Повреждение лицевого нерва методы диагностики

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Исследование функций лицевого нерва начинают с оценки симметричности лица пациента в покое и при спонтанной мимике. Особое внимание обращают на симметричность носогубных складок и глазных щелей.

Двигательные волокна лицевого нерва иннервируют мимическую мускулатуру лица, подкожную мышцу шеи (platysma), шилоподъязычную, затылочную мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы, стременную мышцу. Вегетативные парасимпатические волокна иннервируют слёзную железу, подъязычную и подчелюстную слюнные железы, а также железы слизистой оболочки носа, твёрдого и мягкого нёба. Чувствительные волокна проводят вкусовые импульсы от передних двух третей языка и от твёрдого и мягкого нёба.

Поочерёдно исследуют силу мимических мышц, предлагая пациенту наморщить лоб (m. frontalis), крепко зажмурить глаза (m. orbicularis oculi), надуть щёки (m. buccinator), улыбнуться, показать зубы (m. risorius и m. zygomaticus major), сжать губы и не давать их разжать (m. orbicularis oris). Просят пациента набрать в рот воздух и надуть щёки; в норме при давлении на щёки пациент удерживает воздух, не выпуская его через рот. Если обнаруживают слабость мимических мышц, выясняют, касается ли она только нижней части лица либо распространяется на всю его половину (и нижнюю, и верхнюю).

Вкус проверяют на передней трети языка. Просят пациента высунуть язык и удерживают его за кончик марлевой салфеткой. С помощью пипетки поочередно наносят на язык капельки сладкого, солёного, нейтрального растворов. Пациент должен сообщить о вкусе раствора, указывая на соответствующую надпись на листе бумаги. Отмечают, не выделяются ли при нанесении вкусовых раздражителей слёзы (этот парадоксальный рефлекс наблюдают у больных при неправильном прорастании секреторных волокон после предшествовашего повреждения ветвей лицевого нерва).

Лицевой нерв содержит очень незначительное количество волокон, проводящих импульсы общей чувствительности и иннервирующих небольшие участки кожи, один из которых расположен на внутренней поверхности ушной раковины около наружного слухового прохода,а второй - непосредственно за ухом. Исследуют болевую чувствительность, нанося булавкой уколы непосредственно кзади от наружного слухового прохода.

Признаки поражений лицевого нерва

У пациентов с периферическим параличом мимических мышц лица часто наблюдают симптом Белла: при попытке больного зажмурить глаза веки на стороне поражения лицевого нерва не смыкаются, а глазное яблоко отходит кверху и кнаружи. Движение глазного яблока при этом представляет собой физиологическую синкинезию, заключающуюся в перемещении глазных яблок кверху при закрывании глаз. Чтобы увидеть её у здорового человека, необходимо насильственно удерживать его веки в поднятом состоянии, попросив его зажмурить глаза. Периферический паралич мимических мышц в ряде случаев может сопровождаться нарушением вкуса на передних двух третях ипсилатеральной половины языка (при поражении ствола лицевого нерва выше отхождения от его дистальной части волокон chorda tympani). При центральном параличе мимических мышц, то есть при поражении корково-ядерных трактов, идущих к двигательному ядру лицевого нерва, нарушений вкуса не возникает.

Если лицевой нерв поражается выше отхождения от него волокон к стременной мышце, возникает извращение тембра воспринимаемых звуков - гиперакузия. При поражении лицевого нерва на уровне выхода его из пирамиды височной кости через шилососцевидное отверстие парасимпатические волокна к слёзной железе (n. petrosus major) и чувствительные волокна, идущие от вкусовых рецепторов (chorda tympani), не страдают, поэтому вкус и слезоотделение остаются сохранными. Характерно слезотечение на стороне лагофтальма, которое объясняется чрезмерным раздражением слизистой оболочки глаза из-за отсутствия защитного мигательного рефлекса и затруднением перемещения слезы в нижний слёзный каналец за счёт провисания нижнего века. Всё это приводит к тому, что слёзы свободно стекают по лицу.

Двустороннее острое или подострое поражение лицевого нерва по периферическому типу наблюдают при синдроме Гийена-Барре (СГБ). Острый или подострый односторонний периферический паралич мимических мышц чаще всего возникает при компрессионно-ишемической невропатии лицевого нерва (при компрессионно-ишемических изменениях в том участке нерва, который проходит через лицевой канал в пирамидке височной кости.

В восстановительном периоде после периферического паралича возможна патологическая регенерация волокон лицевого нерва.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: невропатия, лицевой нерв, витаминотерапия, паралич Белла.

Для цитирования: Свистушкин В.М., Славский А.Н. Невропатия лицевого нерва: современные подходы к диагностике и лечению // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 280–285.

Для цитирования: Свистушкин В.М., Славский А.Н. Невропатия лицевого нерва: современные подходы к диагностике и лечению. РМЖ. 2016;4:280-285.

Currently, facial neuropathy is a very common disorder of the peripheral nervous system. Relatively high incidence of facial nerve affection is accounted for its topography and anatomy. The key etiological factors of facial neuropathy are inflammation, iatrogenic and traumatic damage. Clinical symptoms of facial neuropathy are well-known. Their severity depends on the level of the lesion. Treatment approach to facial neuropathy includes both surgical and therapeutic methods.
Neurobion® contains a complex of B vitamins, i.e., pyridoxine (B6), thiamine (B1), and cyanocobalamine (B12) which have been recognized as coenzymes playing an important role in the intermediary metabolism in the central and peripheral nervous system. Many clinical trials involving Neurobion® were performed. Randomized, double-masked, placebo-controlled study performed by Schwieger G. demonstrated less relapses of neuropathy (spinal pain syndrome) in the treatment (Neurobion® )group as compared with the placebo group (32% vs. 60%).
Systemic pharmacotherapy plays the most important role in the treatment of facial neuropathy. It should be personalized and be prescribed depending on the stage of the disease and surgical procedures or physiotherapeutic methods.

Key words: neuropathy, facial neuropathy, vitamin therapy, Bell's palsy.

For citation: Slavskiy A.N. Facial nerve pathology: modern approaches to diagnostics and treatment // RMJ. Otorhinolaryngology. 2016. № 4. P. 280–285.

В статье освещены вопросы невропатии лицевого нерва, современные подходы к диагностике и лечению данного заболевания

Невропатия лицевого нерва является сегодня чрезвычайно актуальной патологией периферической нервной системы. Число страдающих данным заболеванием постоянно растет. Частота невропатий лицевого нерва составляет, например, в европейских странах 20 случаев, в Японии 30 случаев на 100 тыс. населения. По данным ВОЗ, наиболее распространенным видом является мононевропатия лицевого нерва, которая занимает 2-е место по частоте среди заболеваний периферической нервной системы. Заболеваемость колеблется в пределах от 8 до 240 случаев на 100 тыс. населения в разных странах мира [1, 2].
Сравнительно высокая частота поражения именно лицевого нерва обусловлена его топографо-анатомическими особенностями [1, 3].
Лицевой нерв объединяет два нерва: собственно лицевой, образованный двигательными нервными волокнами, и промежуточный нерв, представляющий собой чувствительные вкусовые и вегетативные (парасимпатические) нервные волокна.
В фаллопиевом канале височной кости от лицевого нерва отходят три ветви: большой каменистый нерв, барабанная струна, стременной нерв. После выхода из шилососцевидного отверстия от лицевого нерва отходят множество двигательных ветвей к мимической мускулатуре.
Промежуточный нерв содержит афферентные волокна (вкусовой чувствительности), идущие к его чувствительному ядру, и эфферентные (секреторные, парасимпатические), исходящие из его вегетативного ядра [4, 5].
По И.Я. Сендульскому, различают лабиринтный (внутрискалистый), барабанный (внутрибарабанный), барабанно-сосцевидный (промежуточный) и сосцевидный отделы костного канала лицевого нерва.
Лабиринтный отдел длиной 3 мм проходит от внутреннего слухового отверстия до коленчатого канала лицевого нерва. Начинается в медиальной части верхней ямки дна внутреннего слухового прохода, далее идет под передневерхней поверхностью пирамиды. Здесь канал проходит между местом перехода основного завитка улитки во второй и ампулой верхнего полукружного канала. Эта часть канала имеет горизонтальное направление, перпендикулярное к оси пирамиды. Внутрискалистая часть канала находится вблизи лабиринта, что и обусловливает опасность повреждения нерва при лабиринтных патологиях.
Барабанный отдел занимает промежуток от колена канала лицевого нерва до пирамидального выступа. Длина его 8–11 мм. Он проходит не параллельно оси пирамиды, а идет спереди и сверху – назад и вниз. Начало его прикрыто ложкообразным отростком. Основная часть этого отдела проходит между возвышением наружного полукружного канала и овальным окном. В этом месте горизонтальная часть канала лицевого нерва переходит под углом (второе колено) в нисходящую часть (по Шварце). Переходя с лабиринтной стенки барабанной полости на заднюю ее стенку, канал лицевого нерва образует нижнемедиальную сторону адитуса (порог). Травма лицевого нерва при радикальной операции уха, во время удаления грануляций барабанной полости, происходит обычно в этом месте.
Барабанно-сосцевидный отдел – часть канала лицевого нерва, находящаяся в задней стенке барабанной полости в пределах пирамидального возвышения. Эта часть канала тесно связана как с барабанной полостью, так и с сосцевидным отростком. На задней стенке канал прикрыт пирамидальным возвышением.
Сосцевидный отдел канала лицевого нерва занимает промежуток от пирамидального выступа до шилососцевидного отверстия. Длина его около 12,0–13,5 мм. Этот отдел соответствует нисходящей части канала лицевого нерва по Шварце. Существует 3 типа прохождения канала: 1-й тип – обычное вертикальное, 2-й тип – пологое, 3-й – среднее косое. Чем круче вниз спускается канал лицевого нерва, тем глубже он лежит в кости, и наоборот. Канал лицевого нерва может отстоять от задней стенки костного наружного слухового прохода на расстоянии 1–10 мм. Но все же в значительно большей части случаев направление канала отвесное и расстояние от него до задней стенки наружного слухового прохода, как правило, не превышает 2–4 мм. Дистальный отдел сосцевидной части канала лицевого нерва подвергается опасности травмы при резекции верхушки сосцевидного отростка и операции на луковице яремной вены [4, 6]. Аномалии положения канала лицевого нерва встречаются редко, но имеют очень важное хирургическое значение. Kettel на материале 125 операций на лицевом нерве описано три варианта отклонений лицевого нерва от нормального расположения. Кровоснабжение лицевого нерва осуществляется проходящей в фаллопиевом канале шилососцевидной артерией. Нарушение кровообращения играет большую роль в патологии нерва [6].
Существует множество причин поражения лицевого нерва. Первое место среди них занимает воспалительный фактор: неврит, отогенное поражение. Второе место занимают ятрогенные причины, что обусловлено, с одной стороны, сложностью топографической анатомии лицевого нерва, с другой – необходимостью частых вмешательств, особенностью роста новообразований уха и основания черепа. Частота повреждений лицевого нерва при отологических операциях колеблется от 0,2 до 10%. В некоторых случаях функция его после операции стойко нарушается, несмотря на сохранение анатомической целостности. Наличие до операции пареза мимических мышц, а также размеры опухоли более 3 см являются плохими прогностическими признаками относительно сохранения функции лицевого нерва. Применение микрохирургической техники при удалении опухолей мостомозжечкового угла в настоящее время позволяет у большинства пациентов сохранить анатомическую целостность лицевого нерва, однако функция его сохраняется или восстанавливается только не более чем у 50% пациентов.
Лицевой нерв часто повреждается также при хирургических вмешательствах на шее, челюстно-лицевых операциях и при операциях на околоушной слюнной железе, поскольку он располагается в толще ее ткани, где образует так называемое околоушное сплетение [7].
Посттравматические повреждения лицевого нерва занимают 3-е место. Повреждение лицевого нерва происходит примерно у 15% пациентов с черепно-мозговой травмой и переломом основания черепа. Травматические повреждения лицевого нерва составляют 5–7% всех его поражений. Поперечные переломы пирамиды височной кости осложняются повреждением лицевого нерва в 30–50% случаев, продольные – в 10–25%, однако 70–90% парезов лицевого нерва восстанавливаются самостоя-тельно.
Лицевой нерв может также повреждаться при ранениях и закрытых травмах лица и шеи. Частота повреждений челюстно-лицевой области среди травм головы составляет 16,5%. Учитывая высокий уровень общего травматизма и тенденцию к его росту, проблема травматических повреждений лицевого нерва является, несомненно, актуальной и социально значимой [8].
Из всех поражений лицевого нерва 6,5% имеют в своей основе единичные причины, среди них – редкие инфекционные заболевания, заболевания ЦНС, метастатические поражения [6, 8].
Следует отметить, что существует несколько анатомических предпосылок к столь частому повреждению именно лицевого нерва: филогенетически нерв является одним из наиболее молодых черепно-мозговых нервов, имеет продолжительный и извитой ход в узком костном канале, особенностью кровоснабжения нерва является то, что магистральные сосуды в условиях узкого костного ложа ведут себя подобно конечным [2, 7].
Итак, этиологически можно выделить следующие виды поражений лицевого нерва:
– идиопатическая невропатия, или паралич Белла (наиболее часто встречающаяся форма – до 75% случаев), когда точные этиологические причины установить не удается. Для этой формы характерны сезонность, развитие заболевания после охлаждения и при обычных простудных заболеваниях;
– отогенные невриты (до 15% случаев), при которых ствол лицевого нерва чаще повреждается при операциях на среднем ухе (общеполостные операции, операции на сосцевидном отростке по поводу гнойных мастоидитов);
– инфекционные невриты, встречающиеся гораздо реже: при Herpes zoster (синдром Ханта), полиомиелите, гриппе, паротите и др.
Учитывая большое число поражений лицевого нерва отогенного генеза, данную проблему следует считать актуальной не только для неврологов, но и для отоларингологов. Знание особенностей анатомии, топографии и кровоснабжения лицевого нерва помогает в правильной топической диагностике и в назначении правильного и своевременного лечения, что способствует снижению числа осложнений.
Для оценки степени повреждения лицевого нерва используется шкала Хауса – Браакмана (табл. 1).

Неврит лицевого нерва (паралич Белла) – это воспалительное поражение нерва, иннервирующего мимические мышцы одной половины лица. В результате в этих мышцах развивается слабость, приводящая к снижению (парез) или полному отсутствию (паралич)мимических движений и появлению асимметрии лица.

Этиология:вирусные инфекции: вирусы простого герпеса, гриппа, эпидемического паротита, Эпштейна-Барра, аденовирусы;бактериальные инфекции: сифилис, бруцеллез, лептоспироз, дифтерия и др.;воспалительные заболевания уха (отит, мезотимпанит);

врожденная анатомическая узость канала лицевого нерва;переломы основания черепа с поражением височной кости, оперативные вмешательства в этой области;опухоли;менингиты, энцефалиты,диффузные заболевания соединительной ткани);нарушение обмена веществ (сахарный диабет, например);

При неврологическом обследовании больного просят:

зажмурить глаза, поднять брови, улыбнуться или оскалить зубы ,изобразить задувание свечи.При всех этих пробах наблюдается асимметрия лица и невозможность полноценно выполнить эти действия. Также исследуют чувствительность на передней трети языка с помощью покалывания этой зоны. Наблюдают есть ли слезотечение или сухость глаза, что помогает определить уровень поражения нерва.

МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография)

электрические тесты (оценивают способность нерва проводить импульс к мышцам)

тест на слезо- и слюнообразование (определяют степень поражения нерва)

тест на равновесие и исследование слуха (указывают на поврежденную часть слухового нерва)

Лечение. Назначают анальгетики, противовирусные препараты (зовиракс, ацикловир), витамины группы В. В тяжелых случаях рекомендуется тот же курс лечения, что и при опоясывающем герпесе.

ПАРАЛИЧ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

Паралич мимических мышц дифференцируют от лицевого гемиспазма и параспазма, которые имеют разнообразную сопутст­вующую симптоматику.

Лечение. В комплексном лечении главным является ликвида­ция основного заболевания, вызвавшего поражение лицевого нерва. Оно должно включать противовоспалительную, десенсибилизирую­щую, общеукрепляющую и стимулирующую терапию. В первые дни заболевания назначают жаропонижающие и обезболивающие сред­ства (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота), антиби­отики и другие противовоспалительные препараты. Рекомендуются витамины группы В, антихолинэстеразные препараты: прозерин Назначают и биогенные стимуляторы. В комплексное лечение рекомедуется включать глюкокортикоидную терапию по схеме

В первые дни заболевания хорошее действие оказывают блокады с применением анестетика в окружности шилососцевидного отверстия, электрофорез гидрокортизона или подкожные блокады этим препара­том. Местно применяют сухое тепло, парафин, повязки с 33% раство­ром димексида, а также их комбинации с 2% раствором новокаина или никотиновой кислотой. Спустя 5—6 дней показаны гальванизация с хлоридом кальция и салицилатами, коротковолновая диатермия. Ре­комендуют иглорефлексотерапию, легкий массаж, ЛФК, а также элек­тростимуляцию пораженной мимической мускулатуры.

В случаях стойкого необратимого паралича мимической муску­латуры показано хирургическое лечение. Оно подразделяется на статическое и кинетическое подвешивание опущенных тканей и восстановление функции мышц. Для создания коллатеральной ин­нервации пораженных мышц концы пораженного нерва сшивают с другим нервом (например, добавочным, диафрагмальным или подъ­язычным). Производят и нервно-мышечную пластику, т. е. вшивание какого-либо нерва в парализованную мышцу, а также мышечную пластику — сшивание парализованной мышцы с непораженной, взятой по соседству (миопластика по методу Мухина, Наумова, миопластика и блефопластика по методам Мухина и Булатовской, миоэксплантодермопластика по Мухину—Вернадскому).

Для миопластики угла рта использутгрудиноключично-сосце­видную и височную мышцы.

Для уменьшения глазничной щели (лашфтальма) применяют операцию кантерафии, при которой сшивают латеральные отделы верхнего и нижнего века, а также склероблефарорафию

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

а) Объективные методы оценки состояния лицевого нерва. Неоднократно предпринимались попытки создать объективную систему оценки состояния лицевого нерва, чтобы конечный результат не зависел от субъективного мнения врача. С этой целью пытались использовать множество самых изощренных методов.

Линейное смещение лицевой мускулатуры можно измерить при помощи установки поверхностных электродов, а также системы электромиографии с записью и регистрацией. Neely с соав. и Holman использовали компьютеризированные методики с получением субтракционных изображений для вычисления степени деформации поверхности лица (за единицу времени, во время определенного движения лицевой мускулатурой), которое выражалось как сумма всех пикселей в области вычитания. В качестве двухмерного маркера, отражающего искривления поверхности лица в трех проекциях, используется коэффициент отражения света. Другая система для вычисления линейных изменений в топографии той или иной области лица использует изменения в расположении теней на лице и изменения степени освещенности. При использовании методики с маркерами к коже лица пациента прикрепляются отметки, которые смещаются при сокращении тех или иных мышц. Врач измеряет величину смещения отметок либо мануально, либо при помощи компьютерной техники.

б) Топографическая диагностика (места поражения). Для того, чтобы попытаться точно определить место поражения лицевого нерва, проводится исследование состояния той или иной ветви нерва. Эти исследования основаны на гипотезе, что снижение функции в определенном месте позволяет выявить расположенное поблизости нарушение, а проксимальный участок нерва функционирует. К сожалению, эти предпосылки верны не всегда. Результаты топографического обследования достаточно слабо соотносятся с временем восстановления функции нерва. Точность определения конкретного поврежденного участка также невелика. Из-за этого в последнее время основным методом диагностики заболеваний лицевого нерва стали КТ височных костей и электронейрография. Наверное, самым полезным из топографических тестов можно назвать тест Schirmer, потому что он позволяет оценить риск развития кератита у пациента. Мы приводим описание топографических тестов в первую очередь для удовлетворения исторического интереса читателя.

1. При выполнении теста Schirmer полоска фильтровальной бумаги укладывается под нижний свод конъюнктивы. За счет измерения количества слезной жидкости, которая пропитывает бумагу, делается вывод о состоянии большого поверхностного каменистого нерва, первой ветви лицевого нерва. При параличе Белла выработка слезной жидкости обычно резко снижена.

2. Исследование стременного рефлекса позволяет оценить сократительную способность стременной мышцы, которая иннервируется лицевым нервом. При параличе Белла рефлекс обычно отсутствует.

3. Судя по наличию мигательного рефлекса можно сделать вывод о работе рефлекторной дуги, по которой нервный импульс передается по афферентным волокнам ЧН V (чувствительность роговицы) на ствол мозга, затем на мост и далее на волокна лицевого нерва, который вызывает сокращение круговой мышцы глаза. Если хотя бы часть волокон лицевого нерва осталась неповрежденной, рефлекс будет сохранен.

4. Оценить скорость и интенсивность секреции слюны поднижнечелюстной железой можно путем прямой микрокатетеризации вартонова протока. Считалось, что судя по количественному снижению секреции слюны можно уточнить место поражения лицевого нерва. Специфичность теста низкая.

5. Оценка состояния вкусового анализатора (обеспечивается барабанной струной) использовалась как качественный метод оценки состояния лицевого нерва. Прогностическая ценность в отношении восстановления функции нерва у данного исследования очень низкая.

Наибольшее значение эти исследования имеют в случае перелома височной кости, при которых на КТ определяется достаточно обширная травма лицевого нерва, но при этом у пациента сохраняется определенная подвижность мимической мускулатуры. В таких случаях описанные выше исследования позволяют предположить точное место повреждения. Тем не менее, в большинстве случаев лицо будет вялым и полностью неподвижным.

В настоящее время ценность топографических тестов значительно снизилась, они не играют большой роли в диагностике и лечении острого идиопатического паралича лицевого нерва и представляют по большей части лишь исторический интерес. В первую очередь это связано с тем, что электронейрография (суммарный потенциал действия) сверхмаксимальными стимулами позволяет более точно прогнозировать вероятность восстановления функции нерва. Также на сегодняшний день мы знаем, что самым узким местом височной кости, через которое проходит лицевой нерв, является внутреннее слуховое отверстие. Для общей оценки состояния роговицы до сих пор используются тест Schirmer и осмотр с помощью щелевой лампы и флуоресцеина.

Другие топографические исследования на настоящий день применяются редко, поскольку их информативность значительно ниже, чем у других современных методов диагностики.

в) Аудиометрия. Всем пациентам с параличом лицевого нерва, вне зависимости от предполагаемой этиологии, требуется выполнение аудиометрии с минимальным набором исследований, выполненных отдельно для каждого уха: тональная аудиометрия, в т.ч. оценка костной проводимости с маскировкой, исследование распознавания слов, тимпанометрия с оценкой акустического рефлекса (если позволяет уровень слуха). Отиатры и отоневрологи должны принимать решения о консервативном и хирургическом лечении только после ознакомления с результатами аудиограммы, выполненной квалифицированным сурдологом.

г) Электрофизиологические методы диагностики. Существует достаточно большое число электрофизиологических методик, которые возможно использовать для оценки состояния лицевого нерва. Ниже мы приводим их описание.

1. Определение минимальной силы раздражителя. Для проведения этого исследования используется портативный чрескожный стимулятор лицевого нерва, работающий от батареек. На кожу возле шилососцевидного отверстия с обеих сторон устанавливается стимулятор Hilger (WR Medical Electronics, Stillwater, MN) или аналогичное устройство. Минимальная интенсивность стимула, вызывающая возбуждение всех ветвей лицевого нерва непораженной стороны, используется для контроля динамики. Разница в 2,0-3,5 мА между здоровой и пораженной стороной свидетельствует о значимом нарушении электрической проводимости с больной стороны. К преимуществам методики относится то, что ее можно выполнить практически в любом месте (портативность), низкие требования к источнику электрического тока, минимум неудобств для пациента. К недостаткам относится субъективность методики: врач должен сам решить, возбудились все ветви лицевого нерва или нет. Также крупные ветви могут возбуждаться при меньшей интенсивности стимула, чем мелкие ветви, из-за чего может сложиться ложное впечатление об общем состоянии нерва.

2. Тест с раздражителем максимальной силы. Посредством чрескожного электрического устройства максимально насыщаются и стимулируются нервы обеих половин лица. Затем врач решает, реагирует ли пораженная сторона: (1) так же, как и здоровая; (2) на 50% меньше (незначительное поражение), чем здоровая; (3) на 75% (значительное поражение) меньше, чем здоровая; (4) 100% (полное поражение). Преимуществом этого теста является простота выполнения. Очевидным недостатком является его субъективная природа, а также отсутствие принятой системы количественного определения степени дисфункции нерва.

3. Исследования со сверхмаксимальным раздражителем (электронейрография/вызванная электромиография). В ходе электронейрографии (ЭНГ) проводится чрескожная стимуляция лицевого нерва в месте его выхода из шилососцевидного отверстия сверхмаксимальным раздражителем. В точке максимальной амплитуды регистрируются электрические вызванные потенциалы мышцы (ЭВПМ). В результате становится возможным отобразить и сравнить друг с другом электрический ответ пораженного и здорового нервов для того, чтобы приблизительно оценить число функционирующих аксонов на стороне поражения.

Но если ЭНГ выполнить в рамках указанного выше временного окна, она позволяет достаточно точно предположить вероятность развития благоприятного и неблагоприятного прогноза. Границей является значение 90%: пациенты, у которых сохранилось как минимум 10% от должной электрической активности на ЭНГ, имеют лучший прогноз, чем те, у которых это значение менее 10%.

Поскольку ЭНГ достаточно легка в выполнении, а ее использование позволяет объективно оценить состояние лицевого нерва, данное исследование вытеснило практически все остальные методы диагностики. ЭНГ широко вошла в рутинную практику. Главным недостатком является сложность освоения процедуры: неопытный врач может ошибочно стимулировать жевательный нерв (V пара) и получить ложный результат, который будет говорить о хорошем прогнозе. Чаще всего такие ложноположительные результаты возникают у детей и у пациентов с очень тонкими шеями.

Ход отпрепарированного лицевого нерва.
Темпоральная часть: 1 - меатальный сегмент; 2 - лабиринтный сегмент; 3 - барабанный сегмент; 4 - сосцевидный сегмент.
Экстратемпоральная часть: 5 - височные ветви; 6 - скуловые ветви; 7 - височно-лицевая порция;
8 - щечные ветви; 9 - шейные ветви; 10 - краевая нижнечелюстная ветвь; 11 - шейная часть; 14 - экстратемпоральная часть.
Другие структуры: 12 - проток околоушной железы; 13 - околоушная железа.

4. Электромиография мимических мышц. Электрическую активность, возникающую в отдельной мышце или в группе ее волокон в ответ на произвольное сокращение или электрический стимул, можно зарегистрировать при помощи монополярных (точечных) или коаксильных (концентрических) игольчатых электродов. Спонтанную или вызванную реакцию мышц пораженной стороны можно сравнить либо со здоровой стороной, либо с реакцией мышц той же стороны, но другой группы.

В качестве показателя нормальной работы какой-либо мышечной группы можно использовать количественные значения электрического потенциала, электрического тока или сопротивления. Электромиография (ЭМГ) наиболее полезна в оценке целостности лицевого нерва и предположения прогноза относительно восстановления его функции в случаях тяжелых повреждений нерва, которые обычно возникают либо как следствие перелома височной кости, либо как осложнение при удалении акустической невриномы.

ЭМГ, выполненная в течении 10-14 дней с момента появления паралича, отражает динамический мембранный потенциал покоя постсинаптической мембраны. В этой фазе клеточная мембрана мышцы, лишенная питательных элементов, которые в норме передаются через аксон, подвергается определенным изменениям, которые влияют на значение потенциала покоя. Возникает спонтанная деполяризация, отражающаяся на ЭМГ в виде потенциалов фибрилляции. Ее наличие гово] о денервации мышцы.

После успешной реиннервации на ЭМГ начинают регистрироваться высокочастотные полифазные потенциалы, которые нарастают по амплитуде и частоте, постепенно замещая фибрилляционные потенциалы. Полифазные потенциалы выступают в качестве маркеров динамики процесса реиннервации.

5. Магнитная стимуляция. Для стимуляции лицевого нерва проксимальнее предполагаемого его повреждения в толще височной кости может использоваться транскраниальная электрическая стимуляция. При выделении опухолей основания черепа, прилежащих к лицевому нерву, иногда применяют продолжительную ортоградную стимуляцию. Хотя и менее селективный по сравнению с другими методами, он продемонстрировал возможность стимуляции участка коры головного мозга, отвечающего за лицевой нерв. На настоящий момент широкого распространения он не получил.

В реальной клинической практике чаще всего используют ЭНГ и ЭМГ с игольчатыми электродами. Они позволяют в реальном времени получать информацию о состоянии лицевого нерва, отслеживать динамику и делать прогноз в отношении восстановления его функции.

На практике отиатры очень редко опираются на результаты ЭНГ (ЭВПМ), принимая решение о том, какой метод лечения, консервативный (стероиды, противовирусные, лубриканты) или хирургический (декомпрессия), лучше использовать в остром случае полного паралича лицевого нерва.

д) Лучевые методы диагностики. Если у пациента острый идиопатический паралич лицевого нерва не сопровождается снижением слуха, в раннем периоде выполнение лучевых методов исследования нецелесообразно, т.к. они не повлияют ни на тактику лечения, ни на исход. Поскольку идиопатический паралич лицевого нерва (паралич Белла) сопровождается воспалением нерва, особенно в области внутреннего слухового отверстия, можно предположить, что на МРТ височных костей и головного мозга сигнал от нерва будет усиливаться. Такая ситуация наблюдается чаще всего, не стоит принимать усиление сигнала за опухоль преддверноулиткового нерва. Тем не менее, усиление сигнала от нерва само по себе еще не исключает наличие новообразования.

Для пациента и оплачивающей расходы стороны это означает повторное МРТ, обычно через шесть месяцев, когда воспаление стихает. Если слух на оба уха одинаков, это будет лишь потерей времени, денег и сил, поскольку МРТ, выполненная в острой фазе, всегда даст положительный результат.

В ставшем теперь знаменитым демографическом исследовании, Peitersen описал естественное течение идиопатического паралича лицевого нерва при отсутствии лечения, однако под наблюдением. Ни один пациент с истинным идиопатическим параличом Белла не остался в итоге с дряблым, полностью адинамичным лицом. Примерно у 71% больных восстановление было практически полным, у 29% имелось либо неполное восстановление мышц какой-либо из зон лица, либо появились дискинезии. Важным открытием этого исследования стал тот факт, что у всех пациентов с параличом Белла функция нерва в той или иной степени восстановилась. У тех пациентов, у которых восстановления функции не произошло, паралича Белла в строгом смысле этого термина не было. Таким больным показано исследование ретрокохлеарного отдела слухового анализатора для исключения невриномы лицевого нерва и других опухолей. В таких редких случаях выполнять МРТ следует не в острую воспалительную стадию, а позднее.

Если у пациента имеется асимметричная нейросенсорная тугоухость, односторонний шум в ухе, поражение других черепных нервов, либо какая-либо неврологическая симптоматика, их следует рассматривать отдельно, так, будто бы паралич лицевого нерва не является частью клинической картины. Показанием к проведению дополнительной диагностики в отношении ретрокохлеарных опухолей служит не паралич лицевого нерва, а односторонняя тугоухость, тиннитус и другие симптомы.

Если паралич лицевого нерва возник на фоне острого или хронического инфекционно-воспалительного заболевания, диагностику нужно проводить так, как она проводилась бы при причинном заболевании. На практике обычно это означает выполнение КТ височных костей. В нормальной височной кости путь лицевого нерва внутри кости достаточно легко отследить. Если предполагаемый участок нерва оказывается скрыт за острым или хроническим воспалительным процессом, вероятнее всего, что именно на этом участке и произошло повреждение.

В диагностике травм височной кости предпочтительнее всего использовать КТ височных костей. Если исследование проводится с помощью алгоритмов повышения контрастности краев, обычно изображение можно построить в любой плоскости, в том числе, проходящей под прямым углом или в коаксиальной плоскости к предполагаемому месту травмы. При помощи современного оборудования можно визуализировать любой участок височной кости под любым углом. В случае паралича лицевого нерва врачей в первую очередь интересует нормальный и предполагаемый ход лицевого нерва в толще височной кости. В конце концов, врач принимает решение о том, наблюдать за пациентом, или же прооперировать его, и в таких случаях КТ гораздо информативнее, чем МРТ.

Если паралич лицевого нерва сочетается с полной глухотой на это же ухо, вероятнее всего, имеет место поперечный или смешанный перелом височной кости с повреждением слуховой капсулы. Если целостность слуховой капсулы не нарушена, а слух снижен по типу звукопроведения, наиболее вероятен продольный перелом височной кости. В редких случаях встречаются изолированные переломы в области коленчатого ганглия. Поскольку область ганглия ограничена большим поверхностным каменистым нервом, эта зона травмируется достаточно часто, поэтому ее изучению нужно уделять пристальное внимание.

е) Дифференциальная диагностика паралича и пареза лицевого нерва. Полный список всех возможных причин паралича лицевого нерва был бы огромен. В ежедневной практической работе рассматривать каждую из них по отдельности было бы нерациональным. Врач должен мыслить достаточно широко, собирая анамнез пациента, но при этом направлять его в сторону одной или нескольких наиболее вероятных причин. Время развития паралича, пожалуй, является самой важной частью анамнеза. Также очень важно уточнить, не носит ли заболевание рецидивирующий характер, не было ли в прошлом эпизодов паралича или пареза лицевого нерва с этой же или противоположной стороны? Имеются ли у пациента неврологические или метаболические заболевания, например, склонность к формированию нейрофибром?

Имелись ли подобные заболевания у родственников? Наиболее распространенные причины паралича лицевого нерва приведены в таблице выше. Врач-оториноларинголог общего профиля в своей практике чаще всего будет сталкиваться с параличом Белла (идиопатическим параличом), herpes zoster oticus, инфекционно-воспалительными заболеваниями, в том числе болезнью Лайма, а также травмами височной кости. Другие причины приведены в первую очередь для того, чтобы сделать список максимально завершенным, тем не менее, в рутинной практике они встречаются редко.