Первичный ангиит цнс что это такое

• Синдром Гудпасчера
• Болезнь Бехчета
• Синдром Когана
• Криоглобулинемический васкулит
• Кожный лейкоцитокластический ангиит
• Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром )
• Гигантоклеточный артериит
• Гранулематоз Вегенера
• Гипокомплементемический уртикарный васкулит
• Пурпура (геморрагический васкулит)
• Болезнь Кавасаки
• Микроскопический полиангиит
• Узелковый полиартериит
• Ревматическая полимиалгия
• Первичный васкулит ЦНС
• Ревматоидный васкулит
• Артериит Такаясу

Васкулит центральной нервной системы (ЦНС) — это воспаление стенок сосудов головного и спинного мозга (головной и спинной мозг образуют центральную нервную систему).

Васкулит ЦНС часто возникает в таких ситуациях:

• сопутствует другим аутоиммунным заболеваниям, например при системной красной волчанке (СКВ), дерматомиозиту или (редко) ревматоидному артриту;
• при бактериальных или вирусных инфекциях;
• при других системных ( поражающих весь организм) васкулитах, таких как гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, болезнь Бехчета;
• может протекать изолированно без системного заболевания. В таком случае поражение ограничено только головным или спинным мозгом, и его относят к первичному ангииту ЦНС.

Васкулит ЦНС может быть тяжелым заболеванием. Воспаление сосудистой стенки может нарушать поступление кислорода к различным участкам мозга и вызывать нарушение его функции. В некоторых случаях васкулит ЦНС может быть жизнеугрожающим состоянием.

Симптомы могут быть следующими:

• сильные и продолжительные головные боли;
• инсульты и транзиторные ишемические атаки ();
• забывчивость или спутанность сознания;
• слабость;
• проблемы со зрением;
• судороги;
• энцефалопатия (отёк и повреждение головного мозга);
• нарушения чувствительности.

Диагностика васкулита или васкулита ЦНС основывается на анамнезе пациента, симптомах, данных объективного исследования и результатах лабораторных анализов.

Могут наблюдаться такие изменения в анализах крови:

• анемия (сниженный уровень эритроцитов);
• лейкоцитоз;
• тромбоцитоз;
• нарушение функции печени или почек;
• аллергические реакции;
• наличие циркулирующих иммунных комплексов в крови;
• обнаружение патологических антител;
• повышенный уровень маркеров воспаления.

При первичном васкулите ЦНС, когда поражение ограничено только головным или спинным мозгом, вышеуказанные симптомы или признаки часто отсутствуют, и у пациента развивается картина васкулита ЦНС.

Такие исследования как рентген органов грудной клетки, биопсия периферических тканей (микроскопическое исследование участка ткани) и сканирование сосудов также могут иметь важное значение. Может также понадобиться исследование спинномозговой жидкости для выяснения причины воспаления и оценки степени его тяжести. Эти исследования часто применяют при васкулите ЦНС.

Для диагностики васкулита ЦНС врач, как правило, назначает томографию (МРТ) или ангиографию сосудов головы. Ангиограмма показывает, какие сосуды сужены или расширены.

В связи с тем, что при других заболеваниях также могут поражаться сосуды мозга, биопсия ткани головного мозга (к счастью, достаточно редко) может быть единственным способом диагностики васкулита ЦНС. Это исследование позволяет отличить васкулит ЦНС от заболеваний со сходной симптоматикой.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции составляет группу разнообразных заболеваний, характеризующихся спазмом сосудов мозга. Главным их симптомом являются внезапные сильные головные боли. Иногда при этом возможны инсульты или кровоизлияния в мозг. Ранее этот синдром назывался доброкачественная ангиопатия ЦНС, но в последнее время этот термин был заменен и в него включили другие похожие состояния.

Важно отметить, что васкулит ЦНС прежде всего нужно дифференцировать с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции, лечение и прогноз у этих заболеваний разные.

Считают, что нарушения давления в сосудах головного мозга — ключевой момент в патофизиологии синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции. Изменения сосудистого тонуса могут быть спонтанными или вызванными различными внешними или внутренними факторами. Нет данных в пользу воспалительных изменений сосудов головного мозга при этом синдроме. Для врача чрезвычайно важно знать о синдроме обратимой церебральной вазоконстрикции и уметь отличать его от церебрального васкулита. Лечение этого синдрома не требует применения иммуносупрессивной терапии (длительного применения высоких доз стероидных гормонов и химиопрепаратов), в отличие от васкулита ЦНС.

Для лечения васкулита ЦНС обычно применяют глюкокортикоиды. Используют высокие дозы гормонов, таких как преднизолон или метилпреднизолон, в комбинации с циклофосфамидом (препарат, снижающий иммунный ответ при аутоиммунных заболеваниях). В некоторых случаях вначале применяют только высокие дозы глюкокортикоидов. При недостаточной неэффективности последних к лечению добавляют циклофосфамид. Лечение проводят длительно, иногда в течение всей жизни пациента.

В случае наличия у пациента другого заболевания, например СКВ, также необходимо лечение и других проявлений этого заболевания.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пизова Н. В.

Первичный (изолированный) ангиит (васкулит) ЦНС (ПАЦНС) – это редкая форма васкулитов неизвестной этиологии, при которой в процесс вовлекаются сосуды мелкого и/или среднего калибра головного и/или спинного мозга и мозговых оболочек.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пизова Н. В.

Primary (isolated) angiitis of the central nervous system

Primary (isolated) angiitis (vasculitis) of the CNS (PACNS) is a rare form of vasculitis of unknown etiology primarily affecting small and/or medium-sized vessels of the brain and/or spinal cord and meninges [3, 4, 20].

Н.В. ПИЗОВА, д.м.н., профессор, Ярославская государственная медицинская академия

Первичный (изолированный) ангиит (васкулит) ЦНС (ПАЦНС) - это редкая форма васкулитов неизвестной этиологии, при которой в процесс вовлекаются сосуды мелкого и/или среднего калибра

головного и/или спинного мозга и мозговых оболочек.

Ключевые слова: поражения центральной нервной системы, головная боль, поражения сосудов, ангиография

Частота распространенности первичного ангиита ЦНС составляет 1,2% среди васкулитов с поражением ЦНС [20]. Патогенез ПАЦНС на сегодняшний день остается неизвестным. Если учитывать схожесть данной формы с другими воспалительными или аутоиммунными заболеваниями, то триггером могут служить различные инфекции. Цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барр, варицела-зостер, вирус иммунодефицита человека, мико-плазма и хламидия потенциально могут вызывать развитие васкулита [2, 6, 9, 21, 28, 42]. Однако у большинства пациентов с ПАЦНС четкой связи с каким-либо инфекционным агентом не отмечено.

Гранулематозное воспаление сосудов в большинстве случаев предполагает Th1-опосредованный ответ [19, 20]. Thl-связанные цитокины могут вызывать воспаление сосудов при ПАЦНС, как было показано в экспериментальных моделях. Внутрицеребральные инъекции интерферона-гамма стали триггером воспалительных изменений и развития васкулита у крыс [36]. Фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкин-6 (ИЛ-6), выполняющие провоспалительную функцию, также могут способствовать развитию воспалительных изменений сосудов при ПАЦНС [1, 14]. У трех пациентов с различными типами васкулитов (узелковым полиартериитом, височным артериитом и болезнью Бехчета) с поражением ЦНС также выявлено повышение в ликворе уровня ИЛ-6 [14].

Для ПАЦНС типичным является вовлечение артерий и вен мелкого и среднего калибра, особенно мягких мозговых оболочек и субкортикальных областей. Характерными гистопа-тологическими изменениями служат воспалительная инфильтрация сосудистых стенок Т-лимфоцитами и активация макрофагов [19, 20]. Воспалительные клетки инфильтрируют адвентицию сосудов и вызывают прогрессирующее утолщение стенки артерии. Пролиферация интимы и фиброз лежат в основе окклюзии сосудов [19, 20]. В большинстве случаев при ПАЦНС развивается гранулематозный ангиит ЦНС [19, 20, 23]. Однако в некоторых случаях возникновение ангиита ЦНС было связано преимущественно с инфильтрацией лимфоцитами (лимфоцитарный паттерн), с развитием некроти-зирующего васкулита с фибриноидным некрозом (некроти-

зирующий паттерн) или отмечался смешанный паттерн [23]. В части случаев наблюдались В-лимфоциты и плазматические клетки [26]. Также могут быть обнаружены депозиты Р-амилоида [23].

Клинические проявления ПАЦНС могут варьировать в широких пределах, зависят от локализации и обширности поражения сосудов и носят прогрессирующий характер. С. Salvarani с кол. представили данные о 101 пациенте [29], средний возраст которых на момент постановки диагноза составил 47 лет (17-84 года). У большинства из них наблюдалось подострое развитие диффузных симптомов поражения ЦНС. Острое начало заболевания было нетипичным. Наиболее частыми манифестными симптомами были головная боль (63%) и когнитивные расстройства (50%). Головная боль вначале имела легкую интенсивность и прогрессивно нарастала. Схожее течение имели и когнитивные расстройства. Очаговые симптомы развивались позднее и включали гемипарезы (44%), инсульты (40%), афазию (28%), транзи-торные ишемические атаки (28%), атаксию (19%), эпилептические припадки (16%), дизартрию (15%) и изменение зрения (11%). Менее чем у 10% пациентов наблюдались другие манифестные проявления, такие как внутримозговое кровоизлияние, амнестический синдром, поражение спинного мозга с развитием парапареза или тетрапареза, паркинсонизм, головокружение или поражение черепных нервов. У большинства пациентов отмечалось несколько симптомов/синдромов. Другие авторы представили схожие данные [5, 34].

■ Для ПАЦНС типичным является вовлечение артерий и вен мелкого и среднего калибра, особенно мягких мозговых оболочек и субкортикальных

областей. Характерными гистопатологическими изменениями являются воспалительная инфильтрация сосудистых стенок Т-лимфоцитами и активация макрофагов

Для ранней постановки диагноза или предположения о наличии у того или иного пациента ПАЦНС все клинические проявления могут быть сгруппированы в 3 большие группы:

1) острое или чаще подострое развитие энцефалопатии, которая проявляется расстройством сознания с прогресси-рованием до ступора или комы; 2) заболевание проявляется симптомами, схожими с атипичным течением рассеянного склероза, с варьированием очаговых симптомов, таких как оптическая нейропатия, поражение ствола головного мозга, эпилептические припадки, головная боль, полушарные инсульто-похожие эпизоды; 3) интракраниальные очаги с головной болью, drowsiness, очаговыми симптомами и повышением внутричерепного давления [22, 24].

Если в процесс вовлекаются преимущественно мелкие церебральные сосуды, то ПАЦНС манифестирует как подо-страя или острая энцефалопатия с персистирующей головной болью, когнитивными расстройствами, нарушениями сознания и эпилептическими припадками. На МРТ обычно выявляется накопление контраста менингеальными оболочками, в то время как ангиография может не выявить каких-либо изменений в связи с поражением именно мелких сосудов [30, 31]. Эта форма ПАЦНС может ответить на монотерапию глюкокортикостероидами, но в 25% случаев возможны обострения. При другой форме ПАЦНС, когда в патологический процесс вовлекаются преимущественно сосуды среднего калибра, в дополнение к головной боли и диффузной дисфункции ЦНС присоединяются очаговый неврологический дефицит и инсульты, а при ангиографии в большинстве случаев выявляются патологические изменения сосудов [29, 30, 31]. Повышенная летальность при ПАЦНС ассоциируется с 4 клиническими проявлениями: очаговый неврологический дефицит, когнитивные расстройства, церебральный инфаркт и вовлечение сосудов крупного калибра [29]. Около 20% пациентов могут иметь такие симптомы, как лихорадка, снижение веса, ретикулярное ливедо, сыпь, периферическая нейропатия, артриты и ночные поты [3, 29].

■ Конвенционная ангиография является наиболее специфичным методом нейровизуализации для диагностики ПАЦНС и в отличие от МРА определяет патологические изменения в мелких сосудах

Рутинные лабораторные тесты в большинстве случаев находятся в пределах нормальных значений [3, 11, 29]. У некоторых пациентов могут определяться признаки системного воспалительного процесса, включая анемию, лейкоцитоз и умеренное повышение острофазовых показателей (СРБ, СОЭ) [3, 29]. В ликворе патологические изменения выявляются у 80-90% пациентов [29]. Повышение концентрации белка отмечается наиболее часто. Среди 101 пациента средняя концентрация белка в ликворе составила 7 г/л (1,5-10,3 г/л) [29]. В 50% случаев наблюдается повышение ликворного давления и в 50-80% - лимфоцитарный плео-цитоз. Также в ликворе могут быть обнаружены олигоклональ-ные иммуноглобулины у 50% пациентов с ПАЦНС [34, 35].

МРТ является чувствительным, но неспецифичным методом для выявления патологических изменений, ассоциирую-

щихся с ПАЦНС [12]. Очаги чаще множественные и двусторонние, расположены в паренхиме или оболочках, ишемиче-ские очаги или инфаркты в коре, глубоком белом веществе или перивентрикулярном белом веществе. Могут быть и геморрагические очаги [10, 13]. Чувствительность МРТ с биопсией при ПАЦНС очень высока и выявляет патологические изменения в 97% случаев [5, 7, 13, 37]. Диффузионно-взвешенные изображения являются также высокочувствительным методом в выявлении диффузных патологических изменений и могут их определять и у пациентов с нормальными данными на МРТ [41]. МРА имеет лимитированную чувствительность и выявляет патологические изменения только в крупных внутримозговых сосудах. То же касается и КТ-ангиографии [7, 37].

Биопсия головного мозга является золотым стандартом для постановки диагноза ПАЦНС, но соответствуют диагнозу только 50-75% гистопатологических образцов [4]. Проведение биопсии мозговой ткани при ПАЦНС необходимо не только для выявления характерных воспалительных изменений в сосудах, но и для исключения других заболеваний, таких как инфекции, опухоли, дегенеративные процессы, при которых используется другая лечебная тактика [31, 35]. По данным Miller D.V. с кол., среди 43 пациентов с ПАЦНС с выполненной хирургической биопсией мозговой ткани диагностическая чувствительность биопсии составила 63% [23]. В этом исследовании выявлялись различные морфологические паттерны: острый некроз (14%), лимфоцитарная инфильтрация (28%) и гранулематозное воспаление (58%). Для максимальной диагностической чувствительности рекомендуется проводить биопсию в участках с выявленными патологическими изменениями по данным нейровизуализа-ции с включением мягкой мозговой оболочки. Стерео-таксическая биопсия рекомендуется только в местах очагово-

го поражения [23, 24]. Также могут быть обнаружены депозиты амилоида [23, 24]. Они чаще наблюдаются в образцах с гранулематозным воспалением и выглядят как очаги (mass lesions) [23, 24]. Клинически пациенты с амилоидными депозитами старше, и у них чаще отмечается острое начало и когнитивные расстройства [32].

■ Биопсия головного мозга является золотым стандартом для постановки диагноза ПАЦНС, но диагнозу соответствуют только 50-75% гистопатологических образцов

L.H. Calabrese и J.A Mallek предложили диагностические критерии, которые состоят из клинических, нейровизуализа-ционных и гистопатологических показателей [4]. Они включают: 1) неврологический дефицит that remains unexplained after a vigorous diagnostic workup, включая исследование лик-вора и данные нейровизуализации; 2) ангиографические данные с высокой долей вероятности предполагают васкулит или гистопатологические данные васкулита в пределах ЦНС; 3) исключение системных васкулитов или других заболеваний со схожими ангиографическими и патологическими проявлениями.

На сегодняшний день не проводилось рандомизированных контролируемых или проспективных исследований по

терапии пациентов с ПАЦНС. По данным ретроспективного исследования терапии 101 пациента с ПАЦНС (70 по данным ангиографии и 31 по данным биопсии) С. Salvarani с кол. показали, что 97 пациентов получали глюкокортикостерои-ды, 25 из них - пульс-терапию по 1 г в/в метилпреднизолона с последующим пероральным приемом в среднесуточной дозе 60 мг/день [29]. Иммуносупресанты получали 49 пациентов: 46 - циклофосфамид (перорально 150 мг/день или в/в по 1 г/мес) и 3 - азатиоприн. Хороший ответ на терапию был получен у 81% пациентов, которые одновременно принимали ГКС и циклофосфамид. По аналогии с тяжелыми системными васкулитами применение других иммуносупрессантов (азатиоприн, метотрексат или микофенолат) возможно спустя 4-6 месяцев лечения циклофосфамидом [8, 15, 25, 27]. Все пациенты должны получать препараты кальция, витамин D, препараты для предупреждения развития остеопороза и пневмоцистной инфекции [35]. Что касается ритуксимаба, то имеется опыт его применения для лечения тяжелого ANCA-ассоциированного системного васкулита [16, 38] и пациентов с СКВ с поражением ЦНС [39], но он не применялся при ПАЦНС. Также описан случай применения блокаторов TNF при наличии рефрактерности к ГКС и циклофосфамиду [33]. Иммуносупрессивная терапия должна назначаться на 2-3 года [3, 35], поскольку в 25% случаев возможно обострение [29]. Эффективность проводимой терапии оценивается периодически по данным неврологического осмотра и МРТ каждые 3-4 месяца [3, 11]. (¡у)

1. Akassoglou K., Douni E., Bauer J., et al. Exclusive tumor necrosis factor (TNF) signaling by the p75TNF receptor triggers inflammatory ischemia in the CNS of transgenic mice // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2003. №100. P. 709-714.

2. Amlie-Lefond C., Kleinschmidt-DeMasters B.K., Mahalingam R., et al. The vasculopathy of varicella-zoster virus encephalitis. // Ann. Neurol. 1995. №37. P. 784-790.

3. Birnbaum J., Hellmann D.B. Primary angiitis of the central nervous system. // Arch. Neurol. 2009. №66. P. 704-709.

4. Calabrese L.H., Mallek J.A. Primary angiitis of the central nervous system, report of 8 new cases: review of the literature and proposal for diagnostic criteria // Medicine. 1988. №67. P. 20-39.

5. Calabrese L.H., Duna G.F., Lie J.T. Vasculitis in the central nervous system // Arthritis Rheum. 1997. №40. P. 1189-1201.

6. Calabrese L.H. Infection with the human immunodeficiency virus type 1 and vascular inflammatory disease. Clin. Exp. Rheumatol. 2004;22(l):87-93.

7. Cloft H.J., Phillips C.D., Dix J.E. et al. Correlation of angiography and MR imaging in cerebral vasculitis. Acta. Radiol. 1999;40:83-7.

8. de Groot K., Harper L., Jayne D.R. et al. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cyto-plasmic antibody-associated vasculitis: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2009;150:670-80.

9. Gray F., Hurtrel M., Hurtrel B. Early central nervous system changes in human immunodeficiency virus (HlV)-infection. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 1993;19;3-9.

10. Greenan, T.J., Grossman R.I., Goldberg H.I. Cerebral vasculitis, MR imaging and angiographic correlation. Radiology. 1992;182:65-72.

11. Hajj-Ali R.A., Calabrese L. Central nervous system vasculitis. Curr. Opin. Rheumatol. 2009;21:10-18.

12. Harris K.G., Tran D.D., Sickels WJ. et al. Diagnosing intracranial vasculitis, the roles of MR and angiography. AJNR Am. J. Neuroradiol. 1994;15:317-30.

13. Hellmann D.B., Roubenoff R., Healy R.A., Wang H. Central nervous system angiography, Safety and predictors of a positive result in 125 consecutive patients evaluated for possible vasculitis. J. Rheumatol. 1992;19:568-72.

14. Hirohata S., Tanimoto K., Ito K. Elevation of cerebrospinal fluid interleukin-6 activity in patients with vasculitides and central nervous system involvement. Clin. Immunol. Immunopathol. 1993;66:225-9.

15. Jayne D., Rasmussen N., Andrassy K. et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N. Engl. J. Med. 2003;349:36-44.

16. Jones R.B., Cohen-Tervaert J.W., Hauser T. et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N. Engl. J. Med. 2010;363:21-20.

17. Kraemer M., Berlit P. Primary central nervous system vasculitis: clinical experiences with 21 new European cases. Rheumatol. Int. 2010;257(7):816-9.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

32-летний пациент поступил в больницу через три месяца после предыдущей госпитализации. Во время первой госпитализации у пациента были выявлены головные боли в правой лобной области, слабо выраженный левосторонний лицевой парез, левосторонний гемипарез с преимущественным поражением верхней конечности. Компьютерное томографическое исследование головы без применения контраста было проведено через 10 часов после появления первых симптомов. Магнитно-резонансная томография мозга и магнитно-резонансная ангиография были проведены через три дня после поступления.
Посев крови, токсикологическое исследование мочи и лабораторные анализы, сделанные при подозрении на инсульт, не выявили патологий.
�?сследование ликвора показало содержание лейкоцитов в количестве 31 (из них 6% нейтрофилы, 82% лимфоциты и 11% моноциты), эритроцитов в количестве 10. Уровень белка в ликворе 27, глюкозы – 67. После посева ликвора флора не выросла. Гемипарез со временем стал исчезать. Пациенту были назначены лекарственные препараты и он был выписан из больницы с условием планового наблюдения у врача.

Компьютерная томография головного мозга без применения контраста (проведено через 10 часов после появления симптомов)

Была проведена магнитно-резонансная томография с контрастом и без контраста. Вам представлено только Т2 взве�?енное изображение.

Магнитно-резонансная ангиография головы и �?еи.

Через три месяца после этого у пациента появились жалобы на головные боли, фотофобию, то�?ноту, рвоту, нару�?ение зрения. По словам больного, боли пульсирующие и локализуются в области обоих висков. Боли оценены на 7 баллов из 10 и длились около 10 часов. Зрительные нару�?ения проявляются в правой половине поля зрения. Остаточные явления левостороннего гемипареза пациент отрицает. Он также отрицает расстройства чувствительности, речи и походки, если не считать трудности с ходьбой, связанные с нару�?ением зрения. Пациент отрицает двоение в глазах, головокружение, звон в у�?ах, дисфагию и дизартрию. Он заявил о невыраженных головных болях, чередующихся с сильными пульсирующими болями, которые часто появлялись в течение последних �?ести месяцев.

Брат пациента заметил у него невыраженное ухуд�?ение памяти, особенно в течение последних нескольких месяцев. Члены семьи также заявляют о поведенческих изменениях, в частности, повы�?енную раздражительность и импульсивность. Пациент отрицает ощущение сильных сердцебиений, трудности дыхания, потерю веса, лихорадку, ночные поты, боли в суставах и мы�?цах, сыпь, недержание кала и мочи.

В анамнезе пациента отсутствуют такие заболевания, как артериальная гипертония, сахарный диабет, нару�?ение свертываемости крови и сердечные заболевания. Наследственный анамнез не отягощен. Пациент курит полторы пачки сигарет в день в течение 11 лет, умеренно употребляет алкоголь. Больной отрицает прием наркотических средств и факторы риска В�?Ч инфекции. Единственным применяемым лекарственным препаратом в течение последних трех месяцев является ацетилсалициловая кислота.

Жизненные показатели: температура тела 37.2 С, артериальное давление 135/70, частота сердечных сокращений 78уд/мин, частота дыхательных движений 14.

В результате общего осмотра патологий не выявлено. Шея гибкая, движения в полном объеме. Лимфаденопатия, сердечные �?умы, патологии суставов, патологии суставов и кожи не обнаружены.

Неврологическое обследование.

Психический статус: пациент в сознании, ориентирован, набрал 29 баллов из 30 во время мини исследования психического статуса. Речь свободная, способность к повторению сказанного, восприятие в норме. Дизартрия отсутствует.

Черепно-мозговые нервы:
II) Правосторонняя гомонимная гемианопсия. Функции зрачка и результаты исследования глазного дна в норме
III, IV, VI) Экстраокулярные движения в полном объеме, нистагм отсутствует
V) Чувствительность присутствует во всех участках иннервации тройничного нерва. Сила сокращения жевательной и височной мы�?ц в норме.
VII) Мимическая мускулатура интактна, ассиметрии нет
VIII-XII) �?нтактны

Двигательные функции: В нижних конечностях повы�?ен мы�?ечный тонус. В остальных мы�?цах тонус и объем движений в норме, фасцикуляции отсутствуют. Преобладание пронации не выявлено. Сила во всех мы�?цах оценена на 5 баллов из 5.

Рефлексы: 3/4 в двуглавой и трехглавой мы�?цах плеча, плечелучевой мы�?це и четырехглавой мы�?це. Рефлексы в локтевом суставе 4, с несколькими непродолжительными миоклонусами. Подо�?венный рефлекс нормальный. Челюстной рефлекс и рефлекс Хоффмана присутствуют.

Чувствительность: Чувствительность к уколам, прикосновению, вибрации и проприоцептивная чувствительность интактны.

Мозжечок: Быстрые чередующие движения, пальце-носовая проба и пятночно-коленная проба не выявили признаки дисметрии и дисдиадохокинеза.

Походка: Устойчиво стоит на обеих ногах, размах рук нормальный. Пациент может ходить на цыпочках, пятках, также продемонстрировал тандемную ходьбу.

Какой бы Вы диагноз поставили?

Екатерина Мерку�?ева

Резюме (Сара Уестгейт, доктор медицинских наук)

Диагноз: Воспаление кровеносных сосудов центральной нервной системы (первичный ангиит центральной нервной системы)

Этот 32-летний мужчина в первый раз был госпитализирован в связи с инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии. Диагноз был подтвержден компьютерной и магнитно-резонансной томографией, магнитно-резонансной ангиографией. Результаты всех анализов оказались в пределах норм, кроме содержания лейкоцитов в спинномозговой жидкости (31�?т., из них нейтрофилы 6%, лимфоциты 82%, моноциты 11%). Признаки гемипареза постепенно исчезали, поэтому пациент был выписан с назначением 325мг ки�?ечнорастворимой формы ацетилсалициловой кислоты, с условием наблюдения у врача.

Возвращаясь назад, скажем, что повы�?енное содержание лейкоцитов в спинномозговой жидкости потребовало дальней�?ее обследование больного. Причиной повы�?енного содержания лейкоцитов мог послужить как инсульт, так и васкулит мозговых сосудов. Так как не удалось найти никаких этиологических факторов инсульта. Ангиографическое исследование могло выявить причину инсульта, но проведение ангиографии несет в себе 1-2 процентный риск инсульта. Более того, в 40% случаев васкулит ЦНС, подтвержденный аутопсией, не выявляется на ангиограмме. Таким образом, прекращение дальней�?его обследования пациента в данной ситуации явилось самым рациональным �?агом.

Несмотря на исчезновение признаков гемипареза, у больного наблюдались хронические головные боли, ухуд�?ение памяти, изменение личности. Через три месяца после первой госпитализации пациент был повторно госпитализирован в связи с сильной пульсирующей головной болью и правосторонней гомонимной гемианопсией. По данным компьютерной томографии был выявлен острый инфаркт в бассейне левой задней мозговой артерии.

Наличие двух различных зон с инфарктом, конечно, повы�?ает вероятность васкулита. Во время второй госпитализации люмбальная пункция также выявила повы�?енное содержание лейкоцитов (17 кл., нейтрофилы 2%, лимфоциты 90%, моноциты 7%). По имеющимся клиническим данным ( инсульты в бассейнах разных мозговых артерий, головные боли, нару�?ение памяти, поведенческие изменения, плеоцитоз спинномозговой жидкости) , а также отсутствию системных симптомов васкулит центральной нервной системы является наиболее вероятным диагнозом. Обычно артерииты мозговых сосудов проявляются после системной манифестации таких заболеваний, как узелковый полиартериит, системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, болезнь Бехчета, синдром Черджа–Стросса, синдром Шегрена. Этот больной отрицает такие системные симптомы, как лихорадка, потеря массы тела, суставные и мы�?ечные боли, кожная сыпь или язва. К тому же, не было обнаружено серологических признаков воспаления и аутоантител.

Во время второй госпитализации пациенту была проведена ангиография, которая выявила признаки васкулита. Через пять дней после поступления магнитно-резонансная томография показала зоны инфаркта в вы�?еописанных бассейнах правой среднемозговой артерии и левой задней мозговой артерии, а также новые зоны и�?емии в области головки правого хвостатого ядра, правых базальных ядер и правой нижней части лобной доли.

В общей популяции причин инсульта много. По сравнению с цереброваскулярной болезнью, которая служит причиной инсульта у пожилых людей, существует ряд других излечимых причин инсульта. На основе старых анализов пациента, в том числе лабораторных тестов, направленных на выявление инсульта и магнитно-резонансной ангиографии сосудов головы и �?еи (снижение визуализации ветвей правой средней мозговой артерии, при нормальной визуализации сосудов �?еи) можно было сказать, что гематологические патологии, ранний атеросклероз и расслоение мозговых сосудов, скорее всего, не являются причиной инсульта.

Во время первой госпитализации пациент был проверен на наличие В�?Ч инфекции и инфекционных заболеваний центральной нервной системы, способных вызвать инсульт (грибковые, микобактериальная и спирохетозная инфекции). Анализы на В�?Ч и инфекции центральной нервной системы были повторены и остались отрицательными. Нами также было рассмотрено употребление наркотиков, способных вызвать инсульт (чаще всего это амфетамины или кокаин). Первое токсикологическое исследование было негативным. Пациент отрицал употребление наркотических веществ за последнее время, что подтвердилось после повторного токсикологического исследования.

Кардиогенные эмболы часто становятся причиной инсульта у молодых пациентов. Множественные и�?емические инсульты говорят в пользу эмболии. Однако электрокардиографическое исследование не выявило патологий во время двух госпитализаций. Во время первой госпитализации больному было проведено эхокардиографическое исследование, которое тоже не выявило патологий. Признаков �?унтирования крови в сердце обнаружено не было. В анамнезе пациента отсутствуют кардиологические патологии, сильное ощущение сердцебиения и синкопальные состояния, говорящие об аритмиях.

Мы также рассмотрели бактериальный эндокардит, как источник бактериальной или фибриновой эмболии, а также микотическую аневризму. Однако в анамнезе пациента нет случаев внутривенного введения лекарств. При обеих госпитализациях после посева крови не выросло никакой флоры. Если бы причина инсульта не на�?лась, мы бы провели чреспищеводную эхокардиографию. Этот метод позволяет луч�?е визуализировать левое предсердие и обнаружить другие возможные причины инсульта, например, открытое овальное окно, пролапс митрального клапана, аневризму межпредсердной перегородки, атерому дуги аорты, вегетации митрального клапана.

Данные магнитно-резонансной томографии, ангиографии, патология состава цереброспинальной жидкости (воспалительный процесс), клиническая манифестация болезни, отсутствие системных симптомов говорят о высокой вероятности васкулита мозговых сосудов. Несмотря на то, что золотым стандартом диагностики васкулитов является гистологическое исследование, недавние клинические испытания ( Calabrese et al ) показали, что примерно одна биопсия из четырех дает ложноотрицательные результаты. Учитывая все эти обстоятельства, мы поговорили с больным и его семьей и ре�?или начать лечение васкулита мозговых сосудов, минуя все риски, связанные с мозговой и лептоменингеальной биопсией.

Пациенту было назначено внутривенное введение кортикостероидов и циклофосфамида (цитоксан). Данное лечение пациент перенес без осложнений. Головные боли начали регрессировать быстрыми темпами. Мы перевели больного на прием перорального преднизалона и выписали. Поддерживающая терапия заключается в приеме cytoxan (циклофосфамид) в течение 6 месяцев и перарольном приеме низких доз преднизалона на тот же период времени. Клинические симптомы, количество белка и лейкоцитов в спинномозговой жидкости периодически будут проверяться для выявления эффективности назначенного лечения и корректировки доз преднизалона.

Екатерина Мерку�?ева

Теоретические данные.
Понятие васкулита центральной нервной системы впервые было описано Кравиото и Фейгиным в 1959 году под названием гранулематозный ангиит в связи с наличием гранулем в пораженных сосудах. Гранулемы оказались непостоянным и неспецифическим компонентом патологического процесса, поэтому в 1983 году эта группа заболеваний получила название “изолированные ангииты центральной нервной системы”. Данный термин показывает строгое ограничение воспаления сосудов пределами центральной нервной системы. Недавно был использован термин “первичный ангиит центральной нервной системы” в описании клинических случаев с распространением воспалительного процесса на экстракраниальные сосуды. Это показывает чрезмерное ограничивающее значение термина “изолированный”.

Клинически заболевание проявляется по-разному. Оно может протекать остро или бессимптомно, но очень часто имеет продромальный период, который длится �?есть и более месяцев. Обычно заболевание имеет хроническое и неустойчивое течение. Васкулиты ЦНС часто проявляются общими симптомами (головные боли, помутнение сознания, снижение когнитивных функций) и различными неврологическими расстройствами (транзиторные и�?емические атаки, инсульты, парапарезы, краниальные нейропатии, атаксия, припадки, миелопатия). В отличие от других васкулитов такие системные проявления как лихорадка, потеря массы тела, суставные и мы�?ечные боли не встречаются. Серологические признаки воспаления и аутоантитела обычно не выявляются.

Патология.
Патологическая основа заболевания – это воспаление маленьких вен и артериол, которые более выражены в мягкой и паутинной мозговой оболочке, нежели в подлежащей коре. �?нфильтрат обычно гранулематозный и может содержать многоядерные гигантские клетки. Однако недавние исследования показали, что в 15% случаев наблюдается не гранулематозное воспаление и сегментарное поражение тканей. Гистологическая картина первичного васкулита центральной нервной системы не обладает достаточной специфичностью. По ней сложно отличить этот вид васкулита от других форм: гигантоклеточного артериита, артериита саркоидозной и инфекционной этиологии.

Причина первичных васкулитов центральной нервной системы остаются неизвестными. Наличие гранулем при отсутствии антител и иммунных комплексов в сосудистой стенке говорят о нару�?ении клеточного иммунитета. Тем не менее причина иммунных расстройств неизвестна.

Диагностика.
Диагноз ставится на основании исследования спинномозговой жидкости, магнитно-резонансной томографии, церебральной ангиографии, лептоменингеальной и кортикальной биопсии. В спинномозговой жидкости обычно выявляют легкий плеоцитоз, повы�?ение уровня белка, нормальное содержание глюкозы. Активация синтеза IgG и обнаружение олигоклональных антител регистрируется редко. Важно сеять спинномозговую жидкость на питательную среду, так как васкулиты центральной нервной системы могут быть вызваны различными инфекциями бактериальной, грибковой, паразитарной, спирохетозной, микобактериальной и вирусной этиологии. Одно недавнее исследование показало, что при гистологически подтвержденном диагнозе в 90% случаев в спинномозговой жидкости находят патологию.

Магнитно-резонансная томография выявляет и�?емию коры и белого вещества переднего мозга, часто билатерально. Визуализация этих повреждений вариабельно. Возможна визуализация кровоизлияний и масс-эффекта. Важно помнить, что очень редко при этих васкулитах магнитно-резонансная томограмма бывает нормальной, поэтому поставить диагноз, имея нормальные снимки нельзя. По последним исследованиям следует, что нормальные результаты исследования спинномозговой жидкости и магнитно-резонансная томограмма без признаков патологий должны остановить врача от проведения таких инвазивных диагностических тестов, как ангиография и биопсия мозга.

Ангиографическими признаками являются сужение, рас�?ирение и окклюзия артериальных сосудов, изменение скорости циркуляции крови в пораженных сосудах. Возможно утолщение артерий и образование аневризм. Тем не менее, эти признаки не специфические и могут быть найдены при системных васкулитах, неопластическом, инфекционном, атеросклеротическом и спастическом поражении сосудов. К сожалению, ангиография не является чувствительным методом диагностики. У 40% больных с гистологически подтвержденным диагнозом ангиография не выявляет патологий.

Золотым стандартом диагностики служит гистологическое исследование. Результаты прижизненных биопсий показали, что вероятность ложноотрицательной диагностики составляет 25%. Технические сложности выполнения и сегментарный характер поражения тканей в свою очередь снижают значимость этого диагностического метода. Стереотак и сческая биопсия показана пациентам с массовым образованием. При биопсии берутся образцы коры, мягкой и паутинной оболочек.

Были предложены следующие критерии прижизненной диагностики первичных васкулитов центральной нервной системы:
- головные боли, мультифокальные неврологические расстройства, которые присутствуют в течение �?ести месяцев. Симптомы не сильно выражены в начале заболевания.
- несколько участков сужения просветов артерий по данным церебральной ангиографии
- отсутствие системной воспалительной реакции
-воспаление сосудов, отсутствие инфекций, атеросклероза и неоплазий по данным биопсии мозга (мягкая, паутинная оболочки и паренхима).

Лечение .
По лечению первичных васкулитов центральной нервной системы не было проведено контролируемых клинических исследований. В общем, гормональная монотерапия имеет временный эффект или неэффективна в лечении заболевания. На основе удачного лечения группы больных в 1983 году ( Cupps , et al ) в стандартную терапию был включен циклофосфамид. Рекомендуется проводить комбинированное лечение стероидами и циклофосфамидом на срок 6-12 месяцев после наступления ремиссии. Оценка эффективности лечения и активности заболевания может оказаться трудной. О периодическом исследовании ликвора, проведении магнитно-резонансной томографии и ангиографии уже было сказано.