Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва

24.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При удалении опухолей околоушной железы технические трудности связаны с выделением ствола и ветвей лицевого нерва (рис. 24.3.1). В связи с этим, такое вмешательство как экстракапсулярная энуклеация, длительное время была основным способом хирургического лечения доброкачественных опухолей. В нашей клинике проведено изучение отдаленных результатов лечения опухолей околоушной железы. Выявлено, что количество рецидивов после энуклеации опухолей достигает 20-30% ( A.M. Солнцев, B.C. Колесов, 1985). Это, в первую очередь относится к плеоморфной аденоме, которая является одной из наиболее часто встречаемых опухолей этой локализации. Как уже ранее было сказано, причина рецидивирования плеоморфной аденомы после ее энуклеации связана с неполноценным строением ее капсулы. Для проведения радикального удаления доброкачественных опухолей необходима частичная, субтотальная или тотальная паротидэктомия с выделением ветвей лицевого нерва.

Перед проведением операции очень ответственно следует отнестись к подготовке психики больного, т.к. посттравматический парез мимической мускулатуры лица, который может возникать после паротидэктомии, является тяжелой психической травмой. В некоторых случаях, больные из-за этого, в течение длительного периода, отказываются от проведения оперативного лечения, а в это время опухоль разрастается и усложняются технические условия проведения операции. Нужно разъяснить больному человеку особенности операций на околоушной железе и возможность повреждения ветвей лицевого нерва при ее выполнении. Дать гарантию полного сохранения лицевого нерва не может даже врач, имеющий опыт работы в лечении больных с опухолями околоушной железы. Конечно же, хирург с большим опытом всегда легче выйдет из сложных ситуаций, которые могут возникнуть при удалении опухоли, расположенной рядом с лицевым нервом. Все это больным нужно разъяснять осторожно, чтобы они не отказывались от проведения операции. Необходимо дать понять, что речь здесь идет о сохранении жизни больного, а это не идет в сравнении ни с чем.

♦ Паротидэктомии

Отличие паротидэктомии от энуклеации опухоли заключается в том, что на начальном этапе операции необходимо обнаружить ствол или ветви лицевого нерва, а затем путем их препарирования удалить определенную часть или всю околоушную железу единым блоком с опухолью.

Различают три варианта паротидэктомии с сохранением лицевого нерва: частичную, субтотальную и тотальную.

При частичной паротидэктомии удаляется опухоль вместе с прилежащей к ней паренхимой железы, отступая от границ опухоли не менее, чем на 1 см. Операция показана при доброкачественных опухолях небольших размеров, расположенных в наружной доле околоушной железы. Субтотальная паротидэктомия заключается в удалении части околоушной железы, расположенной над разветвлением лицевого нерва (наружной доли). Показанием являются доброкачественные опухоли околоушной железы. Это одна из наиболее часто выполняемых операций - паротидэктомии.

Тотальная паротидэктомия выполняется с удалением как наружной так и внутренней доли железы (расположенной под лицевым нервом). Операция показана при доброкачественных опухолях, которые исходят из глубокой доли околоушной железы или при рецидивирующих опухолях. Паротидэктомия обеспечивает радикальность вмешательства при сохранении ствола и ветвей лицевого нерва. Метод тотальной паротидэктомии, по мнению A.M. Солнцева и соавт. (1991), в сочетании с послеоперационной лучевой терапией может быть применен и при некоторых формах первично злокачественных опухолей (аденокистозная карцинома, мукоэпидермоидная или ацинозноклеточная опухоль). Если опухоль не достигает больших размеров, ее можно удалить с достаточной радикальностью и в тоже время сохранить лицевой нерв. Карциномы слюнных желез лечат по общим принципам лечения злокачественных опухолей, принятым в онкологии ( А.И. Пачес, 1968; J. Pericot et al., 1982; A.M. Солнцев и соавт. 1991).

Рис. 24.3.1. Главные типы ветвления лицевого нерва в околоушной железе (а - з) и

частота их встречаемости (в процентах) по H.L. Williams (1952):

1- височная ветвь; 2- скуловая ветвь; 3- щечная ветвь;

4- нижнечелюстная (краевая) ветвь; 5- шейная ветвь.

Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии:

а) на коже нарисован разрез по Клементову;

б) проведен разрез кожи и жировой клетчатки,

кожно-жировой лоскут прошит шелковыми лигатурами;

Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение):

в, г) выделение заднего края околоушной железы (кровоостанавливающий зажим указывает на ушную ветвь большого ушного нерва);

Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение):

д) выделение заднего края околоушной железы (кровоостанавливающий зажим указывает на ушную ветвь большого ушного нерва);

е) обнаружена опухоль, которая находится в железе;

Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): ж, з) выделение ствола лицевого нерва (указан зажимом);

Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): и, к) выделение краевой и щечной ветвей лицевого нерва (опухоль и железа смещены в верхнюю часть раны);

Рис. 24.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): л, м) после удаления опухоли единым блоком с околоушной железой в послеоперационной ране виден ствол и ветви лицевого нерва.

Рис. 24.3.3. Внешний вид большого ушного нерва в операционной ране при проведении паротидэктомии.

Техника проведения паротидэктомии. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Существует много вариантов разрезов кожи при проведении паротидэктомии. Необходимым требованием к разрезу должно быть обеспечение полного обнажения всей железы и его эстетичность. Нами, чаще всего, используется разрез по Г.П. Ковтуновичу (1953) - начинается от волосистой части височной области впереди от ушной раковины и козелка уха, огибая мочку уха направляется в занижнечелюстную ямку и в поднижнечелюстную область параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая от него вниз на 2-3 см. Если необходимо удалять часть опухоли, расположенной под скуловой дугой, то делают дополнительный разрез - горизонтальный разрез в области скуловой дуги (лучше по волосистой части) кпереди от ушной раковины на 2-3 см ( А.В. Клементов, 1962). С учетом ранее описанного разреза (по Г.П. Ковтуновичу) весь этот разрез называют по имени автора - разрезом по А.В. Клементову.

При повторных операциях (рецидивах опухолей) послеоперационный разрез следует окаймлять полуовальными разрезами с последующим его иссечением. Мы рекомендуем проводить нахождение ствола лицевого нерва без отсепарирования кожно-жирового лоскута, т.к. доказано, что это уменьшает степень нарушения трофики и предупреждает развитие некроза лоскута. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широко раскрывают капсулу железы по заднему ее краю. В верхнем отделе железы, задний ее край, мобилизуют до места ее прикрепления к скуловой дуге. Острым и тупым путем отделяют железу от наружного слухового прохода (хрящевого и костного отделов), грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышц. Перевязывают сосуды. Большой ушной нерв пересекают, сохраняя ветви, идущие к ушной раковине (ушная ветвь) для избежания длительного нарушения (уменьшения чувствительности) мочки уха в послеоперационном периоде. По мере углубления раны необходимо осуществлять пальцевой контроль, т.к. ориентиром для нахождения ствола лицевого нерва является сосцевидный и шиловидный отростки височной кости. Ствол лицевого нерва располагается у переднего края сосцевидного отростка на глубине 1,5-2 см, залегая между шиловидным и сосцевидным отростками возле заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис. 24.3.2 - 24.3.5). Обнаружив костный отдел наружного слухового прохода хирург вступает в зону расположения лицевого нерва. На его местонахождение указывает шило - сосцевидная артерия, которая является конечной ветвью задней ушной артерии.

Рис. 24.3.4. При проведении субтотальной паротидэктомии выделены ствол (а)

и ветви (б) лицевого нерва.

Рис. 24.3.5. Внешний вид лицевого нерва (ствола и его ветвей) в операционной ране после проведения тотальной паротидэктомии.

После выделения ствола лицевого нерва проводят отсепарирование кожно-жирового лоскута с обнажением наружной доли околоушной железы. Отслоенный лоскут прошивают шелковой лигатурой - держалкой. На лоскут накладывают марлевую салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором, для предотвращения его высыхания. Дальнейшее препарирование лицевого нерва осуществляют по его ветвям. Известны разные варианты разветвления лицевого нерва (рис. 24.3.1) в околоушной железе. Необходимо знать, что в направлении к периферии железы ветви нерва подходят ближе к поверхности железы, а у ее края лежат непосредственно под фасцией. Заканчивают удаление опухоли (единым блоком вместе с железой) перевязкой и пересечением главного выводного протока. При проведении тотальной паротидэктомии лицевой нерв берут на держалки и приступают к удалению глубокой доли околоушной железы. Перевязывают наружную сонную артерию перед вступлением ее в ложе железы, у верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы. Острым и тупым путем выделяют и удаляют глубокую долю околоушной железы. Гемостаз. Внешний вид операционной раны на заключительном этапе операции представлен на рис. 24.3.4 - 24.3.5. Кожно-жировой лоскут укладывают на место и зашивают непрерывным швом (можно одиночными швами). Рану не дренируют. На область послеоперационной раны накладывают асептическую давящую повязку на 5-6 дней. Если на следующий день после операции повязка промокает кровью насквозь, то делают перевязку с наложением асептической повязки.

В настоящее время единственным приемлемым методом лечения доброкачественных опухолей слюнных желез является их хирургическое удаление, при лечении рецидивирующих, многоузловых опухолей может использоваться лучевая терапия. У пациентов с высоким риском возникновения осложнений во время операции возможно лишь динамическое наблюдение. Как правило, вне зависимости от гистологического строения опухоли, для предотвращения рецидива требуется полное удаление с захватом участка здоровых тканей.

Для корректной визуализации и контроля функции лицевого нерва, пациента следует укрывать прозрачным бельем. Стандартный разрез при паротидэктомии по Блеру начинается в преаурикулярной борозде, кпереди от основания завитка. Разрез продолжается до мочки, огибает ее, переходит на сосцевидный отросток, и затем спускается вниз по грудинно-ключично-сосцевидной мышце, вдоль естественной складки кожи, до уровня на 1-2 см ниже нижней челюсти.

В преаурикулярной области кожный лоскут отсепаровывается над околоушной фасцией, на шее — над поверхностной мышцей шеи. Большой ушной нерв и наружная яремная вена пересекаются для того, чтобы освободить хвост околоушной железы.

Затем выделяется заднее брюшко двубрюшной мышцы в месте его крепления к сосцевидному отростку. Лицевой нерв находится в той же плоскости, кнаружи от мышцы. После этого ткань железы отделяется от хряща ушной раковины и смещается кпереди.

Анатомия лицевого нерва после его выхода из шилососцевидного отверстия.
В паренхиме околоушной слюнной железы нерв разделяется на несколько ветвей.
Обратите внимание, что стенонов проток идет вместе со щечной ветвью нерва.

После визуализации лицевого нерва следует идентифицировать его периферические нервы и отсепаровать их от ткани железы, после чего железа удаляется. Если опухоль окружает лицевой нерв, ее следует аккуратно отделить скальпелем. Никогда не следует резецировать лицевой нерв при доброкачественных опухолях. Если опухоль захватывает глубокую долю, выполняется полная паротидэктомия, для которой требуется более глубокая отсепаровка ветвей нерва.

Осложнения удаления околоушной слюнной железы. Возможно как частичное нарушение функции лицевого нерва, так и его полное пересечение. Временная дисфункция встречается достаточно часто (46%), но постоянный паралич лицевого нерва после операций на околоушной железе случается редко (4%). Преходящая слабость лицевой мускулатуры обычно развивается вследствие тракций нерва во время операции, обычно она разрешается в течение нескольких дней.

Тем не менее, в некоторых случаях процесс восстановления может затянуться на несколько месяцев. При развитии полного паралича необходимо обеспечить уход за глазом противоположной стороны. Если пересечение нерва удалось выявить интраоперационно, его следует либо ушить, либо восстановить при помощи трансплантата.

Точное количество пациентов, у которых развивается это осложнение, неизвестно. Но его выраженность редко бывает настолько сильной, чтобы потребовать какого-либо лечения. Для лечения синдрома Фрея описаны использование антиперспиранта с гликопирролатом, инъекции ботулотоксина А, пересечение нерва Якобсона. Также в качестве профилактики пищевой потливости во время операции под кожу околоушной области может помещаться аутогенный кожный трансплантат, трупный ацеллюлярный трансплантат или слой политетрафторэтилена.

К другим возможным осложнениям относятся потеря чувствительности вследствие повреждения большого ушного нерва, образование гематомы, сиалоцеле. Пересечение большого ушного нерва обычно переносится хорошо. Гематомы следует вскрывать незамедлительно, поскольку они могут привести к некрозу кожного лоскута. Сиалоцеле требуют лишь консервативного лечения (пунктирование, тугая повязка).

б) Удаление опухолей окологлоточного пространства. Выбор доступа зависит от точной локализации и размера опухоли. При небольших новообразованиях глубокой доли околоушной железы, либо нижних отделов окологлоточного пространства выполняется стандартный разрез при паротидкэтомии, который продолжается вниз на шею. Если опухоль поражает глубокую долю железы, сначала выполняется поверхностная паротидэктомия. В противном случае требуется идентификация и сохранение только нижних ветвей лицевого нерва.

Затем необходимо визуализировать внутреннюю и наружную сонные артерии, внутреннюю яремную вену, черепные нервы IX, X, XI и ХII. Рассекается шилонижнечелюстная связка. Для удаления крупных опухолей может потребоваться резекция шиловидного отростка. При новообразованиях очень больших размеров, либо при их распространении на основание черепа, может потребоваться резекция нижней челюсти.

г) Прогноз доброкачественных опухолей слюнных желез. После удаления доброкачественных опухолей слюнных желез с захватом здоровых тканей рецидивы встречаются крайне редко. Риск рецидива плеоморфной аденомы составляет около 5%, показатели при других опухолях схожи. Как уже говорилось выше, удалить рецидивировавшую плеоморфную аденому может быть крайне сложно. В целом, при доброкачественных опухолях слюнных желез прогноз благоприятный.

д) Ключевые моменты:
• Из всех опухолей слюнных желез 75% расположены в околоушной слюнной железе, из них 75% доброкачественны.
• Правило 25/50/75% означает, что по мере уменьшения размера железы (околоушная/поднижнечелюстная/подъязычная и малые слюнные) вероятность наличия злокачественной опухоли возрастает.
• 75% доброкачественных опухолей слюнных желез представлены плеоморфными аденомами. Они имеют небольшой шанс малигнизации. В случае рецидива их повторное удаление может представлять значительную сложность.
• Опухоли Уортина иногда возникают с двух сторон. Они являются единственными доброкачественными опухолями слюнных желез, при которых пациента может беспокоить боль.
• Основой лечения доброкачественных новообразований слюнных желез является их хирургическое удаление. Черепные нервы следует сохранять во всех случаях.
• Выполнение перед операцией тонкоигольной биопсии считается стандартом лечения. Лучевые методы диагностики не обязательны при небольших, изолированных, подвижных опухолях. Оптимальным методом диагностики является МРТ.

(а) Крупные слюнные железы.
(б) Анатомия поднижнечелюстного треугольника. Показаны взаимоотношения поднижнечелюстной слюнной железы с важными сосудами и нервами.
Подъязычный нерв проходит ниже и глубже от железы, лицевые артерия и вена выше и глубже.

Сочи, Москва, Краснодар

Ключевая фраза - с сохранением лицевого нерва .

Лицевой нерв
Разрез
Устранение дефицита мягких тканей

Хирургическое удаление околоушной слюнной железы называется паротидэктомией. В большинстве случаев операция проводится в связи с наличием опухоли, чаще доброкачественной, околоушной слюнной железы.

Слюнные железы выделяют слюну в полость рта для переваривания пищи и защиты от инфекций. При удалении околоушных желёз не возникает проблем с выделением слюны - эту функцию продолжат выполнять оставшиеся слюнные железы: подчелюстная, подъязычная, многочисленные мелкие железы.

Околоушная железа пронизана нервами, венами и артериями. Нас интересует лицевой нерв.

Лицевой нерв

Лицевой нерв - двигательный нерв - обеспечивает мимику соответствующей половины лица.

При повреждении лицевого нерва в области околоушной железы происходит денервация всей мимической мускулатуры соответствующей стороны лица - мышцы ослабевают, лицо превращается в неподвижную маску: обвисает бровь, веки, угол рта, развивается эктропион - выворот нижнего века, становится невозможно закрыть глаз и улыбнуться.

Повредить лицевой нерв можно не только порвав его, но и при работе хирургическим инструментом - стоит посильнее сдавить нерв, как он перестаёт выполнять свою функцию. Поэтому в своей практике для выделения лицевого нерва я использую микрохирургический инструмент.

Задача хирурга - не только удалить поражённую опухолью область, но и улучшить качество жизни, поэтому крайне важно сохранить целостность лицевого нерва.

При злокачественных опухолях околоушной железы иногда необходимо удалить сегмент лицевого нерва по показаниям. Тогда для сохранения мимики необходимо в замен удалённого сегмента вшить вставку другого нерва: большого ушного или сурального нерва, который берётся с голени.

Если лицевой нерв был случайно или намеренно пресечён, а затем восстановлен, то двигательная функция будет сохранена, но не всегда в полном объёме.

Важно: убедитесь, что ваш хирург имел опыт и знает, как восстановить повреждённый нерв, включая пересадку сегмента сурального нерва с ноги.

Разрез

На сегодняшний день самый распространенный вариант разреза - классический, который подразумевает видимый послеоперационный рубец перед ухом и на шее.

Я практикую разрез, используемый для подтяжки лица, большая часть которого скрыта за ухом и в волосистой части головы. Вкупе с косметическим швом рубец становится абсолютно незаметным через 5-6 месяцев.

Устранение дефицита мягких тканей

После удаления слюнной железы возникает видимый дефицит мягких тканей - "вмятина" перед ухом.

Существует два метода исправления ситуации:

Пересадка свободного лоскута;
Липофилинг.

Пересадка свободного лоскута - вырезаем лоскут, например, с живота, и пересаживаем вместо удалённой железы. Это уже полноценная реконструктивная хирургия. При неправильной технике лоскут гарантированно отмирает из-за нехватки питания или других осложнений.

Липофилинг - забираем жир, например, над коленями, вводим вместо удалённой железы. Липофилинг выполняется вторым этапом, когда этап реабилитации после удаления слюнной железы пройден. Операция выполняется через микро-проколы в коже и длится не больше часа. Единственная опасность - это повреждение лицевого нерва при введении канюли (что-то типа толстой иглы) в область удалённой железы.

Оба метода устранения дефицита мягких тканей требуют тщательного планирования и точной хирургической техники.

Сочи , Красная поляна, ГТЦ Газпром, ул. Ачипсинская 8/11, отель "Поляна 1389"

Москва , Ольховская ул., д. 27

Москва , Волоколамское шоссе, 30, корп. 2

Москва , Россия, 119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д.2

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Хасанов А.И., Камолова Ф.Ш., Полвонов А.Ч.

Цель исследования – улучшение результатов паротидэктомии с помощью одномоментной реконструкции послеоперационных дефектов.Введение. Радикальным хирургическим способом лечения опухолей слюнной железы является паротидэктомия с сохранением лицевого нерва, которая в свою очередь приводит и к послеоперационным дефектам, и к появлению синдрома Люси Фрей (25 % случаев). Устранение вышеперечисленных недостатков требует проведения пластических, реконструктивных операций .Материалы и методы. В период с 2015 по 2016 г. 29 больным проведены паротидэктомия с сохранением лицевого нерва и одновременная реконструкция области позадичелюстной ямки перемещенным мышечным лоскутом собственного организма. Гистологически у 25 (86 %) больных выявлены смешанные опухоли (плеоморфная аденома) околоушной слюнной железы, а у остальных 4 (14 %) – рак околоушной слюнной железы.Результаты. В результате проведения у всех 29 больных паротидэктомии с сохранением лицевого нерва и одновременной реконструкцией области позадичелюстной ямки перемещенным мышечным лоскутом собственного организма были уменьшены послеоперационные осложнения в виде дефекта области позадичелюстной ямки и гиперчувствительности в данной области.Заключение. После паротидэктомии реконструктивно-восстановительные операции с сохранением лицевого нерва уменьшают косметический дефект и гиперчувствительность данной области и замещают дорогостоящие синтетические материалы мышечным лоскутом собственного организма.

Parotidectomy with simultaneously reconstruction after surgical defect

Objective: to improve the results of parotidectomy with using the simultaneously reconstruction surgery in the postoperative defects.Background. The radical surgical treatment for salivary gland tumors is parotidectomy with preservation of the facial nerve. However, this treatment leads to postoperative defects and Frey’s syndrome (25 % of cases). Elimination of the above-mentioned disadvantages requires plastic, reconstructive surgery .Materials and methods. In the department of head and neck tumors in the National Cancer Center of Uzbekistan during the period 2015 to 2016 were performed parotidectomy with preservation of the facial nerve and simultaneous retromandibular zone reconstruction with displacing muscle flap in 29 patients. In 25 (86 %) patients diagnosed mixed tumor (pleomorphic adenoma) and 4 (14 %) patients had cancer of parotid gland with the verification of histology.Results. In all of 29 patients were performed parotidectomy with preservation of the facial nerve and the simultaneous reconstruction of retromandibular zone with displacing own bodymuscle flap reduced postoperative complications, which had been revealed before as a defect and hypersensitivity of the retromandibular area.Conclusions. Reconstructive-restorative surgery in patients with tumors in the parotid gland after parotidectomy with saving of the facial nerve is decreased number of cosmetic defect and hypersensitivity. Using the own bodymuscle flap is preferred to patients than allotransplant.

Паротидэктомия с одномоментной реконструкцией послеоперационного дефекта

А.И. Хасанов, Ф.Ш. Камолова, А.Ч. Полвонов

Отделение опухолей головы и шеи Республиканского онкологического научного центра Минздрава Республики Узбекистан;

Республика Узбекистан, 100126 Ташкент, ул. Фаробий, 383

Контакты: Акбар Ибрахимович Хасанов akbarkhasanov@mail.ru

Цель исследования—улучшение результатов паротидэктомии с помощью одномоментной реконструкции послеоперационных дефектов. Введение. Радикальным хирургическим способом лечения опухолей слюнной железы является паротидэктомия с сохранением лицевого нерва, которая в свою очередь приводит и к послеоперационным дефектам, и к появлению синдрома Люси Фрей (25 % случаев). Устранение вышеперечисленных недостатков требует проведения пластических, реконструктивных операций. Материалы и методы. В период с 2015 по 2016 г. 29 больным проведены паротидэктомия с сохранением лицевого нерва и одновременная реконструкция области позадичелюстной ямки перемещенным мышечным лоскутом собственного организма. Гистологически у 25 (86 %) больных выявлены смешанные опухоли (плеоморфная аденома) околоушной слюнной железы, а у остальных 4 (14 %) — рак околоушной слюнной железы.

Результаты. В результате проведения у всех 29 больных паротидэктомии с сохранением лицевого нерва и одновременной реконструкцией области позадичелюстной ямки перемещенным мышечным лоскутом собственного организма были уменьшены послеоперационные осложнения в виде дефекта области позадичелюстной ямки и гиперчувствительности в данной области. Заключение. После паротидэктомии реконструктивно-восстановительные операции с сохранением лицевого нерва уменьшают косметический дефект и гиперчувствительность данной области и замещают дорогостоящие синтетические материалы мышечным лоскутом собственного организма.

Ключевые слова: опухоли околоушной слюнной железы, паратидэктомия, реконструктивные операции, позадичелюстная ямка

DOI: 10.17 650 / 2222-1468-2017-7-1-42-45

Parotidectomy with simultaneously reconstruction after surgical defect A.I. Khasanov, F.Sh. Kamolova, A.Ch. Polvonov

Department of Head and Neck Tumors, Republican Oncology Research Center of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan;

383 Farobiy St., Tashkent 100126, Republic of Uzbekistan

Materials and methods. In the department of head and neck tumors in the National Cancer Center of Uzbekistan during the period 2015 to 2016 were performed parotidectomy with preservation of the facial nerve and simultaneous retromandibular zone reconstruction with displacing muscle flap in 29 patients. In 25 (86 %) patients diagnosed mixed tumor (pleomorphic adenoma) and 4 (14 %) patients had cancer of parotid gland with the verification of histology.

Results. In all of 29 patients were performed parotidectomy with preservation of the facial nerve and the simultaneous reconstruction of ret-romandibular zone with displacing own bodymuscle flap reduced postoperative complications, which had been revealed before as a defect and hypersensitivity of the retromandibular area.

Conclusions. Reconstructive-restorative surgery in patients with tumors in the parotid gland after parotidectomy with saving of the facial nerve is decreased number of cosmetic defect and hypersensitivity. Using the own bodymuscle flap is preferred to patients than allotransplant.

Key words: tumors of the parotid gland, parotidectomy, reconstructive surgery, retromandibular zone

Среди онкологических заболеваний опухоли слюнных желез встречаются в 1—2 % случаев, чаще у людей 35—60 лет [1—3]. Многие из этих образований характеризуются мультицентрическим ростом и при неадекватном лечении нередко рецидивируют

[2—5]. Из них около 60 % — опухоли доброкачественные [6], в их числе наиболее часто выявляемые плео-морфные аденомы (смешанные опухоли). На их долю приходится от 40 до 80 % всех опухолей слюнных желез [2, 4, 7].

Первичная плеоморфная аденома обычно единична, при этом рецидивы опухоли после операции почти всегда обусловлены неполным ее удалением (как правило, из-за боязни повреждения лицевого нерва). Нередко опухоль принимает вид множественных узлов [4, 5]. Высокий риск рецидивов после энуклеации доброкачественных образований послужил причиной для разработки более радикальной техники хирургического вмешательства и поиска различных способов комбинированной терапии [4, 7—10]. В данном случае радикальным хирургическим способом лечения является паротидэктомия с сохранением лицевого нерва, которая имеет и послеоперационные дефекты, и может быть причиной возникновения синдрома Люси Фрей (25 % случаев [11]). Этот синдром, как известно, проявляется покраснением кожи, излишним потением кожи в околоушной области, провоцируется приемом горячей пищи, напряжением, перегреванием, эмоциональным стрессом. Предполагают, что в основе возникновения синдрома — повреждение симпатических и парасимпатических нервных волокон.

Устранение вышеперечисленных недостатков тре -бует определенных знаний и навыков по проведению пластических и реконструктивных операций. В связи с этим четко прослеживается тенденция одномоментного пластического возмещения удаленной опухолевой ткани. При этом хирург должен решать две разные задачи — полноценно удалить опухоль и максимально закрыть дефект.

Предложенный нами способ хирургического вмешательства при опухолях околоушной слюнной железы для реконструкции области позадичелюстной ямки перемещенным мышечном лоскутом собственного организма не требует закупки дорогостоящего импортного материала и ранее в Республике не проводился.

Цель исследования — улучшение результатов паро-тидэктомии с помощью одномоментной реконструкции послеоперационных дефектов.

Материалы и методы

В период с 2015 по 2016 г. в отделении опухолей головы и шеи Республиканского онкологического научного центра Минздрава Республики Узбекистан в Ташкенте 29 больным (12 мужчин, 17 женщин) проведена паротидэктомия с сохранением лицевого нерва и одновременная реконструкция области ретроманди-булярной ямки перемещенным мышечным лоскутом собственного организма. Возраст больных находился в диапазоне от 20 до 74 лет. Пациентам произведены традиционные методы обследования с обязательной биопсией и гистологическим исследованием. Гистологически у 25 (86 %) из 29 больных диагностированы смешанные опухоли (плеоморфная аденома) околоушной слюнной железы, а у остальных 4 (14 %) больных диагностирован рак околоушной слюнной железы

(цилиндрома, аденокарцинома, недифференцированный рак и мукоэпидермоидная карцинома).

Показанием для проведения одномоментной ре-конструктивно-восстановительной операции послеоперационных дефектов у больных является выполненная паротидэктомия с сохранением лицевого нерва, при злокачественных опухолях околоушной слюнной железы — классическая паротидэктомия с удалением лицевого нерва с проведением реконструктивно-вос-становительных операций малоэффективна.

Результаты и обсуждение

После проведения паротидэктомии с сохранением лицевого нерва и одномоментной реконструкцией области позадичелюстной ямки перемещенным мышечном лоскутом у всех 29 больных уменьшены послеоперационные дефекты. Приведем пример.

Клинический случай. Больная Т. 63 лет. Диагноз: смешанная опухоль околоушной слюнной железы слева. После клинико-инструментальных обследований больной проведена операция паротидэктомии с сохранением лицевого нерва и реконструкцией послеоперационного дефекта (см. рис. 1—5).

После обнажения ствола лицевого нерва осуществляли паротидэктомию. Замещение объемного дефекта мягких тканей, возникшего после удаления околоушной слюнной железы, осуществляли формированным ауто-трансплантатом из грудино-ключично-сосцевидных мышц (т. 81етосЫйоша8Ыйет), которые отсепаровы-вали с фасцией от подкожной мышцы шеи (т. рlatysma) и кожи, после чего формировали лоскут с сосудистой ножкой по форме и толщине удаленной околоушной железы. Лоскут поднимали вверх под углом 60—80°. Ауто-трансплантат фиксировали узловыми швами к послеоперационному ложу, оставляя в ране вакуумный дренаж. Рану ушивали послойно, на кожу наложили косметический шов. При этом аутотрансплантат являлся прокладкой между нервом и подкожно-жировой клечаткой и кожей, предотвращая врастание нерва в кожу и потовые железы, предупреждая развитие синдрома Люси

9 ft - ' Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

of diagnostics and surgical treatment of benign salivary gland tumors. Zdorov'e sem'i — 21 vek = Family Health — 21st Century 2012;2(2):21. (In Russ.)].

4. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 2000. [Paches A.I. Head and neck tumors. Moscow: Meditsina, 2000. (In Russ.)].

5. Bradley P. General epidemiology and statistics in defined UK population. In: McGurk M, Renehan A, eds. Controversies in the management of salivary gland disease. Oxford: Oxford University Press: 3—12.

6. Пачес А.И. Опухоли слюнных желез / А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская. М.: Практическая медицина, 2009. [Paches A.I., Tabolinovskaya T.D. Salivary gland tumors. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2009. (In Russ.)].

7. Dehner L., Valbuena L. Salivary gland anlage tumor (congential pleomorphic adenoma). Am J Surg Phatol 1994;18:25-36. PMID: 8279626

8. Грибова О.В. Нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований

слюнных и щитовидных желез : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 2008. [Gribova O.V. Neutron photon therapy of malignant salivary gland and thyroid tumors. Ph.D. dissertation summary. Tomsk: 2008. (In Russ.)]. 9. Lewis J., Olsen K., Sebo T. Carcinoma ex pleomorphic adenoma: pathologic analysis of 73 cases. Hum Pathol 2001;32:596-604. DOI: 10.1053/hupa.2001.25000 PMID: 11431714

10. Nordkvist A., Rolfer E., Bang G. et al. Expression and mutation patterns of p.53

in behind and malignant salivary gland tumors. Int J Oncol 2000;16:477-83. PMID: 10675478