Повреждение нервов при мастэктомии

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шихкеримов Р.К., Савин А.А., Стулин И.Д., Велыпер Л.З., Стаханов М.Л.

Проведено клиническое обследование 247 женщин после радикального лечения рака молочной железы, 72% из них были старше 51 года. У 95% обследованных женщин после радикального лечения рака молочной железы в той или иной степени было поражение плечевого сосудисто-нервного пучка, скаленус-синдром , головная боль, головокружение и др. Данные инструментальных и лабораторных методов исследования свидетельствовали о нарушении макрои микроциркуляции, скорости проведения нервного импульса и температурного распределения на стороне мастэктомии. У многих больных по данным ультразвуковой доп-плерографии была отчетливо снижена скорость кровотока по позвоночной артерии в 6-м сегменте на стороне операции, особенно при проведении пробы Эдсона.

NEUROLOGICAL DISORDERS IN WOMEN AFTER MASTECTOMY

A clinical survey of 247 women after radical treatment of breast cancer was carried out, 72% of patients were over 51 years. Lesion of brachial neurovascular fascicle, skalenus syndrome , headache, dizziness in varying degrees was found in 95% of women after the radical treatment of breast cancer. The instrumental and laboratory studies revealed disturbances in macroand microcirculation, in the velocity of nerve impulse and in temperature distribution on the side of mastectomy . According to the Doppler ultrasound the velocity of blood flow in the 6-th segment of the vertebral artery on the side of the operation was clearly reduced in many patients, especially after the Ed-son test.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ

Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, И.Д. Стулин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, С.В. Стражов, Л.А. Савин, Н.В. Лочан, М.В. Антонюк

Московский государственный медико-стоматологический университет

Проведено клиническое обследование 247 женщин после радикального лечения рака молочной железы, 72% из них были старше 51 года. У 95% обследованных женщин после радикального лечения рака молочной железы в той или иной степени было поражение плечевого сосудисто-нервного пучка, скаленус-синдром, головная боль, головокружение и др. Данные инструментальных и лабораторных методов исследования свидетельствовали о нарушении макро- и микроциркуляции, скорости проведения нервного импульса и температурного распределения на стороне мастэктомии. У многих больных по данным ультразвуковой доп-плерографии была отчетливо снижена скорость кровотока по позвоночной артерии в 6-м сегменте на стороне операции, особенно при проведении пробы Эдсона.

Ключевые слова: постмастэктомический синдром, скаленус-

синдром, неврологические нарушения

Key words: mastectomy, syndrome, neurologic disorders

В последние годы рак молочной железы в структуре заболеваемости женского населения России вышел на первое место и составил 19,3%. В среднем риск заболеть раком молочной железы имеет каждая 10-я женщина. Около 42% больных раком молочной железы составляют женщины старше 60 лет. Больные с впервые установленным диагнозом заболевания I и II стадии, когда эффективность противоопухолевого лечения наиболее оптимальна, в среднем по России составляет 60,8% [5].

методом в лечении больных раком молочной железы остается радикальное хирургическое вмешательство, которое проводится в России у 95,9% пациенток. Из них у 71% женщин операция сочетается с различными вариантами лучевой и химиотерапии.

По данным литературы, известны цифры увеличения заболевания, которые превышают темпы увеличения смертности от рака молочной железы [3]. По-видимому, этим обусловлено ежегодное увеличение абсолютного числа лиц, переживших 5 лет и более после радикального лечения. Общая 5-летняя выживаемость больных с данной патологией после радикального лечения составляет 54,2%, а при локализованных процессах достигает 97%. В России на диспансерном учете с диагнозом рак молочной железы в 2000 г. состояло 367 632 человека [4].

Рис. 1. Левосторонний постмастэктомический синдром.

Как показывает практика, пациенты, по сути дела, излеченные от рака, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, поскольку возникшие после радикального лечения функциональные нарушения верхней конечности нередко не позволяют им возобновить не только производственную деятельность, но и полноценное самообслуживание [2,6]. Развитие целого ряда различных осложнений органического и функционального характера и их разнообразных комбинаций закономерно приводит к инвалидизации более 80% оперированных [7] (рис. 1).

Традиционно при диагностике постмастэкто-мического синдрома специалистами описывались чаще всего такие проявления, как отек верхней конечности, тугоподвижность плечевого сустава. Однако, по нашим данным, клиническая картина постмастэктомического синдрома гораздо шире и разнообразней. Опыт работы с больными после радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы свидетельствует, что постмастэктомический синдром проявляется не только отеком руки и тугопод-вижностью плечевого сустава, но и комплексом неврологических нарушений. Именно эти симптомы изучены недостаточно.

Цель настоящей работы — изучить невроло-гическия нарушения у женщин после радикального лечения рака молочной железы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 247 женщин после радикального лечения рака молочной железы в возрасте 32—74 лет. 72% больных были старше 51 года, 42% — старше 60 лет. Радикаль-

ная мастэктомия по Райеу выполнена 121 пациентке (48%), 73 (29%) — операция в модификации ИаЫеё—Меуег, а 53 (21%) - по Мадену.

Для исключения метастазирования и продолженного роста опухоли все больные постмастэкто-мическим синдромом находились на динамическом наблюдении в онкодиспансерах, где им регулярно проводилось комплексное обследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У 96% обследованных женщин после радикального лечения рака молочной железы в той или иной степени отмечались признаки поражения плечевого сосудисто-нервного пучка и скале-нус-синдром (рис. 2). Двигательные расстройства характеризовались повышенной утомляемостью руки, затруднением или потерей тонких профессиональных навыков, а также снижением мышечной силы. Это сопровождалось гипотонией и реже гипотрофией мышц, особенно группы гипотенара. Чувствительные нарушения выражались парестезией (онемение, ощущение

Рис. 2. Сдавление подключичной артерии между передней лестничной мышцей и I ребром (спиральная КТ-ангиография).

ползания мурашек или покалывания), снижением болевой и температурной чувствительности преимущественно в области иннервации локтевого нерва, а иногда и всей кисти. Все виды чувствительности в зоне медиального кожного нерва плеча были нарушены у 89% больных. Вегетативно-сосудистые нарушения в верхней конечности в виде синдрома Рейно отмечались у 85% больных. В редких случаях диагностированы воспалительные осложнения в виде острого тромбофлебита, синдрома Педжета—Шреттера и рецидивирующей рожи.

Данные инструментальных и лабораторных методов исследования свидетельствовали о нарушении макро- и микроциркуляции, скорости распространения возбуждения и температурного распределения на стороне мастэктомии. При ультразвуковой допплерографии сосудов верхних конечностей была снижена линейная скорость кровотока в плечевой и локтевой артериях на 35% на пораженной стороне. Вязкость крови, взятой из кубитальной вены на стороне операции, была повышена. Показатели телетермографии обнаружили асимметрию температуры на 0,8—2,1°С в различных областях пораженной и интактной руки у всех пациенток. По данным электронейромиографии у 62% пациенток отме-

чалось замедление скорости распространения возбуждения по локтевому нерву пораженной руки.

У большинства больных через 3—5 лет после операции, согласно данным мануального и рентгенологического исследования позвоночника, развивались биомеханические нарушения в виде сколиотического искривления и функциональной блокады позвоночных двигательных сегментов в шейном и грудном отделе позвоночника. Распределение функциональной блокады происходило в сегментах СрСц, СурСуц на интактной стороне, Сщ-Су, ТЪщ-ТЪу! — на пораженной. Кроме того, функциональное блокирование позвоночных сегментов на грудном уровне чаще всего сопровождалось блокированием реберно-по-перечных суставов на стороне операции. В 73% случаев функциональное блокирование было патологическим и клинически проявлялось болью и ограничением подвижности в пораженных сегментах.

Кроме вышеописанных нарушений, представляют интерес и другие неврологические нарушения, которые у больных появлялись или усиливались после операции. Выраженность этих нарушений прогрессировала с увеличением послеоперационного срока. По нашим наблюдениям, у женщин (особенно в возрасте старше 60 лет) через 2—3 года после операции часто отмечались головная боль и головокружение, нередко с тошнотой, в редких случаях с рвотой. Они имели различную выраженность и длительность. Больные часто отмечали резкую сжимающую или тупую головную боль, преимущественно затылочной или реже затылочно-теменно-височной локализации, нередко системное головокружение с тошнотой, неустойчивостью при ходьбе, расстройством равновесия, шумом в ушах, нарушением цветоощущения, снижением зрения, потемнением в глазах, появлением мушек и цветных кругов перед глазами. На этом фоне, хотя и в редких случаях, возникала кратковременная потеря сознания с последующей общей слабостью, адинамией, общим гипергидрозом, тахикардией, бледностью кожных покровов. Часто наблюдались нистагм, диффузное снижение мышечного тонуса в конечностях, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Многие больные отмечали снижение памяти на текущие события, повышенную тревожность, а также снижение работоспособности и интереса к окружающему. В патогенезе вышеперечислен-

ных симптомов мы придаем большое значение вовлечению в процесс передней лестничной мышцы и ее воздействию на подключичную и на отходящую от нее позвоночную артерию. На электроэнцефалограмме у данных пациенток регистрировалась остро- и медленно-волновая активность, а по данным ультразвуковой доп-плерографии выявлялось отчетливое снижение линейной скорости кровотока в позвоночной артерии в 6-м сегменте на стороне операции, особенно при проведении пробы Эдсона. Вместе с тем большое значение могли иметь и тревожные расстройства, вызванные онкологическим заболеванием, хирургическим лечением и химиотерапией.

Таким образом, полученные нами данные показывают высокую частоту и широкий спектр неврологических нарушений у женщин после радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы. По нашему мнению, в развитии неврологических синдромов большое значение имеют поражение плечевого сосудисто-нервного пучка и скаленус-синдром, экстрава-зальные воздействия на позвоночную артерию. В развитии некоторых симптомов (повышенная тревожность, снижение настроения, головная боль, головокружение) могла иметь значение

психотравмирующая ситуация, связанная с онкологическим заболеванием, хирургическим лечением и химиотерапией. Своевременная диагностика и лечение неврологических нарушений у женщин, перенесших мастэктомию, представляется важным аспектом их реабилитации и повышения качества жизни.

1. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Вельшер Л.З. Мастэк-томия и ее последствия. М.: Медицина; 1985. 37.

2. Савин А.А., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л. и др. Неврологические проявления постмастэктомического синдрома. Неврол. журн. 1999; 4 (6): 19-21.

3. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболевания злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 году. М.; 1999. 281.

4. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2000 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. 264.

5. Шихкеримов Р.К., Вельшер Л.З., Стаханов М.Л. и др. Комплексное лечение постмастэктомических расстройств с применением квантовых технологий, лекарственной и мануальной терапии. Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. Гурзуф, 2008. 78-80.

6. Paci E., Cariddi A., Barchielli A. et al. Long-term sequelae of breast cancer surgery. Tumori. 1996; 82 (4): 321-324.

7. Urschel H.C.Jr., Razzuk M.A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Ann-Surg. 1998; 228 (4): 609-17.

E F Г-ОГИн, Г E. Гаги«

АССОЦИИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ KHOtiUUbPfUUEHHH:

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АССОЦИИРОВАННЫЕ БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: основы патогенеза, диагностика и выбор

Книга предназначена терапевтам, кардиологам, студентам и преподавателям медицинских вузов и биологических факультетов университетов

Мастэктомия может проводиться для лечения рака молочной железы, а также в случае профилактики онкологии у женщин, имеющих повышенный риск ее появления – наследственные мутации в генах. Вместе с опухолью иногда приходится удалять подмышечные лимфоузлы – это касается поздних стадий рака, когда атипичные клетки затрагивают лимфатическую систему. После мастэктомии следует период восстановления, во время которого женщины испытывают болезненные ощущения различной интенсивности, а также есть риск осложнений.

Боли после мастэктомии

Официальные исследования по поводу болезненных ощущений после мастэктомии у женщин говорят о том, что половина из них испытывала боль в течение 9 лет после проведенной операции. При этом качество жизни ухудшилось, потому что вопрос с разрешением ситуации был открыт на протяжении всего этого времени.

По отзывам женщин осложнения и боли после мастэктомии присутствуют у 85% пациенток, перенесших эту операцию. Чем больше тканей было удалено, тем более выраженными были последствия.

Риск послеоперационных осложнений увеличивается при проведении последующей химиотерапии и облучения. Химия в большей степени влияет на заживление ран, так как имеется тенденция к снижению иммунитета вследствие токсической нагрузки на организм. Лучевую терапию не назначают до тех пор, пока раны не затянутся полностью.

Постмастэктомический синдром включает в себя:

В зависимости от того, каким способом была проведена мастэктомия и сколько ткани удалено, боль может быть выражена в разной степени.

Если лимфатическая система не затронута раком, хирурги удаляют только саму опухоль или часть молочной железы – той, где она локализуется. Иногда процесс метастазирования начинается рано – на второй стадии онкологического заболевания, поэтому операцию проводят в несколько этапов. Вначале исследуются ткани лимфатического интрамаммарного узла – он считается сторожевым. Если раковых клеток не обнаружено, лимфатические узлы не удаляют, что считается благоприятным фактором для последующего восстановления. После такой операции женщины возвращаются к обычной жизни в течение 6 – 12 месяцев.

После тотальной мастэктомии, последующей химиолучевой терапии потребуется намного больше времени и средств, чтобы привести в порядок верхнюю конечность, со стороны которой была удалена грудь. Поскольку ликвидировать лимфедему эффективно можно только с помощью замещения недостающих лимфоузлов собственными тканями, взятыми из паховой области, на повторную операцию снова понадобятся средства. В противном случае женщине придется постоянно испытывать дискомфорт и чувствовать боль. Даже в случае проведения всех реабилитационных мероприятий.

Самым современным способом купирования боли после мастэктомии является паравертебральная блокада. С ее помощью возможно сократить сроки госпитализации, а также снизить количество постоперационных осложнений.

По эффективности ПВБ сопоставима с эпидуральной анестезией, а также усиливает действие обычных анестетиков, применяемых в послеоперационный период.

Возможные осложнения и последствия

Осложнения после операции – нагноения, воспаления, кровотечения – возникают редко. Это объясняется правильной тактикой подготовки пациентки, включающей в себя антибактериальную терапию до и после операции.

У женщин, перенесших лимфаденэктомию – удаление лимфатических узлов – отдаленные осложнения:

лимфостаз;
лимфедема – постоянный отек конечности;
лимфорея – истечение лимфатической жидкости;
рожистое воспаление;
гранулема – образование гнойной капсулы внутри молочной железы;
деформация грудной клетки из-за перераспределения нагрузки на позвоночник;
спайки.

Большинство осложнений протекает длительно, иногда требуется повторное хирургическое вмешательство, чтобы улучшить качество жизни после мастэктомии.

Самое частое осложнение после мастэктомии – онемевшая грудина и подмышка. Это связано с повреждением нервных волокон, а также избыточным давлением лимфатической жидкости на нервы из-за лимфостаза. Онемение руки после мастэктомии ощущается наиболее сильно в первые дни, распространяясь на всю верхнюю конечность. При проведении реабилитационных мероприятий удается снизить застой лимфы и улучшить чувствительность тканей.

Покраснение кожи в области плеча, подмышки – это воспалительная реакция на инфекционного возбудителя – стрептококк группы А. Рожистое воспаление руки при лимфостазе после мастэктомии возникает, если инфекция попадает в рану через кожу, гематогенным или лимфогенным путем. Поскольку отток жидкости нарушен из-за отсутствия лимфоузлов и сосудов, инфекция развивается стремительно. Этому способствует также низкий иммунитет после введения химиопрепаратов или ожоги после облучения.

Гранулема молочной железы после операции может начаться на месте шва. Вначале заболевание себя никак не проявляет, но при пальпации можно нащупать уплотнение. В этом случае необходимо срочно прийти на прием и выяснить природу уплотнения.

В дальнейшем гранулематоз проявляется следующей симптоматикой:

боли с нарастающей интенсивностью;
тяжесть в молочной железе;
признаки интоксикации и быстрая утомляемость.

Лечится гранулема антибиотиками, противовоспалительными препаратами, малоинвазивными операциями. Опасное осложнение гранулемы – киста или нагноение близлежащих тканей.

Повышенная температура после мастэктомии при нормально протекающем процессе не должна возникать. Этому способствует предоперационная антибактериальная терапия.

Повышение температуры тела в области плеча является следствием нарушения микроциркуляции крови и лимфы. Если была проведена радикальная мастэктомия, это явление считается нормой.

Повышение температуры тела через длительный промежуток времени может являться признаком рецидива опухоли.

Грудная клетка может деформироваться из-за грубых швов и отсутствия мышечной ткани. Шов со временем становится неэластичным и постепенно стягивается, ущемляя органы, расположенные под ним. Из-за сдавливания может развиться легочная недостаточность, что приводит к накоплению мокроты внутри и невозможности ее выхода естественным путем. Нарушение дыхания в одном из легких может привести к воспалению.

Рубцы иногда возникают из-за облучения. В зоне воздействия соединительная ткань уплотняется и стягивает грудину.

Несоблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде усугубляет проблему. Женщинам не разрешается выполнять тяжелую физическую работу, особенно в наклонном положении.

После удаления лимфатических узлов часто возникает синдром AWS, при котором появляются шнуровидные уплотнения, мешающие движению плечевого сустава. Такие уплотнения распространяются от плеча до самой кисти руки. Они болезненны и могут появиться в течение нескольких недель после операции, иногда через несколько месяцев.

Профилактикой аксиллярного синдрома являются специальные упражнения для разработки плечевого сустава после операции.

Не так давно американские ученые установили, почему после любой операции начинается образование спаек. Это происходит из-за кислородного голодания тканей в зоне рассечения. Клетки начинают вырабатывать определенный тип белка, воздействуя на который можно избежать фиброзных тяжей, которые приводят к хроническим болям в груди. Уже разработаны 2 вида антител: первый не дает клеткам вырабатывать белок, второй ускоряет поглощение макрофагами фиброзной ткани.

Профилактика осложнений

После операции врач назначает определенные ограничения в плане физической работы и других действий. Рекомендуется придерживаться правил столько, сколько потребуется для восстановления двигательных функций.

После мастэктомии нужно регулярно выполнять физические упражнения, специально разработанные для женщин, перенесших данную операцию. Если не заниматься ЛФК, возникнут сложности с подвижностью плечевого сустава.

Полностью устранить лимфостаз удается только путем повторного хирургического вмешательства, при котором лимфатические сосуды соединяют с венами для улучшения оттока жидкости. Другой вариант – вшить лимфоузлы и сосуды в подмышечную область, взяв их из другой части тела.

Хирургическое лечение больных раком молочной железы (РМЖ) остается основным методом в составе комплексной терапии, как указано во всех современных стандартах, рекомендациях и протоколах.

Ведущими методами хирургического лечения при раке молочной железы является мастэктомия (МЭ), органосохраняющие операции (ОСО), одномоментное реконструктивное и онкопластическое вмешательство. Количество мастэктомий продолжает оставаться значительным − 40-60%, несмотря на улучшение ранней диагностики и все более широкое применение ОСО.

Осложнения после мастэктомии

В последние годы несколько возросло количество мастэктомий в связи с большим вниманием к выявлению мультицентрического роста рака молочной железы, распространением использования в диагностике магнитно-резонансной маммографии (МРМ) и выявлением онкологического процесса другими методами (ультразвуковая диагностика, маммография).

Читайте нас в Instagram!

Самым распространенным осложнением после мастэктомии является постмастэктомичний синдром. Это осложнение, которое включает лимфостаз верхней конечности, контрактуры плечевого сустава, парестезии и онемение кожи внутренней поверхности плеча, хронический болевой синдром плеча и грудной стенки на стороне операции.

В последнее время данный синдром возникает реже по сравнению с тем периодом, когда при раке молочной железы как мастэктомию выполняли операции по методу Холстеда или Пейти (70-90-е гг ХХ века). Сейчас в основном проводят модифицированную мастэктомию по Мадену, после которой частота названных выше осложнений минимизируется, но не всех.

Например, частота возникновения лимфостаза и контрактур снижается до 10-20%, однако частота парестезии и болевого синдрома остается на уровне 50-70%.

Поэтому в последнее время в литературе под данным синдром подразумевают в основном хроническую боль, которая длится более 3 месяцев после мастэктомии. Наличие боли до 3 месяцев после операции считают вполне возможным результатом операционной травмы. Хронический послеоперационный болевой синдром (ХПОБС) возникает в 52% случаев не только после мастэктомии, но и после органосохраняющих операций (квадрантэктомии, туморэктомии, радикальных секторальных резекций).

Причины развития болевого синдрома после мастэктомии

Основной причиной осложнений после мастэктомии может быть повреждение сосудисто-нервных пучков, которые проходят в подмышечной ямке. Сюда относят подключичную артерию и вену с элементами плечевого нервного сплетения, подлопаточную артерию, вену и нерв, боковую грудную артерию, вену и длинный грудной нерв, а также межреберно-плечевые кожные нервы.

Эти главные сосудисто-нервные структуры при лимфодиссекции освобождают от фасции, клетчатки и лимфатических узлов. В ходе такой процедуры часть нервных волокон может травмироваться.

Особенно это характерно для межреберно-плечевых кожных нервов, так как они проходят от грудной стенки к плечу в горизонтальном направлении.

В последних исследованиях развития осложнений мастэктомии установлено, что частота их появления была выше в тех случаях, когда лимфодиссекция была более травматической, и удаляли большее количество лимфоузлов, причем не всегда пораженных метастазами.

Исследование причин возникновения болевого синдрома после мастэктомии показало также, что он всегда присутствует и более выраженный в тех случаях, когда перед операцией были его первоначальные проявления. В отдельных исследованиях показано, что причиной развития хронического болевого синдрома после мастэктомии является повреждение межреберно-плечевых нервов во время выполнения подмышечной лимфодиссекции.

Для предупреждения развития указанных осложнений в последние десятилетия рекомендуют проводить удаление подмышечных лимфатических узлов менее травматично, максимально сохранить подлопаточную вену и ее ветви, по возможности сохранять ветви латеральной грудной вены и волокна чувствительных нервов − межреберно-плечевых ветвей.

Известны методы подмышечной лимфаденэктомии, включающие сохранение межреберно-плечевых нервов. Это предупреждает развитие контрактур плечевого сустава и нарушение кожной чувствительности верхней конечности и грудной стенки во время выполнения мастэктомии.

Эти методики характеризуются удовлетворительным эстетическим эффектом и удовлетворительной реабилитацией больных в послеоперационный период. Для предотвращения проведения травматических лимфаденэктомий, при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, целесообразно проводить только изолированное удаление пограничных лимфатических узлов с обязательным гистологическим исследованием.

В таких случаях сосуды и нервы вообще не повреждаются и не возникают вышеописанные осложнения. Но в случае, когда метастазы в подмышечных лимфатических узлах имеются, их надо максимально полно удалять в одном блоке с окружающей клетчаткой, сосудами и нервами.

Следующим этапом профилактики осложнений мастэктомии при раке молочной железы является проведение комбинированной анестезии − сочетание общего обезболивания с местным. Для этого перед вскрытием кожи проводят инфильтрационную анестезию местным анестетиком (0,5% лидокаин, прокаин, бупивакаин).

Также, для уменьшения послеоперационной инвалидизации, восстановления качества жизни пациенток после хирургического лечения по поводу рака молочной железы, предлагается перед операцией проводить психологическую реабилитацию.

Читайте также: