Препараты блокирующие нервно мышечную передачу
Описание
Передача возбуждения с соматических нервов на скелетную мускулатуру осуществляется с помощью ацетилхолина. Он выделяется пресинаптической мембраной и связывается н-холинорецепторами; активация последних инициирует комплекс изменений, приводящий к сокращению мышцы. Усиление сократительной деятельности можно получить агонистами ацетилхолина или препаратами, вызывающими накопление медиатора в синаптической щели — антихолинэстеразными средствами (см. Холиномиметические средства).
Противоположное действие оказывают миорелаксанты (см. н-Холинолитики (миорелаксанты)). В группу миорелаксантов объединяют лекарственные средства, расслабляющие скелетную мускулатуру.
Кураре и курареподобные препараты применяют в медицине для расслабления скелетной мускулатуры, главным образом, при хирургических операциях. Действие этих препаратов связано с экранирующим влиянием на н-холинорецепторы постсинаптической мембраны поперечно-полосатых мышц.
Кураре представляет собой смесь сгущенных экстрактов из южноамериканских растений видов Strychnos (S. toxifera и др.) и Chondodendron (Ch. Tomentosum, Ch. Platyphyllum и др.); он с давних пор использовался аборигенами в качестве яда для стрел (вызывает обездвиживание или смерть животного в результате асфиксии, обусловленной прекращением сокращений дыхательной мускулатуры). Еще в прошлом столетии было установлено, что вызываемое при помощи кураре обездвиживание зависит от прекращения передачи возбуждения с двигательных нервов на мышцы (Клод Бернар, Е.В. Пеликан).
Оказалось, что сходными свойствами обладают синтетические курареподобные соединения, некоторые алкалоиды и их производные.
Антидеполяризующие или недеполяризующие миорелаксанты (пахикураре) парализуют нервно-мышечную передачу, уменьшая чувствительность н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину, исключая возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. К ним относятся d-тубокурарин, диплацина дихлорид, пипекурония бромид, атракурия безилат и др. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Их антагонисты — антихолинэстеразные вещества: ингибирование холинэстеразы приводит к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который при повышенной концентрации вытесняет курареподобные вещества с н-холинорецепторов и восстанавливает нервно-мышечную проводимость.
Деполяризаторы (лептокураре) расслабляют мускулатуру, вызывая, напротив, стойкую деполяризацию концевой пластинки, делая ее (подобно избыточным количествам ацетилхолина) невосприимчивой к новым импульсам и в конечном итоге также нарушая проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы относительно быстро гидролизуются холинэстеразой и при однократном введении дают кратковременный эффект; разумеется, антихолинэстеразные средства усиливают их действие. Основным представителем этой группы является суксаметония йодид.
Отдельные миорелаксанты могут оказывать смешанное действие — антидеполяризующее и деполяризующее.
Ряд препаратов расслабляет соматическую мускулатуру по центральным механизмам. Миорелаксацию могут вызывать анксиолитики (см. Анксиолитики). В последние годы найдены соединения (толперизон, баклофен, тизанидин и др.), миорелаксантный эффект которых связан со специфическим влиянием на ретикулярную формацию мозга, спинальные моно- и полисинаптические рефлексы. Они устраняют повышенный тонус произвольных мышц без существенного нарушения двигательных функций. Их используют при спастических состояниях, поясничном радикулите, ревматических и других заболеваниях, сопровождающихся спазмом скелетных мышц. В механизме действия этих препаратов важную роль играет модуляция ГАМКергических процессов мозга.
Это лекарственные вещества, вызывающие расслабление скелетных мышц. Оказывают влияние на Н-холинорецепторы мышечного типа (Нм-х.р.). Подавляют передачу импульсов с окончаний соматических нервных волокон на скелетные мышцы:
По механизму действия разделены на 2 группы:
· с антидеполяризующим типом действия (тубокурарина хлорид, панкуроний, рокуроний)
· с деполяризующим типом действия (сукцинилхолин)
Механизм действия антидеполяризующих миорелаксантов
Вещества с таким типом действия являются антагонистами Нм-холинорецепторов.
Механизм действия деполяризующих миорелаксантов
В отличие от антидеполяризующих, деполяризующие миорелаксанты, так же как и ацетилхолин, являются агонистами Нм-холинорецепторов. При попадании в организм они взаимодействуют с Нм-холинорецепторами в нервно-мышечных синапсах, активируют их и вызывают деполяризацию постсинаптической мембраны и сокращение мышечного волокна. Однако, в отличие от ацетилхолина, диссоциация комплекса миорелаксант-рецептор медленная, а деполяризация постсинаптической мембраны стойкая, что вызывает так называемую деполяризационную блокаду нервно-мышечной передачи и приводит к расслаблению мышц.
Основные фармакокинетические свойства миорелаксантов.
Большинство миорелаксантов содержит в своей структуре четвертичный атом азота, в связи с чем практически не всасываются при приеме внутрь и в расчете на резорбтивное действие должны вводится инъекционным способом, обычно внутривенно, реже в/мыш. Они быстро распределяются по организму в основном экстрацеллюлярно. Через ГЭБ не проникают.
Особенности фармакологических свойств основных представителей.
Тубокурарина хлорид (Tubocurarine chloride)
Алкалоид, полученный из стрельного яда кураре североамериканских индейцев.
Содержится в растениях рода Strychnos, произрастающих на территории Америки. Циклический бензилизохинолин.
Относится к миорелаксантам с антидеполяризующим типом действия. Проникает в нервно-мышечные синапсы, взаимодействует с Нм-холинорецепторами, блокирует их и препятствует деполяризующему действию на мембраны скелетных мышц медиатора ацетилхолина, что вызывает нарушение нервно-мышечной передачи и расслабление скелетной мускулатуры.
Содержит в своей структуре четвертичный атом азота, в связи с чем неэффективен при приеме внутрь и вводится только парентерально, обычно внутривенно, для релаксации мышц в анестезиологии и хирургической практике.
Действие развивается в течение 1‒1,5 мин, достигая максимума через 3‒4 мин. При этом мышцы расслабляются в определенной последовательности: вначале мышцы пальцев рук, затем глаз → ног→шеи→спины→межреберные мышцы и диафрагма.
После однократного введения в дозе 0,015‒0,025, действие сохраняется около 20‒25 мин.
1. Блокирует, хотя и слабо, Нн-х.р. вегетативных ганглиев и хромаффинной ткани надпочечников, в связи с чем понижает АД и вызывает рефлекторную тахикардию;
2. Вызывает высвобождение из тучных клеток гистамина, в связи с чем возможен бронхоспазм, гипотензия, чрезмерная бронхиальная секреция и саливация.
Ф.в.: 1% р‒р в амп. по 1 мл.
Панкуроний бромид (Pancuronium bromide, син. Pavulon)
Синтетическое стероидное соединение, содержащее 2 четвертичных атома азота.
Прототип стероидных миорелаксантов.
Действует аналогично тубокурарину, но эффект после однократного введения сохраняется несколько дольше – 35‒45 мин. В отличие от тубокурарина не вызывает высвобождения гистамина, однако в большей степени, по сравнению с ним, влияет на М-х.р., в связи с чем при его применении характерно возникновение тахикардии.
Ф.в.: 0,2% р‒р в амп. по 2 мл.
Векуроний бромид (Vecuronium bromide, син. Norcuron)
По структуре, как и панкуроний, является стероидным соединением, но содержит только один четвертичный атом азота. Также, как и панкуроний, является недеполяризующим миорелаксантом, но действует менее продолжительно (20‒35 мин.) и не вызывает блокады М-х.р. На высвобождение гистамина не влияет.
Ф.в.: лиофилизированный порошок для инъекций во флак. по 0,004.
Сукцинилхолин (Succinylcholine, син. Dythylin, Listhenon, Suxamethonium)
Синтетическое вещество. По химической структуре может рассматриваться как удвоенная молекула ацетилхолина.
Основной представитель деполяризующих миорелаксантов.
Оказывает возбуждающее влияние на Нм холинорецепторы нервно-мышечных синапсов. Это приводит к деполяризации мембран, что проявляется сокращением мышц (фасцикуляциям). Однако, ввиду медленного, в отличие от медиатора ацетилхолина, гидролиза, деполяризация стойкая, что и приводит к миорелаксации.
Эффект кратковременный. После однократного внутривенного введения в дозе 1,5‒2 мг/кг, сохраняется 6‒8 мин., что делает сукцинилхолин удобным при проведении кратковременных оперативных вмешательств, интубации трахеи, и т.п.
Неостигмин и другие антихолинэстеразные средства не являются антагонистами сукцинилхолина, наоборот, подавляя активность холинэстеразы, они удлиняют и усиливают его миорелаксирующее действие.
(курареподобные средства, миорелаксанты периферического действия)
Основным эффектом препаратов данной группы является расслабление скелетных мышц в результате блокирующего влияния этих веществ на нервно-мышечную передачу. Первоначально такие свойства были обнаружены у кураре, поэтому вещества этой группы называются курареподобными средствами.
Кураре - это экстракт, полученный из растений вида Стрихнос и Хондодендрон из Южной Америки.В течение многих столетий кураре использовался индейцами Южной Америки в качестве стрельного яда - при попадании стрелы, пропитанной этим ядом, в любую часть тела животного, наступал паралич скелетной мускулатуры и смерть от нарушения вентиляции легких.
Кураре содержит различные алкалоиды; одним из них является тубокурарин. Кроме того, в настоящее время получены и другие курареподобные препараты - синтетические, полусинтетические и из растительного происхождения. Все они блокируют передачу возбуждения с двигательных нервов на скелетные жышцы.
Наиболее широко применяются следующие препараты:
курареподобные средства угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с Н-холинорецепторами концевых пластинок. Однако нервно-мышечная блокада, развивающаяся под влиянием разных курареподобных препаратов, имеет различную природу. На различии в механизме действия курареподобные классифицируются:
1. Антидеполяризующие средства:
- тубокурарина хлорид,
- панкурония бромид;
2. Деполяризующие средства:
3. Вещества смешанного типа действия:
Антидеполяризующие препараты блокируют Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны концевой пластинки и, тем самым, препятствуют деполяризирующему действию ацетилхолина. Для этих препаратов характерен чаще всего конкурентный антагонизм между веществом и ацетилхолином за Н-холинорецепторы постсинаптических мембран; при этом необходимо отметить, что если при развитии нервно-мышечной блокады тубокурарином резко и значительно увеличивается концентрация ацетилхолина в синаптической щели (например, под влиянием ингибиторов холинэстеразы), то это приведет к восстановлению нервно-мышечной передачи.
Деполяризирующие свойства (дитилин) при взаимодействии с Н-холинорецепторами вызывают их возбуждение, что приводит к развитию стойкой деполяризации постсинаптической мембраны. Вначале развитие деполяризации, проявляется мышечными подергиваниями - фасцикулляциями, так как нервно-мышечная передача кратковременно облегчается. Через короткий промежуток времени наступает миопаралитический эффект.
Вещества смешанного типа действия (диоксоний) вызывают на постсинаптической мембране сочетание деполяризующего и антидеполяризующего
эффекта. Вначале - кратковременную деполяризацию, затем недеполяризационный блок.
Курареподобные средства расслабляют мышцы в определенной последовательности. Большинство препаратов в первую очередь блокируют нервно-мышечные синапсы лица и шеи, затем - конечностей и туловища. Более других устойчивы к действию курареподобных веществ дыхательные мышцы. В последнюю очередь парализуется диафрагма, что сопровождается остановкой дыхания.
По продолжительности миопаралитического действия курареподобные средства можно разделить на 2 группы:
· короткого действия (5-10 минут) - дитилин;
· средней продолжительности (20-50 минут) - тубокурарин, панкуроний.
По активности препараты можно расположить в следующем порядке: панкуроний > тубокурарин > дитилин.
В ряде случаев возникает необходимость применения антагонистов миорелаксантов. Для различных по механизму действия препаратов существуют принципиально разные антагонисты: для антидеполяризующих (конкурентных) средств активными антагонистами являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантонин и др.). Антихолинэстеразные средства, ингибируя холинэстеразу, значительно увеличивают концентрацию ацетилхолина в синаптической щели, что приводит к вытеснению курареподобного вещества из связи с Н-холинорецепторами и восстановлению нервно-мышечной передачи.
Адекватных антагонистов деполяризующих средств нет. Антихолинэстеразные средства для этой цели не могут быть использованы, так как они не только не устраняют блокирующий эффект блокирующих миорелаксантов, но и усиливают его. Действие наиболее широко применяемого деполяризующего средства может быть прекращено введением свежей цитратной крови, содержащей холинэстеразу (псевдохолинэстеразу), которая гидролизует дитилин.
Курареподобные вещества широко применяют в анестезиологии при проведении различных хирургических вмешательств; кроме этого, они могут быть использованы при лечении столбняка, при электро-судорожной терапии, при вправлении вывихов, репозиции костных обломков при переломах костей. Вполне понятно, что применение миорелаксантов возможно только при проведении искусственной вентиляции легких.
Побочные эффекты миорелаксантов. Антидеполяризирующие средства обладают умеренной ганглиоблокирующей активностью и поэтому понижают артериальное давление. Некоторые вещества (панкуроний) обладают М-холиноблокирующим действием, что является причиной тахикардии.
Деполяризирующие вещества оказывают определенное влияние на электролитный баланс: в результате деполяризации постсинаптической мембраны из скелетных мышц выходят ионы калия, что ведет к повышению его концентрации в крови и,далее, к аритмии. После применения деполяризующих средств отмечаются мышечные боли (результат фасцикуляций). При применении дитилина в сочетании с ингаляцией средства для наркоза (фторотан) у ряда лиц с генетическими дефектами ферментных системам скелетных мышц может развиться злокачественная гипертермия (частота 1:40 тыс.).
Дата добавления: 2015-10-01 ; просмотров: 2255 . Нарушение авторских прав
Передачу (курареподобные средства,
или миорелаксанты периферического действия 7 )
Основным эффектом этой группы фармакологических средств является расслабление скелетных мышц в результате блокирующего влияния на нервно-мышечпую передачу. Первоначально такие свойства были обнаружены у кураре, поэтому вещества этой группы называют курареподобными средствами.
Кураре представляет собой экстракт из ряда растений. Кураре содержит много различных алкалоидов, в первую очередь тубоку-рарин (соответствующий препарат получают из растительного сырья). Кроме того, существует ряд других курареподобных препаратов — синтетических, полусинтетических и получаемых из растений. Все они блокируют передачу возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.
Наиболее широко применяют тубокурарина хлорид, панкурония бромид, пипекурония бромид, дитилип.
7 Миорелаксанты — вещества, расслабляющие мышцы (от греч. mys— мышцы и лат. relaxatio — ослабление). Наряду с миорелаксаитами периферического действия существуют миорелаксанты центрального действия (см. апксиолитики).
Фармакология с общей рецептурой
Курареиодобные средства угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с н-холи-норецепторами концевых пластинок. Однако нервно-мышечный блок, вызываемый разными курареподобными средствами, может иметь неодинаковый генез. На этом основана классификация кура-реподобных средств. По механизму действия их можно представить следующими основными группами.
I. АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ (НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ) СРЕДСТВА: Тубокурарина хлорид, панкурония бромид.
II. ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА: Дитилии.
Антидепо л яризующие препараты блокируют н-хо-линореценторы и препятствуют деполяризующему влиянию аце-тилхолина.
Деполяризующие средства (например, дитилин) возбуждают н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны. Сначала деполяризация проявляется мышечными подергиваниями — фасцикуляциями (нервно-мышечная передача кратковременно облегчается). Через небольшой промежуток времени наступает миопаралитический эффект.
Курареподобные средства расслабляют мышцы в определенной последовательности. Большинство препаратов в первую очередь блокируют нервно-мышечные синапсы мышц лица и шеи, затем конечностей и туловища. Более устойчивы к действию веществ дыхательные мышцы. В последнюю очередь выключается диафрагма, что сопровождается остановкой дыхания.
По продолжительности миопаралитического действия курареподобные средства условно можно подразделить на препараты к о -роткого действия (5-10 мин) — дитилин (Ditilinum) и длительного действия (30-40 мин и более) — т у б о к у -р а р и н (Tubocurarin! chloridum), панкурония бромид (Pancuronii bromidum).
Выбор антагонистов курареподобных средств основывается на механизме действия миорелаксантов. Для антидеполяризующих (конкурентных) средств активными антагонистами являются ан-тихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин). Блокируя ацетилхолинэстеразу, антихолинэстеразные вещества значительно повышают концентрацию ацетилхолина в синаптической щели.
Часть 3 • Частная фармакология • Глава 3
Это приводит к вытеснению курареподобных соединений, связанных с н-холинореце1 порами, и восстановлению нервно-мышечной передачи.
Действие наиболее широко применяемого деполяризующего средства дитилина можно прекратить путем введения свежей нитратной крови, содержащей холинэстеразу плазмы, которая гидролизует дитилин. Антихолипэстеразные средства с этой целью использовать нельзя, так как они не только не устраняют блокирующий эффект деполяризующих курареподобных средств, по обычно усиливают и пролонгируют его.
Курареподобные препараты широко применяют при разнообразных хирургических вмешательствах. Вызывая расслабление скелетных мышц, они значительно облегчают проведение многих операций на органах грудной и брюшной полости, а также на верхних и нижних конечностях. Их используют при интубации трахеи, бронхоскопии, вправлении вывихов и репозиции костных отломков. Кроме того, эти препараты иногда назначают при лечении столбняка, при электросудорожной терапии.
Следует учитывать, что курареподобные средства угнетают или полиостью выключают дыхание. Их можно применять только при наличии антагонистов и условий для искусственной вентиляции легких.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ
(отметить правильные ответы)
I. Локализация постсинаптических м-холинорецепторов:
I. Клетки эффекторных органов в области окончаний холинер-
гических волокон. 2. Нейроны ЦНС. 3. Каротидные клубочки.
4. Хромаффинные клетки мозгового вещества надпочечников.
5. Клетки скелетных мышц.
II. Локализация н-холинорецепторовг
1. Клетки эффекторных органов в области окончаний холинер-гических волокон. 2. Нейроны симпатических ганглиев. 3. Нейроны парасимпатических ганглиев. 4. Нейроны ЦНС. 5. Каротидные клубочки. 6. Хромаффинные клетки мозгового вещества надпочечников. 7. Клетки скелетных мышц.
III. М-холиномиметические средства:
1. Ацеклидин. 2. Галантамин. 3. Цититон. 4. Пилокарпин.
Фармакология с общей рецептурой
IV. Показания к назначению м-холиномиметиковг
1. Миастения. 2. Глаукома. 3. Почечная колика. 4. Атония кишечника. 5. Бронхосназм. 6. Атония мочевого пузыря.
V. Вещества, которые прямо или опосредованно возбуждают *и н-
холинорецепторы:
1. Карбахолин. 2. Пилокарпин. 3. Ацеклидин. 4. Прозерин. 5. Га-лантамин. 6. Армии.
VI. Антихолинэстеразные средства:
1. Карбахолин. 2. Пилокарпин. 3. Ацеклидин. 4. Прозерин. 5. Га-лантамин. 6. Армии.
VII. При отравлениях ФОС применяют:
1. М-холиномиметики. 2. М-холиноблокаторы. 3. Реактиваторы хол инэстеразы.
VIII. М-холиноблокаторы:
1. Ипратропий. 2. Дитилин. 3. Гигроний. 4. Платифиллин. 5. Ско-поламин. 6. Атропин.
IX. М-холиноблокаторы вызывают:
1. Сужение зрачков и снижение внутриглазного давления. 2. Расширение зрачков и повышение внутриглазного давления. 3. Спазм аккомодации. 4. Паралич аккомодации. 5. Тахикардию. 6. Брадикар-дию. 7. Усиление секреции бронхиальных и пищеварительных желез. 8. Снижение секреции бронхиальных и пищеварительных желез. 9. Повышение тонуса гладких мышц внутренних органов. 10. Снижение тонуса гладких мышц внутренних органов.
X. Показания к применению атропина:
1. Гипоацидный гастрит. 2. Гиперацидный гастрит. 3. Повышение артериального давления. 4. Бронхосназм. 5. Гииерсекреция слюнных желез, б. Атония кишечника. 7. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 8. Кишечная и печеночная колики. 9. Для паралича аккомодации при подборе очков. 10. Для предупреждения рефлекторной брадикардии.
Правильные ответы
I (1, 2). II (2, 3, 4, 5, б, 7). III (1, 4). IV (2, 4, 6). V (1, 4, 5, 6). VI (4, 5, 6). VII (2, 3). VIII (1, 4, 5, 6). IX (2, 4, 5, 8, 10). X (2, 4, 5, 7, 8, 9, 10).
"Препараты, блокирующие нервно-мышечную проводимость"
Что такое препараты, блокирующие нервно-мышечную проводимость?
Это препараты, имеющие общее название "мышечные релаксанты" и нарушающие проводимость в нервно-мышечном синапсе.
Эти вещества вызывают релаксацию скелетных мышц и, таким образом, облегчают интубацию трахеи, помогают при ИВЛ и улучшают условия работы хирургов.
Кроме того, их применяют для снижения энергетической цены дыхания, при лечении эпилептического состояния (хотя они не снижают активность ЦНС), астматического статуса или столбняка, для снижения высокого внутричерепного давления.
Эти препараты нарушают функцию всех скелетных мышц, включая диафрагму, и могут применяться только специально подготовленным персоналом, способным поддержать проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких.
Поскольку эти препараты, вызывая полный паралич мышц, не угнетают сознание, показано одновременное применение препаратов седативно-гипнотического или амнестического действия.
Как передается импульс в нервно-мышечном синапсе?
В структуру нервно-мышечного синапса входит пресинаптическое окончание двигательного нерва и постсинаптическая рецепторная зона мембраны скелетной мышцы.
Как только импульс достигнет нервного окончания, в него входит кальций и активизирует ацетилхолин. Последний взаимодействует с холинорецептором, расположенным на постсинаптической мембране.
Каналы рецептора открываются, внеклеточные ионы по градиенту концентрации начинают проникать в клетку и снижают трансмембранный потенциал; распространение этого процесса вдоль мышечного волокна вызывает его сокращение.
Быстрый гидролиз ацетилхолина ацетилхолинэстеразой (истинной холинэстеразой) восстанавливает нормальный градиент концентрации ионов, а в нервно-мышечном синапсе и мышечном волокне - недеполяризированное состояние.
Как классифицируют миорелаксанты?
В соответствии с влиянием на нервно-мышечный синапс выделяют 2 группы препаратов:
Деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин). Сукцинилхолин действует подобно ацетилхолину, деполяризуя постсинаптическую мембрану нервно-мышечного синапса.
Поскольку рецептор, расположенный на постсинаптической мембране, занят, ацетилхолин не действует.
Недеполяризующие миорелаксанты. Эти препараты вызывают конкурентную блокаду постсинаптической мембраны, и ацетилхолин, изолированный от рецептора, не может вызвать его деполяризацию.
Каков механизм действия сукцинилхолина?
Сукцинилхолин - единственный из деполяризующих миорелаксантов - довольно широко распространен в анестезиологической практике. Он действует подобно ацетилхолину.
Однако, поскольку сукцинилхолин гидролизуется плазменной холинэстеразой (псевдохолин-эстеразой), которой нет в нервно-мышечном синапсе, длительность блокады напрямую зависит от скорости диффузии сукцинилхолина из нервно-мышечного синапса.
Следовательно, деполяризация длится дольше, чем у ацетилхолина. Деполяризация постепенно снижается, но релаксация сохраняется, пока сукцинилхолин фиксирован на рецепторе постсинаптической мембраны.
Каковы показания для применения сукцинилхолина?
Клинические ситуации, когда у пациента полный желудок и существует риск регургитации и аспирации во время анестезии, быстрый паралич и сохранность дыхательных путей от попадания в них желудочного содержимого играют приоритетную роль.
Эти ситуации включают сахарный диабет, диафрагмальную грыжу, ожирение, беременность, выраженный болевой синдром, травму.
Сукцинилхолин обеспечивает самое быстрое начало действия из всех известных ныне миорелаксантов. К тому же, продолжительность сукцинилхолиновой блокады - 5-10 мин.
Функция дыхательных мышц восстанавливается довольно быстро, что очень важно, если больного трудно интубировать (см. вопрос 11).
Если сукцинилхолин действует так быстро и предсказуемо, почему бы не применять его все время?
Сукцинилхолин, в самом деле, действует быстро и предсказуемо и применяется в клинике в течение многих десятилетий. За это время выявлено несколько его побочных действий и связанных с ними опасностей.
Действие сукцинилхолина может быть непредсказуемо продолжительным, если у больного имеется дефицит псевдохолинэстеразы (патология печени, беременность, истощение, злокачественные опухоли).
Сукцинилхолин возбуждает все холинергические рецепторы - никотиночувствительные в вегетативных ганглиях и, что особенно важно, мускариночувствительные в синусовом узле. Поэтому могут развиться все типы аритмий, особенно брадикардия.
Если у пациента имеется пролиферация экстрасинаптических рецепторов, может развиться гиперкалиемия. Экстрасинаптические рецепторы, во-первых, явление аномальное, и, во-вторых, нормальная невральная активность подавляет их.
Однако при ряде ситуаций (например, при ожогах, мышечных дистрофиях, длительной иммобилизации, спинальной травме, поражении мотонейронов, закрытой черепно-мозговой травме) отмечается угнетение двигательной активности и пролиферация экстрасинаптических рецепторов.
Деполяризация таких рецепторов сукцинилхолином может привести к массивному выбросу ионов калия из клеток, выраженной плазменной гиперкалиемии и опасной желудочковой аритмии.
Сукцинилхолин может запустить механизм злокачественной гипертермии, поэтому следует избегать его применения у больных, родственники которых перенесли эту патологию, не говоря уже о них самих.
При внутричерепной гипертензии или открытой травме глаза сукцинилхолин может повысить внутричерепное и внутриглазное давление.
(Вместе с тем, риск подъема давления в указанных полостях необходимо сравнить с риском аспирации у этих больных, и использование сукцинилхолина может быть оправдано).
Сукцинилхолин повышает внутрижелудочное давление, однако рост нижнепищеводного давления более значительный и поэтому риск аспирации не возрастает.
После длительного и массивного (7-10 мг/кг) применения сукцинилхолина характер нервно-мышечного блока может измениться и стать схожим с недеполяризующим блоком.
Это называется развитием II фазы блока, или десенситизирующего блока.
Что должен выяснить анестезиолог у больного с подозрением на риск осложнения после введения сукцинилхолина?
Были ли у пациента или членов его семьи случаи лихорадки или необъяснимой смерти во время анестезий в прошлом.
Не было ли у пациента или членов его семьи необъяснимого плохого самочувствия и слабости после прошлых анестезий или необходимости в проведении ИВЛ после обычных хирургических операций.
Не было ли у пациента или членов его семьи во время прошлых анестезий "кризиса", который невозможно было объяснить существующими медицинскими проблемами.
Не было ли у пациента или членов его семьи лихорадки или выраженной миалгии после физической нагрузки.
Что такое плазменная холинэстераза (псевдохолинэстераза)?
Плазменная холинэстераза вырабатывается печенью, метаболизирует сукцинилхолин, эстеризированные местные анестетики и мивакуриум (недеполяризующий миорелаксант).
Снижение уровня холинэстеразы плазмы, выявленное при печеночной патологии, беременности, злокачественных опухолях, истощении, системных заболеваниях соединительной ткани и гипотиреоидизме, может обусловить продленный сукцинилхолиновый блок.
Объясните важность дибукаинового числа
Псевдохолинэстераза имеет качественную и количественную характеристику, что уточняется пробой с дибукаином. Дибукаин угнетает нормальную псевдохолинэстеразу на 80%, тогда как атипичную псевдохолинэстеразу лишь на 20%. У больных с нормальным метаболизмом сукцинилхолина дибукаиновое число 80.
Если дибукаиновое число 40-60, больного следует отнести к гетерозиготным по атипичной псевдохолинэстеразе, у него будет среднее удлинение сукцинилхолинового блока.
Если дибукаиновое число 20, больной относится к гомозиготным по атипичной псевдохолинэстеразе, у него будет выраженное продление сукцинилхолинового блока.
Важно помнить, что дибукаиновое число - это качественная, а не количественная оценка псевдохолинэстеразы, т.е. у больного с дибукаиновым числом 80 может быть продленный сукцинилхолиновый блок из-за низкой концентрации нормальной псевдохолинэстеразы.
Мой больной прекрасно восстановился после "учебной" анестезии, но жаловался на боли во всем теле. Что произошло
Сукцинилхолин - единственный миорелаксант, вызывающий миалгию. Ее частота колеблется от 10 до 70%. Она чаще всего развивается у лиц мышечного телосложения и амбулаторно оперируемых.
Хотя частота миалгии не зависит от фасцикуляций, частота ее снижается после применения небольших доз недеполяризующих релаксантов, например тракриума 0,025 мг/кг.
Как классифицируются недеполяризующие миорелаксанты?
| релаксанты | ed95 , мг/кг | интубационная доза, мг/кг | начало действия после введения интубационной дозы, мин | длительность действия, мин* |
| Коротко действующие | ||||
| Сукцинилхолин | 0,3 | 1,0 | 0,75 | 5-10 |
| Мивакуриум | 0,08 | 0,2 | 1,0-1,5 | 15-20 |
| Рокурониум | 0,3 | 0,6 | 2-3 | 30 |
| Рокурониум | - | 1,2 | 1,0 | 60 |
| Средней длительности | ||||
| действия | ||||
| Векурониум | 0,05 | 0,15-0,2 | 1,5 | 60 |
| Векурониум | - | 0,3-0,4 | 1,0 | 90-120 |
| Атракуриум (тракриум) | 0,23 | 0,7-0,8 | 1,0-1,5 | 45-60 |
| Цисатракуриум | 0,05 | 0,2 | 2 | 60-90 |
| Длительно действующие | ||||
| Панкурониум | 0,07 | 0,08-0,12 | 4-5 | 90 |
| Пипекурониум | 0,05 | 0,07-0,085 | 3-5 | 80-90 |
| Доксакуриум | 0,025 | 0,05-0,08 | 3-5 | 90-120 |
* Продолжительность определяется по восстановлению 25% исходного ответа. ED95 - доза, обеспечивающая угнетение ответа на 95%.
Миорелаксанты: дозы, начало действия, длительность действия.
Все конкурентные, недеполяризующие миорелаксанты классифицируются по длительности их действия (короткодействующие, средней длительности действия и длительно действующие), как это отмечено в таблице.
Время действия указано приблизительно, поскольку выявлены существенные различия между отдельными больными.
Лучший способ применения - титрованием, если это возможно.
Тенденции в разработке новых недеполяризующих миорелаксантов: во-первых, получение длительно действующих препаратов, свободных от побочных действий, и, во-вторых, получение быстро и короткодействующих релаксантов, подобных сукцинилхолину, но без присущих ему побочных действий.
Создается впечатление, что рокурониуму свойственно быстрое начало действия (как у сукцинилхолина), однако в дозе 1,2 мг/кг длительность вызванного им паралича соответствует миорелаксантам второй группы - средней длительности действия.
Рапа-курониум - новый аминостероидный релаксант, проходящий клиническую проверку - объединяет в себе способность развивать паралич быстро и на короткий промежуток времени.
Как происходит разрушение и элиминация недеполяризующих миорелаксантов?
Атракуриум (тракриум) в определенном смысле уникальный препарат, поскольку подвергается спонтанному распаду при нормальной температуре и физиологическом рН (хоффмановская элиминация), подобно гидролизу эфиров; это идеальный вариант для больных с нарушенными функциями печени и почек.
Мивакуриум, как и сукцинилхолин, разрушается псевдохолинэстеразой.
Аминостероидные релаксанты (панкурониум, векурониум, пипекурониум и рокурониум) деацетилируются в печени, их действие может пролонгироваться при печеночной недостаточности.
Векурониум и рокурониум выделяются с желчью, поэтому их действие может пролонгироваться при блокаде желчевыводящих путей.
Тубокурарин, метокурин, доксакуриум, панкурониум и пипекурониум выделяются почками.
| лекарственный | доза, мг/кг | начало действия, | продолжительность |
| ПРЕПАРАТ | мин | ДЕЙСТВИЯ, мин | |
| Эдрофоииум | 0,5-1,0 | 2 | 45-60 |
| Неостигмин (прозсрин) | 0,035-0,07 | 7 | 60-90 |
| Пиридостигмии | 0,15-0,25 | 11 | 60-120 |
Холинэстеразы - проходит через гематоэнцефалический барьер, и поэтому для ликвидации нервно-мышечного блока не применяется. Пиридостигмин применяется в лечении больных миастенией.
Ингибиторы холинэстеразы содержат положительно заряженные четвертичные аммониевые группы, растворяются в воде и выводятся почками.
Препараты, восстанавливающие нервно-мышечную проводимость, усиливают действие ацетилхолина. Безопасно ли это?
Необходимо помнить, что М-холинергическое действие этих веществ на миокард надо блокировать атропином или гликопирролатом* - для предотвращения брадикардии, которая может трансформироваться в асистолию.
Доза атропина - 0,01 мг/кг, гликопирролата - 0,005-0,015 мг/кг.
Назначая эти препараты, необходимо учитывать начало их действия и действия антихолинэстеразных средств.
Атропин вводят с эдрофониумом, гликопирролат - с неостигмином.
Снижают ли миорелаксанты сократительную способность миокарда?
Миорелаксанты взаимодействуют с Н-холинергическими рецепторами. Миокард - мышца с адренергической иннервацией, где медиатором является норадреналин.
Поэтому миорелаксанты не влияют на сократительную способность миокарда. Не влияют они и на гладкую мускулатуру.
Как можно заставить миорелаксанты действовать быстрее, если необходимо быстрее защитить дыхательные пути?
Бесчисленное количество зон действия (рецепторов нервно-мышечных синапсов) подвергаются конкурентному действию препаратов, блокирующих их от воздействия ацетилхолина.
Это то, что мы делаем, вводя стандартную интубационную дозу недеполяризующего релаксанта. Обычная интубационная доза (см. вопрос 11) примерно в 3 раза выше ED95 (доза на 95% уменьшающая ответ мышцы на электростимуляцию).
При стабильном кровообращении дальнейшее увеличение первоначальной дозы может несколько сократить начало действия препарата без побочного действия.
Однако очень трудно сократить этот промежуток времени до сукцинилхолинового стандарта для недеполяризующих релаксантов, за исключением рокурониума и, возможно, нового препарата рапакурониума. Для препаратов, обладающих гистаминолиберирующим эффектом, увеличение дозы означает дозозависимое усиление побочного действия.
Другой метод ускорения паралича - техника прекураризации. Если ввести 1/3 ED95 за 3 мин до введения интубационной дозы, время начала действия можно сократить до 1 мин.
Однако чувствительность больных к парализующему действию этих релаксантов варьирует в довольно широких пределах, у некоторых прекураризирующая доза вызывает полный паралич.
Некоторые пациенты отмечают появляющуюся диплопию, дисфагию или неспособность сделать глубокий вдох. По этой причине многие анестезиологи не рекомендуют применять прекураризирующие дозы релаксантов.
При введении любой дозы миорелаксанта необходимо быть готовым к проведению респираторной поддержки.
Читайте также:
