого уголка губ.

Анамнез заболевания: считает себя больной на протяжении двух дней, когда резко утром после сна ослабли рука и нога, и перекосило нижнюю часть лица. После движение в ноге и вовсе стало невозможным, появились речевые проблемы. При ухудшении состояния, на вечер второго дня, вызвала карету скорой помощи, которая доставила больную в отделение нервных болезней.

Анамнез жизни: жила и развивалась нормально, в нормальных условиях. Имеет двух дочерей и четырех внуков. Не замужем, разведена. Мать страдала гипертонической болезнью, отец перенес ишемический инсульт в 72 года. Сама больная страдает атеросклерозом на протяжении 10 лет, препараты для снижения холестерина регулярно не принимает. Наличие аллергии отрицает.

Объективное обследование органов и систем: краткое описание органов и систем организма, каковыми они должны быть в норме.

Неврологический статус: больная в сознании, общение затруднено из-за проблем с речью. Лицо асимметрично, опущен правый угол рта, язык отклонен влево. Объем активных движений в правой руке снижен, движения в правой ноге невозможны. Рефлексы повышены, отмечается патологический рефлекс Бабинского на правой ноге.

Предварительный диагноз: ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии.

Специальные методы обследования: общий анализ крови, мочи, ЭКГ, КТ головного мозга, МРТ головного мозга.

Диф. диагноз: с геморрагическим инсультом, периферическими парезами или параличами, энцефалитом.

Клинический диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии. Атеросклероз в стадии декомпенсации.

Лечение: при написании истории болезни по неврологии по ОНМК ишемического характера лечение должно быть направлено на восстановление кровотока в сосудах головного мозга. Для этого применяют препараты тромболизиса ("Актилизе", "Стрептокиназа"), которые растворяют тромб; ацетилсалициловую кислоту, которая лишь предотвращает образование новых тромбов, однако не может растворить старые.

Среди историй болезни по неврологии об инсульте чаще всего встречается именно ишемический его тип при закупорке артерии головного мозга, однако возможен и геморрагический вариант при разрыве стенки сосуда. Он возникает гораздо реже, но намного более опасен. Ниже перечислены основные его последствия.

Последствия геморрагического инсульта

Хотя написание истории болезни по неврологии при ишемическом инсульте более распространено, чем при геморрагическом, ведь эта патология встречается гораздо чаще, нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера протекает более тяжело и намного чаще оставляет после себя тяжелые последствия:

парезы и параличи;
нарушение речи;
потерю зрения;
нарушение сознания вплоть до комы;
слабоумие;
рецидив инсульта.

При написании истории болезни по неврологии о последствиях перенесенного геморрагического инсульта стоит обратить внимание именно на перечисленные выше состояния.

Рассеянный склероз

В классических историях болезни по неврологии по рассеянному склерозу описывается молодая девушка, так как рассеянный склероз часто поражает именно девушек 20-30 лет.

Жалобы больного: на постепенное нарушение зрения и координации, ощущение онемения и ползания мурашек в нижних конечностях.

Анамнез заболевания: впервые такие жалобы появились два года назад. Сначала ухудшилось зрение больной на короткий промежуток времени, потом оно восстановилось. Через несколько месяцев возникла шаткость походки и странные ощущения в ногах. Этот приступ также прошел, но через несколько месяцев появился опять, с еще большей силой. Тогда больная обратилась в поликлинику, откуда ее направили в неврологическое отделение.

Анамнез жизни: рост и развитие соответствовали возрасту, социальные условия жизни удовлетворительны. Не замужем. Семейный анамнез не отягощен. Наличие аллергических реакций отрицает.

Объективное обследование органов и систем: органы и системы организма без патологии.

Неврологический статус: сознание ясное, охотно идет на контакт. Менингеальные знаки не выявляются. Снижение зрение на левый и правый глаз. Объем движений в руках полный, в нижних конечностях - снижен. Тонус мышц в нижних конечностях ниже нормы. Рефлексы без патологии. При ходьбе наблюдается шаткость, движения размашисты.

Предварительный диагноз: рассеянный склероз, стадия обострения.

Специальные методы обследования: клинические методы обследования, который используют также в истории болезни по неврологии при инсульте, применяют и при рассеянном склерозе. Из специальных методов используют МРТ, ЭЭГ, иммунологический анализ крови, консультация офтальмолога.

Диф. диагноз: миопатии, периферические нейропатии.

Клинический диагноз: рассеянный склероз, вторично-прогрессивное течение, стадия обострения.

Лечение: в период обострения используют кортикостероиды (высокие дозы "Метилпреднизолона", "Дексаметазона"); при ремиссии применяют препараты интерферона или более современные средства - моноклональные антитела.

Остеохондроз

Остеохондороз - очень распространенное патологическое состояние позвоночника, поэтому написание истории болезни по неврологии об остеохондрозе очень актуально для студентов. Чаще всего встречается именно нарушение в работе поясничного отдела позвоночника.

При этом заболевании не характерно непосредственное поражение структур нервной системы. Поэтому неврологический статус при написании истории болезни по неврологии по остеохондрозу поясничного отдела позвоночника будет практически полностью в норме, лишь с некоторыми изменениями.

Жалобы больного: на резкие боли стреляющего характера в нижнем отделе спины, которые отдают в ногу (боли обусловлены сдавливанием корешков спинного мозга между позвонками - корешковая гиперестезия). Боли усиливаются при повышении нагрузки на позвоночник - поднятии тяжестей, занятиях спортом.

Анамнез заболевания: болеет на протяжении полугода, когда вдруг появились резкие боли в спине во время переноски груза. Потом боли периодически возникали вновь, в последнее время стали беспокоить и при незначительных движениях.

Анамнез жизни: развивался нормально. Семейный и аллергологический анамнезы не отягощены.

Объективное обследование органов и систем: органы и системы организма функционируют удовлетворительно, патология отсутствует.

Неврологический статус: находится в ясном сознании, адекватно реагирует на врача. Объем движений полный, рефлексы нормальные. Походка устойчивая. При надавливании на ткани в паравертебральной зоне отмечается болезненность, положительные симптом Ласега, который является особенностью написания истории болезни по неврологии про поясничный остеохондроз. Снижение чувствительности в нижнем отделе спины, на нижних конечностях.

Предварительный диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Специальные методы обследования: среди специальных методов исследования, которые описываются в истории болезни по неврологии по остеохондрозу, применяют МРТ поясничного отдела позвоночника, на которой можно увидеть сужение суставной щели между двумя позвонками, нарушение структуры связок сустава и поверхностей позвонков.

Диф. диагноз: периферические нейропатии, новообразования позвоночника, миеломная болезнь.

Клинический диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, корешковая гиперестезия.

Лечение: для снятия болевых симптомов применяются нестероидные противовоспалительные средства ("Диклофенак", "Нимесулид"), для улучшения метаболизма хряща используют хондропротекторы.

Эпилепсия

При написании истории болезни по неврологии об эпилепсии нужно помнить, что диагноз "эпилепсия" возможен только после наличия у пациента как минимум двух приступов судорог. Только один приступ в анамнезе не дает основания для постановки диагноза "эпилепсия"!

Как правило, данное заболевание бывает наследственным, поэтому в семейном анамнезе у пациента характерно наличие таких приступов у ближайших родственников.

Дебют эпилепсии, то есть первый приступ судорог, может быть как в раннем детстве (фебрильные судороги при повышенной температуре) или уже в преклонном возрасте. Возраст, в котором возник первый приступ судорог, может свидетельствовать об определенном виде эпилепсии:

первичная, или наследственная - ее дебют характерен в раннем детском возрасте; именно этот вид склонен передаваться по наследству;
вторичная, или симптоматическая - возникает в старшем возрасте после патологических состояний головного мозга (травм, опухолей, инсульта, энцефалита).

В зависимости от характера эпилептических приступов выделяют такие их разновидности:

генерализованный - "классический" приступ, состоящий из двух фаз - тонической (тело напрягается и может выгибаться) и клонической (дрожание мышц всего тела);
парциальный - клонические судороги отдельной части тела;
абсанс - наиболее характерен для детей, не сопровождается судорогами; характеризуется периодами кратковременного "отключения" сознания.

Диагностика: основной метод диагностики - электроэнцефалограмма, с помощью которой можно определить повышенную эпилептическую готовность нервных клеток головного мозга; для определения причины симптоматической эпилепсии применяется МРТ головного мозга.

Лечение: эффективны противосудорожные препараты ("Финлепсин", "Дифенин").

Энцефалопатия

Энцефалопатией называют любые изменения головного мозга, которые не сопровождаются его воспалением. При написании истории болезни по неврологии по энцефалопатии стоит уделить внимание такому ее подтипу, как дисциркуляторная энцефалопатия. Так как данный вид патологии головного мозга часто встречается у людей пожилого возраста.

Данное состояние также носит название хронической ишемии, поэтому история болезни по неврологии о хронической ишемии головного мозга и о дисциркуляторной энцефалопатии - равнозначные понятия.

Симптомы этой патологии не специфичны и включают в себя ухудшение памяти, изменение настроения и поведения, в последующем возможно полное слабоумие, при котором больной не может самостоятельно обходится без посторонней помощи.

В анамнезе болезни могут встречаться перенесенные ранее нарушения мозгового кровообращения. В анамнезе жизни - отягощенный семейный анамнез, сопутствующая артериальная гипертензия.

Неврологический статус может быть вообще не изменен.

В диагностике данного состояния эффективно доплерографичекое исследование сосудов головного мозга, на котором будет определятся диффузное нарушение кровообращения.

Лечение основано на увеличении поставки кислорода к нервным клеткам и улучшении кровообращения. Для этого применяют препараты группы ноотропов ("Церебролизин").

Зная основные неврологические заболевания, их симптомы, основные методы диагностики и лечения, а также прочитав примеры написания историй болезни по неврологии из этой статьи, вы сможете без труда написать собственную оригинальную историю болезни!

Читайте также: