Постановка звука п у больных с афазией

Предупреждение литеральных парафазии у больных с моторной афазией.

В течение длительного периода восстановления речи различные авторы (С. М. Доброгаев, 1925; А. Р. Лурия, 1948; Ю. А. Флоренская, 1949, и др.) пользовались вариантами оптико-тактильного метода, заимствованного из опыта работы с глухонемыми. По мере развития дифференцированного подхода к сущности моторно-афазических расстройств все чаще возникали продуктивные попытки анализа и критики данного метода (В. М. Коган, 1962; Т. М. Мохова, 1948; Л. С. Цветкова, 1962). Однако даже авторы, критикующие этот метод, вынуждены признать, что при грубой моторной афазии без постановки звуков все же обойтись нельзя.

И по наблюдениям М.К. Шохор-Троцкой (1966, 1965, 1972), в некоторых случаях моторной афазии возникает необходимость прибегать к использованию оптико-тактильного метода. Это касается больных, у которых невозможно использовать для растормаживания речи пение и автоматизированные речевые ряды из-за наличия амузии, речевой аритмии или стойкого речевого эмбола.

Исследование литеральных парафазий, проведенное Э.С. Бейн (1961), показало, что они являются симптомом, характеризующим начальную стадию восстановления. Это объясняется как распадом внутренней структуры слова, упрощениями, так и нарушениями нейродинамики, инертностью нервных процессов, отставанием дифференцировоч-ного торможения.

М.К. Шохор-Троцкая (1972) поставила перед собой задачу разработать методику предупреждения литеральных парафазии у больных с афферентной и смешанной афферентно-эфферентной моторной афазией. Имеются в виду замены и смещения близких по месту образования и способу произнесения звуков: м-п-б; н-д-т-л; а-о-у; д-б; м-н; т-б и реже: с-ш; з-ж; г-к-х.

В отечественной логопедии уже давно осуществляется дифференцированный подход к последовательности постановки звуков при разных формах речевых расстройств. Как показывают работы А. Г. Ипполитовой (1958) по ринолалии и псевдобульбарной дизартрии, Ф. И. Ивановской (1960) по нарушениям голосообразования у взрослых, С. Л. Таптаповой (1960) по изучению речи у лиц с экстирпированной гортанью, последовательность постановки звуков у каждой из этих категорий больных является специфичной, что связано с особенностями различных видов речевых расстройств, обусловливающими степень доступности тех или иных звуков речи.

Легче всего автоматизируется звук у больных с афазией, если он сразу введен в самое простое, односложное слово, необходимое для общения. В процессе восстановления произносительной стороны речи не столько закрепляются отдельные звуки, сколько слитное произнесение звукового словесного комплекса.

М.К. Шохор-Троцкая (1972) придает большое значение краткости слов-слогов, изменению смысла слов в зависимости от перестановки в них отдельных звуков (ах, ха, ау, ам, мама и т. д.), так как с этих слов-слогов начинается восстановление звукового анализа, осмысливание значения той или иной последовательности звуков в слове, на что обращала внимание Р. Е. Левина еще в 1942 г.

Навыки звукового анализа, воспитанные в ходе овладения смешиваемой группой звуков, должны помогать больному овладевать сложными в структурном отношении словами, предупреждать возникновение литеральных парафазии, персевераций и других нарушений структуры слова.

В отдельных методиках отечственных и зарубежных афазиологов разработана система восстановления грамматического строя речи у больных с афазией в резидуальной стадии восстановления (А. Р. Лурия, 1948; И. П. Серебренникова, 1948; Л. С. Цветкова, 1962). Общим в этих методиках является то, что восстановительный процесс проходит в 2-3 этапа. На первом этапе обычно ведется работа по постановке звуков, введению их в слоги и слова (имена существительные). Другие авторы на этом первом этапе пытаются вызвать произнесение слов-существительных посредством использования различных смысловых связей. И лишь на последующих этапах восстановления, как правило, начинается работа по анализу морфологической и семантической стороны слова, восстановлению грамматической структуры высказывания с опорой на картинку, схему предложения и т. п.

Таким образом, все авторы отодвигали восстановление структуры высказывания, структуры предложения на последний этап восстановительного обучения. Gutzmann (1924), С. М. Доброгаев (1925), Wepman (1951), анализируя восстановление глагольных форм у больных с моторной афазией на поздних этапах восстановления, отмечали, что наибольшие трудности возникают у больных при овладении вспомогательными и модальными глаголами, в связи с чем работу над этими глаголами они также отодвигали на самый последний этап, когда больному уже было доступно составление фраз по сюжетным картинкам.

Эта связь слова-сказуемого с задачей высказывания в целом - характерная, основная особенность данной грамматической категории - представляет особый интерес. Сказуемость (или предикативность) может выражать глаголы всех времен и наклонений. Между тем инфинитив глагола сам по себе не несет функций сказуемости. Он приобретает их лишь в составном сказуемом, где является смыслоносителем. Инфинитив может употребляться как самостоятельное сказуемое лишь в повелительном наклонении.

Таким образом, предикативность может выражаться любым словом или группой слов, если они оказываются носителями законченной мысли, которая подчеркивается той или иной интонацией. Эти данные очень важны.

Так как все это - различные односложные слова, состоящие из прямых, обратных и закрытых слогов, они служат одновременно целям восстановления структуры слога и слова. Овладение этими словами проходит в процессе вопросно-ответной системы занятий.

Например, перед больным разложена серия картинок. Логопед просит больного дать тот или иной рисунок, и больной, подавая логопеду картинку, произносит: на! Или, наоборот, больной просит у логопеда или соседей по палате тот или иной предмет и произносит при этом: дай!

Овладение этими словами и фразами, состоящими из 3-4 слогов, с учетом постоянного повторения и закрепления речевого материала предыдущего периода занимает 7-10 дней.

Я хочу пить (есть, спать, гулять, читать, писать). Дайте мне пить (есть).

Для вызова этих слов используется система вопросов:

Вы хотите есть (пить, спать, читать)? Вы будете есть (пить, спать)?

С помощью глагола больной на этом этапе должен уже сообщить о том, чем он занимался в течение дня. Сначала варианты таких сообщений составляются больным совместно с логопедом, затем события дня выясняются в процессе беседы и логопед стимулирует высказывание больного с помощью наводящих вопросов, позже больной самостоятельно - устно и письменно - рассказывает о прошедшем дне.

В ходе этих занятий, в процессе общения больной овладевает прошедшим временем уже употребляемых им в будущем времени глаголов. Он составляет фразы: я ел, пил, спал, читал, писал, говорил; а позже: я встал, умылся, оделся, пошел есть (кушать), позавтракал, пошел заниматься, потом пошел гулять, обедать и т. д.

Тогда же в речь больного вводятся наречия: сегодня, вчера, холодно, тепло и т. п.

Лишь после появления в активной речи больного глагольных слов возникает задача освоения существительных, но опять-таки не в виде названия предметов, не в именительном падеже, а в форме дополнения, в различных косвенных падежах.

Позже, когда больной уже владеет элементарной фразой и употребляет существительные в косвенных падежах, используется несколько существительных в именительном падеже. Но это еще не конкретное называние, а обобщенные обозначения (мужчина, женщина, мальчик, девочка).

Состав дополнения (существительных) также расширяется с помощью сюжетных картинок. Например: мальчик копает огород; он держит лопату; он копает огород лопатой; мальчик читает книгу, письмо, газету.

Таково краткое содержание фразового материала, который можно значительно расширять на раннем этапе работы с больными афазией.

В целом, исключение на раннем этапе работы из активного словаря имени существительного в виде ли называния предметов или же повторения названий вслед за логопедом и специально организованное стимулирование произнесения глагольных, предикативных форм позволяет в известной степени восстановить у больных с моторной афазией глагольное фразовое высказывание.

Начало работы по стимулированию чтения, письма и счета у больных с моторной афазией на раннем этапе начинается, как правило, одновременно со стимулированием устного высказывания. В процессе занятия, когда больной с помощью логопеда с опорой на сюжетную картинку произносит фразу из 2-3 слов, ему предлагают прочитать ее. Для чтения даются лишь те предложения, которые больной произносит уже более или менее самостоятельно. Как правило, такие предложения или небольшие рассказы по сериям картинок пишутся логопедом на отдельном листе, крупным шрифтом, в строчку, без переноса слова с одной строки на другую. Таким образом, сначала больной читает предложение, уже услышанное и произнесенное им, соотносит текст с сюжетной картинкой или с ситуацией в процессе беседы.

Постепенно больной приучается читать подписи к иллюстрациям в газетах, журналах и небольшие тексты из соответствующих пособий.

Примерно так же проходит восстановление письма. Сначала больному предлагается писать слова, которые он уже может читать или которые он произнес сам. Затем эти слова или предложения логопед пробует диктовать больному.

Если путем такого стимулирования чтение и письмо не удается восстановить, то работа над ними отодвигается на более поздние этапы обучения, когда уже возможно использование обходных приемов восстановления с сознательным участием больного в процессе занятий (систематическая работа с разрезной азбукой, восстановление звукового анализа и аналитического чтения и письма).

Для установления контакта с больным, укрепления его уверенности в том, что в результате занятий речь его постепенно восстановится, вся беседа логопеда с ним проводится в бодром, спокойном, доброжелательном и несколько шутливом тоне, который, как правило, тонизирует больного. Если больной недостаточно критичен по отношению к своему речевому расстройству, используется сугубо деловой, рабочий тон, которым логопед показывает, что обеспокоен его состоянием речи и призывает к серьезному отношению к занятиям.

В тех случаях, когда больной угнетен, заторможен, надо всеми способами стремиться вызвать у него надежду на восстановление речи, подчеркивать каждый малейший успех в процессе занятия. Необходимо добиваться доверия с его стороны, уверенности в успехе восстановительного обучения. Для этого устраиваются встречи с другими больными, речевые функции которых уже в значительной степени восстановлены.

Очень многое в процессе растормаживания речевых функций зависит не только от тяжести речевого расстройства, сроков начала восстановительного обучения и возможного в отдельных случаях некоторого спонтанного восстановления, но и от темпа и энергичности логопеда в занятиях с больным. Наступательная тактика логопеда, когда он не задерживается на одном каком-либо материале или упражнении, а настойчиво и планомерно переходит от одного вида речевой деятельности к другому, значительно ускоряет темп восстановления речи больного. В тех случаях, когда наблюдается некоторое спонтанное улучшение речи, логопед должен опережать и ускорять процесс восстановления, направляя его по наиболее целесообразному пути, предупреждая аграмматизм согласования в речи больного, вербальные парафазии, заикание и некоторые другие патологические симптомы, появляющиеся иногда при быстром спонтанном восстановлении речевых функций.

Особенно трудным для логопедов является подход к больным с тотальной афазией. Логопеды не знают, с чего на­чать работу, как подойти к больному, который не понимает обращенной к нему речи, не произносит сам ни одного слова. Многочисленные наблюдения показали, что нарушения ре­цептивной стороны речи при тотальной афазии часто носят функциональный нейродинамический характер. В этих случа­ях нельзя использовать методику восстановления фонемати­ческого слуха, применяемую у больных с сенсорной афазией, основанную на развитии фонематического слуха (Э. С. Бейн). Эта методика требует активного, сознательного участия больного в процессе занятия, предусматривает обход слухово­го различения речи путем использования оптической, так­тильной, а главное, смысловой дифференцировки. Все это не­доступно при работе с больными, которые только что вышли из состояния нарушения сознания и являются инактивными.

Логопедические занятия при тотальной афазии мы начи­наем с восстановления понимания речи на слух.

Для работы с больными при наличии тотальной афазии используется побудительная речь.

Содержание методики. Методика стимулирования пони­мания речи на слух для больных с тотальной афазией основа­на на соотнесении ими интонаций с жестом, вызывании опре­деленных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей интонаций. Для стимулирования понимания речи на слух больному с тотальной афазией предлагается выполнять по устной инструкции различные действия.

Первыми заданиями для больных тотальной афазией яв­ляются, как правило, следующие:

Закройте глаза (книгу, тумбочку, ящик и т. д.); откройте их; пока­жите язык; покажите зубы; поднимите руку; дайте руку (чашку, книгу); возьмите. ; поправьте. ; сядьте; причешитесь. А позже; натяните. пей­те. наденьте. встаньте. бросьте. ложитесь. и т. д.

Обычно стимулирование понимания речи на слух у боль­ных с тотальной афазией с помощью побудительных инструк­ций длится 10—15 дней. К концу 3-й недели в большинстве случаев вырисовывается та или иная форма афазии, что по­зволяет на следующем этапе действовать более целенаправ­ленно в зависимости от того, какая афазия выявлена — мотор­ная или сенсорная.

Таким образом, посредством использования интонацион­но-эмоциональной стороны побудительной речи и активизации с ее помощью деятельности больного удается содействовать восстановлению контакта с больными и стимулировать в извест­ной степени понимание им некоторых речевых инструкций.

Предупреждение литеральных парафазий. Разработана методика предупреждения литеральных парафазии у больных с аффе­рентной и смешанной афферентно-эфферентпой моторной афазией. Имеются в виду замены и смещения близких по мес­ту образования и способу произнесения звуков: м-п-б; н-д-т-л; а-о-у; д-б; м-н; т-б и реже: с-ш; з-ж; г-к-х.

Звуки, близкие по месту и способу образования, вы­зываются не в прямой последовательности, а в чередовании со звуками других артикуляторных групп. Они организуются разными приемами постановки, тем самым больному дается как бы ключ к их дифференциации. Каждое вновь вводимое в речь больного слово состоит из уже проработанных звуков.

Как показал опыт работы, во многих случаях грубой мо­торной афазии типа апраксии артикуляционного аппарата не возникает необходимости в длительной постановке и автома­тизации звуков. Легче всего автоматизируется звук у больных с афазией, если он сразу введен в самое простое, односложное слово, необходимое для общения. В процессе восстановления произно­сительной стороны речи не столько закрепляются отдельные звуки, сколько слитное произнесение звукового словесного комплекса.

Постепенно слог (слово) расширяется до трех звуков (тут, там, вот и т. д.), затем ведется звуковой анализ двухсложных слов (хочу, буду, иду и т. д.). Как правило, после профилактической отработки указан­ной группы звуков остальные звуки, обычно не смешиваемые больными, не требуют специальной восстановительной рабо­ты. Таким образом, реализуется пусковая роль восстанови­тельного обучения.

Тогда же в речь больного вводятся наречия: сегодня, вче­ра, холодно, тепло и т. п.

Лишь после появления в активной речи больного глаголь­ных слов возникает задача освоения существительных; но опять-таки не в виде названия предметов, не в именительном падеже, а в форме дополнения, в различных косвенных падежах.

Дата добавления: 2015-09-04 ; просмотров: 1473 . Нарушение авторских прав

Первые попытки восстановления речи у больных с афазией относятся к началу прошлого века. Основные имеющиеся по этому вопросу работы касаются восстановления речи при грубой моторной афазии, меньше работ посвящено восстановлению речи при сенсорной афазии.

В дальнейшем методика Mills, основанная на применении повторения, несколько варьировала и носила названия фонетической, акустической, слуховой. Таким образом, почти одновременно для восстановления речи при афазии стали применять две методики: оптико-тактильную и фонетическую.

Gutzmann (1901) первым обобщил накопившийся опыт восстановительной работы при афазии. Позднее (1924) он подробно останавливается на методике начального этапа восстановительного обучения при моторной афазии, считая, что эту работу надо начинать не сразу после инсульта, а спустя несколько месяцев, когда наступит максимальное спонтанное улучшение речевой функции. С абсолютно безречевыми больными Gutzmann рекомендовал работать по методике постановки звуков глухонемым. При тотальной афазии он предварительно проводил упражнения на повторение неречевых движений губ и языка, опираясь на тактильный и оптический контроль. Автор считал, что постановку звуков надо начинать с гласных и губных согласных, артикуляция которых наиболее видна; после проработки звуков в слогах он переходил к повторению слов, включающих прорабатываемый звук, а затем и к называнию предметов и предметных картинок.

Froschels (1919, 1928) также является сторонником оптико-тактильного метода, перенятого им из методик обучения глухонемых. Он, как и Gutzmann, считал, что занятия с больными при афазии сосудистого происхождения не следует начинать слишком рано, но в травматических случаях рекомендовал начинать их как можно раньше. Он использовал заучивание различных грамматических правил, а также упражнения, заимствованные из методик работ с заикающимися, например многократные повторения удачно произносимых слов. При сенсорной афазии Froschels применял акустический, или фонетический, метод. За спиной больного произносились отдельные звуки, слоги, слова, которые он должен был затем повторить. Если этот способ оказывался безуспешным, то обращались к оптико-тактильному методу.

В годы первой мировой войны появились попытки дифференцировать формы моторной афазии, и в связи с этим наметился новый подход к восстановлению речи при различных вариантах моторной афазии. Так, Reichmann и Reichau (1919) считали, что при апрактической моторной афазии следует использовать только оптико-тактильный метод, при других формах моторной афазии - акустический метод в сочетании с оптико-тактильным. Авторы отмечали, что восстановление речи у больных с моторной афазией облегчается при использовании автоматизированных речевых рядов.

В 20-е годы XX века восстановление речи при афазии стало предметом исследования советских специалистов. Первым подробно описал использование оптико-тактильного метода в восстановительной работе при афазии С.М. Доброгаев (1925). В его дневнике-отчете подробно разработан и протокольно изложен путь восстановительного обучения по этой методике. Важно, что автор приводит очень полно тот словарный материал, который предлагался больному. Это преимущественно вызываемые путем называния или повторения слова-существительные, близкие интересам больного, на какой-либо прорабатываемый звук. После того как больной стал хорошо повторять слова и у него появилась возможность называния многих предметов, с ним была начата работа по составлению фраз.

Тридцатые годы являются периодом широкого развития логопедии в Советском Союзе. В практике детской логопедии получает заслуженное признание оптико-тактильный метод (Ф. A. Pay, 1932). В 30-е годы и позднее было раскрыто особое значение расстройств слуховой стороны речи для различных типов речевых аномалий у детей (Р. М. Боскис и Р. Е. Левина, 1936; Р. Е. Левина, 1940).

Постепенно логопедия выросла в стройную систему знаний, в науку, охватывающую почти все виды патологии речи у детей (Р. Е. Левина, 1940, 1951, 1961; О. В. Правдина, 1958, 1960, и др.).

Ряд положений детской логопедии был в дальнейшем успешно применен при развитии логопедического подхода к восстановлению речи у больных с афазией. Это касается в первую очередь использования в анализе речевых расстройств у взрослых фонологической теории.

К 40-м годам относится новый этап в развитии учения об афазии и выработке методов восстановительной работы. В течение нескольких лет многими авторами пересматривались или уточнялись имеющиеся методики. Восстановительное обучение становится объектом пристального внимания советских психологов А. Р. Лурия, (1947, 1950), Б. Г. Ананьева (1946, 1947), Э. С. Бейн (1947, 1948, 1959), В. М. Когана (1947).

Несколько коллективов советских психологов и работавших под их руководством логопедов внесли ценный вклад в разработку методов и методик восстановительного обучения.

В 1948 г. Э. С. Бейн на основе психологического анализа сенсорной афазии у взрослых разработала методику восстановления акустико-гностической функции при этом сложном речевом расстройстве. Методика построена на восстановлении звучания звуков (звонких и глухих, твердых и мягких согласных) путем постепенного подведения больного к их восприятию, т.е. к выделению фонематических признаков. В работе применялась отработка звука в контексте оптического, предметно-смыслового образа. Больному предлагалась серия картинок с подписями к ним на какой-либо звук в начале, середине и конце слова, в закрытых и открытых слогах. В процессе сравнения и различения, посредством которых «воспитывается основная, характерная для звука речи черта - его смыслоразличительность, восстанавливалось звуковое восприятие речи. Большое внимание Э. С. Бейн уделяет восстановлению чтения и письма. Для преодоления их дефектов рекомендуется звуковой анализ состава слов, работа с разрезной азбукой, заполнение пропущенных букв в словах, слуховые диктанты и т. д.

В эти же годы появляются интересные работы по анализу и приемам восстановления речи при моторной афазии.

О. П. Кауфман (1947), вскрывая состояние распада внутренней речи у больных с моторной афазией, рекомендует пользоваться оптико-тактильным методом. Она считает, что организация артикуляторной деятельности является на первых порах ведущей в обучении больного с моторной афазией, так как слова, произнесенные даже в чисто отраженном виде, являются входными воротами в их внутреннюю речь. Одновременно с восстановлением артикуляционных возможностей и развитием звукового анализа начинается работа по организации и обогащению смысловых связей слова. Автор считает, что чем большим количеством смысловых и грамматических связей обрастает слово, тем легче вывести его из круга амнестического западения, тем быстрее восстановится словарный запас больного. О. П. Кауфман обосновывает и раскрывает содержание этого метода. Смысловые связи формируются в процессе работы над каким-либо определенным суффиксом или в системе определенного корня, с помощью которого образуются гнезда слов.

В ряде монографий А. Р Лурия (1947, 1948, 1950) обобщен большой опыт по восстановлению речевых функций, накопленный в годы Великой Отечественной войны. А. Р. Лурия, в частности, приводит подробную методику восстановления речи у больных с моторной афазией, по которой восстановительное обучение проходит три этапа.

Первый этап - работа со схемой слога и слова, постановка звуков с помощью оптико-тактильного метода, введение их в слоги и закрепление в словах при повторении или назывании предметов и предметных картинок. Особое внимание на этом этапе уделяется восстановлению структуры слова и слога с опорой на различные виды звукового анализа состава слова. Второй этап - работа над анализом морфологической и семантической стороны слова (словообразование). Третий этап - восстановление грамматической структуры высказывания, т. е. изжитие аграмматизма, с опорой на схему предложения, сюжетную картинку и т. п.

Для восстановления словаря больных с моторной афазией проводилась работа над словообразованием с помощью суффиксов, префиксов и т. п. Позже начиналась работа с глаголами и по формированию предложения.

Luchsinger, Arnold (1949), рекомендуя оптико-тактильный метод, большое внимание уделяют устранению первичного торможения в психической и моторной областях. Это достигается систематическим использованием мимики и пантомимики. Для восстановления письма ими применяется цветной алфавит. Упражнения в письме начинаются с заштриховывания фигур, списывания, тренировки левой руки.

Botez (1962), рассматривая вопрос о постановке звуков, считает, что артикуляционные навыки должны развиваться и автоматизироваться сначала только в бессмысленных слоговых упражнениях, а не вводиться сразу в слова, чтобы не вызвать продуцирования неправильных звуков. Таким образом, и в 50-е годы находились сторонники механистического варианта оптико-тактильного метода.

Granich (1947) говорит, что если надежда на восстановление невелика, больному должно быть предложено выучить некоторое ограниченное число специальных ответов, которые формируются на основе повторения, а затем переходят в словарь больного. Granich обращает специальное внимание на эффективность применения пения, читая, что оно должно быть обязательно включено в программу восстановительной работы.

Ю. А. Флоренская и В. А. Гринер (1941), Ю. А. Флоренская (1936), Б. М. Рабинович, А. М. Смирнова, М. А. Попова (1946), А. Д. Чернова (1958) использовали в своей работе оптико-тактильный метод. Они также применяли пение и автоматизированные речевые ряды, однако в этих работах отсутствует изложение соответствующей методики.

Вопросу об использовании пения в работе с больными афазией был посвящен еще ряд работ. Так, Е. М. Батурина (1955, 1958) пишет, что она проводила восстановительное обучение путем использования пения знакомых песен, однако развернутой методики также не приводит.

Наиболее полно методика использования пения в целях восстановления речи при афазии разработана венгерскими исследователями Vargha и Gereb (1959). Простые детские и народные песни с многократным повторением некоторых слов записывались ими на магнитофонную пленку. Запись производилась несколько раз в обычном ритме и ритмах, подчеркивающих паузой то или иное слово. Эти выделяемые паузой слова повторялись в 2-4 песнях. К песням изготавливались картинки и подписи к ним. Картинки подбирались в нескольких вариантах: одна (сюжетная) соответствовала содержанию песни в целом, на других изображались выделяемые из сюжетной картинки предметы, названия которых и служили предметом внимания больного.

Авторы описывают последовательность использования методических приемов. Прежде всего больному многократно предлагались для прослушивания простые мелодии. Затем показывались предметные и сюжетные картинки, которые он должен был называть. Эти картинки многократно предъявлялись в определенной последовательности. После упрочения возможности называния их в этой последовательности их давали вразбивку. Наконец, с помощью наводящих вопросов, как пересказ прочитанного, а также в процессе обсуждения назначения предметов слова соединяли в фразу.

Методика работы при сенсорной афазии больше основывалась на повторении, нежели на назывании слов, выделяемых при пении песни. Если больным с моторной афазией вначале предлагается мелодия без текста для непроизвольного всплывания слов, то больным с сенсорно афазией авторы предлагали мелодию одновременно с текстом. Достоинством методики является то, что она помогает растормозить речь больного с различными формами афазии.

Монография советского психолога В. М. Когана (1962) обобщающая 25-летний опыт работы, представляет для логопедов особый интерес тем, что в ней приводится оригинальная методика работы с больными афазией в резидуальной стадии восстановления. Методика восстановительной работы состоит из ряда приемов, при этом одним из основных является прием формирования словесно-предметных связей. -

При моторной (моторно-амнестической) афазии имеются значительные затруднения в формировании связного предложения, и поэтому, как только у больного восстановятся названия предметов, следует начинать стимулирование произнесения глагольных форм. С этой целью автор предлагает ставить больному вопросы, требующие обозначения действия (что делают ногами? что делают карандашом? и т. п.).

Опираясь на точку зрения В. М. Когана и других авторов, Л. С. Цветкова (1961, 1962, 1969) особо рекомендует восстанавливать нарушенную моторную сторону речи путем введения слова в смысловые контексты, без специального воспитания произвольного произнесения отдельных звуков. Беседа с больным приучала его слушать речь, соотносить слово с предметом, эмоционально реагировать на него. Одновременно проводилась работа по растормаживанию экспрессивной речи с помощью автоматизированных речевых рядов и пения с последующим активным вычленением из них отдельных слов.

В работе Л. С. Цветковой можно выделить две стадии восстановительного обучения. В первой стадии больного (как с афферентной, так и с эфферентной моторной афазией) обучают повторять, называть, писать и читать отдельные слова. Задачей второй стадии обучения является восстановление способности произносить фразу, что достигается путем использования различных внешних материализованных опор, помогающих больному ее сконструировать и произнести.

Автор особенно подчеркивает необходимость четкой программы восстановления речи при разных формах моторной афазии.

В литературе имеется ряд высказываний о целесообразности раннего начала работы по восстановлению речевых функций у сосудистых больных. Так, Zangwill (1947) считает, что уже на раннем этапе нужна восстановительная речевая терапия, которая должна заключаться в проведении игр, концентрирующих внимание больных, в поощрении их к высказыванию. Другой американский психолог Wepman (1951), рассматривая вопросы восстановления речевых функций, обращает внимание на то, что восстановительное обучение надо начинать не позднее 6 месяцев после заболевания и даже сразу после инсульта, как только к больному вернулось сознание. Основными приемами восстановительного обучения должны быть повторение, называние и закрепление слов путем показа больному различных картинок, запись слова на доске, списывания его, лепки предмета из пластилина, срисовывания его. Одной из первых задач восстановления речи Wepman считает развитие понимания. С этой целью больному предлагается выполнять различные действия с предметами. Если он плохо понимает задание, ему многократно повторяют название предмета. На этом этапе следует постоянно поддерживать с больным разговор. Стимулирование называния предметов, окружающих больного, является основой методики.

Автор считает, что не нужно спешить с введением речь больного полной фразы. После возникновения возможности называния следует перейти к восстановлению местоимений, глаголов и т. д. Работу над глаголами надо начинать с инфинитивной формы и лишь затем переходить к употреблению глаголов в различных временах и лицах. Wepman подчеркивает, что фразеологические изменения глаголов усваиваются больными с большим трудом, и, как и Gutzmann (1924), обращает внимание на то, что вспомогательные и модальные глаголы, местоимения, предлоги и союзы восстанавливаются в последнюю очередь. В тех случаях, когда прямое повторение-подражание не приводит к желаемым результатам, Wepman рекомендует пользоваться оптико-тактильным методом.

В связи с вопросом об особенностях восстановления речи сразу после инсульта интересна монография В. В. Оппель (1963). Автор очень детально разрабатывает главу о первом занятии с больным, подчеркивая его психотерапевтическое значение. В основу работы на раннем этапе автор кладет восстановление диалогической речи. При этом используется фонетический метод повторения с постепенным увеличением речевой активности больного (сопряженно-отраженная речь, подсказ первого слова, звука и т. д.)- С первых же занятий, когда работа еще опирается на повторение, логопед стремится восстанавливать грамматически правильную речь, вводя слово-существительное в различные грамматические контексты, грамматические связи.

Краткое изложение основных методик и приемов восстановления речи при афазии позволяет сделать вывод, что подавляющее их большинство рассчитано на резидуальную стадию восстановления. Особенностям логопедической работы в ранней стадии после инсульта или травмы посвящены лишь отдельные работы.

Проблема острого инсульта, занявшая одно из основных мест в сосудистой неврологии, поставила задачу разработки логопедических методов работы с этой категорией больных. Еще в 1955 г. сотрудники Института неврологии АМН СССР Р. А. Ткачев, Э. С. Бейн, И. Я. Плотникова на основе статистической разработки большого количества наблюдений над больными с афазией, прослеженными с этапа острого инсульта, писали, что при относительно раннем педагогическом вмешательстве у подавляющего большинства больных как с легкими и средними, так и с тяжелыми речевыми расстройствами отмечаются более благоприятные результаты. Это связано с тем, что активное, стимулирующее, а затем и перестраивающее речевую функцию вмешательство оказывается особенно действенным, когда оно начинается на фоне самопроизвольного (спонтанного) процесса восстановления. Поэтому рациональное педагогическое воздействие тем более эффективно, чем раньше оно начато.

Все эти данные положили начало дифференцированному подходу к приемам восстановления речи у больных с афазией в зависимости от его этапа. Возникла необходимость различать ранний этап восстановления сразу же после инсульта и начальный этап восстановления у больных в резидуальной стадии.

Литература: