Переднебоковая стенка живота сосуды и нервы

Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА

Общая характеристика

Живот – часть тела, расположенная между грудью и тазом, имеет стенки и полость. В клинике под животом понимают только передне-боковую стенку живота, а заднюю стенку определяют как поясничная область.

Границами передне-боковой стенки живота являются: вверху – реберные дуги, внизу – подвздошные гребни, паховые складки (точнее – паховые связки), лонные бугорки и верхний край лонного сращения. Боковой границей живота является вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Эта линия, соответствующая продолжению средней подмышечной, отделяет область живота от поясничной области.

Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки. Это объясняется тем, что:

1) вверху диафрагма куполообразно вдается в грудную полость, вследствие чего получаются подреберные пространства (подреберья), содержащие органы живота;

2) внизу полость живота увеличивается за счет малого таза.

Верхнюю стенку полости живота образует в основном диафрагма, заднюю – поясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую – главным образом мышцы брюшного пресса. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией – внутренностной фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis); она и ограничивает непосредственно то пространство, которое называется полостью живота.

Условной границей между полостью живота и полостью малого таза считается плоскость, расположенная на уровне пограничной линии (linea terminalis). Все, что лежит выше этой плоскости, относится к большому тазу и включается в полость живота; все, что лежит ниже, относится к малому тазу.

Взаимоотношения органов живота и брюшинного покрова весьма различны; тем не менее можно выделить три группы органов. Одни из них лежат интраперитонеально (внутрибрюшинно), т.е. покрыты брюшиной целиком, за исключением узких участков, где прикрепляются брыжейки или связки брюшины. Другие расположены мезоперитонеально, т.е. покрыты брюшиной с трех сторон. Третьи лежат экстраперитонеально (внебрюшинно), т.е. имеют брюшинный покров лишь с одной стороны или отделены от брюшины фасцией и рыхлой клетчатой. В связи с этим принято различать два отдела полости живота (cavum ominis):

1) брюшную полость – cavum peritonealе, отграниченную париетальным листком брюшины и содержащую интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы;

2) забрюшинное пространство – spatium retroperitoneale, содержащее экстраперитонеальные органы.

Что же касается забрюшинного пространства, то содержащиеся в нем органы располагаются между париетальной брюшиной и внутренностной фасцией живота, а клетчатка забрюшинного пространства переходит непосредствен­но в предбрюшинную клетчатку передней брюшной стенки и подбрюшинную клетчатку малого таза.

Области живота

Положение органов живота подвержено значительным индивидуальным колебаниям. Оно зависит от пропорций телосложения, возраста, тонуса мышц брюшных стенок, степени развития подкожного жирового слоя и клетчатки, окружающей внутренние органы, от положения тела, различных стадий физиологического состояния органов (деятельность кишечника, степень наполнения мочевого пузыря «прямой кишки и т. д.).

Многообразие факторов, влияющих на положение органов живота, приводит к тому, что не может быть дано точной и единообразной схемы их топографии. Однако на практике всегда возникает надобность как-то обозначить место, где локализуется боль при поражении органов брюшной полости, где прощупывается опухоль, где нанесена рана и т. д. Это привело к необходимости разделить живот на области и дать проекцию органов на брюшные стенки в пределах этих областей.

Приводим одну из наиболее употребительных схем.

На передней брюшной стенке проводят две горизонтальные линии: верхнюю и нижнюю. Верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер – linea costarum (или bicostalis) – и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка; нижняя соединяет обе передние верхние подвздошные ости – linea spinarum (или bispinalis) – и соответствует уровню верхнего края II крестцового позвонка. Обе горизонтальные линии делят живот на три основные области:

1) надчревную (epigastrium), лежащую выше верхней горизонтали;

2) чревную (mesogastrium), заключенную между обеими горизонтальными линиями;

3) подчревную (hypogastrium), расположенную книзу от нижней горизонтали.

Двумя линиями, которые проводят кверху от лонного бугорка соответственно наружному краю прямой мышцы живота (с обеих сторон), каждая из упомянутых трех областей делится в свою очередь на три отдела, в результате чего выделяется девять областей – три непарных и три парных (рис. 1).

Переднебоковая брюшная стенка

Под переднебоковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота.

Наружные ориентиры

В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.

Слои и покровы

Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что она может сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной полости (метеоризм, беременность, водянка, опухоли и пр.).

Рис. 1. Области передней стенки живота

1 – собственно надчревная область, 2 – пупочная область, 3 – лобковая область, 4 – левая подрёберная область, 5 – левая боковая область, 6 – левая паховая область.

Подкожная клетчатка может содержать значительное количество жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где жира обычно мало.

Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижней половине живота.

Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пластинка) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожного жирового слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы.

Сосуды. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между, средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a.circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a.pudenda externa. В верхней половине живота поверхностные артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных артерий (рис. 2).

Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области пупка, в окружности которого начинается v.thoracoepigastrica (часто встречаются две такие вены). Она идет кверху и впадает в v.axillaris или в v thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v.epigastrica superficialis; впадающей в бедренную вену (или в v.saphena magna). Таким образом, осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv.epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми vv.paraumbilicales, которые в виде 4-5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки.

Рис. 2. Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки

1 – пирамидальная мыщца, 2 – верхняя передняя подвздошная ость, 3 – внутренняя косая мышца живота, 4 – прямая мышца живота, 5 – верхние надчревные артерия и вены, 6 – рёберная дуга, 7 – межрёберные артерии и нервы, 8 – подрёберные артерия и нерв, 9 – поперечная мышца живота, 10 – подвздошно-подчревный нерв, 11 – глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, 12 – подвздошно-паховый нерв, 13 – нижняя надчревная артерия и вены, 14 – семенной канатик. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети – ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIIIи IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI – к коже mesogastrium, XII (иначе — n.subcostalis), а также nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis – к коже hypogastrium (рис. 3).

Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, сосуды нижней половины – в паховые (рис. 4).

Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной косой мышцы. То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пластинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практическое значение: эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра.

Рис. 3. Иннервация кожи переднебоковой брюшной стенки

(Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Границы: верхняя – от мечевидного отростка грудины по реберным дугам; нижняя – лобковый бугорок и spina iliaca anterior superior; латерально – отвесная линия от края XI ребра ( линия Лесгафта).

Части брюшной стенки:

Выделяют три части, условно разграниченные по линиям, проходящим через нижние точки X ребер (linea bicostalis) и верхние передние подвздошные ости (linea bispinalis).

1. Надчревье (epigastrium): левая и правая подреберные области и соственно эпигастральную область;

2. Чревье (mesogastrium): правая и левая боковые области и пупочная область;

3. Подчревье(hypogastrium): правая и левая паховые области и лобковая область

Слои переднебоковой стенки:

Кожа: тонкая, подвижная, легко растягивается.Подкожная клетчатка (отсутствует в области пупка и по белой линии). Поверхностная фасция: поверхностный и глубокий листок (фасция Томпсона), переходящий в фасцию гениталий. Собственная фасция: покрывает косые (особенно наружную) и поперечные мышцы, прикрепляется к паховой связке, часть продолжается на бедре.

Мышцы: а) латерального отдела (наружная, внутренняя косые и перечная);

б) медиального отдела (прямая и пирамидальная). Сухожилия внутренней косой и поперечной мышц образуют «паховый серп - lig.Henle.

Кровоснабжение: ветви межреберных, надчревных и поясничных артерий.

Иннервация: межреберными, поясничными, подвздошно-паховыми нервами

Глубокие мышечно-апоневротические слои

Спигелива линия - линия перехода поперечной мышцы в апоневроз.

Дугласова линия - переход апоневроза поперечной мышцы живота на прямую.

Белая линия – средняя линия переплетения апоневрозов поперечной и косых мышц живота (с расширением на уровне, выше или ниже пупка) от мечевидного отростка до лобка.

Сосудисто-нервные пучки в слое жировой клетчатки между косой и поперечными мышцами: межреберные артерии и нервы, n.iliohupogastricus. Кровоснабжение прямой мышцы: верхняя и нижняя эпигастральные артерии.

Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalois) изнутри покрывает поперечную мышцу, участвует в образовании пахового серпа (связки Генле).

Топография пупочной области

Пупочное кольцо (в пренатальном периоде содержит пупочный канатик, где проходят пупочные артерия, вена и мочевой проток).

Спереди кольца – тонкая кожа и поверхностная фасция.

Сзади – fascia endoabdominalis и париетальная брюшина.

Пупочный канал: передняя стенка – задняя поверхность белой линии; задняя стенка – пупочная фасция; боковые стенки – медиальные края влагалищ прямой мышцы живота.

Брюшина

Париетальная - серозная оболочка, покрывает изнутри переднюю брюшную стенку от диафрагмы до паховой связки;

Висцеральная – серозная оболочка, покрывающая внутренности.

Брюшина ниже пупка образует складки и ямки:

-срединную пупочную складку (покрывает урахус);

- медиальные пупочные складки (покрывает пупочные артерии);

-латеральные пупочные складки – над нижними чревными сосудами;

- надпузырные ямки – между срединной и медиальной пупочными складками;

-медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными пупочными складками (место выхода прямых паховых грыж);

-латеральные паховые ямки - кнаружи от plica umbilicalis lateralis (место выхода косых паховых грыж).

Верхняя стенка живота (диафрагма, m.phrenicus)

Границы – от нижнего края мечевидного отростка параллельно реберной дуге к XII ребру и телам LIII-LIV.

- реберная часть: волокна поперечной мышцы по боковым отделам диафрагмы;

- грудинная (сухожильная) часть: имеет треугольную фасциальную щель (внутренние грыжи – левосторонняя парастернальная грыжа Ларрея; правосторонняя – Морганьи);

- поясничная часть: образована правой и левой ножками диафрагмы.

Кровоснабжение и иннервация диафрагмы

Артериальное: мышечно-диафрагмальные, перикадио-диафрагмальные (от внутренней грудной артерии), верхние и нижние диафрагмальные (от брюшной аорты), задние межреберные артерии (от грудной аорты).

Венозный отток: в системы верхней и нижней полых вен.(с порто-кавальными анастомозави).

Иннервация – правый и левый диафрагмальные нервы, диафрагмальное сплетение.

Грыжа

- выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое переднебоковой брюшной стенки под кожу.

Указанный механизм образования грыжи характеризует наружные грыжи живота.

Внутренние грыжиобразуются внутри брюшной полости в карманах, складках брюшины и брыжейки, а также в щелях или отверстиях диафрагмы.

Классификация грыж по анатомическим признакам:

Паховые грыжи (прямые и косые)

Грыжи белой линии живота (эпигастральные)

Грыжи спигелиевой линии

Элементы грыжи:

- грыжевые ворота – дефект стенки живота или естественное отверстие, через которое выходит грыжа;

- грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая за пределы грыжевых ворот (различают шейку, тело и дно);

- содержимое грыжевого мешка (край большого сальника, петли кишок, мочевой пузырь и другие органы).

Особым видом грыж являются скользящие грыжи. Грыжевой мешок в этих случаях представлен частично стенкой полого органа, не покрытой брюшиной (мочевой пузырь, слепая или восходящая кишки и т.д.)

Различают также ущемлённыегрыжи. Грыжа считается ущемлённой, если в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление внутренних органов с последующим нарушением кровообращения, развитием кишечной непроходимости и некроза органа. Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление грыжи. Среди разновидностей ущемления выделяют ретроградное ущемление (ущемлённые петли располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости) и пристеночную грыжу (сдавление в ущемляющем кольце стенки кишки, противоположной брыжеечному краю).

Паховый канал

(расположен над медиальной половиной паховой связки)

Стенки пахового канала:

- передняя: апоневроз наружной косой мышцы живота;

- задняя: поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции);

- верхняя: свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота;

- нижняя: паховая связка – подвернутый апоневроз наружной косой мышцы живота.

Паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала

Поверхностное паховое кольцо (ППК) – щель в апоневрозе наружной косой мышцы, пропускающая элементы семенного канатика или круглую связку матки. ППК образует две ножки: латеральную, прикрепляется к лобковому бугорку; медиальную (направляется к лобковому симфизу).

Верхний край – волокна апоневроза наружной косой мышцы противоположной стороны.

Нижний край – пучки волокон паховой cвязки в апоневрозе наружной косой мышцы.

Глубокое паховое кольцо- внутреннее отверстие в поперечной фасции (задняя стенка пахового канала), соответствует латеральной паховой ямке, через которую проходят семенной канатик или круглая связка матки.

Паховые грыжи

Чаще встречаются у мужчин в связи с тем, что паховый промежуток у них имеет треугольную, а не щелевидную форму, слабее укреплен мышечно-сухожильными слоями, он шире и короче.

Основными анатомически обусловленными видами паховых грыж являются косые и прямые грыжи.

Косые паховые грыжи выходят через латеральную паховую ямку брюшины, бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные грыжи характеризуются полной облитерацией влагалищного отростка и изоляцией яичка от грыжевого мешка (париетального листка брюшины).

У мальчиков при врожденных паховых грыжах, которые бывают только косыми, грыжевой мешок образован не заросшим влагалищным отростком брюшины на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком.

Косая паховая грыжа – выход грыжевого выпячивания через глубокое паховое кольцо, затем паховый канал (под оболочками семенного канатика) и поверхностное паховое кольцо с последующим опусканием в мошонку или большие половые губы.

Прямая паховая грыжа – выхождение выпячивания через медиальную паховую ямку, затем, разрушая заднюю стенку, проходит через поверхностное паховое кольцо вне оболочек семенного канатика.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Границы и области передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, снизу — паховыми связками и верхним краем лобкового симфиза. От задней брюшной стенки она отделена линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей.

Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна из которых соединяет концы X ребер, а другая — передние верхние ости подвздошных костей. Каждую из указанных основных областей подразделяют еще на три области двумя вертикальными линиями, идущими вдоль наружных краев прямых мышц живота. Таким образом, различают 9 областей: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra.

1. Области живота. 1 — regio epigastrica; 2 — regio hypochondriaca sinistra; 3 — regio umbilicalis; 4 — regio lateralis sinistra; 5 — regio inguinalis sinistra; 6 — regio pubica; 7 — regio inguinalis dextra; 8 — regio lateralis dextra; 9 — regio hypochondriaca dextra.

Слои передней брюшной стенки. В передней брюшной стенке различают поверхностный, средний и глубокий слои.

Поверхностный слой. К поверхностному слою относится кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Кожа передней брюшной стенки тонкая, эластичная и подвижная. В области пупка она прочно сращена с пупочным кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка выражена различно; большего развития она достигает в нижних отделах брюшной стенки. В клетчатке проходит поверхностная фасция, состоящая из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок фасции продолжается книзу на переднюю область бедра, глубокий — прикрепляется к пахов

Кровоснабжение поверхностного слоя осуществляется посредством шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, которые направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой. Кроме того, в подкожной клетчатке нижнего отдела брюшной стенки разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и наружной срамной артерии. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, ветвь бедренной артерии, пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети ее и направляется к области пупка, где анастомозирует с верхней и нижней надчревными артериями. Поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, идет вверх и кнаружи, к передней верхней ости подвздошной кости. Наружная срамная артерия, a. pudenda externa, обычно двойная, отходит от бедренной артерии и направляется к наружным половым органам; отдельные ветви ее разветвляются вблизи места прикрепления паховой связки к лонному бугорку.

Венозный отток осуществляется по венам, которые, анастомозируя между собой, образуют поверхностную венозную сеть. В нижнем отделе передней брюшной стенки располагаются вены, которые сопровождают одноименные артерии и впадают в бедренную вену (v. epigastrica superficialis, vv. pudendae externae, v. circumflexa ilium superficialis). В верхнем отделе передней брюшной стенки располагается v. thoracoepigastrica, в области пупка она анастомозирует с v. epigastrica superficialis, а затем, направляясь кверху и кнаружи, впадает в v. thoracalis lateralis или в v. axillaris.

Таким образом, венозная сеть передней брюшной стенки сообщается как с верхней, так и с нижней полой веной и может рассматриваться как обширный кавакавальный анастомоз. Кроме того, венозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с vv. paraumbilicales, расположенными в круглой связке печени; вследствие этого образуется связь между системой воротной вены и полыми венами: портокавальный анастомоз.

В случаях застойных явлений в нижней полой или в воротной вене сеть подкожных вен передней брюшной стенки расширяется и образует коллатеральные пути, отводящие кровь из нижних конечностей и органов брюшной полости в верхнюю полую вену. При тромбозе воротной вены или циррозе печени вены передней брюшной стенки настолько увеличиваются в своих размерах, что иногда довольно отчетливо определяются под кожей, особенно в области пупка (caput Medusae).

Лимфатические сосуды поверхностного слоя отводят лимфу от верхней половины брюшной стенки в подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphatici axillares, от нижней — в паховые лимфатические узлы, nodi limphatici inguinales superficialis. Кроме того, лимфатические сосуды поверхностного слоя анастомозируют с лимфатическими сосудами среднего (мышечного) и глубокого слоя.

Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. От межреберных нервов в подкожную клетчатку и далее в кожу направляются nn. cutanei abdominis laterales et nn. cutanei abdominis anteriores. Первые прободают наружную косую мышцу живота по передней подмышечной линии и делятся на передние и задние ветви, иннервирующие кожу переднебоковых отделов брюшной стенки, вторые проходят через влагалище прямой мышцы живота и иннервируют кожу в передней части брюшной стенки. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastricus, иннервирует кожу в области наружного отверстия пахового канала, подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, — кожу в области mons pubis.

Средний слой. Средний, мышечный слой передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота. Они располагаются на всем протяжении передней брюшной стенки и представляют собой довольно толстую мышечную пластинку, являющуюся опорой для брюшных внутренностей.

В переднем отделе брюшной стенки располагаются прямые мышцы живота, в переднебоковом — наружная и внутренняя косые а также поперечная мышцы живота.

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от наружной поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка. Плоское мышечное брюшко ее в нижнем отделе живота суживается и прикрепляется мощным сухожилием к лонной кости на протяжении от tuberculum pubicum до symphysis pubicae. Мышечные волокна m. rectus abdominis прерываются поперечно расположенными соединительнотканными перемычками, intersectiones tendineae; две из них находятся выше пупка, одна — на уровне и одна — ниже пупка.

Кпереди от m. rectus abdominis располагается пирамидальная мышца, m. pyramidalis; она начинается от передней поверхности г. superioris ossis pubis на протяжении от tuberculum pubicum до symphysis pubicae и вплетается в белую линию живота. Пирамидальная мышца не всегда выражена, в 15—20% случаев она отсутствует. Степень развития ее также варьирует.

Прямая мышца живота и пирамидальная мышца располагаются во влагалище, образованном апоневрозами наружной и внутренней косых, а также поперечной мышцы живота. Передняя стенка влагалища в нижнем отделе несколько толще, чем в верхнем. Задняя стенка влагалища имеет апоневротическое строение только в верхней и средней трети. Примерно на 4—5 см ниже пупка апоневротические волокна заканчиваются, образуя изогнутую кверху дугообразную линию, linea arcuata. Ниже этой линии задняя стенка влагалища представлена только поперечной фасцией живота. В местах, где располагаются intersectiones tendineae, прямая мышца живота довольно прочно сращена с передней стенкой влагалища.

Апоневротические волокна косых и поперечных мышц переплетаются по срединной линии и образуют белую линию живота, linea alba, которая тянется от мечевидного отростка до лонного сочленения. Максимальная ширина белой линии на уровне пупка 2,5—3 см; в направлении лонного сочленения она суживается. В белой линии имеются щелевидные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. В эти щелевидные отверстия может выходить предбрюшинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинные липомы, lipoma praeperitonealis. Отверстия в таких случаях увеличиваются в своих размерах и могут явиться местом образования грыж белой линии живота.

Примерно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением в белой линии живота находится пупочное кольцо, anulus umbilicalis, ограниченное апоневротическими волокнами. Спереди пупочное кольцо сращено с кожей и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка здесь отсутствует, поэтому со стороны кожи в области пупка образуется углубление. Со стороны брюшной полости пупочное кольцо сращено с поперечной фасцией, fascia transversalis, которая нередко

здесь утолщается и превращается в довольно прочную соединительнотканную пластинку.

5. Поперечный разрез передней брюшной стенки на уровне пупка.

1 — umbilicus; 2 — кожа; 3 — подкожная жировая клетчатка; 4 — передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 5 — т. obliquus externus abdominis; 6 — т. obliquus internus abdominis; 7 — m. transversus abdominis; 8 — fascia transversalis; 9 — tela subserosa; 10 — peritoneum; 11 — m.rectus abdominis; 12 — задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 13 — vv. parumbilicales; 14 — апоневроз m. obliqui interni abdominis; 15 — апоневроз m. transversi abdominis; 16 — апоневроз m. obliqui externi abdominis.

Передняя брюшная стенка в области пупочного кольца состоит из кожи, соединительной ткани, поперечной фасции и брюшины; здесь нет плотных апоневротических и мышечных волокон, поэтому в области пупка нередко возникают грыжи.

Кровоснабжение прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных артерий, а также верхней и нижней надчревными артериями.

Межреберные артерии вступают в прямую мышцу живота с латеральной стороны, прободая ее влагалище. Нижняя надчревная артерия, а. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии вблизи паховой связки. Она перекрещивает семявыносящий проток спереди и первоначально располагается между брюшиной и поперечной фасцией живота, затем, направляясь кверху, прободает поперечную фасцию и вступает в прямую мышцу. Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, являющаяся ветвью a. thoracica interna, прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы у места прикрепления VII реберного хряща к грудине и, направляясь вниз, в толще прямой мышцы анастомозирует как с нижней надчревной артерией, так и с межреберными артериями.

Венозный отток крови происходит по одноименным венам: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostales.

Иннервация прямой мышцы живота осуществляется ветвями шести нижних межреберных нервов, которые, так же как и одноименные артерии, вступают в прямую мышцу живота со стороны латерального края ее.

Отводящие лимфатические сосуды идут по ходу верхней и нижней надчревных артерий. Первые впадают в передние межреберные узлы, сопровождающие a. thoracica interna, вторые — в лимфатические узлы, которые располагаются по ходу наружной подвздошной артерии.

В переднебоковом отделе живота мышечный слой состоит из наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц.

Мышцы передней брюшной стенки спереди и сзади покрыты фасциальными листками. К наружной косой мышце живота прилежит собственная фасция. Она состоит из тонких фиброзных волокон, которые внизу переходят в паховую связку. К задней поверхности поперечной мышцы прилежит поперечная фасция. Между наружной и внутренней косыми, а также между внутренней косой и поперечной мышцами живота располагаются межмышечные фасциальные листки.

Кровоснабжение мышц переднебоковой области брюшной стенки осуществляется шестью нижними межреберными и четырьмя поясничными артериями, которые проходят в сегментарном направлении между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Отток венозной крови происходит по одноименным венам.

Иннервация мышц осуществляется шестью нижними межреберными нервами, которые сопровождают одноименные сосуды, а также n.iliоhypogastricus и п. ilioinguinalis.

Лимфатические сосуды идут в направлении межреберных сосудисто-нервных пучков и впадают в поясничные лимфатические узлы и в грудной проток.

Глубокий слой. Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины.

Поперечная фасция живота представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, которая изнутри прилежит к поперечной мышце живота.

Предбрюшинная клетчатка располагается между поперечной фасцией и брюшиной. Она более развита в нижних отделах брюшной стенки и переходит кзади в забрюшинную клетчатку. В области пупка и вдоль белой линии предбрюшинная клетчатка выражена слабо, вследствие чего брюшина в этих местах более прочно соединена с поперечной фасцией живота. В предбрюшинной клетчатке проходят начальные отрезки a. epigastrica inferior и а. circumflexa ilium profunda, а также сопровождающие их вены. Кроме того, в ней к пупочному кольцу направляются четыре соединительнотканных тяжа; брюшина, покрывая их, образует связки и складки: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, направляется от пупка вверх к нижнему краю lig. falciformis hepatis и заключает в себе запустевшую пупочную вену. Книзу от пупка по срединной линии располагается plica umbilicalis mediana, содержащая в себе заросший мочевой проток, urachus. Несколько кнаружи от нее находится plica umbilicalis media, в которой располагается заросшая пупочная артерия зародыша. Кнаружи от plica umbilicalis media проходит plica umbilicalis lateralis, которая, заключает в себе a. epigastrica inferior, идущую от наружной подвздошной артерии к прямой мыщце живота.

Дата добавления: 2015-01-29 ; просмотров: 289 ; Нарушение авторских прав