Поражения других уточненных черепных нервов

G52.9 Поражение черепного нерва неуточнённое

G53* Поражения черепных нервов при болезнях, классифицированных в других рубриках

G53.0* Невралгия после опоясывающего лишая (B02.2+)

G53.1* Множественные поражения черепных нервов при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (A00-B99+)

G53.2* Множественные поражения черепных нервов при саркоидозе (D86.8+)

G53.3* Множественные поражения черепных нервов при новообразованиях (C00-D48+)

G53.8* Другие поражения черепных нервов при других болезнях, классифицированных в других рубриках

G54 Поражения нервных корешков и сплетений

невралгия или неврит БДУ (M79.2)

неврит или радикулит:

- поясничный БДУ > (M54.1)

поражения межпозвоночных дисков (M50-M51)

текущие травматические поражения нервных корешков и сплетений см. травму нервов по областям тела

G54.0 Поражения плечевого сплетения

G54.1 Поражения пояснично-крестцового сплетения

G54.2 Поражения шейных корешков, не классифицированные в других рубриках

G54.3 Поражения грудных корешков, не классифицированные в других рубриках

G54.4 Поражения пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках

G54.5 Невралгическая амиотрофия

G54.6 Синдром фантома конечности с болью

G54.7 Синдром фантома конечности без боли

G54.8 Другие поражения нервных корешков и сплетений

G54.9 Поражение нервных корешков и сплетений неуточнённое

G55* Сдавления нервных корешков и сплетений при болезнях, классифицированных в других рубриках

G55.0* Сдавления нервных корешков и сплетений при новообразованиях (C00-D48+)

G55.1* Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвоночных дисков (M50-M51+)

G55.2* Сдавления нервных корешков и сплетений при спондилезе (M47.-+)

G55.3* Сдавления нервных корешков и сплетений при других дорсопатиях (M45-M46+, M48.-+, M53-M54+)

G55.8* Сдавления нервных корешков и сплетений при других болезнях, классифицированных в других рубриках

G56 Мононевропатии верхней конечности

Исключено: текущее травматическое поражение нервов - см. травму нервов по областям тела

G56.0 Синдром запястного канала

G56.1 Другие поражения срединного нерва

G56.2 Поражение локтевого нерва

G56.3 Поражение лучевого нерва

G56.4 Каузалгия

G56.8 Другие мононевропатии верхней конечности

G56.9 Мононевропатия верхней конечности неуточнённая

G57 Мононевропатии нижней конечности

Исключено: текущее травматическое поражение нервов - см. травму нервов по областям тела

G57.0 Поражение седалищного нерва

- связанный с поражением межпозвоночного диска (M51.1)

G57.1 Мералгия парестетическая

G57.2 Поражение бедренного нерва

G57.3 Поражение бокового подколенного нерва

G57.4 Поражение срединного подколенного нерва

G57.5 Синдром предплюсневого канала

G57.6 Поражение подошвенного нерва

G57.8 Другие мононевралгии нижней конечности

G57.9 Мононевропатия нижней конечности неуточнённая

G58 Другие мононевропатии

G58.0 Межреберная невропатия

G58.7 Множественный мононеврит

G58.8 Другие уточненные виды мононевропатии

G58.9 Мононевропатия неуточнённая

G59* Мононевропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках

G59.0* Диабетическая мононевропатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4)

G59.8* Другие мононевропатии при болезнях, классифицированных в других рубриках

ПОЛИНЕВРОПАТИИ И ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G60-G64)

невралгия БДУ (M79.2)

неврит БДУ (M79.2)

периферический неврит при беременности (O26.8)

радикулит БДУ (M54.1)

G60 Наследственная и идиопатическая невропатия

G60.0 Наследственная моторная и сенсорная невропатия

G60.1 Болезнь Рефсума

G60.2 Невропатия в сочетании с наследственной атаксией

G60.3 Идиопатическая прогрессирующая невропатия

G60.8 Другие наследственные и идиопатические невропатии

G60.9 Наследственная и идиопатическая невропатия неуточнённая

G61 Воспалительная полиневропатия

G61.0 Синдром Гийена-Барре

G61.1 Сывороточная невропатия

G61.8 Другие воспалительные полиневропатии

G61.9 Воспалительная полиневропатия неуточнённая

G62 Другие полиневропатии

G62.0 Лекарственная полиневропатия

G62.1 Алкогольная полиневропатия

G62.2 Полиневропатия, вызванная другими токсическими веществами

Черепные нервы подвержены таким поражениям, которые редко затрагивают спинальные периферические нервы, и поэтому рассматриваются отдельно. В данной главе описываются основные синдромы, вызванные нарушениями функций черепных нервов. Поражения черепных нервов, сопровождающиеся расстройствами вкуса, обоняния, зрения, глазодвигательными нарушениями, головокружением и глухотой, рассматриваются также в гл. 13, 14 и 19.

Синдромы аносмии, агейзии и близкие к ним расстройства обоняния

Синдром преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax)

(См. также гл. 343).

Клинические проявления. Amaurosis fugax — это довольно распространенный клинический симптом, свидетельствующий о преходящей ишемии сетчатки, обычно сочетающейся с гомолатеральным стенозом внутренней сонной артерии или с эмболией ретинальных артерий. В некоторых случаях причину появления симптома установить не удается.

Характерно быстрое, в течение 10—15 с, развитие слепоты. Обычно больной сообщает о плавном, равномерном и безболезненном затемнении поля зрения одного глаза до тех пор. пока не наступит полная его слепота. В некоторых случаях сужение поля зрения начинается с нижних участков. Слепота сохраняется в течение нескольких секунд или минут, иногда дольше, затем медленно рассеивается и зрение пациента восстанавливается до прежнего уровня. Иногда отмечают лишь генерализованное затуманивание, неясность зрения, а не полную его утрату либо вовлечение лишь одного сегмента поля зрения. У многих больных, перенесших amaurosis fugax в результате стеноза сонной артерии, наблюдают также транзиторные приступы контралатерального гемипареза. Однако одновременное появление нарушений зрения и симптомов поражения полушарий головного мозга с той же стороны встречается не так уж часто. Предполагают, что в этом случае ведущая роль принадлежит множественным микроэмболам, которые блокируют мелкие сосуды мозга, но не обязательно приводят к возникновению клинических симптомов. Сразу после атаки amaurosis fugax на ЭЭГ можно обнаружить изменения.

Дифференциальный диагноз. Преходящая потеря зрения, сопутствующая мигрени, представляет собой иной вариант. Часто ей предшествуют не имеющие определенных очертаний вспышки света (фотопсии) или появление ярких, ослепляющих зигзагообразных линий (мерцательная скотома), которые перемещаются по полю зрения в течение нескольких минут, оставляя после себя дефекты в виде скотом или гемианопсий. Больной с мигренью может жаловаться на слепоту одного глаза, но при обследовании дефекты оказываются двусторонними и гомонимными, т. е. захватывают соответствующие половины обоих полей зрения. Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс зрительной коры одной из затылочных долей. При так называемой вертебрально-базиллярной мигрени, при которой неврологические симптомы свидетельствуют о нарушениях в бассейне основной артерии, преходящие расстройства зрения могут захватывать целое или оба поля зрения.

Синдром ретробульбарной невропатии зрительного нерва или ретробульбарного неврита

Определение. Данный синдром характеризуется быстрым, в течение нескольких часов или дней, возникновением расстройств зрения на один или оба глаза. В последнем случае расстройство функции органа зрения возникает одновременно или последовательно с двух сторон. В идиопатических случаях (т. е. когда исключены другие причины поражения зрительного нерва) потеря зрения является результатом острой демиелинизации волокон зрительного нерва.

Клинические проявления. В большинстве случаев болезнь развивается следующим образом. Ребенок, подросток или молодой взрослый человек начинает замечать быстрое ухудшение зрения на один глаз (ощущение видения предметов как бы через пелену или дымку). Такое состояние может прогрессировать до значительного снижения зрения (

50. Поражение I и II пары черепных нервов

Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы, располагающиеся в слизистой оболочке полости носа. Аксоны первых нейронов проходят в полость черепа через пластинку решетчатой кости, заканчиваясь в обонятельной луковице на телах вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов составляют обонятельный тракт, который направляется к первичным обонятельным центрам.

К первичным обонятельным центрам относятся обонятельный треугольник, передняя продырявленная субстанция и прозрачная перегородка. К основным симптомам относятся аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия, обонятельные галлюцинации.

Наибольшее значение отводится аносмии и односторонней гипосмии. Это связано с тем, что в большинстве случаев двусторонняя гипосмия и аносмия обусловлены острым или хроническим ринитом.

Выпадение или снижение обоняния является результатом поражения обонятельного нерва на уровне до обонятельного треугольника. Поражение третьего нейрона не приводит к нарушению обонятельной функции, так как данный нейрон расположен в коре головного мозга с обеих сторон.

Обонятельные галлюцинации являются следствием раздражения обонятельного проекционного поля, что может быть при опухолевых образованиях в области гиппокампа.

Первые три нейрона проводящего зрительного пути расположены в сетчатке глаза. Первый нейрон представлен палочками и колбочками. Вторые нейроны представляют собой биполярные клетки.

Ганглиозные клетки – третьи нейроны проводящего пути. Их аксоны образуют зрительный нерв, попадающий в полость черепа через зрительное отверстие в глазнице. Впереди турецкого седла нерв образует зрительный перекрест. Перекрещивается только часть волокон зрительных нервов. После перекреста зрительные волокна называются зрительным трактом. Благодаря перекресту волокон в каждом зрительном тракте имеются зрительные волокна с одноименных половин сетчатки правого и левого глаза. Волокна зрительного тракта заканчиваются в наружном коленчатом теле, подушке таламуса, в верхних холмиках четверохолмия.

В наружном коленчатом теле располагается следующий нейрон, аксоны которого образуют пучок Граци-оле. Этот пучок заканчивается в клетках коры головного мозга, расположенных в области шпорной борозды на внутренней поверхности затылочной доли.

Симптомы поражения. Понижение зрения (амблио-пия) или слепота на стороне поражения зрительного нерва. Реакция зрачка на свет сохраняется. При поражении части нейронов проводящего пути в сетчатке либо в зрительном нерве формируется скотома. Она характеризуется выпадением какого-либо участка поля зрения. Возможно поражение зрительных волокон, располагающихся медиально и совершающих полный перекрест, отмечается выпадение наружной половины поля зрения с обеих сторон (так называемая битемпо-ральная гемианопсия), либо бинозальная гемиано-псия (выпадение половины поля зрения с внутренней стороны обоих глаз при повреждении части зрительных волокон, располагающихся латерально).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Глава 18. Заболевания периферической нервной системы

Примечание. Поражение подъязычного нерва проявляется односторонни­ ми слабостью, фасцикуляциями и атрофией языка (подбородочно-языч- ной мышцы). В половине случаев поражение подъязычного нерва вызвано опухолями (метастазами, хордомой, опухолями носоглотки, лимфомой и т.д.), реже — травмой (огнестрельными ранениями), ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, аномалией Арнольда—Киари

1.10. Поражение различных черепных нервов

Поражение других уточнен­

ОФД — см. примечание

ных черепных нервов

ПРФД. 1. Посггравматическая не­

вропатия правого добавочного не­

рва справа с умеренным парезом и

атрофией трапециевидной мышцы,

2. Невралгия затылочного нерва

справа на фоне спондилеза шейно­

го отдела позвоночника, хрониче­

ское ремиттирующее течение, фаза

обострения с выраженным болевым

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

расположенного большого или латерально расположенного малого заты­ лочного нервов, сопровождающимися болезненностью при перкуссии по ходу нерва и нарушением чувствительности в зоне иннервации. Причиной невралгии затылочного нерва чаще всего служат травма, дегенеративные изменения в верхнешейном отделе позвоночника, но возможны и идиопатические случаи

Поражение черепного нерва

Код для статистического учета слу­

чаев неуточненного поражения че­

Невралгия после опоясыва­

ОФД. Постгерпетическая неврал­

ющего лишая (В02.2+)

ПРФД. Постгерпетическая неврал­

воспаление узла коленца

гия первой ветви правого тройнич­

ного нерва с выраженным болевым

Другие поражения черепных

ОФД — см. примечание

нервов при других болезнях,

классифицированных в дру­

Примечание. В данной подрубрике кодируются случаи поражения отдель­ ных черепных нервов или множественного поражения черепных нервов при других уточненных заболеваниях

1.11. Множественные поражения черепных нервов

ОФД. Множественная краниальная

ПРФД. 1. Множественная крани­

альная невропатия с преимуще­

ственным поражением зрительного,

тройничного, лицевого и слухового

нервов на фоне хронического лим-

фолейкоза, рецидивирующее тече­

ние, фаза обострения

Глава 18. Заболевания периферической нервной системы

2. Краниальная невропатия с преи­ мущественным поражением глазод­ вигательных и лицевых нервов на фоне сахарного диабета, подострое течение, фаза восстановления

Примечание. Множественное одностороннее поражение соседних череп­ ных нервов на основании черепа или субкраниальном уровне, обычно наблюдается вследствие травмы, опухоли, аневризмы, гранулематозной инфильтрации (например, при саркоидозе или гранулематозе Вегенера), инфекции (например, опоясывающий герпес). Последовательное пораже­ ние глазодвигательных нервов может быть проявлением рака носоглотки, а поражение бульбарных нервов бывает вызвано краниовертебральной аномалией. Последовательное вовлечение всех черепных нервов с одной стороны обозначается как синдром Гарсена (гемибазальный синдром). Яв­ ляется признаком опухоли костей основания черепа (чаще всего хондромы или хондросаркомы ската). Синдромы множественного одностороннего поражения черепных нервов и их основные причины приведены в прило­ жении (табл. 18.1). Рецедивирующая множественная краниальная невро­ патия также может иметь идиопатический, по-видимому, дизиммунный характер. Реже она бывает связана с сахарным диабетом, саркоидозом, другими системными заболеваниями

G53.1* Множественные поражения ОФД. Та же, что и в МКБ-10

черепных нервов при инфек­ ционных и паразитарных болезнях, классифициро­ ванных в других рубриках (А00-В99+)

G53.2* Множественные поражения ОФД. Та же, что и в МКБ-10

черепных нервов при сарко­ идозе (D86.8+)

G53.3* Множественные поражения ОФД. Та же, что и в МКБ-10

черепных нервов при ново­ образованиях (C00-D48+)

2. Поражения нервных корешков и сплетений (радикулопатии и плексопатии)

В МКБ-10 патология нервных корешков и сплетений представлена

в нескольких рубриках:

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

G54.0 Поражения плечевого спле­ ОФД Плечевой плексит (плексопатия).

тения ПРФД. Идиопатическая левосто­ ронняя плечевая плексопатия с преимущественным поражением верхнего пучка сплетения с умерен­ но выраженным проксимальным парезом руки, выраженным боле­ вым синдромом, острая фаза

Примечание. В данной подрубрике кодируются случаи поражения плече­ вого сплетения, вызванные облучением, синдромом верхней апертуры грудной клетки, васкулитом, сахарным диабетом, а также идиопатическая плексопатия. При плечевой плексопатии может избирательно страдать верхний пучок сплетения, образованный корешками С 5 -С 6 , что вызыва­ ет слабость мышц проксимальных отделов руки (паралич Эрба—Дюшен- на) или нижний пучок, образованный корешками C g -Th p что вызывает слабость кисти (паралич Дежерин-Клюмпкё). Поражение сплетения, вы­ званное травмой или опухолевой инфильтрацией, кодируются в рубриках соответственно G55.0*, невралгическая амиотрофия — в рубрике G54.5 (см. ниже). При формулировании диагноза указываются поражаемая часть сплетения (верхний, нижний пучки), степень выпадения двигательных и чувствительных функций, характер течения (монофазное, рецидивиру­ ющее, прогрессирующее), фаза (острая, подострая, прогрессирования, обострения, восстановления, резидуальная)

G54.1 Поражение поясничноОФД. Пояснично-крестцовая плек­

крестцового сплетения сопатия (плексит)

ПРФД. Пояснично-крестцовая плексопатия справа с умеренными чувствительными расстройствами и болевым синдромом на фоне тром­ бофлебита вен таза, подострая фаза

Глава 18. Заболевания периферической нервной системы

Примечание. Пояснично-крестцовая плексопатия проявляется слабостью мышц тазового пояса и нижних конечностей, нарушением чувствитель­ ности и выпадением рефлексов с ног, которые обычно возникают на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобедренном суставе, иррадиирующей

в ногу. Тазовые нарушения возникают лишь при двустороннем пора­ жении крестцового сплетения. В данной рубрике кодируются случаи поражения пояснично-крестцового сплетения, вызванные облучением, сахарным диабетом, васкулитом, объемными образованими в забрюшинном пространстве (опухоль, абсцесс, аневризма аорты или подвздошной артерии) или кровоизлиянием в повздошно-поясничную мышцу (при гемофилии или передозировке антикоагулянтов). Поражение пояснич­ но-крестцового сплетения, вызванное переломом костей таза, бедра, оперативными вмешательствами на тазобедренном суставе, кодируется

в подрубрике S34.4; вызванное опухолевой инфильтрацией — в подру­ брике G55.0*

G54.2 Поражения шейных кореш­ ОФД. Шейная радикулопатия

ков, не классифицирован­ ные в других рубриках

Примечание. В данной рубрике кодируются случаи шейной радикулопатии невертеброгенной природы

Поражения грудных кореш­

ОФД. Грудная радикулопатия

в других рубриках

Примечание. В данной рубрике кодируются случаи грудной радикулопатии невертеброгенной природы (например, вследствие васкулита или сахарно го диабета). Клинически проявляется простреливающей или жгучей болью

и парестезиями опоясывающей локализации, которые усиливаются при повышении интраспинального давления (например, при натуживании

и кашле), а также (при поражении нескольких смежных корешков) со­ провождаются снижением чувствительности (обычно в виде узкой гори зонтальной полосы) и слабостью межреберных мышц или мышц верхней части живота

G54.4 Поражения поясничноОФД. Поясничная/крестцовая ра­

крестцовых корешков, не­ дикулопатия

классифицированные в дру­ гих рубриках

Примечание. В данной рубрике кодируются случаи поясничной (крестцо вой) радикулопатии невертеброгенной природы (например, вследствие васкулита)

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

ОФД. Невралгическая амиотрофия

ПРФД. Невралгическая амиотро­

фия, подострая фаза с умеренным

болевым синдромом и грубым атро-

фическим проксимальным парезом

Примечание. Невралгическая амиотрофия — заболевание, предположи­ тельно аутоиммунного генеза, преимущественно поражающее верхний пучок плечевого сплетения или отходящие от него нервы (длинный грудной, подмышечный, надлопаточный, мышечно-кожный, передний межкостный, изредка — диафрагмальный). Провоцирующим фактором могут быть инфекция верхних дыхательных путей, травмы или операции. Чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста. Начало острое с односторонней резкой боли в области надплечья и плеча. Боль посте­ пенно ослабевает в течение 1-4 недель по мере нарастания слабости и похудения мышц плечевого пояса. Нарушения чувствительности мини­ мальны. Некоторые случаи имеют наследственный характер

G54.6 Синдром фантома конечно­ ОФД. Фантомный болевой синдром

Примечание. Фантомный синдром — ощущение боли на месте ампутиро­ ванной конечности. Возникает вследствие деафферентации и врастания регенерирующих нервных волокон в рубец культи с развитием невромы

Синдром фантома конечно­

ОФД. Фантомный безболевой син­

Синдром фантома конеч­

Примечание. Данная подрубрика применяется в тех случаях, когда ощуще­ ние ампутированной конечности не имеет болезненного характера

Другие поражения нервных

корешков и сплетений

Примечание. В данной подрубрике могут кодироваться периневральные кисты нервных корешков, случаи отрыва корешков (в этом случае могут дополнитльно применяться коды S14.2 или S24.2 для характеристики трав­ мы), радикулоплексопатия (например, вызванная сахарным диабетом или цитомегаловирусной инфекцией), радикуломиелопатия

Поражение нервных кореш­

Код для статистического учета не­

ков и сплетений неуточнен-

уточненных случаев поражения ко­

решков или сплетений

Глава 18. Заболевания периферической нервной системы

Сдавления нервных кореш­

ПРФД. Компрессионная невропатия

ков и сплетений при новооб­

левого седалищного нерва вследствие

саркомы копчика с выраженными

болевым синдромом и вегетативно-

Сдавление нервных кореш­

См. гл. 19 «Вертеброневрологиче-

ков и сплетений при нару­

Сдавление нервных кореш­

ков и сплетений при спонди-

Сдавление нервных кореш­

ков и сплетений при других

Сдавление нервных кореш­

ков и сплетений при других

ванных в других рубриках

Примечание. Подрубрикой можно воспользоватся для дополнительного кодирования поражения корешков или сплетения в тех случаях, когда оно не вызвано неопластическими заболеваниями, вертеброгенной патологи­ ей, идиопатическим воспалительным поражением

3.1. Мононевропатии верхней конечности

Синдром запястного канала

ОФД. Та же, что и в МКБ -10

(компрессионная невропатия сре­

динного нерва вследствие компрес­

сии в запястном канале)

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

ПРФД. Компрессионная невро­ патия правого срединного нерва вследствие сдавления в запястном канале (синдром запястного кана­ ла) с ночными парестезиями, уме­ ренным болевым синдромом, фаза обострения

Примечание. Синдром запястного канала — наиболее распространенный туннельный синдром, вызванный сдавлением срединного нерва в за­ пястном канале, ограниченном костями запястья и поперечной ладонной связкой. Проявляется онемением, парестезиями и болью в области ин­ нервации срединного нерва (I-IV пальцы). Возможно развитие атрофии и слабости мышц кисти, особенно мышц возвышения большого пальца. Диагноз подтверждается данными ЭНМГ. При формулировании диагноза следует указывать степень моторного и сенсорного дефекта, выражен­ ность болевого синдрома, фазу (прогрессирования, стабилизации, вос­ становления, резидуальная, при ремиттирующем течении — обострения или ремиссии)

G56 .1 Другие поражения средин­ ОФД. Невропатия срединного нерва

Примечание. В данной подрубрике кодируются: проксимальное пораже­ ние срединного нерва в результате травмы или сдавления под связкой Струтерса или в области круглого пронатора (пронаторный синдром), a также поражение ветви срединного нерва — переднего межкостного не­ рва. При проксимальном поражении срединного нерва возникает слабость пронации, а также сгибателей кисти и пальцев (особенно II и III). При поражении переднего межкостного нерва утрачивается способность сги­ бать дистальную фалангу большого и указательного пальцев в отсутствие нарушений чувствительности

G56.2 Поражения локтевого нерва ОФД. Невропатия локтевого нерва Поздний паралич локтево­ ПРФД. Невропатия правого лок­ го нерва тевого нерва вследствие сдавления в локтевом канале на фоне артроза локтевого сустава, умеренный па­ рез сгибателей кисти, выраженный болевой синдром, фаза обостре­

Примечание. Невропатия локтевого нерва проявляется онемением в ми­ зинце и по медиальной поверхности кисти, слабостью и атрофией меж­ костных мышц, мышцы, приводящей большой палец, мышц гипотенара,

Глава 18. Заболевания периферической нервной системы

мышечной атрофией в промежутке между I и II пальцем; в тяжелых случа­ ях слабость червеобразных мышц IV-V пальцев вызывает их переразгиба­ ние в пястно-фаланговых суставах и сгибание в межфаланговых суставах. Локтевой нерв чаще всего поражается в области локтевого (кубитального) канала (например, при артрозе сустава). При переломе медиального надмыщелка плеча невропатия иногда развивается спустя годы после травмы (отсроченная, или поздняя, невропатия). При сдавлении нерва в области кисти (при травме, ганглии или в канале Гийона) кожная чувствительная ветвь нерва, иннервирующая тыл кисти, не поражается, поэтому отмеча­ ются лишь снижение чувствительности на ладонной поверхности и/или слабость и атрофия мышц кисти

III пара — глазодвигательный нерв (п. oculomotorius). Иннер­вирует наружные мышцы глаза, (за исключением наружной пря­мой и верхней косой), мышцу, поднимающую верхнее веко (т. levator palpebrae superioris), мышцу, суживающую зрачок (т. sphincter pupillae) и ресничную мышцу (т. ciliaris), которая ре­гулирует конфигурацию хрусталика (его выпуклость), что позво­ляет глазу приспосабливаться к близкому и дальнему видению

Симптомы поражения. Нарушение иннервации отдель­ных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва. Важным клиническим признаком, помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза. Клетки, от которых идут волокна к мышце, поднимающей верхнее веко, рас­положены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце в самом нерве, расположены наиболее поверх­ностно. Волокна, иннервирующие внутреннюю прямую мышцу глаза, идут в стволе противоположного нерва. Поэтому при поражении ствола глазодвигательного нерва первыми поража­ются волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко. Развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает При ядерном поражении мышца, поднимающая верхнее веко, поражается одной из последних. При поражении ядра "драма заканчивается опусканием занавеса". В случае ядерного поражения страдают все наружные мышцы на стороне поражения, за исключением внутренней пря­мой, которая изолированно выключается на противоположной стороне. В результате этого глазное яблоко на противоположной стороне будет повернуто кнаружи за счет наружной прямой мышцы глаза — расходящееся косоглазие (strabismus divergens). Если стра­дает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза,— наружная офтальмоплегия. Так как при поражении ядра процесс локализуется в ножке мозга, то при этом нередко в па­тологический процесс вовлекается пирамидный путь и волокна спиноталамического пути, возникает альтернирующий синдромВебера, т. е. поражение III пары с одной стороны и гемиплегия на противоположной стороне.

В тех случаях, когда поражается ствол глазодвигательного нерва, картина наружной офтальмоплегии дополняется симпто­мами внутренней офтальмоплегии: вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, возникает расширение зрачка (мидриаз), нарушается его реакция на свет и аккомодацию. Зрачки имеют разную величину (анизокория).

Глазодвигательный нерв при выходе из ножки мозга распо­лагается в межножковом пространстве, где окутывается мягкими мозговыми оболочками, при воспалении которых часто вовлека­ется в патологический процесс. Одной из первых поражается мышца, поднимающая верхнее веко,— развивается птоз.

IV пара — блоковый нерв (п. trochlearis иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи.

Симптомы поражения. При изолированном поражении блокового нерва, которое встречается очень редко, отмечается ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, оно по­вернуто кверху и несколько кнутри. Больные жалуются на двое­ние в глазах (диплопия) при взгляде под ноги и несколько в сторону.

VI пара — отводящий нерв (п. abducens). Иннервирует наружную прямую мышцу

глаза (поворот глазного яблока кнаружи).

Частичное поражение медиального продольного пучка может привести к тому, что глазные яблоки находятся в различном положении по отношению к горизонтальной линии — расходящееся косоглазие по вертикали: глазное яблоко на стороне очага откло­няется книзу и кнутри, а другое — кверху и кнаружи (симптом Гертвига — Мажанди). При полном перерыве медиального продоль­ного пучка возникают интернуклеарные (межъядерные) офталь­моплегии. Поражение системы медиального продольного пучка обычно сопровождается нистагмом.

Неравномерность зрачков (анизокория) может быть резуль­татом поражения глазодвигательного нерва (паралитический мидриаз) или нарушения симпатической иннервации глаза (пара­литический миоз). Анизокория может быть также следствием местного заболевания и травмы глаза. Отсутствие реакции зрач­ка на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвер­генцию (синдром Аргайла Робертсона) встречается при нейроси­филисе и, в частности, при спинной сухотке и прогрессивном пара­личе одновременно с анизокорией.

Аккомодация может отсутствовать при паркинсонизме, при котором отсутствует также сужение зрачков при конвергенции, а реакция зрачков на свет остается сохран­ной (синдром, обратный синдрому Робертсона ) Отсутствие подвижности или недоведение глазного яблока в ту или иную сторону свидетельствует о параличе или парезе какой-либо из наружных мышц глаза и позволяет определить поражен­ный нерв. При парезах или параличах глазных мышц возникает двоение (диплопия), которое появляется лишь в том случае, если больной смотрит двумя глазами.

При поражении ствола глазодвигательного нерва возникает полный паралич глазных мышц, почти всегда страдают волокна, иннервирующие зрачок. При этом часто вовлекаются в процесс и другие черепные нервы. При ядерном поражении возникают параличи отдельных глазодвигательных мышц и зрачковые ре­акции сохраняются.