Поражение цнс при вич-инфекции презентация

Поражение ЦНС у пациентов с ВИЧ-инфекцией

18 апреля 2012 г.

СПб Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

поражений ЦНС при ВИЧ-инфекции с целью ранней диагностики и оптимизации комплексного лечения, включая антиретровирусную терапию

1. Исследовать частоту и виды поражений ЦНС у больных с ВИЧ-инфекцией на разных стадиях заболевания 2. Оценить динамику нарушений различных функций мозга посредством функциональных и электрофизиологических методов исследования 3. Изучить особенности проявлений поражений головного мозга на разных этапах ВИЧ-инфекции, включая присоединение вторичных инфекций и заболеваний 4. Провести сравнительную оценку нарушений со стороны ЦНС у больных на фоне ВААРТ и без противовирусной терапии 5. Разработать комплексные организационные модели, этапность диагностики и лечения поражений ЦНС у больных с ВИЧ-инфекцией, провести экономический анализ оказываемой помощи в условиях амбулатории и стационара

СПб Центр СПИД СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе НИИЭМ СЗО РАМН Институт мозга РАН Санкт-Петербургский государственный университет СПб ГМУ им.И.П.Павлова

Сроки проведения исследования: 2010–2014 гг.

1. Эпидемиология, физиология и функциональная диагностика поражений ЦНС. Руководители: академик РАМН Н.А.Беляков, академик РАМН Е.А.Корнева (НИИЭМ СЗО РАМН) 2. Неврологические, психические и психологические нарушения у больных с ВИЧ. Руководители: академик РАМН А.Я.Гриненко (СПб НИИ скорой помощи), проф. И.Н.Гурвич (СПб ГУ), проф. Б.Б.Фишман (Нов ГУ) 3. Лучевая диагностика поражений головного мозга при ВИЧ-инфекции. Руководители: проф. Т.Н.Трофимова (Институт мозга РАН), член-корр. РАН С.В.Медведев (Институт мозга РАН)

4. Диагностика и лечение оппортунистических инфекций, приводящих к поражению ЦНС. Руководители: проф. А.Г.Рахманова (СПб Центр СПИД), проф. Ю.А.Щербук (СПб НИИ скорой помощи) 5. Разработка оптимальных организационных моделей диагностики, наблюдения и лечения больных с нарушением ЦНС при ВИЧ-инфекции. Руководители: проф. Е.В.Степанова (СПб Центр СПИД), к.м.н. В.В.Рассохин (СПб Центр СПИД) 6. Морфологические изменения ЦНС при ВИЧ-инфекции. Руководитель: проф. В.А.Цинзерлинг

Включение пациентов с доказанной ВИЧ-инфекцией. Больные будут включены в 3 группы: 1 группа – ранние этапы заболевания до ВААРТ 2 группа – перед ВААРТ до развития оппортунистических инфекций 3 группа – оппортунистические и другие поражения головного мозга.

Мужчины и женщины в возрасте от 20 до 45 лет; Подтвержденная ВИЧ-инфекция; Серологически подтвержденный ХГС и/или ХГВ доцирротические стадии; Отсутствие показаний к началу ВААРТ (группа 1), проведение ВААРТ (2 группа), наличие тяжелых оппортунистических инфекций (3 группа)

Активное употребление или хронический прием активных веществ, алкоголя* Тяжелые сопутствующие заболевания Необходимость сопутствующей терапии средствами, оказывающими существенное влияние на функциональные показатели ЦНС Сахарный диабет Неврологические заболевания, сопровождающиеся автономной дисфункцией, не связанные с ВИЧ Беременность Психические заболевания до заражения ВИЧ Перенесенные инсульты и тяжелые травмы головы

* Ремиссия менее 6 месяцев

Осмотр специалистов; лабораторная диагностика; инструментальная диагностика.

Клинический осмотр врача-инфекциониста Анамнестические сведения и социально-демографическая характеристика больного Соматический и инфекционный статус. Осмотр врача-невролога Неврологический статус. Осмотр офтальмолога Офтальмологический статус. Осмотр врача психиатра-нарколога Особенности употребления наркотиков; Шкала краткой психиатрической оценки(BPRS); Аффективные нарушения: Шкала Монтгомери-Асберга; Специфические расстройства личности (МКБ-10). Осмотр психолога Тест смысложизненных ориентаций Копинг-тест (Lazarus) Модифицированная шкала стигматизации Б.Г.Линка Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS Шкала памяти Векслера Тест памяти Шульте

Общеклинический анализ крови, мочи, ликвора; Исследование биохимических показателей крови: АЛТ, АСТ, билирубин, липидограмма, о.белок, глюкоза и др.; ликвора Определение уровня СД4-лимфоцитов в плазме и ликворе; Исследование уровня вирусной нагрузки в плазме и ликворе; Генотипирование ВИЧ и определение резистентности в сыворотке и ликворе; Определение уровня цитокинов (ИЛ1, ФНО и др.) в плазме и ликворе Определение возбудителей в крови и ликворе

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; Электрофизиологические исследования головного мозга: вызванные потенциалы мозга (Р300), электроэнцефалограмма с количественным анализом; Магнитно-резонансная томография головного мозга; Компьютерная томография головного мозга; Позиционно-эмиссионная томография головного мозга; Рентгенография легких и др.

Что такое нейроСПИД Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) может протекать в виде латентного вирусоносительства и в виде синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), являющегося конечной стадией ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция, как правило, сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой. Выделяют две группы неврологических проявлений, связанных с ВИЧ-инфекцией. Первая группа – следствие непосредственного, прямого поражения ЦНС и периферической нервной системы ретровирусом. Вторая группа включает патологические состояния, являющиеся следствием иммунодефицита. Это оппортунистические (вторичные или параллельные) инфекции с поражением центральной и периферической нервной системы, саркома Капоши с локализацией в ткани мозга, первичные лимфомы ЦНС.

Что провоцирует нейроСПИД: Вирус СПИДа был описан в 1983 г. одновременно во Франции (в институте им. Л. Пастера) и в США (в лаборатории Р. Галло). Этот вирус из группы ретровирусов обладает очень высокой вариабельнотью. В настоящее время описано несколько основных типов ВИЧ. В качестве генетического материала вирус содержит РНК, которая легко встраивается в геномный материал клетки человека с помощью специального вирусного фермента – вирусной транскриптазы. ВИЧ активно размножается в клетке, некоторые инфицированные клетки под влиянием вируса сливаются, становясь гигантскими и многоядерными. ВИЧ способен долгое время циркулировать в крови человека, в его клетках, не оказывая при этом патогенного действия. Не у всех носителей ВИЧ развивается СПИД, хотя все они составляют группу риска. Механизмы поддержания этого латентного периода, как и причины актив ации вируса, по ка не со всем ясны .

Описаны случаи передачи вируса во время случайных порезов в парикмахерской, при плохом контроле за обработкой инструментов в стоматологических кабинетах. Третий путь передачи – через препараты крови и ее компонентов – имел значение исключительно на ранних этапах развития пандемии. В конце 80-х годов во всем мире установлен обязательный контроль всех препаратов крови для выявления вирусного материала, поэтому этот путь передачи практически потерял значение. Четвертый путь – передача ВИЧ от инфицированной матери к ребенку, вероятнее всего, трансплацентарно – большого эпидемиологического значения не имеет. Наличие других путей передачи ВИЧ от одного человека другому пока не доказано. Инкубационный период при этом инфекционном заболевании определить трудно.

ВИЧ тропен к клеткам иммунной и нервной систем. Вирус направленно поражает клетки, имеющие на своей мембране молекулу СD4-рецептора. Среди клеток иммунной системы этот рецептор имеют в основном Т-лимфоциты, выполняющие функции хелперных клеток. В меньшей степени этот бело к представ лен на мембранах других клеток, в частности клето к нервной системы, особенно микроглии, клеток сосудисто й стенки и др. ВИЧ связывается с СD4-рецептором клетки при участии своего поверхностного белка, который в последующем может экспрессироваться на поверхности инфицированной клетки

Эпидемиология Сегодня совершенно очевидно, что ВИЧ-инфекция из стадии бессимптомного носительства перешла в стадию клинических проявлений и вошла в наши поликлиники и стационары. Опыт показал, что данная категория пациентов в настоящее время концентрируется не только в центрах и кабинетах по профилактике СПИДа, а все чаще обращается к неврологам поликлиник и при неэффективности проводимой терапии госпитализируется в стационары с диагнозами дисциркуляторной энцефалопатии, полинейропатии неуточненного генеза, синдрома рассеянного энцефаломиелита, инсульта, прогрессирующей миелопатии, очагового поражения головного мозга, лейкоэнцефалопатии и др.

Патогенез (что происходит?) во время нейроСПИДа: Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции связано не только с прямым или непрямым (при участии иммунных механизмов) цитотоксическим влиянием вируса на Т-хелперные клетки, но и нарушением регуляции иммунного ответа. Т-лимфоциты-хелперы осуществляют координацию и стимуляцию пролиферации и дифференцировки всех клеток иммунной системы, стимулируют продукцию антител В-клетками, продуцируют различные цитокины. координирующие работу иммунной системы. Недостаток и/или изменения активности хелперов приводят к нарушению иммунного ответа на многие вирусы, бактерии, простейшие, многие из которых при отсутствии иммунодефицита имеют условно-патогенное значение. Дисрегуляция в работе иммунной системы проявляется и тем, что наряду с иммунодефицитом у больных СПИДом отмечаются аутоиммунные реакции, т.е. неконтролируемые реакции на собственные антигены. Некоторые неврологические проявления СПИДа также связаны с аутоиммунными реакциями, например полиневропатия и асептический менингит.

Непосредственное воздействие вируса на нервную ткань является следствием биохимических изменений в пораженных клетках и развитием аутоиммунных реакций на антигены мозга. Причиной развития неврологической симптоматики является как прямой цитопатический эффект, так и нарушения взаимодействия между клетками нервной системы по типу дисбаланса в иммунной системе. Среди оппортунистических инфекций наиболее часто наблюдается поражение мозга цитомегаловирусами, вирусами группы пегреа, токсоплазмой, гистоплазмой, грибами. Многие заболевания, например первичная лимфома ЦНС или криптококковый менингит, наблюдаются только у больных СПИДом. Некоторые заболевания развиваются при одновременном инфицировании мозга ВИЧ и другими инфекционными агентами, например прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия связана с одновременным воздействием ВИЧ и 1С-вируса, а саркома Капоши, вероятно, развивается при одновременном воздействии на эндотелий сосудов ВИЧ и вируса Эпштейна–Барра.

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемАнгелина Финкельштейн

Презентация на тему: " Неврологические аспекты ВИЧ-инфекции (нейроСПИД)." — Транскрипт:

1 Неврологические аспекты ВИЧ-инфекции (нейроСПИД)

2 Сегодня По экспертным оценкам объединенной программы ООН по СПИДу и Всемирной организации здравоохранения в мире в настоящее время насчитывается более 40 миллионов ВИЧ-положительных, то есть людей, живущих с ВИЧ-инфекцией.

3 Открытие вируса Возбудителями СПИДа являются лимфотропные вирусы человека, открытые французским вирусологом Люком Монтанье и сотрудниками его лаборатории в 1983 г. и, почти одновременно с ними, - группой американских ученых под руководством Роберта Галло. Этот возбудитель по современной классификации относится к семейству ретровирусов,

5 Первая статистика случаев СПИД в США Появилась в сентябре 1982 г. а в том же журнале с 1979 Увеличение количества случаев (1979 г. – 7, 1980 г. – 46, 1981 г. – 207, первая половина 1982 г. – 249) свидетельствовало об эпидемическом характере заболевания, а высокая летальность (41 %) среди этих больных – о возрастающем социальном и экономическом значении заболевания. В декабре 1982 г. "Еженедельник. " сообщил о случаях СПИД, связанных с переливанием крови, что позволило сделать предположение о возможности "здорового" носительства (донором) инфекционного агента. В январе 1983 г. были описаны два случая развития СПИД у двух женщин, состоявших в половой связи с больными СПИД, на основании чего возникли догадки о возможной гетеросексуальной передаче болезни.

6 Первые сведения о СПИД в Европе Относятся к 1983 г., к концу которого там было зарегистрировано 253 случая. Больше всего случаев СПИД в Европе обнаружено к тому времени во Франции – 307, в ФРГ зарегистрировано 162 случая, в Англии – 140, в Бельгии – 81, в остальных – менее 50, причем не было выявлено ни одного случая в странах Восточной Европы. Европе СПИД часто обнаруживали у африканцев, а также у людей, живших в Африке (преимущественно в Заире и граничащих с ним странах) или имевших половую связь с африканцем, и не только у наркоманов, гомосексуалистов и больных гемофилией.

7 Ситуация в мире

8 Наибольшее число зарегистрировано в следующих субъектах Федерации Наибольшее число зарегистрировано в следующих субъектах Федерации 1 место- Москва и Московская область, 2 место- Свердловская область, 3 место- Самара, 4 место- Санкт-Петербург, 5 место- Иркутская область.

9 Патогенез ВИЧ- инфекции

11 1. Связывание ВИЧ с рецептором CD4 2. РНК ВИЧ переписывается на ДНК с помощью обратной транскриптазы с превращением в ДНК-провирус 3. Интеграция провируса с помощью интегразы в ядро CD4-клетки, синтез геномной РНК для новых вирионов 4. Трансляция вирусных белков и расщепление протеазой вирусных полипептидов 5. Сборка новых вирионов 6. Выход новых вирионов из клетки- мишени

12 Ко-факторы ВИЧ-инфекции: I.Фаза интегрирования - травмы гениталий - болезни, передающиеся половым путем - вирусная инфекция (простой герпес, цитомегаловирусная инфекция и др.) II. Манифестация острой фазы (у 15-25% ВИЧ-инфицированных) - вирусная инфекция группы Herpes III. Фаза перехода из латентной в активную - генетические факторы (ассоциация с HLA) - возраст - ультрафиолетовые лучи и др. факторы

14 Защитная система мозга и её поражение при ВИЧ Иммунная система мозга 1 система лимфоидные клетки ( Т и В-лимфоциты, ЕКК Моноциты, МФ) 2 система нелимфоидные клетки нервной ткани -клетки микроглии и макроглии 3 система гуморальные факторы, БАВ (цитокины, нейропептиды и т.д)

15 Основные пути проникновения ВИЧ в мозг и ликвор Гематогенный путь Занос инфекции происходит клетками преимущественно Т и В лимфоцитами, моноцитами и макрофагами. Периневральный путь При данном пути инфекция попадает через клетки макроглии и микроглии (астроциты и олигодендроциты) это обусловлено тропностью вируса к CD4+ рецепторам, которые также содержат эти клетки

16 Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) может протекать в виде: латентного вирусоносительства синдрома приобретенного иммунодефицита - СПИД (являющегося конечной стадией ВИЧ-инфекции)

17 Согласно современной клинической классификации, выделяют следующие стадии заболевания 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений: - бессимптомная; - острая инфекция без оппортунистической инфекции; - острая инфекция с оппортунистической инфекцией. 3. Латентная стадия 4. Стадия вторичных заболеваний - потеря в весе менее 10 кг; - потеря в весе более 10 кг; - кахексия.

18 ВИЧ-инфекция, как правило, сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой. Выделяют две группы неврологических проявлений, связанных с ВИЧ-инфекцией: Первая группа – следствие непосредственного, прямого поражения ЦНС и периферической нервной системы ретровирусом. Вторая группа включает патологические состояния, являющиеся следствием иммунодефицита. Это оппортунистические (вторичные или параллельные) инфекции с поражением центральной и периферической нервной системы, саркома Капоши с локализацией в ткани мозга, первичные лимфомы ЦНС.

19 Выделяют три типа поражения нервной системы, связанных с ВИЧ: 1. Первичное поражение, обусловленное действием ВИЧ- инфекции (энцефалит, миелит, энцефаломиелит, энцефалопатия, тромбоз венозных синусов, моно- или полиневропатия, миопатия). 2. Вторичное поражение, связанное с оппортунистическими инфекциями (герпес, цитомегаловирус, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, лимфома). 3. Смешанный генез (невротические синдромы, вегетативная дистония, острая и хроническая цереброваскулярная патология).

20 Первичное поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции Острая ВИЧ-инфекция нервной системы: 1. Обратимая ВИЧ-энцефалопатия (оглушенность, снижение памяти, аффективные расстройства). 2. Острый асептический менингит (головная боль, ригидность мышц затылка, светобоязнь, артралгии,) 3. Нейропатии отдельных нервов (VII) 4. Острый поперечный и восходящий менингит.

21 1. ВИЧ-ассоциированный познавательно- двигательный комплекс (хроническая форма) ВИЧ-ассоциированная деменция. Больные с этими расстройствами страдают прежде всего от нарушений познавательной способности. - слабоумие (деменция) субкортикального типа, которое характеризуется замедлением психомоторных процессов, невнимательностью, снижением памяти, нарушением процессов анализа информации, что затрудняет работу и повседневную жизнь больных. Чаще это проявляется забывчивостью, медлительностью, снижением концентрации внимания, затруднениями при счете и чтении. Могут наблюдаться апатия, ограничение мотиваций. В редких случаях болезнь может проявляться аффективными расстройствами (психозом) или припадками. - Двигательные нарушения: тремор, замедление быстрых, повторяющихся движений, пошатывание, атаксия, гипертонус мышц, генерализованная гиперрефлексия, симптомы орального автоматизма. Данная клиническая картина наблюдается у 816 % больных СПИДом.

23 2. Другие поражения ЦНС, связанные с ВИЧ-инфекцией. У детей возникает ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия детей. Для этого заболевания характерны задержка развития, мышечная гипертония, микроцефалия и кальцификация базальных ганглиев. Симптомы острого асептического менингита, который возникает сразу после. Этот серозный менингит проявляется симптомами острого воспаления оболочек (умеренно выраженный общемозговой и менингеальный синдромы), иногда с поражением черепных нервов. Клинические проявления обычно регрессируют самостоятельно в течение 14 нед.

24 3. ВИЧ-ассоциированные симптомы поражения периферической нервной системы. У больных СПИДом часто наблюдаются воспалительные полинейропатии в виде: Подострой мультифокальной множественной полиневропатии В этиологии этих нарушений, помимо ВИЧ, возможна роль вирусов рода Herpesvirus. Тяжелая форма подострой сенсомоторной полиневропатии или быстро развивающиеся периферические параличи при преимущественно моторных полиневропатиях встречаются реже. Дистальными полиневропатиями с преобладанием чувствительных нарушений в виде парестезии и дизестезии преимущественно в области свода стопы и пальцев ног, иногда с легкой слабостью и снижением коленных рефлексов ВИЧ-инфекция сопровождается наиболее часто. А также ВИЧ-инфекция проявляется: Миопатическим синдромом иногда сопровождается ВИЧ-инфекция. Для этого синдрома характерно подострое развитие проксимальной мышечной слабости с миалгиями, повышением утомляемости мышц и увеличением уровня креатинкиназы в сыворотке. Изменения ЭМГ близки к наблюдаемым при полиомиозитах, а при биопсии мышц выявляется де– и регенерация миофибрилл, периваскулярное и интерстициальное воспаление.

25 Оппортунистические заболевания нервной системы при ВИЧ-инфекции Наиболее важными из этой группы заболеваний является: прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия церебральный токсоплазмоз криптококковые менингиты энцефалиты и полирадикулоневриты, вызванные цитомегаловирусом и вирусами рода Herpesvirus туберкулез с поражением мозга первичная лимфома ЦНС

26 При прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии отмечается клинические проявления многоочагового поражения белого вещества головного мозга в виде гемипарезов и гемигипестезий, гемианопсий, статической и динамической атаксии, которые могут сопровождаться снижением интеллекта, припадками. Симптомы медленно неуклонно прогрессируют до полной обездвиженности больных. Причиной этой энцефалопатии является паповавирус JC, действующий одновременно с ВИЧ. Помимо очагов демиелинизации, патогномонично выявление глиальных клеток с характерными включениями вокруг областей разрушения миелина. Эффективного лечения при этом заболевании нет. Прогноз неблагоприятный, так как максимальная продолжительность жизни после появления первых симптомов не превышает 2 мес. Криптококковые менингиты вызываются грибом Cryptococcus neofomans. Этот менингит, как правило, характеризуется выраженным менингеальным и общемозговым синдромами. Диагноз устанавливается при посеве цереброспинальной жидкости на криптококк. У многих больных это заболевание является первым проявлением перехода из стадии латентного вирусоносительства в стадию СПИДа. Специфическое лечение (амфотерицин В) приводит к регрессу симптоматики.

27 Церебральный токсоплазмоз является следствием реактивации латентной инфекции мозга внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. Клиническая картина обусловлена локализацией и активностью воспалительного процесса. Специфичных клинических симптомов этого энцефалита нет. При томографии часто отмечаются множественные билатеральные кольцевые очаги, хотя эти изменения также не являются специфичными.Точный диагноз может быть поставлен на основе данных о выявлении этого возбудителя различными методами в образцах биопсии. В некоторых случаях диагноз подтверждается косвенно, если состояние больного улучшается после назначения специфических препаратов (пириметамин, сульфадиазин и др.).

28 Тяжелая мультифокальная полирадикулоневропатия, вызываемая цитомегаловирусом практически не поддается лечению. Этот синдром, как правило, сопровождается другими проявлениями инфекции: пневмониями, колитами, ритинитами и др. К развитию туберкулезного менингита, абсцессов мозга приводит Реактивация латентной инфекции, вызванной Micobacterium tuberculosis. Тяжелые диффузные энцефалиты у больных СПИДом могут быть вызваны вирусами Herpes simplex и Varicella zoster. Первичная лимфома ЦНС (преимущественно В-типа, в генезе которой большое значение имеет инфекция вирусом Эпштейна– Барра) и саркома Капоши, иногда приводящая к развитию внутримозговых кровоизлияний могут выявляться У 5 % больных СПИДом. Первичная лимфома ЦНС – специфичное для СПИДа проявление. Пролиферируют обычно атипичные лимфоциты. Опухоль распространяется периваскулярно, а клиническая картина зависит от локализации и объема опухоли

29 лечение Лечение ВИЧ-инфекции представляет собой сложную многоплановую задачу. антиретровирусной терапия :используются препараты двух групп: ингибиторы обратной транскриптазы (ламивудин, невиран) и ингибиторы протеазы (саквинавир, фортаваза). Несмотря на положительный эффект, иногда к ним развивается резистентность, нередки побочные явления (в том числе нейротоксические) В случаях присоединения оппортунистических инфекций в комплексное лечение заболевания необходимо одновременно включать ацикловир, антибактериальные и противогрибковые средства. В качестве нейропротективной терапии оправдано назначение антиоксидантов (мексидол, актовегин) и витаминов группы В. Внимание специалистов привлек недавно появившийся на фармацевтическом рынке препарат Neuro-B forte, который содержит витамины В1 и В6 (по 100 мг).

30 Существует четыре различных типа болезнетворных микроорганизмов, способных вызывать оппортунистические инфекции: бактерии, грибки, простейшие и вирусы.

31 Туберкулез Кандидоз Пневмоцистная пневмония Токсоплазмоз Цитомегаловирусная инфекция

32 Патогенетическая терапия и схемы лечения вторичных заболеваний у ВИЧ- инфицированных

33 Цитомегаловирусная инфекция Лечение манифестной ЦМВИ –Проводят трехнедельную терапию ганцикловиром(цимевеном) в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в медленно в течение часа. валганцикловиром (вальцитом) в дозе 900 мг 2 раза в сутки внутрь. Лечение и вторичная профилатика активной ЦМВИ –Назначают цимевен в дозе 1 г 3 раза в сутки в течение 30 дней(энтерально) –Применяют вальцит по 900 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней(энтерально) –Проводят 4 хнедельную терапию цимевеном по 5 мг/кг 1 раз в сутки в/в капельно в течение часа(менее предпочтительно).

34 Герпесная инфекция,вызванная вирусом простого герпеса 3-го типа(Varicella Zoster) Ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки внутрь или по мг 3 раза в сутки в/в Валацикловир по 1 г 3 раза в сутки внутрь Фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней внутрь

35 Пневмоцистная пневмония Схема выбора –Бисептол по 120 мг/кг в сутки в 4 приема в течение 21 дня Альтернативные схемы –Клиндамицин в дозе мг в/в каждые 6-8 часов –Клиндамицин в дозе мг внутрь каждые 6 часов в сочетании с примахином по мг/кг внутрь Первичная и вторичная профилактика при уровне CD4- лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл –Бисептол в дозе 480 мг в 2 раза суткичерез день до повышенияколичества CD4-лимфоцитов до 200 клеток в 1 мкл и более.

36 Токсоплазмоз(чаще диагностируют церебральную форму) Лечение начинают при малейшем подозрении, не дожидаясь результатов обследования Схема выбора –По 2 таб фансидара 2 раза в сутки в сочетании с лейковорином по 25 в/м через день в течение 6 недель Альтернативные схемы –Бисептол по 60 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 6 недель –5-фторурацил по 1,5 мг/кг внутрь в сочетании с клиндамицином по 1,8-2,4 г 2 раза в сутки внутрь и в/в в течение 6 недель –Доксициклин внутрь и в/в по мг в сутки в комбинации с кларитромицином внутрь по 500 мг 2 раза в сутки или сульфадиазином внутрь по мг каждые 6 часов в течение 1,5 месяцев.

37 Саркома Капоши АРВТ- основной метод, позволяющий предотвратить прогрессирование заболевания и добиться клинического улучшения. При тяжелой форме саркомы Капоши, протекающей с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, назначают проспидин в дозе 100 мг в/м в течение 30 дней.

38 Кандидозный стоматит Схема выбора –Пастилки клотримазола по 10 мг 5 раз в сутки до исчезновения симптомов. Альтернативные схемы –Флуканозол в дозе 100 мг в сутки до исчезновения симптомов. –Нистатин в дозе ЕД 4-5 раз в сутки до исчезновения симптомов –Итраконазол (суспензия) по 100 мг в сутки до исчезновения симптомов.

39 Кандидозный эзофагит Схема выбора –Флуконазол в дозе мг в сутки внутрь в течение 2-3 недель. Альтернативные схемы –Итраконазол в капсулах по 200 мг в сутки в течение 2-3 недель. –Редко, как правило при невозможности назначения другой схемы, используют амфотерицин В в дозе 0,6 мг/кг в сутки в/в в течение дней.

40 Криптококковый менингит Схема выбора –Амфотерицин В по 0,7 мг/кг в сутки в/в в сочетании с 5- флуцитозином внутрь по 100 мг/кг в сутки в течении 2 недель. Затем назначают флуконазол в дозе 400 мг в сутки в течении 2 месяцев ил до санации ликвора. Заключительный этап- поддерживающая терапия флуконазолом по 200 мг в сутки до повышения количества CD4- лимфоцитов до 200 клеток в 1 мкл и более. Альтернативные схемы –Амфотерицин В в дозе 0,7-1,0 мг/кг в сутки в/в в течении 2 недель. Затем применяют флуконазол внутрь по 400 мг в сутки в течении 8-10 недель. –Флуконазол внутрь по мг в сутки в комбинации с 5-флуцитозином внутрь пот 100 мг в сутки в течение 6-10 недель. –Амбизом по 4 мг/кг в сутки в\в в течение 2 недель. Затем применяют флуконазол по 400 мг в сутки в течение 8-10 недель.

41 Микобактериальная инфекция При лечении микобактериозов, обнаруженных у ВИЧ- инфицированных пациентов, назначают стандртные препараты и используют обычные схемы дозирования. Особенности терапии: –При уменьшении количества СD4-лимфоцитов менее 100 клеток 1 мкл пациентам назначают рифампицин или рифабутин не реже 3 раз в неделю, поскольку более редкий прием препаратов приводит к формированию резистентности возбудителя. Длительность лечения определяют индивидуально. –При сильном снижении количества CD4-лимфоцитов для терапии туберкулеза используют не менее 4 препаратов в течение 2 месяцев; затем оставляют 2 препарата их применяют в течение 4,5 месяцев. Если при анализе мокроты после 2 месяцев лечения получают положительные результаты, то терапию проводят в течение последующих 7 месяцев.

42 ПОЛИОМИЕЛИТ Острое инфекционное заболевание нервной системы, обусловленное вирусом с тропностью к передним рогам спинного мозга и двигательным ядрам ствола мозга, деструкция которых вызывает паралич мышц и атрофию.

43 Этиология Возбудитель – вирус очень малого размера (фильтрующийся) 25 нм в диаметре Группа энтеровирусов. Серотипы: Брунгильд (Россия), Лангсинг и Леон

44 Патогенез Стадия интестинальная Стадия виремии Стадия нервная (проникновение через ГЭБ)

45 Клиника 4 реакции на вирус Субклиническая форма (развитие иммунитета без проявлений болезни) Абортивная форма (симптомы общей и кишечной инфекции без неврологических проявлений) Менингеальная форма. Паралитическая форма.

46 Паралитическая форма Продромальный период Предпаралитический период Спинальная форма Понтинная форма Бульбарная форма

47 Лечение Покой Люмбальная пункция Конечности в физиологическом положении ИВЛ

48 Профилактика Вакцина Солка (1952) из убитых формалином вирусов полиомиелита Вакцина Сэйбина (1957) Поливалентная вакцина из живых аттенуированных штаммов. Принимается перорально.

Скачать презентацию (0.75 Мб) 12 загрузок 4.2 оценка

Рецензии

Аннотация к презентации

Содержание

515-группа 1-ПФ Рустамова Дилором

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) может протекать в виде латентного вирусоносительства и в виде синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), являющегося конечной стадией ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция, как правило, сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой. Выделяют две группы неврологических проявлений, связанных с ВИЧ-инфекцией. Первая группа – следствие непосредственного, прямого поражения ЦНС и периферической нервной системы ретровирусом. Вторая группа включает патологические состояния, являющиеся следствием иммунодефицита. Это оппортунистические (вторичные или параллельные) инфекции с поражением центральной и периферической нервной системы, саркома Капоши с локализацией в ткани мозга, первичные лимфомы ЦНС.

Вирус СПИДа был описан в 1983 г. одновременно во Франции (в институте им. Л. Пастера) и в США (в лаборатории Р. Галло). Этот вирус из группы ретровирусов обладает очень высокой вариабельнотью. В настоящее время описано несколько основных типов ВИЧ. В качестве генетического материала вирус содержит РНК, которая легко встраивается в геномный материал клетки человека с помощью специального вирусного фермента – вирусной транскриптазы. ВИЧ активно размножается в клетке, некоторые инфицированные клетки под влиянием вируса сливаются, становясь гигантскими и многоядерными. ВИЧ способен долгое время циркулировать в крови человека, в его клетках, не оказывая при этом патогенного действия. Не у всех носителей ВИЧ развивается СПИД, хотя все они составляют группу риска. Механизмы поддержания этого латентного периода, как и причины актив ации вируса, по ка не со всем ясны .

Сегодня совершенно очевидно, что ВИЧ-инфекция из стадии бессимптомного носительства перешла в стадию клинических проявлений и вошла в наши поликлиники и стационары. Опыт показал, что данная категория пациентов в настоящее время концентрируется не только в центрах и кабинетах по профилактике СПИДа, а все чаще обращается к неврологам поликлиник и при неэффективности проводимой терапии госпитализируется в стационары с диагнозами дисциркуляторной энцефалопатии, полинейропатии неуточненного генеза, синдрома рассеянного энцефаломиелита, инсульта, прогрессирующей миелопатии, очагового поражения головного мозга, лейкоэнцефалопатии и др.

Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции связано не только с прямым или непрямым (при участии иммунных механизмов) цитотоксическим влиянием вируса на Т-хелперные клетки, но и нарушением регуляции иммунного ответа. Т-лимфоциты-хелперы осуществляют координацию и стимуляцию пролиферации и дифференцировки всех клеток иммунной системы, стимулируют продукцию антител В-клетками, продуцируют различные цитокины. координирующие работу иммунной системы. Недостаток и/или изменения активности хелперов приводят к нарушению иммунного ответа на многие вирусы, бактерии, простейшие, многие из которых при отсутствии иммунодефицита имеют условно-патогенное значение. Дисрегуляция в работе иммунной системы проявляется и тем, что наряду с иммунодефицитом у больных СПИДом отмечаются аутоиммунные реакции, т.е. неконтролируемые реакции на собственные антигены. Некоторые неврологические проявления СПИДа также связаны с аутоиммунными реакциями, например полиневропатия и асептический менингит.

2. Первичный нейроСПИД, обусловленный воздействием самого ВИЧ, без клинико-лабораторных признаков иммунодефицита, симптоматики поражения других органов и систем.

2.1. ВИЧ-энцефалопатия (СПИД-Д) Морфологическим субстратом СПИД-Д является первичное поражение белого вещества больших полушарий воспалительного и демиелинизирующего характера, преимущественно в подкорковых структурах, обусловленное многоочаговым гигантоклеточным энцефалитом и прогрессирующей диффузной (многоочаговой) лейкоэнцефалопатией

Клиническая картина чаще всего стертая, может проявляться только головной болью гипертензионно-ликворного характера. Протекает она под маской постгриппозного энцефалита, мигренеподобного синдрома, церебрального арахноидита. Описаны варианты серозного менингита с отсутствием менингеальных знаков, единственным проявлением может быть интенсивная головная боль распирающего характера, шум в ушах, головокружение, болезненность при движении глазных яблок. Иногда имеются симптомы интоксикации в виде общего недомогания, слабости, бессонницы, раздражительности. Диагноз менингита устанавливается на основании сочетания трех синдромов: 1) общеинфекционного; 2) оболочечного (менингеального); 3) воспалительных изменений СМЖ.

Сегодня имеется достаточно данных о том, что рецепторы CD4 расположены не только в клетках нейроглии, но и эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков на своей поверхности несут рецепторы CD4, что может приводить к развитию вирусиндуцированного васкулита головного и спинного мозга. Результат собственных наблюдений дал нам основание говорить не просто о васкулите, а о менинговаскулярной продуктивной форме нейроСПИДа. Тромбоцитопения, которая нередко развивается при СПИДе, повышает риск развития интрацеребральных геморрагий.

Вакуолярные миелопатии — основная причина поражения спинного мозга при ВИЧ-инфекции. К сожалению, может длительно имитировать миелит, спинальную форму рассеянного склероза, спондилогенную миелопатию, интрамедуллярную опухоль и др.

Воспалительные полинейропатии (ВПНП) могут наблюдаться на любой стадии развития ВИЧ-инфекции. Чаще они обусловлены прямым нейроцитопатическим воздействием ВИЧ, реже — результатом иммунологически обусловленного поражения периферических нервов. Большинство случаев ВПНП регистрируется на начальных стадиях развития ВИЧ-инфекции, но иногда они могут становиться первым признаком клинической манифестации этой инфекции.

По нашим наблюдениям, синдром энцефаломиелополирадикулонейропатии (ЭМПРНП) встречается наиболее часто, в большинстве случаев являясь дебютом проявлений ВИЧ-инфекции. В 20 % случаев он имитирует клинику острого рассеянного энцефаломиелита, рассеянного склероза. Однако неуклонная прогредиентность процесса, отсутствие ремиссии или хотя бы стойкой стабилизации, несмотря на проведение адекватно назначенной терапии, мало характерны для указанных заболеваний. Это должно нацеливать клиницистов-неврологов на тщательный сбор анамнеза у таких пациентов, особенно молодого возраста, с целью активного выявления факторов повышенного риска ВИЧ, что является показанием к тестированию на выявление антител к данному возбудителю.

Вторичный нейроСПИД — это поражения НС, обусловленные оппортунистическими инфекциями и опухолями НС, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита. Оппортунистическими инфекциями называют инфекции, вызываемые условно-патогенными микробами, заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологическими явлениями (т.е. протекает инаппарантно), а при угнетении иммунной системы вызывает заболевание.

3.1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) с подкорковыми гиперкинезами и нарастающей деменцией

Токсоплазмозный энцефалит чаще всего является основной причиной локальных внутримозговых поражений при СПИДе, вызываемых возбудителями оппортунистических инфекций, и едва ли не единственным видом патологии ЦНС при СПИДе. Развивается при снижении количества CD4 клеток до 100 и менее в 1 мм3.

Криптококковый менингит занимает третье место среди причин поражения нервной системы больных СПИДом, уступая лишь ВИЧ-энцефалопатии и токсоплазмозному энцефалиту. Клиническая картина в основном определяется не спецификой возбудителя, а интенсивностью и распространенностью патологического процесса. Неврологические симптомы выявляются довольно поздно.

Тактика лечения нейроСПИДа вытекает из лечения самого СПИДа и особенностей поражений НС. При первичном нейроСПИДе назначение специфической ВААРТ может оказать значимый эффект, замедлив прогрессирование заболевания, и временно стабилизировать состояние больного [12, 16, 19, 22]. И все же на первом этапе симптоматическая терапия является определяющей. В частности, при лечении проявлений ВИЧ-энцефалопатии можно использовать мягкие ноотропы типа цераксона (цитиколин), ноофена, адаптола, тиоцетама. При лечении ишемических инсультов (как проявления менинговаскулярной формы нейроСПИДа) следует с осторожностью относиться к применению преимущественно антиагрегантов типа курантила, аспирина, цитохрома С, больших доз аскорбиновой кислоты, аскорутина. Лучше использовать мягкие антикоагулянты. При полинейропатиях рекомендуем мильгамму, цитиколин, нуклео-ЦМВ. Установлено, что обычный трентал уменьшает содержание ФНО-альфа в тканях мозга, предупреждая повреждения нейронов, и оказывает достаточно хороший эффект при инсультах.

Для лечения вторичного нейроСПИДа помимо ВААРТ необходимо назначение специфической терапии поражений нервной системы, вызываемых оппортунистическими инфекциями. При токсоплазменных энцефалитах применяются пириметамин (25–150 мг/сут.) и сульфадиазин (2–4 мг/сут. в 4 приема) либо клиндамицин, или азитромицин 1200 мг однократно в течение 6 недель, затем 600 мг в сутки пожизненно; либо кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 недель, затем 500 мг в сутки однократно пожизненно; ровамицин — 600 мг 1 раз в день в течение 6 недель, затем 300 мг 1 раз в сутки пожизненно.

При криптококовых менингитах — амфотерицин В 0,5—1,0 мг/кг/сут. в течение 2 недель одновременно с фторцитозином 0,5 мг/кг/сут. в/в, затем — переход на дифлюкан по 400 мг/сут. в течение 10–12 недель; либо дифлюкан по 800–1200 мг/сут.; либо интраконазол (низорал) по 200–400 мг/сут. При ЦМВ-энцефалитах — ацикловир (зовиракс) 10–12,5 мг/кг в/в капельно медленно в течение 60 мин через 8 часов — 10–14 суток.

Вальтрекс внутрь 3000 мг в сутки в 3 приема. Цимивен 5 мг/кг веса в/в — 10–14 дней. Затем — поддерживающая терапия 25–30 мг/кг в неделю. В/в введение специфического иммуноглобулина (цитотека) 2–4 мг/кг.

Показана симптоматическая терапия (кортикостероиды, противосудорожные, дезинтоксикационные средства). Необходимо избегать назначения иммуностимуляторов типа тимогена, тимолина, Т-активина. Мы убеждены и наш опыт подтверждает, что возникновение любых ранних признаков поражения НС при ВИЧ-инфекции и СПИДе должно быть абсолютным показанием для начала проведения специфической антиретровирусной терапии, несмотря на нормальное содержание CD4+ лимфоцитов в периферической крови. Учитывая трудность проникновения лекарств к зараженным забарьерным клеткам глии, необходим поиск новых нейроактивных препаратов.

Читайте также: