Пластика свободным трансплантатом лицевого нерва
Пластика лицевого нерва — это пластическая операция на мышцах, сухожильях лица, коже, с целью возобновления его структурной целостности и симметрии, произвольной двигательной функции, устранения паралича мышц. Обычно такие операции проводятся после перенесения тяжелых травм лица.
- Показания для проведения пластики лицевого нерва
- Методика проведения пластики лицевого нерва
- Первичная нейрорафия
- Пластика с помощью нерва-донора
- Операция с помощью диафрагмального нерва
- Пластика добавочным нервом
- Противопоказания для пластики лицевого нерва
- Осложнения после пластики лицевого нерва
Еще одной из причин появления патологии лицевого нерва и, как следствие, потребности в оперативном вмешательстве, считаются постоянные переохлаждения, особенно сквозняки. Иногда своевременное лечение лицевого нерва может обойтись только терапией, однако практика показывает, что чаще всего приходится обращаться именно к пластике.
Принцип оперативного лечения заключается либо в сшивании лицевого нерва (в случае его разрыва), либо установлении трансплантата, который чаще всего берется с одной из нижних конечностей пациента. Техника проведения подобных операций относится к разделу микрохирургии, поэтому после хирургического вмешательства остается небольшой шрам возле уха.
Показания для проведения пластики лицевого нерва
Пластика лицевого нерва необходима, если:
- Существует разрыв или другое повреждение анатомической целостности лицевого нерва (иногда после оперативного вмешательства по поводу удаления опухоли в области основания черепа).
- Выявлен паралич определенной части лица (чаще всего, после оперативного вмешательства по удалению опухоли в черепе, внутреннем и среднем ухе), который прогрессирует.
- Паралич лицевого нерва при повреждении височной кости и отсутствии восстановительных процессов нервов лица на протяжении нескольких месяцев после поражения лицевого нерва.
- Мышцы лица атрофируются на протяжении полугода.
- Неэффективность терапевтического лечения мышц лица или невозможность консервативного лечения данной проблемы без хирургического вмешательства.
Методика проведения пластики лицевого нерва
Пластика лицевого нерва — серьезная и сложная операция. Подобные операции, несмотря на свою сложность, не редкость.
Первичная нейрорафия
Существует несколько методов восстановления лицевого нерва. Это, прежде всего, первичная нейрорафия — сшивание нерва. Часто этому методу отдают предпочтение перед использованием нерва-донора, если сшивание конец-в-конец возможно без натяжения.
Пластика с помощью нерва-донора
Второй метод — использование нерва-донора или трансплантата (при разрыве ствола нерва расстояние между концами нерва может быть значительным, поэтому требуется трансплантат между дистальным и проксимальным концами). Пластика лицевого нерва может проводиться с помощью подъязычного нерва. Это самый популярный метод восстановления лицевого нерва. Принцип методики заключается в наличии функциональных взаимоотношений в нервной системе между двигательными зонами лица и языка. На бессознательном уровне лицо поддается движению во время глотания или разговора, что говорит о взаимосвязи подъязычного и лицевого нервов.
Данный метод имеет ряд преимуществ перед другими:
- техника использует только один невральный шов;
- предоставляется возможность более быстрой реабилитации лицевых движений;
- у пациента не наблюдается чувства дискомфорта при разговоре.
Операция с помощью диафрагмального нерва
Также операция может выполняться с помощью диафрагмального нерва. После проведения операции таким методом мимические мышцы восстанавливаются дольше, требуют длительного консервативного лечения. После процедуры может наблюдаться подергивание в спокойном состоянии лица.
Пластика добавочным нервом
Не малой популярностью пользуется операция, которая выполняется с помощью добавочного нерва. После операции восстанавливается тонус мышц и предупреждается их атрофия.
Противопоказания для пластики лицевого нерва
Противопоказаниями к хирургическому лечению лицевого нерва могут быть различные инфекции, воспаления в области шеи или лица, а также тяжелое состояние пациента. Не следует проводить пластику лицевого нерва, если наблюдаются даже незначительные факты восстановления мышц лица. В последнем случае необходимо проводить усиленную лечебную терапию по восстановлению лицевого нерва.
Осложнения после пластики лицевого нерва
В виду того, что операция является непростой, осложнения могут быть различные — начиная от инфекционных, заканчивая стандартными хирургическими. Но все же, следует отметить осложнения, связанные с риском полной или частичной потери слуха (из-за близкого нахождения слуховых рецепторов к месту хирургического вмешательства). Успешность операции и дальнейшая реабилитация лицевых мышц зависят во многом от профессионализма и опыта оперирующего хирурга.
Восстановление непрерывности лицевого нерва посредством первичной нейрорафии всегда предпочтительнее, чем трансплантация нерва, если это удается выполнить без натяжения. Первичная нейрорафия или трансплантация нерва могут восстановить тонус лицевых мышц и произвольные движения, однако непроизвольные движения лицевых мышц не восстанавливаются.
Первичное восстановление или имплантация может выполняться на внутричерепном, внутривисочном и наружном височном сегментах; однако здесь имеются ограничения и достигнуть идеального восстановления движения лицевых мышц удается не всегда. Существует два главных ограничения: пролиферация соединительной ткани в месте анастомоза и неуправляемый рост регенерирующих волокон.
Если участок лицевого нерва разрушен (опухолью или травмой), наилучшие функциональные результаты достигаются при имплантации. Имплантация также рекомендуется при натяжении в месте анастомоза при первичном восстановлении нерва. Немедленная нейрорафия улучшает результаты при сравнении с отложенной нейрорафией, что было экспериментально подтверждено на свиньях. В случае, если первичное восстановление нерва или имплантацию откладывают из-за других реконструктивных методов, срок составляет от 18 до 24 месяцев.
Электромиография помогает определить сохранность функции других мышц и таким образом дополняет информацию о целесообразности выбора между динамической и статической реабилитацией. Электронейрография не используется для оценки неврального перерождения при выполнении в течении трех недель после повреждения лицевого нерва.
Выбор хирургического доступа определяется местом необходимого восстановления нерва и сохранностью слуха. Вшиваемый трансплантат совмещается с концами лицевого нерва. Для достижения лучших результатов анастомозирование выполняется под операционным микроскопом; требуется проведение атравматической техники операции. При возможности лучше выделить и расширить фаллопиев канал, что обеспечит надежное анастомозирование.
Концы нерва соединяют наложением трех последовательных швов в эпиневрии, используя мононить от 8-0 до 10-0 (нейлон или полипропилен). Дополнительные швы усугубляют травматизацию и способствуют тканевой пролиферации. При трансплантации внутричерепной порции нерва (ввиду невыраженно-сти эпиневрия, а также пульсации головного мозга и СМЖ и технической сложности в целом) накладывается от одного до трех швов. Описывается и наложение бесшовного анастомоза при помощи тканевого клея или даже крови.
Вид нервного трансплантата,
выполненного через трансмастоидальный доступ.
Некоторые хирурги предлагают использование коллагеновых трубок или шин для регенерации нерва, в то время как другие усматривают в этом причину дополнительного фиброзирования и ухудшения конечного результата. При имплантации длина трансплантата берется на 25% больше необходимой для свободного наложения анастомоза (в плавной S-образной форме). Для измерения интервала между концами нерва может быть использована шелковая нить.
Нами выполнен ретроспективный обзор 27 случаев трансплантации лицевого нерва при нейроотологической операции. Четырнадцати пациентам выполнена трансплантация в стволе головного мозга. К восьмому месяцу после операции какое-либо функционирование лицевых мышц имелось более чем у 90% пациентов. При трансплантации дистальнее отверстия слухового канала результаты в целом были лучше.
Влияние облучения на функционирование нерва неизвестно. Некоторые считают, что радиотерапия настолько вредно воздействует на функцию нервного трансплантата, что следует выполнить либо статическую, либо динамическую операцию вместо трансплантации всем пациентам, которые будут подвергнуты послеоперационной радиационной терапии. В то же время, результат, достигнутый при выполнении данных операций обычно хуже, чем при трансплантации. По последним ретроспективным исследованиям пациентов, подвергшихся лучевой терапии дозой около 6000 сГр после трансплантации нерва, не было обнаружено ни одного отличия связанного с облучением, и влияющего на функцию лицевого нерва. Кроме того, использование трансплантата ствола нерва после радиотерапии не исключает возможности применения других методов восстановления в случае неудачи трансплантации.
При трансплантации лицевого нерва преимущественно используются два чувствительных нерва: большой ушной и икроножный. Большой ушной нерв используется намного чаще. Он приблизительно равен длине лицевого нерва, находится в операционном поле и обеспечивает трансплантат длиной до 12 см. Большой ушной нерв локализуется на месте пересечения перпендикулярных линий между верхушкой сосцевидного отростка и углом нижней челюсти; лежит непосредственно под платизмой, на грудино-ключично-сосцевидной мышце. С трансплантатом необходимо обращаться с предельной осторожностью. Как только трансплантат взят, он сразу же помещается в физиологический раствор.
Трансплантат следует перемещать только после окончания предварительной обработки культи нерва, что улучшает выживаемость шванновских клеток донорского нерва.
Икроножный нерв, обеспечивающий чувствительность латеральной части голени и ступни, также используется при трансплантации. В качестве трансплантата он может доходить до 35 см и имеет ветви, которые могут быть использованы для замещения ветвей лицевого нерва. Ввиду его длины, икроножный нерв используется при поперечно-лицевом анастомозировании. Икроножный нерв расположен позади латеральной лодыжки и прилежит к подкожной вене.
Два наиболее часто используемых нервных трансплантата:
большой ушной нерв (А) и икроножный нерв (Б).
Вневисочная нейрорафия
Внутричерепной и внутривисочный шов нерва
Перекрестная аутопластика лицевого нерва
Пересадка проводников
Анастомозы нервов: XII-VII, другие черепные нервы
Лобная пазуха защищена толстым кортикальный слоем и более устойчива к перелому, чем какая-либо другая кость лицевого скелета. Переломы лобной пазухи составляют всего 5-15% всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с автомобильными авариями, спортивными происшествиями и.
В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.
Полужесткая фиксация является таковой благодаря эластичности фиксирующих устройств, допускающих некоторую подвижность на линии перелома. Полужесткие механизмы фиксации переломов включают методики максилломандибулярной фиксации, такие как установка арочных дуг с межзубной проволочной фиксацией, межче.
Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его .
Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.
Хотя металлические системы для остеосинтеза пластинами являются стандартом лечения и имеют доказанную несколькими последними десятилетиями эффективность в различных клинических ситуациях, они обладают рядом недостатков. Первое, металлические пластины, по сути, неизменны, и поэтому существует опасени.
Заживление вторичным натяжением имеет определенные преимущества по сравнению с первичным заживлением после реконструкции. Дефекты тканей, восстановленные лоскутами, имеют большее натяжение кожи, которое обусловливает послеоперационную боль.
Хирургическое лечение стойких поражений лицевого нерва в настоящее время является единственным эффективным методом восстановления произвольной двигательной функции мимических мышц, либо атрофии двигательной функции лицевых мышц. Необходим комплексный подход к лечению невропатии лицевого нерва отогенной природы с обязательным хирургическим пособием — ревизией среднего уха, в том числе интрапетрозной части канала лицевого нерва, для восстановления проводимости нерва и произвольной двигательной функции мимических мышц, возможно наложение анастомоза лицевого нерва с другим нервом - донором в как можно более ранние сроки от возникновения пареза. Особую роль отводят лечебной гимнастике в до- и послеоперационном периодах, в сочетании с медикаментозным лечением.
По этиологии выделяют различные виды поражений лицевого нерва:
- идиопатическая невропатия (паралич Белла) — наиболее частая (75%) форма, при которой точно установить этиологический фактор не удается. Для этой формы характерны сезонность, развитие заболевания после охлаждения и простудных заболеваний;
- отогенная невропатия составляет до 15% поражений лицевого нерва. Наиболее часто ствол лицевого нерва повреждается при хронических воспалительных заболеваниях среднего уха и во время хирургических вмешательств (санирующие операции, мастоидотомия и др.)
- Особое место занимают повреждения лицевого нерва при травмах черепа и головного мозга с переломом основания черепа, при ранениях и закрытых повреждениях шеи и лица.
- Инфекционная невропатия — наиболее редкая (10%) форма поражения лицевого нерва, встречающаяся при поражении вирусом Herpes zoster (синдром Ханта), вирусом полиомиелита, гриппа, паротита и др.
Клиническая картина поражения лицевого нерва зависит от уровня повреждения и от степени нарушения проводимости. Она складывается из симптомов поражения лицевого и промежуточного нервов. Вследствие поражения собственно лицевого нерва наступает паралич или парез мимической мускулатуры – прозопарез. На стороне поражения глаз открыт и больному не удается его зажмурить (лагофтальм), или же веки полностью не смыкаются.
Вследствие недостаточности прижатия нижнего века вытекает слеза, а при поражении выше уровня отхождения большего поверхностного каменистого нерва, а также корешка (в мостомозжечковом углу) характерна сухость глаза. Больной не может наморщить лоб, нахмурить бровь на пораженной стороне. Носогубная складка на стороне паралича сглажена, рот перетянут в здоровую сторону, неподвижен и вследствие плохого смыкания губ жидкая пища, вода вытекают из этого угла рта. При надувании щек выявляется симптом паруса (щека отдувается, колеблется от выходящего воздуха). Больной не может задуть свечу, свистнуть. Характерен симптом Белла: при зажмуривании глазное яблоко на больной стороне закатывается вверх и кнаружи. В незамкнутой глазной щели видна полоска склеры.
Ранними признаками развивающегося прозопареза или легких поражений является симптом редкого мигания — асинхронное мигание глаз, более редкое мигание на стороне поражения. Отмечается также симптом ресниц — при зажмуривании на стороне поражения ресницы выступают сильнее, больной не может отдельно зажмурить глаз на стороне пареза.
Кроме описанных симптомов прозоплегии обычно выявляются
- вегетативно-сосудистые расстройства (сухость глаза или слезотечение);
- одностороннее нарушение вкуса на передних 2/3 языка (имеет место всегда, если поражение оказывается выше отхождения барабанной струны);
- нарушение слуха (гиперакузия, особенно на низкие тона).
По течению заболевания выделяют острую стадию — до 2 нед, подострый период — до 4 нед, хроническую стадию — свыше 4 нед. Течение и прогноз заболевания зависят от глубины поражения лицевого нерва, его этиологии, состояния реактивности организма, своевременности и адекватности начатого лечения.
Большинство поражений лицевого нерва идиопатического генеза, как правило, имеет благоприятный клинический прогноз, тогда как при отогенных и травматических невропатиях восстановление может вообще не наступить.
Это заставляет оториноларинголога тщательно оценивать влияние этиологического фактора, течение невропатии, а самое главное — искать новые подходы к лечению. Лечение должно быть комплексным, включающим мероприятия, воздействующие на причину заболевания (если ее удается установить) и напатогенетические механизмы (отек, ишемия).
В лечении травматических повреждений главным является совершенствование вариантов хирургического пособия. Выполняются операции по восстановлению целостности лицевого нерва (декомпрессия интрапетрозной части лицевого нерва, выделение, перемещение и сшивание ствола посредством анастомоза лицевого нерва с другим нервом-донором). Основанием для вмешательства на лицевом нерве является как заболевание самого нерва (воспаление или опухоль), так и повреждение его в результате
травмы (перелом основания черепа, ятрогенная травма) или опухолевого процесса в близлежащих структурах.
Существует врожденный паралич мышц лица, так называемый синдром Мебиуса. При таком заболевании лицо похоже на своеобразную маску: мимика нарушена, рот и глаза неплотно закрываются, затруднены движения языка, глазных яблок, возникают резкие нарушения речи, слюнотечение. Это очень редкая болезнь, вызывает которую патология нервной системы. Но бывает, что паралич лицевого нерва возникает как последствие травмы, оперативных вмешательств, воспалительных процессов и др.
Назначение пластической операции у ребенка при врожденном параличе лицевого нерва.
Это очень трудоемкая и сложная операция. Когда врач диагностирует исчезновение возбудимости - это является первым признаком дегенерации лицевого нерва – назначается оперативное лечение при отсутствии результата консервативного лечения.
К сожалению, не всегда после сшивания перечисленных нервов, функция лицевого нерва восстанавливается. Другой путь проведения операции по восстановлению лицевого нерва – подшивание к мимическим мышцам лоскутов жевательных мышц. Также известна операция подвешивания парализованных мышц при параличе лицевого нерва.
Хирург подтягивает вверх группу парализованных мышц, проводя капроновую жилку через клетчатку, и прикрепляет фиксирующий конец жилки к скуловой кости или дуге. Эти операции преследуют главную цель – восстановление функции лицевого нерва. Существуют еще косметические операции, призванные улучшить внешний вид пациента.
Операция при параличах лицевого нерва
Все оперативные вмешательства при параличах лицевого нерва делят на следующие группы:
а) на стороне паралича,
б) на здоровой стороне — миотомия, невротомия.
7. Комбинированные методы операций.
При парезах лицевого нерва сроком более 1 года происходит атрофия лицевых мышц на поражённой стороне, поэтому сухожильная пластика не дает эффекта. Существует способ лечения одностороннего лицевого паралича с использованием аутотрансплантации фрагмента нежной мышцы (внутренняя поверхность бедра), введенной подкожно между углом рта и скуловой дугой на парализованной стороне лица с одномоментной реинервацией и реваскуляризацией, отличающийся тем, что для реиннервации мышцы используют целый подъязычный нерв, причем его нисходящую ветвь соединяют с периферическим отрезком подъязычного нерва и проводят дополнительную нейроневротизацию донорской мышцы с помощью трансплантата икроножного нерва, соединенного с щечной ветвью здорового лицевого нерва. Этот метод осуществляется с применением микрохирургической техники.
В Израиле есть врач, "возвращаюший улыбку" пациентам, его достижения в пластике лица известны во всем мире. Первая успешная операция была проведена в 2008 году, с тех пор многие пациенты с неизлечимым ранее диагнозом "атрофия лицевого нерва" были успешно прооперированны в Израиле.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ходжамурадов Г. М., Одинаев М. Ф., Исмоилов М. М., Саидов М. С., Раджабов М. Ф.
В статье рассматривается опыт применения аутонервных трансплантатов у 122 больных, оперированных по поводу посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей . При выполнении аутонервной пластики вид трансплантата зависел от характера дефектов нервных стволов , которые были подразделены на короткие (до 3.5 см), средние (от 3.5 до 7.5 см) и протяженные (больше 7.5 см). При коротких и средних дефектах при изолированных повреждениях нервных стволов аутотрансплантатом выбора был икроножный нерв , при средних и протяженных дефектах нервных стволов при сочетанных повреждениях с повреждением локтевого нерва и необратимой атрофии собственных мышц кисти методом выбора был локтевой нерв .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ходжамурадов Г. М., Одинаев М. Ф., Исмоилов М. М., Саидов М. С., Раджабов М. Ф.
This study presents the experience of application of nerve autotransplants in surgical treatment of 122 patients with upper extremities nerve defects. The choice of nerve autotransplants for the restoration of nerve defects depended from the size of nerve defects which were devided into three groups.
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _______________________________________2011, том 54, №12____________________________________
УДК 612.816; 616-089.844.004.6; 617.57
Г.М.Ходжамурадов, М.Ф.Одинаев, М.М.Исмоилов, М.С.Саидов, М.Ф.Раджабов
ПРИМЕНЕНИЕ НЕРВНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино
(Представлено членом-корреспондентом АН Республики Таджикистан Т.Г. Гулъмурадовым 03.11.2011 г.)
В статье рассматривается опыт применения аутонервных трансплантатов у 122 больных, оперированных по поводу посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей. При выполнении аутонервной пластики вид трансплантата зависел от характера дефектов нервных стволов, которые были подразделены на короткие (до 3.5 см), средние (от 3.5 до 7.5 см) и протяженные (больше 7.5 см). При коротких и средних дефектах при изолированных повреждениях нервных стволов аутотрансплантатом выбора был икроножный нерв, при средних и протяженных дефектах нервных стволов при сочетанных повреждениях с повреждением локтевого нерва и необратимой атрофии собственных мышц кисти методом выбора был локтевой нерв.
Ключевые слова: аутонервный трансплантат - дефект нервного ствола - верхняя конечность -икроножный нерв - локтевой нерв - аутонервная пластика.
Согласно данным литературы, на сегодняшний день одним из самых лучших донорских трансплантатов является икроножный нерв, позволяющий достичь максимального выигрыша в длине при минимальном донорском ущербе 7. Этим трансплантатом можно укрыть дефекты у большин-
Адрес для корреспонденции: Ходжамурадов Гафур Мухаммадмухсинович. 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139, Таджикский государственный медицинский университет. E-mail: gafur@tojikiston.com
ства пострадавших. Однако у пациентов с протяжёнными сочетанными дефектами при травматических повреждениях плечевого сплетения, огнестрельных ранениях, электротравме, контрактуре Фолькмана, переломах костей вопрос о подборе оптимального донорского трансплантата, когда исчерпываются ресурсы икроножного нерва, продолжает оставаться спорным10.
Целью настоящей работы послужило изучение опыта применения различных видов донорских аутотрансплантатов нервов при пластике дефектов нервных стволов верхних конечностей.
В работе проанализированы виды и размеры донорских аутотрансплантатов нервов, которые были использованы при реконструкции нервных стволов у 122 больных, оперированных по поводу дефектов нервных стволов верхних конечностей, у которых были обнаружены дефекты 167 нервных стволов.
Повреждения доминантной руки на 10% превышали повреждения недоминантной руки. Соотношение мужчин и женщин составило 7:1. Каждый шестой пациент был детского возраста, 1/3 больных составили лица в возрасте до 20 лет, 70% были в возрасте до 30 лет, старше 40 лет - 7%.
Дефекты нервных стволов (ДНС) вследствие колото-резанных ранений составили 52.5%, огнестрельного ранения - 17.2%, раздавленных и тракционных повреждений - 12.3%, электротравмы -7.5%, контрактуры Фолькмана 7.4%, ятрогенных повреждений - 3.3%.
Больные были разделены на три клинические группы: изолированные одиночные и множественные дефекты нервных стволов наблюдались в 60 случаях (1-я группа); сочетанные повреждения с другими анатомическими структурами - 54 случая (2-я группа); застарелые дефекты нервных стволов - в 8 случаях (3-я группа). Распределение больных по группам и подгруппам и в зависимости от характера дефекта представлено в табл. 1.
Распределение больных в зависимости от характера дефекта
Клинические группы и характер повреждений Количество больных Общее количество ДНС Характер дефекта
короткие (до 3.5 см) средние (3.5-7.5 см) протяжённые (>7.5 см)
1. Изолированные и множественные ДНС верхней конечности 60 87 32 (36.8%) 31 (35.6%) 24 (27.6%)
2. Сочетанные ДНС 54 69 3 (4.3%) 28 (40.6%) 38 (55.1%)
3. Застарелые ДНС верхней конечности 8 11 5 (45.4%) 3 (27.3%) 3 (27.3%)
Всего 122 167 40 (24.0%) 62 (37.1%) 65 (38.9%)
Средний размер дефекта составил 74±4 мм, причём среди изолированных одиночных и множественных дефектов нервных стволов средний размер дефектов составил 52.6±0.29 мм, среди сочетанных дефектов нервных стволов - 102.8±7.4 мм, а среди больных с застарелыми повреждениями -63.7±14.2 мм. Дефекты нервных стволов были подразделены на короткие (до 3.5 см) - 40 нервных стволов, средние (от 3.5 до 7.5 см) - 62 нервных ствола и протяженные (свыше 7.5 см) - 65 нервных
стволов. Распределение дефектов по группам и наименованиям нервных стволов представлено в табл.2.
Аутонервная пластика ДНС по клиническим группам
Группа Аутонервная пластика нервных стволов Всего
средин- ного локтевого лучевого прочих нервов (плечевое сплетение, кожно-мышечные)
Первая 33 18 7 17 75
Вторая 33 14 7 0 54
Третья 4 6 0 0 10
Всего 70 38 14 17 139
% 50.4 27.3 10.1 12.2 100
Результаты и их обсуждение
Донорские аутотрансплантаты нервов в данной работе рассматриваются как исключительно единственный род пластических материалов, который широко применяется в клинической практике при пластике нервных стволов. Гетеро- и аллопластические материалы имеют ограниченное применение и пока ещё не вышли за пределы экспериментальных исследований. Из числа донорских аутотрансплантатов исключение составило одно наблюдение, когда при коротком дефекте нервного ствола на дистальном уровне была использована аутовена с хорошим отдалённым результатом. Во всех остальных случаях были использованы нервные стволы в качестве донорского аутотрансплантата.
Для выбора донорского аутотрансплантата использованы следующие критерии: диаметр нервного ствола, протяженность дефекта, количество повреждённых нервов, уровень повреждения, сочетанность повреждения с другими анатомическими структурами (мягкие ткани, кости), порядок поступления.
Выбор донорского аутотрансплантата зависел от клинической находки, где в качестве главных критериев были такие, как диаметр нервного ствола, протяжённость дефекта, количество нервов, уровень, сочетанность, порядок поступления и др. В табл.3 приведён полный перечень использованных нервных трансплантатов, вошедших в данную работу.
Анализ клинического материала по характеру дефектов нервных стволов показал, что при коротких дефектах нервных стволов верхних конечностей в случаях изолированных и множественных повреждений нервов в качестве донорского трансплантата используется икроножный нерв.
Как видно из табл.3, икроножный нерв был использован в 64.7% случаев (в 59.8% случаев в качестве аваскулярных трансплантатов, в 4.9% случаев в качестве васкуляризированного нейро-венного комплекса), по частоте использования занимающий лидирующее положение.
В поисках новых аутотрансплантатов и с учётом индивидуальных особенностей каждого отдельного повреждения в работе стали применяться новые принципы, преследующие использование дистальной зоны в качестве альтернативных источников нервных трансплантатов. Это позволило снизить частоту применения икроножного нерва до разумного минимума и снизить частоту его использования на 1/3. Изученный опыт показал, что частота применения икроножного нерва возрастает при одиночных дефектах нервов, тогда как при множественных и протяжённых дефектах нервных
стволов, сочетающихся с повреждением локтевого нерва, ресурсы икроножного нерва исчерпываются.
В табл.Зпредставлен широкой ассортимент и других нервов в качестве донорских аутотрансплантатов.
Использование нервных аутотрансплантантов в зависимости от вида поврежденного нерва
Реципиентный нерв/донорский нерв Плече- вое сплете- ние Срединный нерв Локте- вой нерв Лучевой нерв Др. нервы Всего (%)
Икроножный нерв 6 39 30 11 - 86 (61.9%)
Сегмент локтевого нерва в один этап 8 7 - 1 1 17 (12.2%)
Медиальный кожный нерв предплечья - 6 1 1 1 9 (6.5%)
Сегмент локтевого нерва в два этапа - 7 - - - 7 (5.0%)
Васкуляризированный нейро-венный комплекс икроножного нерва - 5 1 - - 6 (4.3%)
Тыльная ветвь локтевого нерва - 2 2 - - 4 (2.9%)
Кожная ветвь лучевого нерва - 2 - 1 - 3 (2.2%)
Васкуляризированный трансплантат локтевого нерва - 1 - - 1 2 (1.4%)
Двигательная порция локтевого нерва - - 2 - - 2 (1.4%)
Двигательная порция срединного нерва - 1 - - - 1 (0.7%)
Латеральный кожный нерв предплечья (в составе лоскута) - - 1 - - 1 (0.7%)
Аутовена - - 1 - - 1 (0.7%)
Итого 14 70 38 14 3 139 (100%)
Как показано в табл.3, другие виды трансплантатов нервов были использованы в единичных случаях и зачастую были апробированы в период становления службы микрохирургии в стране и выставлялись по индивидуальным показаниям. Несмотря на это, ретроспективный анализ этих случаев представляет интерес в плане обобщения материала и его потенциальной значимости.
При протяжённых дефектах нервных стволов, сопровождающихся сочетанными повреждениями мягких тканей и костей (повреждения плечевого сплетения, огнестрельные ранения, электротравма и пр.), когда ресурсы икроножного нерва исчерпываются, более значимым является трансплантат локтевого нерва.
При одновременных повреждениях локтевого нерва со срединным и прочими структурами, в случаях необратимой атрофии собственных мышц кисти выставлялись показания к использованию локтевого нерва в качестве аутотрансплантата.Локтевой нерв в качестве аутотрансплантата по частоте применения был вторым после икроножного нерва и был использован в 32 случаях (23.0%).
С учётом особенностей внутриневральной анатомии в клинике разработан способ выкраивания расщеплённого трансплантата локтевого нерва и его использования даже при изолированных дефектах локтевого нерва в случаях необратимой атрофии собственных мышц кисти.
Анализируя описанный выше опыт применения различных видов аутотрансплантатов нервов, можно прийти к заключению, что хирургическая тактика при различных дефектах нервных стволов зависит от многих обстоятельств, главным из которых является характер дефекта. Выбор донорского аутотрансплантата нерва зависит от протяженности дефекта и множественности дефектов нервов. При последствиях тяжелых сочетанных повреждений нервных стволов верхних конечностей зачастую ресурсы икроножного нерва ограничены и большую актуальность приобретают другие альтернативные источники трансплантатов нервов.
Таким образом, опыт хирургического лечения 122 пациентов с посттравматическими дефектами нервных стволов показал, что выбор источника донорского трансплантата для пластики нервов зависит от сочетанности повреждения верхней конечности и характера дефекта нерва, и это можно резюмировать в виде следующих положений:
икроножный нерв является трансплантатом выбора при пластике коротких (до 3.5 см) и средних (3.5-7.5 см) дефектов нервов при изолированных и множественных повреждениях нервных стволов;
при протяжённых (более 7.5 см) и/или множественных дефектах нервных стволов и по показаниям необходимо использовать повреждённый ствол локтевого нерва в качестве аутонервного трансплантата.
Поступило 04.11.2011 г.
1. Green’s operative hand surgery - V.th. edition, 2005, р. 2314.
2. Lundborg G. - J. Hand Surgery, 2000, v. 25A., pp. 391-414
3. Matejtik V. - J.Injury, 2002., v. 33, pp. 627-631
4. Millesi H. Microsurgery of Peripheral Nerves, 1979, v. 3 (1), pp. 67-79
5. Bunnell S., LippincottJ.B. - Philadelphia,1944.
6. Борода Ю.И. - Гений ортопедии, 2000, № 2, с. 32-33.
7. Борода Ю.И., Говенько Ф.С. - Ортопедия и травматология, 1990, № 7, с. 41-42.
8. Hattori Y., Doi K., Baliarsing A.S. - J. Hand Surg., 2002, рp. 150-153.
9. Акимов Г.А., Одинак М.М., Живопулов С.А. - Военно-медицинский журнал, 1993, № 9, с. 34-36.
10. Валерко В.Г. Ошибки и трудности хирургического лечения повреждений периферических нервов
верхних конечностей: Автореф. дис. . к.м.н. - М., 2006, 22 с.
11. ЕфименкоН.А. и др. - Травматология и ортопедия России. - СПб., 2005, т. 3 (37), с. 71
Р.М.Хочамуродов, М.Ф.Одинаев, М.Исмоилов, М.Рачабов
ТАЧ,РИБАИ ИСТИФОДАИ АУТОТРАНСПЛАНТАНТ^ОИ АСАБ^О ^АНГОМИ БАРЦАРОРСОЗИИ НУЦСОЩОИ РИШТАХОИ АСАБИ ДАСТУПОЙ
Донишго^и давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абуали ибни Сино
Дар тадкикоти мазкур тачрибаи истифодаи трансплантантхои аутоасабй дар 122 бемор, ки бо нуксони баъдиосебии риштахои асаби дасту пой чаррохй карда шуданд, мавриди тахлил карор дода шудаанд. Х,ангоми гузаронидани баркарорсозии аутоасабй, шакли трансплантант вобаста ба хусусияти нуксони риштахои асаб, ки ба кутох (то 3.5 см), миёна (аз 3.5 см то 7.5 см) ва дароз (аз 7.5 см зиёдтар) чудо карда шудабуданд, интихоб карда мешуд. Х,ангоми нуксонхои кутох ва миёна, хангоми нуксонхои алохидаи риштахои асаб ба хайси аутотрансплант тори асаби бучулак, хангоми нуксонхои миёна ва дарози риштахои асаб хангоми нуксонхои омехта бо осеби тори асаби оринч ва атрофияи (маълули) бебозгашти панчаи даст тори асаби оринч хамчун воситаи интихоб карда мешуд. Шаклхои дигари трансплантантхои аутоасабй хеле кам ва бо нишондодхои фардй истифода бурда мешуданд. Истифодаи трансплантантхои хун-таъминкунанда махдуд аст ва хангоми нуксонхои дарози торхои асаб, хамчунин хангоми хун-таъминкунии кам, ки трансплантантхои асабчо карда шудаанд (окибати чаррохатхо тавассути яроки оташфишон, осебхои баркй, контрактураи Фолкман) кобили истифодаанд.
Калима^ои калиди: трасплантанти аутоасабй - нуцсони риштаи асаб - дасту пой - асаби буцулак - асаби оринц - барцарорсозии аутоасабй.
G.М.Khodjamurodov, М.F.Odinaev, М.M.Ismoilov, M.S.Saidov, M.F.Radjabov EXPERIENCE OF USAGE OF NERVE TRANSPLANTS IN SURGICAL TREATMENT OF UPPER EXTREMITY NERVE DEFECTS
Abuali Ibni Sino Tajik State Medical University This study presents the experience of application of nerve autotransplants in surgical treatment of 122 patients with upper extremities nerve defects. The choice of nerve autotransplants for the restoration of nerve defects depended from the size of nerve defects which were devided into three groups.
Key words: nerve autotransplants - nerve defect - upperextremity - sural nerve - ulnar nerve - nerve restoration.
Читайте также:
