Повреждение языкоглоточного нерва при тонзиллэктомии

Нарушение функции мышц мягкого нёба после удаления глоточной миндалины имеет обычно временный характер и по прошествии 10—20 дней от момента операции функция, как правило, восстанавливается. Стойкое нарушение функции замыкающего глоточного кольца, как результат неправильной техники операции встречается чрезвычайно редко. Открытая гнусавость,, появляющаяся иногда после удаления глоточной миндалины, часто ошибочно рассматривается, как следствие самого хирургического вмешательства.

Согласно Laczkowska, которая обследовала большое количество больных, послеоперационная гнусавость может возникнуть вследствие двух причин. Одной из них является врожденное недоразвитие мягкого нёба, которое ни в чём не проявляется, пока гипертрофированная миндалина образует своего рода тампон, закрывающий отверстие, сообщающее ротовую полость с носоглоткой. После удаления глоточной миндалины становится явной неполная изоляция ротовой полости от носоглотки, т.к. мягкое нёбо слишком коротко и его свободный край не доходит до задней стенки глотки.

Функциональная недостаточность укороченного мягкого нёба может в исключительных случаях компенсироваться усиленной функцией остальных мышц, принимающих участие в образовании замыкающего глоточного кольца, однако этот механизм компенсации не развивается у тех больных, у которых в течение длительного времени имелась гипертрофированная миндалина, в которой развивался гнойный процес.

Вротой причиной открытой гнусавости после хирургического удаления глоточной миндалины является подслизистая расщелина нёба, причем длина нёба может быть нормальной, хотя при врожденной подслизистой расщелине нёбо часто бывает укороченным. В речи ребенка после операции по поводу глоточной миндалины в таких случаях появляются настолько глубокие нарушения, что она становится совершенно непонятной для окружающих.

Следует также учесть тот факт, что после удаления как нёбных миндалин,, так и глотойной миндалины, возникают новые условия для резонанса в ротовой полости и, кроме того, изменяются условия функционирования замыкающего глоточного кольца. Если у больного имеется лишь заболевание миндалин, а в периферическом и центральном отделах речевого аппарата не отмечаются никакие отклонения от нормы, то период адаптации продолжается не дольше, чем 2—3 недели. Если речь постепенно не восстанавливается, а её нарушения приобретают стойкий характер, то для выявления причины этого состояния необходимо произвести внимательное обследование всего речевого аппарата.
Такого рода обследование рекомендуется производить прежде всего у детей перед операцией по поводу гипертрофированной глоточной миндалины.

Поражение мышц мягкого нёба может развиться при дифтерии и иногда при гриппе. Если после перенесенной ангины возникла открытая гнусавость, удерживающаяся в течение длительного времени, то следует предположить, что причиной ангины была смешанная бактериальная флора, в которой, кроме стрептококков, имелись и дифтерийные палочки Loffler. Доказательством этому является тот факт, что больные, у которых после перенесения ангины развивается открытая гнусавость, часто являются бактерионосителями дифтерийной палочки.
При сифилисе поражение мягкого нёба чаще всего является следствием патологического процесса в центральной нервной системе.

Паралич мягкого нёба возникает вследствие повреждения двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов. Патологический процесс в блуждающем нерве сопровождается не только открытой гнусавостью и артикуляционными расстройствами, но также хрипотой и афонией вследствие частичного или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Нарушение речи в форме гнусавости при периферическом параличе перечисленных нервов наблюдается крайне редко. Хорошо изучены нарушения речи центрального происхождения, развивающиеся в результате патологических процессов в двигательных ядрах тройничного и лицевого нервов или же в общем ядре (nucleus ambiguus) язычно-глоточного и блуждающего нервов в продолговатом мозгу.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Послеоперационные осложнения тонзиллэктомии (удаления миндалин) подразделяются на кровотечения, инфекционные осложнения и ряд других.

Кровотечения. В подавляющем большинстве случаев при правильной предоперационной подготовке больного и хорошо проведенном хирургическом вмешательстве, а также при отсутствии аномально крупных сосудов, питающих миндалину, полеоперационный период проходит без осложнений. Однако и при этих условиях тонзиллэктомированные больные нуждаются в особом внимании дежурного медперсонала и прежде всего в отношении возможного отсроченного кровотечения. Прооперированный пациент должен быть предупрежден о том, чтобы не заглатывать слюну и кровяные прожилки, а сплевывать их в предоставленное ему полотенце, при этом он должен не грубо вытирать губы, а лишь прикладывать к ним сухую поверхность полотенца, в противном случае на губах могут возникнуть герпетические высыпания или воспаление слизистой оболочки. Пациент после операции не должен спать по крайней мере в течение ближайших 6 ч, а в ночное время его должна посещать дежурная медсестра 3-4 раза за ночь и убеждаться в отсутствии кровотечения.

Особенно важно соблюдать эти правила в отношении детей, которые в силу возрастных особенностей не могут следовать указаниям медперсонала и при возникновении во время сна кровотечения заглатывают кровь. Наполнение желудка кровью вызывает у ребенка тошноту, пробуждающую его, и у него возникает внезапная рвота кровью, нередко в большом количестве. Опасность заключается не только в массивной кровопотере, но и в аспирации крови во время сна и асфиксии. Потеряв значительное количество крови, ребенок становится бледным, вялым, покрытым холодным потом; пульс нитевидный, тоны сердца ослаблены, артериальное давление понижено, дыхание частое, поверхностное, зрачки расширены. У ребенка появляется выраженное чувство жажды. Значительная потеря крови приводит к спонтанному прекращению кровотечения, однако отмеченные выше признаки геморрагии являются предвестниками шока от кровопотери, который при непринятии соответствующих экстренных мер может привести к смертельному исходу. При значительной кровопотере может наблюдаться потеря сознания, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Эти признаки свидетельствуют о крайне тяжелом состоянии. Большая, особенно быстрая кровопотеря может привести к развитию острой сосудистой недостаточности. Для человека потеря около 50% крови опасна для жизни, а потеря более 60% абсолютно смертельна, если не будет срочного вмешательства реаниматологов. При тонзиллэктомии (удалении миндалин) следует иметь в виду, что тяжелое состояние больного может наступить и при значительно меньших объемах кровопотери вследствие того, что хирургическое вмешательство проводится в обширной рефлексогенной зоне, травмирование которой может привести к рефлекторному спазму сосудов головного мозга, особенно часто возникающему при кровопотере. В клинической практике кровопотерю оценивают не только по количеству потерянной крови, но и по тяжести состояния больного. Смерть при кровопотере наступает в результате паралича дыхательного центра. Оказание неотложной помощи при кровопотере осуществляется реаниматологом, при этом больному назначают переливание крови и кровезамещающих жидкостей, средств, стимулирующих функции дыхательного и сосудодвигателыюго центров, противошоковые препараты. При продолжающемся кровотечении назначают кровоостанавливающие средства (адроксон, антигемофильный глобулин, викасол, гемофобин, протромбиновый комплекс, фибриноген, этамзилат). Назначают также витамины С, К, В12, внутривенно кальция хлорид и др. Среди кровоостанавливающих средств местного действия могут быть рекомендованы гемостатические губки, фибринная изогенная пленка, адреналин и др.

В редких случаях могут возникать поздние кровотечения между 5-м и 8-м днями после операции во время отделения корок из ниш небных миндалин. Как правило, эти кровотечения не опасны и возникают в результате несоблюдения больным режима питания.

Послеоперационные инфекционные осложнения возникают значительно реже, однако их появление значительно утяжеляет послеоперационное течение, а в некоторых случаях представляет опасность для жизни. Обычно они возникают у ослабленных другими инфекциями лиц, плохо подготовленными к оперативному вмешательству, или при несоблюдении послеоперационного режима труда и отдыха, а также при возникновении не имеющей отношения к операции суперинфекции (грипп, пневмония, герпетическая инфекция и др.). Инфекционные осложнения делятся на местно-региональные, возникающие на расстоянии, и генерализованные.

послеоперационная ангина или острый фебрильный фарингит, проявляющиеся воспалением и гиперемией задней стенки глотки, мягкого неба, регионарным лимфоаденитом;
абсцесс боковой стенки глотки, возникающий обычно на 3-й сутки после операции; его возникновение может быть обусловлено заносом инфекции иглой при прохождении ею инфицированной поверхности миндалины, несовершенной хирургической техникой, при которой возникает ранение боковой стенки глотки с проникновением в мышечную ткань или при неполном удалении миндаликовой ткани из надминдаликовой ямки;
послеоперационная дифтерия глотки, особенно в тех случаях, когда операция была произведена в неблагоприятных эпидемических условиях.

В некоторых случаях при одновременном проведении аденотомии могут возникать гнойно-воспалительные осложнения со стороны ушей.

Осложнения, возникающие на расстоянии, относятся в основном к бронхолегочной системе и обусловлены аспирацией крови и инфицированного содержимого небной миндалины (бронхопневмонии, абсцессы легкого, вторичные плевриты и др.). Способствуют этим осложнениям болевые ощущения в глотке и длительное пребывание тампонов в нишах небных миндалин, препятствующих активному отхаркиванию крови и мокроты из бронхов.

К генерализованным осложнениям относятся редко встречающаяся септицемия, которая возникает через 4-5 ч после операции и проявляется септической лихорадкой и сильными ознобами. Процесс начинается с тромбоза глоточного венозного сплетения, который распространяется на яремную вену, и оттуда инфекция попадает в общее кровеносное русло.

Иногда после тонзиллэктомии (удаления миндалин) развиваются гипертермический синдром, несахарный транзиторный диабет, агранулоцитоз, ацетонемия. Отмечены случаи острого отека гортани, возникающие немедленно после операции и требующие экстренной трахеотомии. В иных случаях после тонзиллэктомии (удаления миндалин) возникает бурное слюнотечение, буквально фонтанирующая струя слюны из передненижнего угла нишы небной миндалины, что объясняется ранением аномально расположенного заднего полюса подчелюстной железы, непосредственно контактирующего с нижним полюсом небной миндалины. В этих случаях назначают per os атропин и белладонну, которые уменьшают слюнотечение на период рубцевания поврежденной паренхимы слюнной железы.

К другим осложнениям, возникающим иногда после тонзиллэктомии (удаления миндалин), относятся субатрофический фарингит, рубцовое обезображивание мягкого неба и небных дужек, возникающее при сберегающе произведенной операции (индивидуальная предрасположенность к образованию келоидных рубцов), гиперплазия лимфоидных образований задней стенки глотки, а также язычной миндалины, распространяющейся в нишу небной миндалины. В ряде случаев даже при нормальной послеоперационной картине миндаликовых ниш некоторые больные в течение многих лет после операции предъявляют жалобы на парестезии, боли в глотке, затрудненное глотание, немотивированные никакими анатомическими изменениями. Специальными исследованиями было установлено, что эти ощущения обусловлены микроневромами, возникающими при неизбежных разрывах нервных окончаний таких нервов, как языкоглоточный, небный и язычный. Лечение больных, страдающих указанными парестезиями, нередко провоцирующих канцерофобию, должно быть длительным, комплексным с использованием различных физиотерапевтических методов, местных бальзамических аппликаций и курации психотерапевта.

[1], [2], [3], [4], [5]

Заболевание, которому будет посвящен этот материал, не распространено. Но при этом симптомы поражения языкоглоточного нерва проявляются очень ярко, доставляют массу неудобств больному. Как определить эту болезнь, из-за чего она может возникнуть, повествует статья. Также она познакомит читателя с основными диагностическими и терапевтическими мероприятиями в данном случае.

Что это?

Симптомы поражения языкоглоточного нерва рассмотрим далее. Сначала определимся, что это за заболевание. Так называется одностороннее поражение девятого черепного нерва. Характерна боль в корне языка, глотке, мягком небе, миндалинах. Нередко она отдает и в ухо.

Такая патология известна в медицинских кругах под названием синдром Сикара. Это связано с тем, что впервые заболевание было описано Сикаром в 1920 году.

Общая информация

Симптомы поражения языкоглоточного нерва довольно неприятны своими проявлениями, ухудшают качество жизни пациента. Это нарушение вкусового восприятия задней третью языка, снижение небного и глоточного рефлекса, нарушение слюноотделения.

Диагностика невралгии языкоглоточного нерва осуществляется узкими специалистами — неврологом, стоматологом, отоларингологом. В основном, проводится КТ или МРТ головного мозга. В некоторых случаях показано эхо-ЭГ.

Что касается лечения, то в данном случае оно консервативное. Выписываются противосудорожные, обезболивающие лекарства. Дополнительно — седативные и снотворные препараты. В качестве вспомогательной терапии может использоваться физиотерапия, витаминные комплексы, общеукрепляющие препараты.

Данные медстатистики

Если мы обратимся к медицинской статистике, то обнаружим, что невралгия языкоглоточного нерва (симптомы и лечение болезни будут описаны далее) — довольно редкая патология. Ведь она встречается у 16 человек из 10 млн.

Основная часть пациентов при этом — люди старше 40 лет. Преимущественно это мужчины.

Формы заболевания

Больно жевать? Данный симптом может говорить как о проблемах с зубами и деснами, так и о поражении языкоглоточного нерва. Что касается последнего случая, он дополнительно разделяется на две формы:

Первичная. Или идиопатическая.
Вторичная. Другое название — симптоматическая. Она может развиваться при травмах, инфекционных процессах, развивающихся в задней черепной ямке. Или же при сдавливании данного нерва опухолями.

Причины первичной патологии

Если симптомы поражения языкоглоточного нерва схожи при обеих формах болезни, то их причины будут различными.

При первичной форме синдрома Сикара невралгия отличается идиопатическим характером. Следовательно, установить ее точную причину пока что не предоставляется возможным. Однако считается, что эту форму поражения языкоглоточного нерва может спровоцировать следующее:

Атеросклероз.
Инфекции, поражающие ЛОР-органы. Как-то: тонзиллит, синусит, отит, хронический фарингит.
Как острые, так и хронические интоксикации организма.
Вирусные инфекционные заболевания. Яркий пример — грипп.

Причины вторичной патологии

Что же касается вторичной невралгии, то тут причины можно установить точно. Самыми распространенными являются следующие:

Инфекционная патология, поразившая заднюю черепную ямку. Арахноидит, энцефалит и проч.
Различные черепно-мозговые травмы.
Нарушение обменного процесса. В частности, гипертиреоз, сахарный диабет.
Раздражение или сдавливание нерва на любом из участков его прохождения. В частности, это повсеместно наблюдается при внутримозговых опухолях мосто-мозжечкового угла. То есть, при менингиоме, глиоме, гемангиобластоме, медуллобластоме. Причиной могут стать внутримозговые гематомы, гипертрофии шиловидных отростков, назофарингеальные опухоли, аневризм каротидной артерии, увеличение остеофитов яремных отверстий, окостенение шилоподъязычной связки.
Ряд специалистов считают, что невралгия языкоглоточного нерва считается первым симптомом таких опасных состояний, как рак глотки и рак гортани.

Симптоматика. Как распознать?

Определяемся с симптомами и лечением невралгии языкоглоточного нерва. Самый общий признак — односторонние болевые пароксизмы, продолжительность которых может составлять от нескольких секунд до нескольких минут.

Что это значит? Например, пациент может ощущать, что болит мягкое небо. Если он проследит за своими ощущениями, то заметит, что боль начинается у корня языка, после чего быстро отдает в мягкое небо, миндалины, глотку, а порой и в ухо. Боль может переходить также в нижнюю челюсть, шею или глаз.

Воспаление корня языка тут не происходит. Хотя симптомы довольно похожи. Болевой синдром при невралгии может провоцировать следующее:

Жевание.
Глотание.
Зевота.
Кашель.
Разговор.
Слишком холодная или слишком горячая пища.

Что примечательно, во время приступа пациенты отмечают сухость во рту, а после него — уже повышенное слюноотделение. При том же воспалении корня языка этого не происходит. Надо отметить, что сухость во рту не будет характерным признаком подобной невралгии, так как секреторная недостаточность околоушной слюнной железы нередко успешно компенсируется деятельностью соседних желез.

Что касается расстройств глотания, которые могут быть вызваны парезом поднимающей глотку мышцы, то они не выражены. Объясняется тем, что роль данной мышцы в акте глотания незначительна. Но все же больной может ощущать трудности с пережевыванием и дальнейшим глотанием пищи. Они в данном случае связны с нарушением чувствительности. В том числе, и проприоцептивной, которая отвечает за ощущение положения языка во рту.

Важно отметить, что в некоторых случаях проявления симптоматики невралгии связано с временами года. Так, наиболее она заметна в весенний и осенний период.

К какому специалисту обращаться?

Невралгия языкоглоточного нерва определяется узким специалистом — неврологом. Но для того чтобы исключить возможность заболеваний горла, носа, уха, ротовой полости, дополнительно может потребоваться осмотр у стоматолога и отоларинголога.

Неврологическая диагностика

При обследовании доктору важно определить аналгезию (то есть, отсутствие болевой чувствительности) на таких участках, как основание языка, мягкое небо, миндалины и верхняя часть глотки. Также проводится выявление вкусовой чувствительности. Для этого на симметричные части языка пациента пипеткой наносят различные вкусовые растворы.

В данном случае большое значение имеет именно выявление одностороннего изолированного расстройства вкусового восприятия на задней трети языка. Ведь двустороннее нарушение вкусовой чувствительности указывает на другую патологию — заболевания слизистой оболочки ротовой полости (например, при хронической форме стоматита).

Далее специалист проводит проверку глоточного рефлекса пациента. Тут доктор бумажной трубочкой слегка прикасается к задней стенке зева больного. В ответ на это должны возникать глотательные движения, а иногда кашлевые, рвотные позывы.

Проверяется также и небный рефлекс. Прикосновение инструментом к мягкому небу у здорового человека вызывает поднятие неба и его язычка.

Если все вышеописанные реакции у конкретного пациента отсутствуют, у специалиста есть повод подозревать именно невралгию языкоглоточного нерва. Но отсутствие подобных рефлексов также может говорить и о патологиях блуждающего нерва.

Если во время осмотра глотки и зева пациента были обнаружены высыпания, это может свидетельствовать о ганглионите узлов языкоглоточного нерва. Симптомы данного состояния бывают очень схожими с описываемой нами невралгией.

Инструментальная диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз, помимо осмотра, невролог назначает пациенту и другие диагностические процедуры. Самые распространенные на сегодня — это магнитно-резонансная и компьютерная томография головного мозга.

Если нет возможности их проведения, может быть назначена эхо-ЭГ. Что это такое? Так сокращенно называется эхоэнцефалография. Это ультразвуковой диагностический нейрофизиологический метод. В первую очередь, он ценен тем, что помогает оценить наличие объемных патологических процессов, проистекающих в веществе головного мозга. Может быть также назначено ЭЭГ и консультация у офтальмолога. В составе последней обязательно проводится офтальмоскопия — осмотр глазного дна.

Комплекс диагностических процедур позволяет специалисту убедиться в правильности поставленного диагноза. И исключить возможность развития у пациента следующих патологий:

Невралгия ушного узла.
Невралгия тройничного нерва.
Глоссалгии иной этиологии.
Заглоточный абсцесс.
Ганглионит крылонебного узла.
Синдром Оппенгейма.
Опухоли глотки и гортани.

Направления терапии

Как мы уже упоминали, лечение воспаления языкоглоточного нерва сугубо консервативное. Исключениями будут только случаи, когда происходит его сдавливание. Тут необходимо хирургическое вмешательство, чтобы устранить сдавливающий элемент. Например, резекция увеличенного шиловидного отростка.

Чтобы устранить мучающий пациента болевой синдром, обращаются к смазыванию корня языка и зева 10 % раствором кокаина. Этот способ помогает купировать боль на 6-7 часов. Если болевой синдром стойкий и интенсивный, обращаются к более серьезной мере — введению 1-2 % раствора новокаина. Притом инъекция делается в корень языка.

Для перорального приема могут быть назначены и ненаркотические препараты. В частности, ибупрофен, фенилбутазон, метамизол натрия, напроксен. В отдельных случаях показаны также и противосудорожные препараты. Доктор может выписать лекарства с карбамазепином или фенитоином.

В случае, когда болевой синдром при подобной невралгии ярко выражен, мучает пациента, будут показаны и следующие лекарственные препараты:

Снотворные.
Антидепрессивные.
Седативные.
Нейролептические.

В каких-то случаях быстрейшего выздоровления позволяют достичь физиотерапевтические процедуры:

СМТ на зоны гортани и миндалин.
Диадинамотерапия.
Гальванизация.

В качестве вспомогательной терапии назначаются витамины В1, поливитаминные и общеукрепляющие препараты.

Прогноз выздоровления в случае с невралгией языкоглоточного нерва оценивается специалистами, как благоприятный. В случаях, когда правильно выявлена ее причина, а в дальнейшем она успешно удалена или излечена. Но надо отметить, что облегчение наступает здесь далеко не сразу. В ряде случаев требуется терапия длиной в несколько лет.

После тонзиллэктомий наиболее часто встречающимися и танатогенетически значимыми осложнениями являются кровотечения, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, тромбоз и эмболия сосудов головного мозга (Протасевич Г. С. и соавт. , 1991, 1992).
Кровотечения. В литературе имеются сообщения о возникновении смертельных кровотечений во время и после тонзиллэктомий. Этому способствуют большое число сосудов в области ротоглотки, наличие паратонзиллярных склеротических процессов, а также часто встречающиеся в этой области варианты кровоснабжения, в том числе и аномальные. В норме наружная и внутренняя сонные артерии расположены назначительном расстоянии от тонзиллярного ложа (15 — 25 мм) и отделены от нее паратонзиллярной клетчаткой, мышцами и апоневрозом. При анатомической аномалии внутренняя сонная артерия может проходить по задней стенке глотки или позади задней дужки. Описаны случаи, когда внутренняя сонная артерия образует петлю, близко подходит к миндалине, спаивается с ее капсулой или даже располагается в толще самой миндалины. В такой ситуации во время тонзиллэктомии велика опасность повреждения как внутренней, так и наружной сонных артерий. Повреждение крупных сосудов возможно не только при аномалийном их расположении, но и в норме при грубом рассечении ножницами рубцовой ткани, образовавшейся после перенесенных ранее воспалительных процессов в этой области. Повреждение внутренней сонной артерии большей частью приводит к смертельному кровотечению, повреждение восходящей глоточной артерии также может закончиться смертельной кровопотерей. По времени возникновения различают интраоперационное (первичное) и послеоперационное (вторичное) кровотечения. Вторичное кровотечение может протекать в варианте раннего (в пределах нескольких часов после операции) и позднего (в следующие за операцией дни). Поздние кровотечения чаще бывают результатом отторжения струпа или лизиса тромба. Провоцирующим фактором для этого является какое-либо перенапряжение больного (резкое движение, кашель). Частота кровотечений после тонзиллэктомий — от 0,1 до 8 %, чаще кровотечения возникают в течение до 24 ч после операции (Преображенский Б. С. , Попова Г.Н., 1970).
Парез черепных нервов. Тонзиллэктомия может осложниться парезом черепных нервов, из которых чаще поражается лицевой. Парез может возникать как во время операции, так и в различные сроки после нее. Развитие пареза лицевого нерва обычно связывают с особенностями анестезии при тонзиллэктомии (глубоким вколом иглы, аномальным расположением нерва). Парез возвратного нерва после тонзиллэктомии проявляется ограничением подвижности гортани на пораженной стороне, осиплостью голоса. Это осложнение связывают с нарушением кровообращения — тромбозом сосудов в этой области.
Повреждения черепных нервов. При прохождении ствола языкоглоточного нерва в окологлоточном пространстве он может быть поврежден во время тонзиллэктомии, что клинически проявится параличом мягкого неба и потерей вкуса на пораженной стороне. После повреждения (механической травме, сдавлении гематомой) подъязычного нерва во время тонзиллэктомии клиническая картина следующая: ограничение подвижности языка, затруднение глотания, невнятная речь. В качестве осложнений при тонзиллэктомии описано развитие синдрома Горнера (покраснение половины лица, опущение века, сужение зрачка и энофтальм глазного яблока на стороне поражения), что обусловлено или прямым повреждением, или отеком в области сонного сплетения. Послеоперационный тромбоз сосудов.
Послеоперационный тромбоз наружной и внутренней сонных артерий относят к разряду редких, но очень серьезных осложнений тонзиллэктомии. Как правило, при этом развивается инсульт с соответствующей неврологической симптоматикой.
Обтурация голосовой щели. Во время тонзиллэктомии может произойти попадание отсепарованной миндалины в просвет голосовой щели, что требует проведения неотложных мероприятий, вплоть до трахеотомии (Шантуров А.Г., 1995).

ЛОР-хирургия является высокоспециализированной областью хирургии, в которой особенности интра- и послеоперационных осложнений зависят, главным образом, от топографоанатомических особенностей передней и средней черепных ямок.

Это, прежде всего, относится к аномалийным костным дефектам. Так, наличие дегистенции при хирургических операциях в полости носа может приводить к тромбофлебиту v. ophthalmica с переходом патологического процесса на кавернозный синус.

Инфекционные осложнения в оториноларингологии

Известно, что значительную роль в распространении инфекции на мозг и его оболочки играют регионарные кровеносные и лимфатические сосуды.

Пример. У больного Ф., 19 лет, на фоне искривления носовой перегородки вправо и хронического риносинусита развился гнойный гемисинусит, в связи с чем проведено вскрытие левой верхнечелюстной и левой лобной пазух. Через 16 сут. после операции температура тела повысилась до 38 ºС, появились озноб, головная боль и ригидность затылочных мышц. Больному поставлен диагноз: серозно-гнойный менингит, проведено внутривенное, интракаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков. Несмотря на купирование признаков менингита, состояние больного не улучшилось. При рентгенографии выявлены признаки снижения воздушности правой лобной, клиновидной и левой верхнечелюстной пазух. Через 15 сут. проведено вскрытие клиновидной и правой лобной пазух с ревизией левой лобной пазухи, вскрытие клеток решетчатого лабиринта справа. На 2-е сут. послеоперационного периода отмечен судорожный припадок, после которого больной в сознание не пришел. На компьютерной томограмме, выполненной при жизни больного в тот же день, определяется крупный (до 4 см) абсцесс в левой лобной доле, патологические массы в лобных, клиновидной и решетчатых пазухах, признаки нисходящего, транстенториального вклинения головного мозга. По жизненным показаниям выполнена декомпрессивная трепанация в левой лобно-височной области, удаление абсцесса головного мозга. Послеоперационный период характеризовался нарастанием общемозговой симптоматики и снижением АД. На 4-е сут. после трепанации констатирована смерть больного. Реанимационные мероприятия безуспешные.

На вскрытии: твердая мозговая оболочка резко напряжена. Головной мозг массой 1480 г, ткань его с резко полнокровными венами, размягчена и распластывается на секционном столе. В области левой лобной доли — массы мозгового детрита. В сигмовидных синусах, правом поперечном и каменистом синусах твердой мозговой оболочки — темно-красные тромботические массы. Через правый носовой ход в клиновидную пазуху проникает пластиковая трубка, через левый носовой ход в левую лобную пазуху проведена резиновая дренажная трубка. Во всех пазухах — слизь с примесью крови.

Таким образом, у больного после оперативного вмешательства на лобной и верхнечелюстной пазухах развился гнойный менингит с образованием абсцесса головного мозга. После операции удаления абсцесса головного мозга, выполненной по жизненным показаниям, развился тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, обусловивший тотальное размягчение головного мозга.

Осложнения пункции верхнечелюстной пазухи

Наиболее распространенные оперативные вмешательства в ЛОР-практике — пункции верхнечелюстных пазух и тонзиллэктомии. При этих технически относительно простых вмешательствах могут встречаться осложнения, иногда танатогенетически значимые.

Осложнения пункции верхнечелюстной пазухи могут быть связаны как с анатомическими вариантами ее строения и с наличием в ней тех или иных патологических изменений, так и с неправильной методикой и техникой прокола при нормальных анатомических отношениях (Шантуров А. Г. , 1995).

Среди наиболее частых местных осложнений пункции выделяют абсцессы и флегмоны орбиты, крыловидной ямки, эмфизему щеки и орбиты, кровотечения, иногда с образованием гематомы щеки.

Наличие гноя в пазухе предрасполагает к развитию постпункционных гнойных осложнений. Описаны наблюдения, в которых инфекция при развитии гнойного тромбофлебита распространяется гематогенно и ведет к образованию тромбофлебитической флегмоны орбиты.

При анатомических отклонениях в строении верхнечелюстной пазухи может происходить проникновение иглы через заднюю стенку в крылонебную ямку.

Эмфизема щеки возникает в результате проникновения конца пункционной иглы сквозь не только носовую, но и переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, т.е. в ткани щеки, и поступления туда воздуха при продувании.

Постпункционные кровотечения обычно связывают с повреждением венозного сплетения пазухи. Имеется значительная опасность развития воздушной эмболии, особенно при нахождении больного в вертикальном положении.

Кровотечения. В литературе имеются сообщения о возникновении смертельных кровотечений во время и после тонзиллэктомий. Этому способствуют большое число сосудов в области ротоглотки, наличие паратонзиллярных склеротических процессов, а также часто встречающиеся в этой области варианты кровоснабжения, в том числе и аномальные.

В норме наружная и внутренняя сонные артерии расположены назначительном расстоянии от тонзиллярного ложа (15 — 25 мм) и отделены от нее паратонзиллярной клетчаткой, мышцами и апоневрозом. При анатомической аномалии внутренняя сонная артерия может проходить по задней стенке глотки или позади задней дужки.

Описаны случаи, когда внутренняя сонная артерия образует петлю, близко подходит к миндалине, спаивается с ее капсулой или даже располагается в толще самой миндалины. В такой ситуации во время тонзиллэктомии велика опасность повреждения как внутренней, так и наружной сонных артерий.

Повреждение крупных сосудов возможно не только при аномалийном их расположении, но и в норме при грубом рассечении ножницами рубцовой ткани, образовавшейся после перенесенных ранее воспалительных процессов в этой области.

Повреждение внутренней сонной артерии большей частью приводит к смертельному кровотечению, повреждение восходящей глоточной артерии также может закончиться смертельной кровопотерей.

По времени возникновения различают интраоперационное (первичное) и послеоперационное (вторичное) кровотечения.

Вторичное кровотечение может протекать в варианте раннего (в пределах нескольких часов после операции) и позднего (в следующие за операцией дни). Поздние кровотечения чаще бывают результатом отторжения струпа или лизиса тромба. Провоцирующим фактором для этого является какое-либо перенапряжение больного (резкое движение, кашель).

Частота кровотечений после тонзиллэктомий — от 0,1 до 8 %, чаще кровотечения возникают в течение до 24 ч после операции (Преображенский Б. С. , Попова Г.Н., 1970).

Парез черепных нервов. Тонзиллэктомия может осложниться парезом черепных нервов, из которых чаще поражается лицевой. Парез может возникать как во время операции, так и в различные сроки после нее. Развитие пареза лицевого нерва обычно связывают с особенностями анестезии при тонзиллэктомии (глубоким вколом иглы, аномальным расположением нерва).

Парез возвратного нерва после тонзиллэктомии проявляется ограничением подвижности гортани на пораженной стороне, осиплостью голоса. Это осложнение связывают с нарушением кровообращения — тромбозом сосудов в этой области.

Повреждения черепных нервов. При прохождении ствола языкоглоточного нерва в окологлоточном пространстве он может быть поврежден во время тонзиллэктомии, что клинически проявится параличом мягкого неба и потерей вкуса на пораженной стороне.

После повреждения (механической травме, сдавлении гематомой) подъязычного нерва во время тонзиллэктомии клиническая картина следующая: ограничение подвижности языка, затруднение глотания, невнятная речь.

В качестве осложнений при тонзиллэктомии описано развитие синдрома Горнера (покраснение половины лица, опущение века, сужение зрачка и энофтальм глазного яблока на стороне поражения), что обусловлено или прямым повреждением, или отеком в области сонного сплетения.

Послеоперационный тромбоз сосудов. Послеоперационный тромбоз наружной и внутренней сонных артерий относят к разряду редких, но очень серьезных осложнений тонзиллэктомии. Как правило, при этом развивается инсульт с соответствующей неврологической симптоматикой.

Обтурация голосовой щели. Во время тонзиллэктомии может произойти попадание отсепарованной миндалины в просвет голосовой щели, что требует проведения неотложных мероприятий, вплоть до трахеотомии (Шантуров А.Г., 1995).

Описаны и другие осложнения тонзиллэктомии (стоматиты, гингивиты, глосситы, острый язычный тонзиллит, острый гнойный средний отит, аспирационные пульмониты и др. ), однако они весьма редкие.

Читайте также: