При какой афазии нарушена повторная речь

В настоящее время в Российской Федерации лидирующее место по причинам смертности и стойкой инвалидизации населения занимает острое нарушение мозгового кровообращение, на втором месте находятся черепно-мозговые травмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях. Одним из частых проявлений повреждения головного мозга является афазия. В зависимости от зоны поражения головного мозга афазия может принимать тот или иной характер и имеет значительные различия в нарушаемых функциях речеобразования и её же восприятия. Обследование пациента, страдающего афазией требует комплексного диагностического подхода, а лечением и последующей реабилитацией занимаются врачи самых разных специализаций. Особая задача ложится на близких и родственников пациента, так как только они могут полноценно сформировать мотивацию больного к полноценной реабилитации и восстановлению. Роль специалистов сводится к обучению как больного, так и его близких к правильному взаимодействию между собой – это и является залогом успешной реабилитации больного.

Проблема связанная с афазией требует тщательного подхода, так как полноценная реабилитация таких больных в значительной степени повышает качество последующей жизни.

Определение понятия афазия

В клинической неврологической практике термин афазия имеет следующее значение – это нарушение речевой функции системного характера, заключающееся либо в частичной, либо в тотальной утрате сформированной речевой функции. Данное определение подразумевает под собой нахождение дефекта в центральной нервной системе, наличие поражения речевых зон коры больших полушарий и вытекающих отсюда нарушений речи, которые поражают как внутреннюю, так и внешнюю речь.

Клинически афазия может быть различной степени выраженности и как правило не является единственным или изолированным проявлением поражения головного мозга. При этом её развитие и тяжесть зависят от локализации и объёма поражения.

Афазия и речь: виды

Существует несколько классификаций афазии. По одной из этих классификаций афазии подразделяют на следующие клинические варианты:

• Тотальная – в данном случае пострадавший абсолютно не понимает обращённую к нему речь и сам не может обращаться к окружающим. Такая форма возникает в первые дни после серьёзных повреждений головного мозга, например, при обширном остром нарушении мозгового кровообращения.

• Сенсорная афазия Вернике – форма афазии при которой происходит нарушение понимания речи, при этом способность говорить сохранена. Больной говорит много непрерывно, однако, сам не осознаёт смысла сказанного.
• Моторная афазия Брока – характеризуется нарушением способности говорить при одновременном сохранении понимания речи как чужой, так и своей.

Самой популярной классификацией в Российской Федерации является классификация А.Р. Лурии, который выделяет следующие типы афазий:

По зарубежной литературе выделяется ещё одна классификация:

Факторы возникновения речевой афазии

Афазия возникает вследствие трёх основных этиологических факторов – сосудистого, травматического и опухолевого генеза.

Сосудистый фактор включает в себя такие заболевания, как инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения. Основные виды инсульта ишемический и геморрагический.

Причинами развития ишемического инсульта являются: стеноз, тромбоз, эмболия, тромбоэмболия церебральных сосудов. В большинстве случаев ишемический инсульт головного мозга возникает в результате отрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, которая локализуется в месте бифуркации внутренней и наружной сонных артерий. Менее частой причиной является артериальная гипотония.

Причинами геморрагического инсульта может стать врождённая патология церебральных сосудов – сосудистая мальформация или аневризма. Провокатором или триггером развития геморрагического инсульта может стать гипертоническая болезнь, в частности гипертонический криз.

Травматический фактор возникает практически также часто, как и инсульт. Травмы головного мозга могут быть открытого и закрытого типа. При открытых травмах прибегают к срочному хирургическому вмешательству – первичная хирургическая обработка травматической раны (удаление осколков, кровяных сгустков, очищение раны), а при закрытых может быть выполнена трепанация черепа или назначено медикаментозное лечение с постоянным мониторингом динамики состояния пострадавшего. Консервативная терапия направлена на скорейшее рассасывание гематом.

Важно отметить, что и при открытых травмах и при закрытых речевые зоны поражаются одинаково часто. Кроме того, существует опасность тотального поражения мозга – контузия. При этом будут наблюдаться не только очаговые поражения, но будут наблюдаться изменения течения нервных процессов – торможение, истощение, снижение их интенсивности.

Поражение центральной нервной системы опухолевого генеза может быть вызвано ростом доброкачественной или злокачественной опухоли. При этом может происходить непосредственное сдавление речевых центров или их поражение в результате дислокации (деформации) структур головного мозга. Радикальное лечение может быть только оперативным, однако, существует ряд случаев, когда удаление опухоли невозможно в связи с высоким риском повреждения жизненно важных центров.

Восстановление и коррекция речи у больных афазией

Восстановление речи при афазии носит сложный и длительный характер. Для этой цели задействуются специалисты смежных направлений. В лечении и реабилитации пациентов с различными формами афазии принимают участие невропатологи, нейрохирурги, психотерапевты и логопеды.

Восстановление речевой функции происходит поэтапно. В первые дни заболевания в независимости от вида афазии – главная цель заключается в активации непроизвольных и автоматизированных уровней речевой функции. На данном первичном этапе главной целью является максимально активное применение автоматизированных речевых рядов и речевых стереотипов.

На момент острого периода заболевания реабилитация должна быть строго ограниченной. Её объём должен соответствовать состоянию больного и строго дозируется, чтобы не перегрузить нервную систему больного и не повышать психо-эмоциональное напряжение в фазу компенсации. Клиническим Институтом Мозга используются следующие методы подключения неречевых видов деятельности:

• Простейшее конструирование – составление простейших фигур и пирамидок, срисовывание простых фигур и других объектов.
• Лепка из пластилина.

Данные методы сочетаются с коммуникативной активностью родственников. На последующих этапах реабилитации делается акцент на активизацию больного и его вовлечения в процесс восстановления.

Активизация утраченной речевой функции в независимости от вида афазии требует системного подхода и включает нормализацию нарушенных языковых уровней. При каждой форме афазии имеются свои определённые задачи, направленные на устранение первичного дефекта:

• Афферентная моторная афазия: нормализация восприятия отдельных звуков, а также устранение и корректировка парафазий.
• Эфферентная моторная афазия: корректировка перестроения с одного слога на другой, а также с одного слова на другой.
• Сенсорная афазия: корректировка возможности восприятия и различия на слух похожих по звучанию и произношению фонем, а также понимание и осознание речи в целом.
• Динамическая афазия: нормализация функции внутренней речи и корректировка аграмматизмов.
• Акустико-мнестическая афазия: увеличение объёма слухо-речевой памяти и устранение проблем восприятия речи.
• Семантическая афазия: нормализация способности к анализу и синтезу речевых структур.

В дальнейшем работа направлена на устранение вторичных дефектов восприятия и осознания речи. Увеличение активного словаря, восстановление грамматики, чтения и письма.

Афазия – это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека.

Афазия включает в себя четыре составляющие – нарушение собственно речи и вербального общения, нарушение других психических процессов, связанных с речью, изменение личности и личностной реакции на болезнь.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрагия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афазия сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболий, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.

Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения. А.Р.Лурия различает шесть форм афазий:

• акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга,
• семантическую афазию и афферентную моторную афазию, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга,
• эфферентную моторную афазию и динамическую афазию, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

При поражении речевых зон происходит нарушение, так называемой, первичной предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и речи, т.е. возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и т.д.

АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Для данной формы афазии характерно нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. В основе речевой акустической агнозии лежит нарушение фонематического слуха. Чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства связанного с инсультом или травмой.

При сенсорной афазии с трудом улавливается на слух корневая лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности. Однако категориальная отнесенность слова может быть "воспринята”. Например, услышав слово колокольчик, больной говорит: "Это что-то маленькое, а что не знаю”. У больных при акустико–гностической сенсорной афазии, расстраивается слуховой контроль за своей речью. Из за чего, возникает множество литературных и вербальных парафазий.

Речь у больного на раннем может быть абсолютно непонятной для окружающих, она состоит из случайных наборов звуков, слогов, словосочетаний, что получило название "жаргонофазии” или "речевой окрошки”.

Из-за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, утрачивается ритмико- мелодическую основа. Период жаргонофазии продолжается не более 1,5 – 2 месяцев, постепенно уступая место логорее с выраженным аграмматизмом. В исследовании номинативной функции при сенсорной, акустико-гностической афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст. Например, при назывании яблока произносится: "ну как же, я отлично знаю, что это груша, не груша, кисленькое яблоко” и т п.

При чтении появляется множество литературных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, из-за чего осложняется и понимание прочитанного. Но чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии.

Письменная речь нарушена в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха. Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе.

АКУСТИКО–МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области. Считается, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной заторможенностью слуховых следов. Для акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между, относительно сохранной, способностью повторить отдельные слова и нарушением возможности повторения трех-четырех, не связанных по смыслу, слов (например: рука-дом-небо и т.д.)

При акустико-мнестической афазии нарушение речевой памяти является основным дефектом, т.к. оказываются сохраненными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. Повышенная речевая активность компенсирует трудности коммуникации. Слухоречевую память этих больных отличает большая инертность.

При оптической афазии, вторым вариантом акустико-мнестической афазии, - возникают трудности удержания на слух, смысловой стороны речи, заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух с его зрительным представлением. Зрительное представление о предмете становится неполным, не дорисовываются те элементы предметов, которые, с одной стороны, специфичны именно для них, а с другой – связаны с многозначностью слова (например, слова носик, гребешок, ручка).

Больные понимают значение отдельных слов. У них нет артикуляторных трудностей, они не только многоречивы, но и гиперактивны. Однако при всем этом они лишь фрагментарно понимают речь в связи с сужением слухоречевой памяти до 1-2 из 3 слов, воспринятых на слух. Речь обильна, мало информативна, изобилует вербальными парафазиями, но интонационно окрашена.

В письменной речи при акустико-мнестической афазии больше выступают явления экспрессивного аграмматизма, т.е. смещение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности удержания в слухоречевой памяти даже фразы. Состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы.

При акустико-мнестической афазии сложно воспринимается печатный текст, при чтении. Это связано с нарушением сохранности слухоречевой памяти.

СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Семантическая афазия возникает при поражении зоны перекрытия трех долей коры головного мозга - теменной, затылочной и височной. В основе нарушения речи по типу амнестической афазии лежат распад смысловой, семантической структуры слова, обеднение ближних и далеких связей слова.

Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Не понимают метафоры, пословицы, поговорки, крылатые слова, не обнаруживается в них переносный смысл.

Экспрессивная речь, артикуляторно сохранна, не отмечается литературных парафазий, отсутствует выраженный аграмматизм, но в письменной и устной речи больные не употребляют сложных лексических комплексов, отчего лексика становится семантически бедной. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок Смысловая интонация в речи отсутствует.

Письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных, сложноподчиненных предложений. Сокращается употребление прилагательных. Нередко наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные путают направление действий при решении многозначных арифметических примеров, они испытывают определенные арифметические трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа.

АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Афферентная моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной или роландовой борозды.

Различают два типа этой афазии. Первый тип афазии наблюдается при поражении постцентральных отделов левого полушария как у правшей, так и у левшей, и характеризуется полной утратой экспрессивной речи. Второй тип афазии наблюдается у лиц, переученных в дошкольном и младшем школьном возрасте с левой руки на правую.

При первом варианте афферентной кинестетической моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводит к хаотичным движениям губ и языка, к литературным заменам. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. И при этом слова тут, там, вот и т.д. звучат как ту-ть, та-мь, во-ть и т.д.

Трудности в понимании вызывают глаголы с приставками (завернуть, возвращаться и т. д.), в понимании значений личностных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне-меня-мною).

Нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. В процессе нейрореабилитации в нашей клинике восстановление внутреннего чтения часто опережает восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном названии предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т.е. наблюдаются множественные литературные параграфии, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные).

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафазии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.

Нарушение чтения и письма характерно для эфферентной моторной афазии. Запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога. На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род. При грубых случаях, чтение носит угадывающий характер.

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Данная афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого, доминантного по речи, полушария, блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности. И для динамической афазии характерен основной речевой дефект - это трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. Можно сказать, что в основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз.

В основе при динамической афазии лежит нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья.

Могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов, особенно при воспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, и.т.д. Подсказ первого слога слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слов. Испытываются значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет. Например, от десяти к одному.

Для динамической афазии характерно сохранное чтение и письмо. Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным, но при данной афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих построение плана действий.

Органические поражения двигательных отделов центральной нервной системы, обусловленные ОНМК (ишемический инсульт, кровоизлияние) способствуют не только нарушению речи в виде афазий, но и таким нарушениям речи как дизартрия.

ДИЗАРТРИЯ

Дизартрия – это нарушение произносительной стороны речи, обусловленное нарушением, недостаточностью, иннервации речевого аппарата.

Клинические формы дизартрии определяются в зависимости от того, какой именно отдел двигательной системы пострадал. При всех формах дизартрии нарушается звукопроизношение за счет неточной моторной установки для воспроизведения фонематических признаков. Внятность произношения снижается в связи с усилением слюноотделения и появлением характерных хлюпающих звуков. Просодические характеристики речи также нарушаются.

В зависимости от локализации очага поражения выделяются бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая и корковая формы. Топическая классификация дизартрии по Е.Н.Винарской.

Обусловлена поражением ядер, корешков или периферических стволов черепно-мозговых нервов, находящихся в продолговатом мозге. При таких поражениях развиваются вялые параличи в мышцах речевых органов, приводящие к потере любых движений - произвольных и непроизвольных. В связи с тем, что поражение может носить очаговый характер, соответственно, из акта произношения исключаются действия тех или иных мышц. Ограничение движения мышц приводит к стойким расстройствам произношения. При наиболее выраженных расстройствах ассортимент произносимых звуков может быть сужен до 2-3. В речи больных появляются дополнительные призвуки, вызванные нарушением дополнительным мышечным напряжением. Внятность речи страдает пропорционально тяжести и распространенности параличей и парезов в оральной области. Нарушены как произвольные, так и непроизвольные движения. Отмечается нечеткость, приглушенность звукопроизношения, назализация звуков.

Возникает при поражении пирамидных путей на участке от коры до продолговатого мозга. При данной локализации очага поражения характерны спастические параличи с нарушением управления произвольными движениями. Высоко автоматизированные движения, регулируемые на подкорковом уровне, сохраняются. В речи избирательно страдают сложные в артикуляционном отношении звуки, требующие более точных мышечных движений. Определяется повышенный тонус мышц языка и глотки, ограниченность движения губ и языка, слюнотечение, оральные синкинезии. Речь монотонная, смазанная, голос немодулированный.

Является следствием поражения экстрапирамидной системы. Нарушается управление тонусом мышц. Возникает дистония и наиболее характерные симптомы – гиперкинезы. Гиперкинезы проявляются в виде ритмических сокращений мышц (хореический гиперкинез) и волнообразных движений (атетоидный гиперкинез). Гиперкинезы усиливаются при усложнении движения и повышения уровня его произвольности. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии наблюдаются расстройства произношения артикуляционно сложных звуков и выраженные нарушения просодических компонентов речи.

Следствие очаговых поражений двигательных зон коры головного мозга. Характерны такие нарушения как дезорганизация сложных двигательных навыков. Иерархическая структура движений распадается, и все его элементы, по сути, уравниваются. Отсутствует плавность речи, может быть саливация.

Возникает при поражении мозжечка или его проводящих путей, речь замедленная, толчкообразная, скандированная. Снижен тонус и подвижность мышц языка. Выраженные нарушения темпа и плавности речи.

Моторная афазия афферентного типа

1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи.
2. Растормаживание произносительной стороны речи.
3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи.
4. Стимулирование глобального чтения и письма.
5. Преодоление расстройств произносительной стороны речи.
6. Восстановление и коррекция фразовой речи.
7. Работа над семантикой слова.
8. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения.
9. Формирование развернутой речи.
10. Работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи.
11. Восстановление навыка развернутой письменной речи.

Моторная афазия эфферентного типа

1. Главная задача – преодоление патологической инертности. Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

1. Повышение уровня общей активности больного , преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания.
2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи.
3. Преодоление расстройств речевого программирования.
4. Преодоление расстройств грамматического структурирования.
5. Стимулирование письменной речи.
6. Восстановление коммуникативной фразовой речи.
7. Преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании.
8. Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи.

1. Преодоление пространственной апрактогнозии.
2. Восстановление способности понимания слов с пространственным значением.
3. Конструирование сложноподчиненных предложений.
4. Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций.
5. Работа над развернутым высказыванием.

1. Накопление обиходного пассивного словаря.
2. Стимулирование понимания ситуативной фразовой речи.
3. Подготовка к восстановлению письменной речи.
4. Восстановление фонематического слуха.
5. Восстановление понимания значения слова.
6. Преодоление расстройств устной речи.
7. Восстановление письменной речи.
8. Восстановление понимания развернутой речи.
9. Восстановление смысловой структуры слова.
10. Коррекция устной речи.
11. Восстановление чтения и письма.

1. Расширение рамок слухового восприятия.
2. Преодоление слабости слухо-речевых следов.
3. Преодоление трудностей называния.
4. Организация развернутого высказывания.

Логопедическая помощь пациентам при дизартрии

1. Логопедический массаж.
2. Логопедическая гимнастика.
3. Дыхательная гимнастика.
4. Коррекция звукопроизношения.

Наиболее характерными симптомами при афферентной мо­торной афазии являются либо полная неспособность артикули­ровать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения языком, губами, прежде чем произ­нести тот или иной звук. Поиски артикуляции отдельного звука (артикулемы) чаще заканчиваются неуспешно, т.е. произносится неправильный звук, но даже если удается найти правильную артикулему, речь не выглядит нормативной, т.к постоянно преры­вается паузами, разрывающими ее течение.

Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстро­енными оказываются другие стороны речевой функции.

К речевым эмболам близка речь, представленная автоматиз­мами порядковой речи (сопряженный или отраженный, порядко­вый счет, пение со словами, договаривание пословиц, фраз с жестким контекстом и т.п.)

При менее грубой степени речевого дефекта у больных с аф­ферентной моторной афазией присутствует повторная речь, од­нако, как правило, она тоже грубо нарушена. Недоступно произнесение даже отдельных звуков, в том числе и гласных. Больной часто вглядывается в визуальный образ артикулемы собеседни­ка. Это ему помогает.

Называние предметов первично не нарушено. Больные по­мнят слова, но не могут произнести их, т.е. найти соответствую­щие внутренним звучаниям артикулемы. Если артикуляционная апраксия не грубая, то больные воспроизводят достаточно много слов-названий (номинаций).

Больные с афферентной моторной афазией понимают речь, и прежде всего ситуативно-бытовую. Иногда — в достаточно боль­шом объеме. При показе предметов, а также при выполнении Устных инструкций иногда допускают ошибки, как и при показе предметов, частей тела. Принято считать, что эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание из-за расстройств артикуляции.

Дифференциация фонем, включая оппозиционные*, первичн не нарушена, хотя ошибки нередко присутствуют. Причина их т же, что при понимании речи: недостаточность артикуляционных опор. Объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев определить невозможно из-за грубости первичного дефекта.

Для афферентной моторной афазии характерно то, что боль­ные часто сохраняют абрис слова. Звуконаполнение в слове может быть неправильным, а общее звучание сохраняется. Это объясняется тем, что первичный дефект состоит у них в распаде изолированных артикулем, а не звукового образа слова в целом.

Темп речи чаще всего замедлен, интонация утрирована. Ре­чевая активность при данной форме афазии достаточна, но ком­муникативная речь носит в основном диалогический характер.

У больных с грубой афферентной моторной афазией фразо­вая речь, естественно, отсутствует. Неспособность построить и произнести предложение рассматривается в нейропсихологической классификации афазий как системное следствие артикуляционной несостоятельности больных. Больные с легкой степенью выраженности афферентной моторной афазии могут, хотя с искажениями (аграматизмами), произносить достаточно развёрнутые фразы, разнообразные по логической и синтаксиче­ской структуре. Словарный состав без резких ограничений. Больные в состоянии также дать словесное изложение какого-ли­бо события. Они охотно вступают в речевое общение. Речевая ак­тивность достаточно высокая.

* Оппозиционная фонема — отличающаяся от другой фонемы лишь одним акустико-артикуляционным признаком.

Эфферентная моторная афазия. Эта форма афазии обуслов­лена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь. Правда, у пациента Брока была комплексная моторная афазия, и соответственно зона поражения мозга была более обширной, однако его имя закрепилось преимущественно за премоторной областью.

При эфферентной моторной афазии воспроизведение плав­ной речи страдает из-за патологической инертности артикуляторных актов. Наиболее ярко она проявляется в персеверациях, препятствующих свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фраг­ментах высказывания.

Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают сис­темные расстройства и других сторон речевой функций: чтения, письма и частично понимания речи. Таким образом, в отличие от артикуляционной апраксии у больных с афферентной мотор­ной афазией, у больных с эфферентной моторной афазией апраксия артикуляторного аппарата относится к серии артикуляторных актов, а не единичной позе. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные за­труднения при произнесении слов и фраз.

Возможно повторение отдельных звуков как с опорой на артикуляторный образ, так и по акустическому образцу. Повторная речь лучше спонтанной, однако и она затруднена из-за неспособ­ности к артикуляторным переключениям. Больные не в состоя­нии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается. Повторная речь появляется в процессе восстановления речевой функции раньше спонтанной.

Оральный праксис грубо нарушен в плане серийной организа­ции акта. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются в осуществлении переключений. При попытках воспроизведения серии оральных поз возникают искаже­ния, застревания на отдельных элементах. То же самое наблюда­ется и в артикуляционном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуля­ционный сбой.

Первичные расстройства понимания речи отсутствуют, но име­ют место трудности ее восприятия из-за инертности в области переключения слухового внимания. Кроме того, для больных с данной формой афазии характерно неполное понимание рече­вых конструкций, в которых грамматические элементы несут су­щественную смысловую нагрузку.

При средней степени выраженности эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих имеющие­ся затруднения. Выявляются отдельные аграмматизмы, пред­ставляющие собой дефекты в области словообразования и словоизменения. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Возможна монологиче­ская речь на определенные темы. Повторная речь, как правило, в том или ином объеме присутствует. Больные справляются с по­вторением звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы. Имеются артикуляционные трудности при произнесе­нии слов. Страдает и просодический компонент высказывания. Больные с трудом передают интонацию вопроса, восклицания.

Простые виды диалогической речи (в основном ситуативного характера) большинству больных доступны. При этом отмечают­ся частые эхолалии, прямое использование текста вопроса для ответа. Диалоги неситуативного характера практически невоз­можны.

Повторная речь с существенными произносительными труд­ностями, проявляющимися в отсутствии главных артикуляторных переходов внутри слова (тенденция к послоговому произнесению).

Диалогическая речь в общем сохранена, однако наблюдается стереотипность ответов, персеверации (застревание на фрагмен­тах предыдущих ответов). Выражены трудности переключения с одного фрагмента слова на другой. Наиболее доступен ситуатив­ный диалог.

По сюжетной картинке больные составляют лишь фразы. Часты пропуски названий действий служебных частей речи, окончаний и т.п. Однако кроме этих элементов телеграфного стиля имеются и произносительные трудности. При пересказе текстов имеются отдельные трудности конструирования фразы, элементы аграмматизма типа телеграфного стиля. Высказыва­ния несколько бедны просодически, есть отдельные артикуля­ционные застревания.

Особенности понимания речи, как и у больных с грубой афферентной моторной афазией, носят вторичный характер, являясь системным следствием недостаточности артикуляционных подкреплений. Объем слухо-речевой памяти сужен, следы восприни­маемых на слух речевых рядов, как правило, ослаблены.

Письменная речь нарушена, однако чтение гораздо менее, чем письмо. В письме под диктовку большое число литеральных па­рафазии, обусловленных персеверациями и пропусками не толь­ко согласных, но и гласных звуков. В основном это обусловлено нарушениями звуко-буквенного анализа состава слова, а именно трудностями организации его сукцессивной звуковой структуры.

У большинства больных имеются нарушения орального праксиса. Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено, особенно в усложненных условиях.

При грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике штампов разговорного характера. При произнесении этих стереотипных оборотов речи не обнаруживается каких-либо произносительных трудностей. Интонационная картина отличается однообразием. Речевая активность низкая. Часты эхолалии. Больные постоянно нуждается в стимулировании к речи извне.

Номинативная функция речи без грубых нарушений, но пред­метный словарь существенно превосходит глагольный. Больные могут участвовать в диалоге, однако их ответы большей частью стереотипны, вопросно-ответные виды речи развернуты недо­статочно. Наиболее доступен ситуативный диалог.

Орально-артикуляторной апраксии, как правило, не выявляет­ся, или же она обнаруживается в усложненных условиях.

При менее грубой степени выраженности сенсорной афазии больные в общем понимают ситуативную речь, однако восприя­тие более сложных неситуативных видов речи затруднено. Имеются ошибки в осмыслении слов — парагнозии, а также отчуж­дение смысла слова на названиях отдельных предметов и частей тела. Иногда больные в состоянии дифференцировать слова с оппозиционными фонемами, но в соответствующих слогах до­пускают ошибки. Резко выраженной диссоциации между воз­можностью понимания слов с абстрактным и конкретным зна­чениями не выявляется, хотя предметная отнесенность страдает чаще, чем переносный смысл слова. На способность понимания речи оказывает существенное влияние темп речи собеседника и ее просодические особенности. В задании оценить правильность речевой конструкции больные, как правило, отличают грамма­тически искаженные конструкции от правильных, но не замеча­ют в них смысловых несоответствий. Они в состоянии заметить лишь грубые смысловые искажения и испытывают трудности восприятия развернутых текстов, Определенную проблему пред­ставляет понимание текстов, требующих совершения ряда по­следовательных логических операций. Иногда в усложненных условиях истощения слухового внимания. Устные инструкции выполняются часто с ошибками. Письменная речь характеризу­ется теми же особенностями, что и устная, притом выраженны­ми более выпукло.

Акустико-мнестическая афазия.Эта форма афазии обуслов­лена очагом поражения, расположенным в средних и задних от­делах височной области. В отличие от акустико-гностической афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фо­нематического анализа, а в сфере слуховой мнестической де­ятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухо-речевой памяти и наличие слабости акустических следов. Эти дефекты приводят к определенным трудностям по­нимания развернутых видов речи, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афа­зии основным проявлением является словарный дефицит, связанный как со вторичным обеднением ассоциативных связей лова внутри данного семантического куста, так и с недостаточ­ностью зрительных представлений о предмете. Таким образом, по мнению А.Р. Лурии, акустико-мнестическая афазия включает компонент амнестической афазии.

При легкой семантической афазии больные пишут изложе­ния, сочинения на заданную тему, читают практически без за­труднений, если не приходится оперировать логико-граммати­ческими оборотами речи.

2. У кого чаще встречается афазия — у детей или взрослых?

3. Кто впервые сделал научное описание афазии?

4. Какие особенности речи были у пациента Брока?

5. Какие особенности речи были у пациента Вернике?

6. Что обнаружили Брока и Вернике на секции головного мозга их пациентов?

7. Какие представления о локализации речевой функции были положены в основу классической неврологической классификации форм афазии?

8. В чем состоят основные особенности нейропсихологической классификации форм афазии А. Р. Лурии?

9. Какие формы афазии выделены и описаны А.Р. Лурия впервые?

10. При какой форме афазии первичным дефектом является аф­ферентная артикуляционная апраксия?

11. При какой форме афазии первичным дефектом является эф­ферентная артикуляционная апраксия?

12. При какой форме афазии первичным дефектом является ре­чевая слуховая агнозия?

13. В чем состоит первичный дефект при динамической афазии?

14. В чем состоит первичный дефект при акустико-мнестической афазии?

15. В чем состоит первичный дефект при семантической афазии''

16. Что такое локальное поражение мозга?

17. Что такое инсульт, к каким этиологическим факторам он относится — травматическим или сосудистым?

18. Что такое черепно-мозговая травма?

19. Что такое факторный анализ речевого дефекта при афазии?