Передний сосудисто нервный пучок голени

Regio cruris anterior

Кожа тонкая, умеренно подвижная, покрыта волосами, берется в толстую складку вместе с подкожной клетчаткой.
Подкожная клетчатка развита индивидуально и изнутри покрыта слабо развитой поверхностной фасцией. В подкожной клетчатке ветвятся кожные артерии, вены и нервы. В подкожную клетчатку артерии проникают чаще всего в области передней и задней межмышечных перегородок и в промежутке между передним краем tibia и m. tibialis anterior, реже между мышцами и, анастомозируя между собой, образуют в подкожной клетчатке артериальную сеть.

Рис. 158. Подкожные сосуды и нервы передней области голени; вид спереди и снаружи.

Мелкие подкожные вены, соединяясь друг с другом преимущественно поперечными анастомозами, направляются с медиальной стороны в V. saphena magna, с латеральной — в v. saphena parva. V. saphena magna обычно является продолжением медиальной краевой вены стопы (65,5%), реже (30,6%) образуется слиянием нескольких венозных стволиков тыла стопы. В 13% случаев вена многоствольна и в 27% случаев частично раздвоена. В пределах передней области голени эта вена располагается своей нижней третью, выше она переходит в заднюю область голени, где идет параллельно большеберцовой кости кзади на 1—1,5 см от ее медиального края.

Рис. 159. Мышцы передней области голени; вид спереди и снаружи.

Кожу передней области голени иннервируют с медиальной стороны rami cutanei cruris mediates из n. saphenus. Этот нерв может идти или в виде одиночного ствола, последовательно отдающего ветви, или в виде 2—3 связанных друг с другом стволов. По отношению к v. saphena magna нерв может располагаться спереди, сзади или под веной. При пересечении нервом вены он проходит чаще под ней и реже — снаружи. Нередко кожу медиальной поверхности голени иннервирует крупная ветвь от г. anterior n. obturatorii, идущая позади n. saphenus, обменивающаяся с ним ветвями и достигающая иногда медиальной лодыжки. С латеральной стороны и спереди кожу иннервируют ветви п. сиtaneus surae lateralis из п. peroneus communis. По данным в случаях отсутствия этого нерва (5%) в иннервации кожи принимают участие n. cutaneus surae medialis из п. tibialis или переходящие на передне-латеральную поверхность ветви от n. cutaneus femoris posterior (3%). В нижней трети голени в подкожную клетчатку в области передней межмышечной перегородки между короткой малоберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев выходит n. peroneus superficialis, веточки которого иннервируют кожу передней области голени в нижней ее трети.

Рис. 160. Сосуды и нервы передней области голени; вид спереди и снаружи.

Фасция голени прочным футляром окружает мышцы, кости и сосудисто-нервные пучки голени. В передне-медиальной части голени фасция срастается с надкостницей медиальной поверхности большеберцовой кости на протяжении от ее мыщелков до медиальной лодыжки, к переднему и медиальному краям которой она прочно фиксирована. Другими местами фиксации фасции являются головка малоберцовой кости, латеральная лодыжка и небольшая костная площадка над ней. На остальном протяжении фасция голени связана с малоберцовой костью передней и задней межмышечными перегородками, которые все подфасциальное пространство голени делят на переднее, латеральное и заднее костно-фиброзные вместилища, из которых первые два располагаются в передней области голени.

Латеральное костно-фиброзное ложе ограничивают: снаружи — фасция голени, спереди — septum intermusculare anterius cruris, отделяющая латеральное ложе от переднего; сзади — septum intermusculare posterius, отграничивающая латеральное ложе от заднего ложа; медиально — малоберцовая кость, к переднему и заднему краю которой прикрепляются межмышечные перегородки.

Рис. 161. Глубокие сосуды и нервы передней области голени; вид спереди и снаружи.

Если рассечь продольно в пределах ложа фасцию голени, непосредственно под фасцией на поверхности длинной, а в нижней половине области и на поверхности короткой малоберцовых мышц, на протяжении двух третей голени располагается тонкий слой клетчатки с включениями жира. М. peroneus longus начинается от головки и тела малоберцовой кости, от верхней трети фасции голени и от передней и задней межмышечных перегородок. В средней трети голени мышечные пучки переходят в сухожилие, которое, огибая сзади латеральную лодыжку позади короткой малоберцовой мышцы, переходит на стопу, где прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Расположенная под длинной малоберцовой мышцей m. peroneus brevis начинается от двух нижних третей тела малоберцовой кости и от межмышечных перегородок. Располагаясь кпереди от длинной малоберцовой мышцы, сухожилие короткой малоберцовой мышцы также огибает сзади латеральную лодыжку, направляется вперед и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости.

В пределах латерального ложа в верхнем мышечно-малоберцовом канале проходят общий малоберцовый нерв и его ветви. Canalis muscu-loperoneus superior образуется между facies lateralis шейки малоберцовой кости и головками длинной малоберцовой мышцы, из которых верхняя начинается от caput, а нижняя от corpus fibulae. Канал начинается у задне-латеральной поверхности малоберцовой кости тотчас ниже ее головки и идет вперед и вниз, заканчиваясь у передней межмышечной перегородки.

Обогнув сзади головку малоберцовой кости, n. peroneus communis, окруженный клетчаткой, вступив в канал, делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы и на ряд мышечных ветвей. По данным у людей с относительно короткими и средней длины нижними конечностями деление общего малоберцового нерва происходит на 2,5 ± 1,2 см ниже наиболее выступающей кнаружи точки головки малоберцовой кости, у людей с относительно длинными нижними конечностями выше этой точки на 1,2 ±0,6 см, т. е. до вступления нерва в канал.

N. peroneus profundus и ряд ветвей к мышцам переднего ложа прободают непосредственно у малоберцовой кости переднюю межмышечную перегородку и вступают в переднее ложе голени.

Рис. 162. Мышцы и голени; вид снаружи.

N. peroneus superficial направляется вниз и несколько вперед, располагаясь: в верхней трети голени между волокнами длинной малоберцовой мышцы, в средней трети — между длинной и короткой малоберцовыми мышцами, а в нижней трети — между последней и передней межмышечной перегородкой. На границе нижней и средней трети голени поверхностный малоберцовый нерв через переднюю межмышечную перегородку выходит в подкожную клетчатку и спереди от латеральной лодыжки направляется на тыл стопы. Мышечные ветви в длинную малоберцовую мышцу вступают со стороны медиальной поверхности, в короткую — со стороны латеральной поверхности. Артерии к мышцам идут от a. tibialis anterior и а. регопеа через межмышечные перегородки и вступают в мышцы с медиальной поверхности.

Переднее костно-фиброзное ложе ограничивают: спереди и снаружи — фасция голени, сзади (считая в направлении снаружи внутрь) — septum intermusculare anterius, fibula и membrana interossea cruris; с медиальной стороны — латеральная поверхность большеберцовой кости.

Рис. 163. Мышцы сосуды и нервы голени; вид снаружи.

В передне-медиальной части ложа располагается m. tibialis anterior, которая начинается от фасции голени, межкостной перепонки и от латерального мыщелка и латеральной поверхности большеберцовой кости и, перейдя в нижней трети голени в сухожилие, прикрепляется к основанию I плюсневой кости и к медиальной клиновидной кости. Латеральную часть ложа занимает m. extensor digitorum longus, мышца начинается от фасции, передней межмышечной перегородки и межкостной мембраны голени, от латерального мыщелка большеберцовой и головки и тела малоберцовой костей и прикрепляется к основаниям средней и дистальной фаланг II—V пальцев. На протяжении средней и нижней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев располагается m. extensor hallucis longus. Эта мышца начинается от тела малоберцовой кости и межкостной мембраны голени и прикрепляется к основанию дистальной фаланги I пальца. В верхней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, в средней и нижней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы, глубоко на межкостной мембране, а ниже нее — на передней поверхности большеберцовой кости располагается передний сосудисто-нервный пучок голени, состоящий из глубокого малоберцового нерва и передних большеберцовых артерий и вен. Сосудисто-нервный пучок заключен в фасциально-клетчаточное влагалище, имеющее в сечении треугольную форму и связанное с соединительнотканными образованиями прилежащих к нему мышц. Влагалище прикрывает отверстия, через которые сосуды и нерв проникают в переднее ложе голени. Своим основанием влагалище соединяется с межкостной мембраной, а в нижней трети голени с надкостницей большеберцовой кости.

A. tibialis anterior, проникнув в переднее ложе голени через отверстие в верхней части membrana interossea cruris, в сопровождении двух вен направляется вниз, отдавая от 24 до 52 крупных и мелких ветвей, отходящих преимущественно от боковых поверхностей артерии. Ветви артерии отходят более или менее равномерно на протяжении всей голени. Там, где артерия проникает через межкостную мембрану, от нее отходит a. recurrens tibialis anterior, которая направляется вверх через переднюю большеберцовую мышцу или между мышцей и tibia и, выйдя в подкожную клетчатку через фасцию голени, вступает в rete articulare genus.

В 11% случаев передняя большеберцовая артерия развита сильнее и имеет больший диаметр, чем задняя большеберцовая артерия, в 3% случаев передняя большеберцовая артерия недоразвита и заканчивается на том или ином уровне голени, замещаясь a. peronea. Две передние большеберцовые вены сопровождают артерию, образуя анастомозы, количество которых в отдельных случаях может быть так велико, что вокруг артерии образуется венозное сплетение, закрывающее артерию. Передняя большеберцовая артерия при прямом положении голени проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между наружными краями бугристости большеберцовой кости и головки малоберцовой кости к середине меж-лодыжковой линии.

N. peroneus profundus, пройдя через переднюю межмышечную перегородку голени, в верхней и средней трети передней области голени обычно располагается латерально от сосудистого пучка, на границе средней и нижней трети голени нерв лежит спереди (78%) от передней большеберцовой артерии, с латеральной (13%) и с медиальной (9%) стороны; в нижней трети голени нерв располагается латерально (65%), медиально (31%) и впереди (4%) от артерии. Непосредственно прилегая к межкостной перепонке чаще спереди (52%), реже сзади (24%), иногда в толще перепонки (16%), или попеременно проникая то на переднюю, то на заднюю поверхность перепонки (8%), сверху вниз идет n. interosseus cruris, иннервирующий обе берцовые кости, связки syndesmosis tibiofibularis и надкостницу медиальной или латеральной лодыжек. Нерв возникает в большинстве случаев из п. tibialis, редко от его г. muscularis к подколенной или задней большеберцовой мышцам.

Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior) располагается на передней поверхности голени в латеральном мышечном ложе. Канал ограничен малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. В канал входит из подколенной ямки общий малоберцовый нерв (ветвь седалищного нерва). Общий малоберцовый нерв разделяется на 2 длинные ветви: поверхностный малоберцовый и глубокий малоберцовый нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв располагается на всем протяжении голени сначала между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей, затем проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами. Отдав к этим мышцам ветви, нерв на границе средней и нижней трети голени прободает собственную фасцию и располагается в подкожной жировой клетчатке как кожный нерв.

Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в переднее мышечное ложе, присоединяясь к передней большеберцовой артерии (составляют основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени).

Нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus inferior) располагается на задней поверхности голени в нижней половине. Канал ограничен спереди большеберцовой мышцей, сзади – длинным сгибателем I пальца, латерально – малоберцовой костью. Канал имеет 1 входное и 2 выходных отверстия. Входное отверстие представляет собой щелевидный промежуток между верхним краем длинного сгибателя I пальца и задней большеберцовой мышцей. Через это отверстие в канал входит малоберцовая артерия (попадает из голеноподколенного канала).Верхнее выходное отверстие находится в межкостной мембране. Через него прободающая ветвь от малоберцовой артерии проходит в переднее ложе голени. Нижнее выходное отверстие представляет собой щель между длинным сгибателем I пальца и малоберцовой костью, через него выходят конечные ветви артерии – латеральные лодыжковые ветви.

4.6 Топография и проекции сосудисто-нервных пучков голени

Сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени: передняя большеберцовая артерия, глубокий малоберцовый нерв.

Верхняя треть голени: сосудисто-нервный пучок располагается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем пальцев (латерально). Нерв лежит кнаружи от артерии.

Средняя и нижняя трети голени: сосудисто-нервный пучок располагается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем I пальца (латерально). В средней трети нерв пересекает артерию и в нижней трети лежит кнутри от артерии.

Проекция: по линии, проведенной от точки, лежащей на середине расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками.

Сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени: задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв.

Сосуды и нервы располагаются в голеноподколенном канале, нерв на всем протяжении канала лежит кнаружи от артерии.

Проекция: по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Малоберцовая артерия в верхней трети голени располагается в голеноподколенном канале кнаружи от большеберцового нерва, в средней и нижней третях сосуды располагаются в нижнем мышечно-малоберцовом канале.

Проекция: в средней и нижней трети голени по линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке.

Поверхностный малоберцовый нерв в верхней трети голени проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале (между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью), в средней трети располагается между длинной и короткой малоберцовыми мышцами, далее прободает собственную фасцию, выходит в подкожную жировую клетчатку и становится кожным нервом.

Проекция: точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

Топографо-анатомические отношения элементов основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки в нижнем углу отличаются от верхнего угла:

1. большеберцовый нерв, подколенная вена и артерия лежат в общем фасциальном футляре;

2. латерально и поверхностно находится большеберцовый нерв; медиальнее от него и глубже – подколенная вена; медиальнее и глубже вены – подколенная артерия (мнемоническое правило запоминания положения элементов пуц. ка снаружи внутрь и сзади наперед – "НеВА");

3. сосудисто-нервный пучок лежит на подколенной мышце.

Сосудисто-нервный пучок у нижнего угла fossa poplitea входит в щель под сухожильную дугу камбаловидной мышцы. Через эту щель клетчатка подколенной ямки сообщается с глубоким клетчаточным пространством голени.

Возможные пути затеков гноя из подколенной ямки:

1. на заднюю область бедра (по клетчатке вдоль седалищного нерва);

2. в приводящий канал (вдоль влагалища бедренной артерии и вены);

3. по ходу задней болыпеберцовой артерии в глубокое фас- циальное ложе голени;

4. по ходу передней болыпеберцовой артерии в переднее ложе голени.

Ветви подколенной артерии принимают участие в образовании артериальной сети коленного сустава. Верхние коленные артерии (латеральная и медиальная) отходят от подколенной артерии на уровне верхнего края мыщелков бедра. Нижние коленные артерии (латеральная и медиальная) находятся у нижнего края подколенной мышцы. Средняя коленная артерия отходит на уровне суставной щели коленного сустава. Кроме этих артерий, в формировании артериальной сети участвуют: a. genus descendens (ветвь бедренной артерии) и a. recurrens tibialis anterior (из a. tibialis anterior). Сеть коленного сустава играет роль в восстановлении окольного кровотока при перевязке подколенной артерии.

Коленный сустав

Коленный сустав образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей и суставной поверхностью надколенника. На суставных поверхностях большеберцовой кости имеются внутрисуставные хрящи - медиальный и латеральный мениски, соединенные поперечной связкой колена. К утолщенным наружным краям менисков фиксируется суставная капсула. Медиальный мениск имеет форму буквы С, латеральный – форму буквы О. Мениски являются амортизаторами и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей.

Крестообразные связки находятся внутри сустава, задняя их поверхность не имеет синовиального покрова. В связи с этим полость коленного сустава подразделяется на медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой.

Внесуставные связки:

1. спереди – связка надколенника;

2. по бокам – малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки;

3. сзади – косая и дугообразная подколенные связ-ки.

Суставная капсула прикрепляется на передней поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже над- мыщелков. Эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. Спереди капсула фиксируется по хрящевому краю надколенника, на болыпеберцовой кости – по краю суставного хряща (эпифизарная линия располагается ниже суставной капсулы).

Синовиальная оболочка образует 9 заворотов:

1. спереди вверху – верхние медиальный, латеральный и непарный срединный завороты;

2. спереди внизу – нижние медиальный и латеральный завороты;

3. сзади – два задних верхних (медиальный и латеральный) и два задних нижних (медиальный и латеральный).

Верхний передний заворот сообщается с синовиальной надколенной сумкой. Бурсит этой сумки может вызвать воспаление всего сустава (гонит).

Область голени

Передняя область голени

Границы области:

1. вверху – круговая линия, проходящая через бугристость болыпеберцовой кости;

2. внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек;

3. медиально – внутренний край болыпеберцовой кости;

4. латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, имеет волосяной покров.

2. Подкожная клетчатка развита слабо.

3. Поверхностная фасция выражена хорошо, образует фасциальные футляры для большой подкожной вены, ветвей n. saphenus.

4. Собственная фасция (fascia cruris) хорошо выражена и образует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно- фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмышечная перегородка располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа обра-зована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя – межкостной перепонкой.

В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а лате- ральнее нее – m. extensor digitorum longus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца. Между мышцами на межкостной перепонке проходит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии.

В латеральном отделе голени находится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв. В верхней трети голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalis musculoperoneus superior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку.

Задняя область голени

Границы (см. переднюю область голени).

Послойная топография

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка выражена умеренно, в ней проходят ветви латерального и медиального кожных нервов ик-ры. Кзади от медиального края большеберцовой кости находятся большая подкожная вена и n. saphenus.

3. Поверхностная фасция имеет один листок. V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis только в средней трети голени расположены в фасциальном футляре поверхностной фасции, а в верхней трети – в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова).

4. Собственная фасция участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного:

* спереди - берцовыми костями и межкостной перепонкой;

* латерально – задней межмышечной перегородкой и малоберцовой костью;

* медиально – собственной фасцией и большеберцовой костью;

* сзади – собственной фасцией голени.

Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени на 2 отдела: поверхностный и глубокий. Поверхностный отдел содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. В глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior.

Сосудисто-нервный пучок задней области голени (задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) проходит между глубоким и поверхностным слоями мышц голени в canalis cruropopliteus.

Канал ограничен:

1. спереди - m. tibialis posterior;

2. сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus;

3. с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus;

4. с латеральной стороны - m. flexor hallucis longus.

Канал имеет верхнее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие.

Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через эту щель проходят подколенная артерия с одноименной веной и большеберцовый нерв. Сразу после вхождения в канал подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

1. Первое ответвление представляет собой отверстие в межкостной перепонке, через которое в переднее ложе голени выходит передняя большеберцовая артерия.

2. Второе ответвление – это отхождение в средней трети голени малоберцовой артерии, которая проходит в щель между m. flexor hallucis longus и fibula (canalis musculoperoneus inferior).

Нижнее выходное отверстие - это щель между поверхностным и глубоким слоями мышц задней области голени в нижней трети, через которую сосудисто-нервный пучок проникает в лодыжковый канал.

Флегмоны задней области голени могут быть:

1. поверхностными – подкожными и субфасциальными;

Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. fibularis (peroneus) profundus. А. tibialis anterior, отделившись от подколенной артерии в заднем ложе голени, отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis posterior, образующую анастомозы с ветвями a. descendens genus и a. inferior medialis genus. Далее она переходит в переднее ложе через отверстие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края малоберцовой кости, на 4-5 см ниже ее головки.

Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещается медиально и лежит в промежутке между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus.

В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis. Переднюю большеберцовую артерию сопровождают одноименные вены, оплетающие ее своими анастомозами.

N. fibularis (peroneus) profundus из латерального ложа переходит в переднее, пронизывая septum intermusculare anterius cruris в верхней трети. В переднем ложе он лежит вначале латерально от сосудов, а в нижней трети - спереди и медиально от них.

В латеральном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. fibulares (peronei) longus et brevis, прикрывающие две верхние трети одноименной кости. Между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от латерального мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой костей, образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculofibularis (musculoperoneus) superior, в который входит n. fibularis communis.

В верхнем мышечно-малоберцовом канале n. fibularis (peroneus) communis делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. fibulares profundus et superficialis, на расстоянии 6-7 см от верхушки головки малоберцовой кости.

N. fibularis (peroneus) superficialis, выйдя из щели между порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в латеральном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке.

Области голеностопного сустава

Топография области голеностопного сустава (regio talocruralis)

Границы области голеностопного сустава могут быть определены двумя плоскостями: верхняя, горизонтальная, проходит через основания обеих лодыжек, нижняя – косо, от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы.

Мягкие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех 4-х сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на 4 отдела: передний (между обеими лодыжками), медиальный (между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия), латеральный (между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием), задний (соответствует ахиллову сухожилию).

Передняя область голеностопного сустава

1. Кожа тонкая, подвижная.
2. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. В клетчатке кпереди от медиальной лодыжки проходят большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) вместе с подкожным нервом (n. saphenus), а латеральнее ветви поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis).
3. Собственная фасция уплотняется и формирует 2 связки: верхний и нижний удерживатели сухожилий-разгибателей (retinaculum mm. extensorum superius et retinaculum mm. extensorum inferius). От retinaculum mm. extensorum вглубь отходят перегородки, которые делят пространство под удерживателями на 3 костно-фиброзных канала. В них проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Медиальный канал содержит сухожилие передней большеберцовой мышцы, латеральный – сухожилия длинного разгибателя пальцев. В срединном канале проходят сухожилие длинного разгибателя большого пальца и a. tibialis anterior с двумя венами и n. peroneus profundus (сосудисто-нервный пучок лежит кнаружи от сухожилия). Влагалища сухожилий между собой и с полостью голеностопного сустава не сообщаются.
4. Глубже сухожилий-разгибателей лежит капсула голеностопного сустава.

Область медиальной лодыжки

1. Кожа тонкая.
2. Подкожная жировая клетчатка представлена слабо.
3. Собственная фасция утолщается, формирует удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum mm. flexorum), натянутый между медиальной лодыжкой и пяточной костью.

Область xарактеризуется наличием костно-фиброзного лодыжкового канала (canalis malleolaris). Стенками канала являются: медиально – удерживатель сухожилий-сгибателей, латерально – медиальная лодыжка и пяточная кость.

Канал пропускает, идущие на подошву, сухожилия мышц глубокого слоя задней поверхности голени и сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени. Сразу за медиальной лодыжкой лежит сухожилие задней большеберцовой мышцы, затем сухожилие длинного сгибателя пальцев, за ним – задняя большеберцовая артерия с венами, кзади от нее – большеберцовый нерв и еще кзади и глубже – сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Сосудисто-нервный пучек проецируется на середине расстояния между медиальной ладыжкой и пяточной костью. Артерия и нерв делятся в канале на медиальные и латеральные подошвенные ветви (aa. et nn. plantares medialis et lateralis), которые вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и I пальца проникают на подошвенную поверхность стопы в пяточный канал (canalis calcaneus).

Задний отдел области

1. Кожа утолщена, образует поперечные складки.
2. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней и на фасции находится артериальная пяточная сеть, образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также ветвями подошвенных артерий.
3. Собственная фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пластинками, образуя футляр. Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагается bursa tendinis calcanei.

Латеральный отдел области

1. Кожа подвижная.
2. В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки проходят малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) и икроножный нерв (n. suralis).
3. Собственная фасция утолщается и формирует 2 связки, идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости: верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц (retinaculi mm. peroneorum superius et inferius).

Под верхним удерживателем проходят сухожилия малоберцовых мышц в одном общем синовиальном влагалище. Синовиальное влагалище не сообщается с полостью голеностопного сустава. Под нижним удерживателем сухожилия малоберцовых мышц заключены в отдельные синовиальные влагалища.

Голеностопный сустав образован дистальными эпифизами большеберцовой и малоберцовой костей. Лодыжки берцовых костей охватывают в виде вилки блок таранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей.

Суставная капсула спереди и сзади лишена связок.

С медиальной стороны укреплена дельтовидной связкой (lig. deltoideum) – начинается на медиальной лодыжке, веерообразно расходится и прикрепляется к таранной, пяточной и частично ладьевидной кости), с латеральной стороны укреплена 3 связками: передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка, задняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofibulare anterius, lig. talofibulare posterius, lig calcaneofibulare).

Кровоснабжается ветвями передней и задней большеберцовых артерий, малоберцовой артерией.

Иннервируется: подкожный нерв с медиальной стороны, икроножный нерв с латеральной стороны, глубокий малоберцовый нерв спереди.

Спереди и сзади суставная капсула лишена укрепляющих связок, здесь она обладает наименьшей прочностью (слабые места).

Суставная щель сустава проецируется спереди по линии, соединяющей основания лодыжек; сзади проекция сустава меняется в зависимости от положения стопы: при подошвенном сгибании суставная щель находится на уровне верхнего края пяточной кости, при тыльном сгибании этот край отходит от проекции суставной щели вниз.

Производят спереди у латеральной или медиальной лодыжек.

С латеральной стороны точка пункции расположена на 2см выше верхушки латеральной лодыжки, на 1см кпереди и кнутри от нее.

При пункции у медиальной лодыжки иглу вкалывают в точку, расположенную на 1см выше верхушки лодыжки и на 2см кнаружи от ее внутренней поверхности.

Дата добавления: 2020-01-07 ; просмотров: 80 ;