При паралитическом косоглазии в отличие от содружественного

Косоглазие как содружественное, когда подвижность глаз сохранена в полном объеме и первичный угол отклонения равен вторичному, так и паралитическое, когда имеется ограничение или полное отсутствие движений глаза в сторону пораженной мышцы и вторичный угол девиации больше первичного, может быть только условно отнесено к патологии вспомогательного глазодвигательного аппарата. Причины косоглазия очень многогранны, причем на первое место выступают не моторные, а сенсорные факторы. Большая часть случаев косоглазия приходится на детей с выраженном некорригированной аметропией и анизометропией, недостаточностью фузи-онного рефлекса и др. Диагностика косоглазия проста и в то же время ответственна, так как после установления этой патологии необходимо назначить лечение.

Самое главное - отличить содружественное косоглазие от паралитического, первичное от вторичного, т.е. от симптома какой-то другой патологии. При первичном косоглазии все структуры придаточного аппарата и глазного яблока в пределах нормы. Вторичное косоглазие возникает в связи с патологией прозрачных сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) или с изменениями на глазном дне (атрофия зрительного нерва, дегенерация макулы, отслойка сетчатки и др.), т. е. становится следствием резкого снижения зрения одного или обоих глаз. Естественно, нужно устранять не собственно косоглазие, а его причину. Важно выявить, постоянное косоглазие или периодическое, аккомодационное или неаккомодационное, так как методы лечения различны. Немаловажное место в формулировании диагноза занимает определение косоглазия как монолатерального или альтернирующего. Наконец, необходимо ответить на вопрос, каково оно по виду и величине отклонения (девиации) для выбора методики лечения. По виду косоглазие бывает назальное или сходящееся, и темпоральное, или расходящееся. Вертикальное косоглазие и различные его варианты сравнительно нередки. Вслед за этим непременно нужно выяснить, имеется ли амблиопия (определить ее степень), т. е. снижение зрения без видимых причин, а также охарактеризовать вид и величину клинической рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм). Развернутый клинический диагноз косоглазия может быть сформулирован, например, так: "Косоглазие первичное, постоянное, содружественное, неаккомодационное, альтернирующее, сходящееся, со слабой амблиопией правого глаза и дальнозоркостью средней степени обоих глаз". Такой диагноз без каких-либо специальных методов офтальмологического исследования может и должен поставить каждый врач.

Первой врачебной помощи при выявлении содружественного косоглазия по существу не требуется. Нет необходимости в ней и при паралитическом косоглазии. Однако косоглазие само по себе не проходит, это не только косметический, но и выраженный зрительно-функциональный недостаток, который в значительной мере может ограничить выбор игр (спорта), а в последующем и профессии.

Лечение должен начинать детский офтальмолог сразу после установления диагноза. Дети дошкольного возраста должны посещать специализированные детские сады. Если нет возможности организовать специализированный сад, то необходимо создавать в детских садах общего типа профилированные (лечебные) группы, где всю работу должны осуществлять и врач, и медицинская сестра территориального глазного кабинета детской поликлиники. В этих детских садах или профилированных группах прежде всего проводится плеоптическое (направленное на устранение амблиопии), а также ортоптически-диплоптическое (направленное на восстановление правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения) лечение.

После устранения в течение 6-12 мес амблиопии, но при наличии девиации (неаккомодационное косоглазие) детей переводят в глазное отделение для хирургического этапа лечения. При альтернирующем косоглазии, как показывает многолетний опыт операций, предпочтительны одномоментные двусторонние идентичные вмешательства на медиальных или латеральных прямых мышцах в виде их ослабления (теномиопластика, рецессия, частичная миотомия) или усиления (теноррафия с проррафией). При недостаточном эффекте через 3-6 мес показаны повторные корригирующие операции, чаще на мышцах-антагонистах.

Детей, которые были оперированы, вновь переводят в детский сад для продолжения ортопто-диплоптического лечения. Полного косметического результата удается достичь почти во всех случаях (97%), а полного функционального, т. е. с развитием бинокулярного зрения, - приблизительно у 60% детей.

Даже при своевременно начатом, систематически и правильно проводимом лечении на это требуется 2-3 года и лечение нужно заканчивать до поступления ребенка в школу. К операциям следует прибегать у детей 3-4 лет, поскольку начиная с этого периода дети способны понимать и выполнять задания по приборно-аппаратному лечению после операций. Для приборно-аппаратного лечения детей с данной патологией в Москве и в некоторых других крупных городах страны созданы детские специализированные санатории, где дети находятся по 3 мес. Если дети дошкольного возраста по каким-либо причинам находятся дома или если их лечение не закончено (а иногда и не начато!) до поступления в школу, то они имеют возможность проводить амбулаторное лечение в кабинетах охраны зрения детей, а летом - в специализированных городских и выездных пионерских лагерях (в профилированных отрядах в общих лагерях). Все дети с косоглазием и после его устранения до выработки бинокулярного зрения находятся в диспансерной группе профилактики глазной патологии. Это положение в равной мере относится и к содружественному, и к паралитическому косоглазию.

Профилактика содружественного косоглазия состоит в обязательной проверке клинической рефракции у всех детей первого полугодия жизни с отягощенной наследственностью по аметропиям и косоглазию.

Эти дети включаются в группу профилактики глазной патологии. Не позднее чем к 1,5 годам, но лучше в 10-12 мес все дети и в первую очередь из группы профилактики глазной патологии должны быть подвергнуты углубленному диспансерному офтальмологическому обследованию, включающему определение вида рефракции и величины аметропии, анизометропии. По полученным данным формируется и уточняется группа профилактики глазной патологии, в которую обязательно входят дети с выраженными аметропиями, скрытым косоглазием, ослабленной конвергенцией, мышечной гиперраддукцией и гипоабдукцией, пониженным зрением. По отношению к этой группе профилактики глазной патологии в первую очередь решаются вопросы оптимальной очковой (или уже контактными линзами!) коррекции аметропии или анизометропии и проведения соответствующих глазодвигательных игровых упражнений. Практика офтальмологической службы Москвы на протяжении последних 10 лет свидетельствует о том, что у детей из групп профилактики глазной патологии косоглазие возникает в 1,5-2 раза реже, нежели у детей, с которыми не велась указанная предупредительная работа.

Диагностика, лечение и реабилитация в лучших клиниках Германии , для пациентов из России и стран СНГ по самым современным медицинским технологиям, без посредников.

--> Глазная клиника профессора Трубилина квалифицированное лечение заболеваний глаз, современная коррекция зрения.

Самое яркое из органов чувств у человека – зрение. Оно позволяет увидеть мир во всех его красках, восхищаться им. Без зрения жизнь человека очень сложна. Но картинка окружающего мира может и измениться, если глаз заболевает. Одним из серьёзнейших поражений глаз является косоглазие.

Общая характеристика страбизма

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) – это отклонение зрительных осей от направления на рассматриваемый объект, при котором согласованная работа глаз (бинокулярное зрение) нарушается. Объективно – нарушение воспринимается как несимметричное положение роговицы к углам и краям век. К этому добавляется и косметический дефект внешности, психологически очень тягостный.

Страбизм – патология распространённая. У детей он выявляется в 1,5-2,5% случаев. Страдает не только зрительная деятельность, возникают и ограничения в профессии.

Причиной становятся неработающие зрительные мышцы. Это настолько серьёзно мешает жизни, что в отдельных случаях человек получает инвалидность. Особенно от подобного дефекта страдают женщины.

Особенности паралитической гетеротропии

Паралитическое косоглазие — это признак пареза мышц, отвечающих за движения глаз или нервов. Возникает вследствие различных заболеваний и поражений ЦНС. Может проявиться в любом возрасте. Гендерных различий нет. Обычно проявляется только на одном глазу.

По частоте составляет сотые доли % от всех глазных заболеваний и идёт после содружественного косоглазия. Врождённый страбизм выявляют у 2% младенцев.

Провоцирующие факторы у взрослых:

Травма глаз и зрительного нерва с разрывом глазодвигательных мышц.
Контузия глаза.
Нарушение работы мышц, отвечающих за двигательные функции глаз, после проведённой операции.
Травмы мозга.
Ботулизм.
Инфекционные патологии мозга и глаз: нейросифилис, лептоменингит, нейротуберкулез, трихинеллёз.
Раковые новообразования со сдавлением глазного яблока опухолью.
Вовлечение в патологический процесс ядер или стволов глазодвигательных нервов или мышц становятся причиной пареза.
Миозит — воспаление мышц, отвечающих за движение глаз. Длительность воспаления зависит от причины: при интоксикациях проходит быстро; дерматомиозит, полифибромиозит зачастую необратимы.
Неврит – инфекционное и токсическое поражение глазодвигательных нервов на фоне простуды, инфекций вирусного или бактериального происхождения.
Поражение глазницы – компрессия глазного яблока с провоцированием косоглазия. Может происходить при периостите, субпериостальном абсцессе, флегмоне.
Не последнюю роль играет и наследственность: если у отца наблюдалось заболевание, то детям передаётся предрасположенность к нему.

В 80% случая причиной паретического косоглазия у взрослых становится неосторожность в быту или на производстве. Часто это связано с несоблюдением техники безопасности.

У детей косоглазие проявляется после патологии родов или вследствие недоношенности ребёнка. Врождённым считается и появление заболевания до 6 месяцев жизни.

Основную роль играют:

родовые травмы плода;
аномалии строения ЦНС;
неправильное прикрепление и развитие глазодвигательных мышц;
поражение органа зрения плода вследствие токсоплазмоза, краснухи или кори у мамы.

Обязательным и основным симптомом становится диплопия – двоение в глазах. Зрачок смещён относительно центральной оси. Взор на объект сопровождается отклонением косящего глаза от центральной оси.

Невозможность сосредоточиться при любой зрительной нагрузке, это сопровождается тяжестью и болезненностью.
Двоение и нечёткость изображения. Если паралитическое косоглазие существует долго и появилось рано, диплопия может исчезать.
Постоянные головокружения — вертиго.
Опущение верхнего века.
Автоматическое прищуривание косящего глаза – этим больной уменьшает выраженность клинической картины.
Невозможность правильно оценить расположение предметов.
Тортиколлис – вынужденный поворот головы в сторону поражения для уменьшения диплопии. Это тоже обязательный симптом, позволяющий компенсировать функциональную недостаточность. При вынужденном повороте головы изображение объекта пассивно переводится на центральную ямку сетчатки глаза. Диплопия при этом исчезает и присутствует бинокулярное зрение, хотя и не совсем совершенное.

Классификация ВОЗ разделяет паретический страбизм по этиологии, времени появления, повреждению числа мышц и патогенезу.

По времени возникновения патология может быть врождённой и приобретённой.

С учётом повреждённых мышц гетеротропия бывает горизонтальной (отклонение от оси в горизонтальном направление) или вертикальной (смещение относительно вертикальной оси).

По патогенезу паралитический страбизм делится на несколько подвидов:

Ядерный — развивается вследствие поражения отдельных структур мозга. Это может касаться черепных ядер или заболеваний — энцефалита, нейросифилиса, множественного склероза. Такие дегенеративно-дистрофические изменения имеют обычно плохой прогноз.
Стволовой или базальный — поражением затронуто основание мозга. Явление может возникать в результате травм, инфекций, токсического воздействия на сосуды.
Орбитальный — возникает вследствие поражения глазницы инфекцией — периостит, субпериостальный абсцесс. Прогноз выздоровления благоприятный, с полным восстановлением зрительных функций после хирургического вмешательства.
Псевдопаралитическое косоглазие, оно возникает в результате рубцового изменения мышцы.

Диагностика патологии неложная. Врач должен выяснить угол косоглазия, оценить поля зрения и уточнить какие мышцы виновны в этом.

Исследование проводится следующими методами:

освещение глаза офтальмоскопом и выявление угла по отражённому свету;
исследование тортиколлиса;
определение степени отклонения при помощи призматического компенсатора.

После выявления паралитического косоглазия, обязательна консультация невролога. Он определит, не поражены ли черепно-мозговые нервы, не участвующие в глазодвигательной функции.

Простой метод определения полей: пациент располагается напротив офтальмолога в полуметре от него. Специалист удерживает одной рукой голову больного, а второй перемещает предмет (ручку, карандаш, офтальмоскоп) в 8 направлениях. Больной должен каждым глазом следить за движением предмета, другой в это время прикрыт. О мышечном парезе говорит ограниченность движения глаза в какую-либо сторону.

Коордиметрия по Гессу — способ, помогающий определить подвижность глаз. Основан на определении относительного положения изображений в поле зрения каждого глаза при условии разделения полей зрения цветными фильтрами – красным и зелёным. Пациент садится на расстоянии 1 м от специального экрана, который поделён на мелкие квадраты. В центре экрана нанесено 9 меток, которые образуют квадрат. Их расположение соответствует полю взора в зонах действия мышц.

Чтобы провести исследование правого глаза, больной подносит к нему стекло, окрашенное в красный цвет. У офтальмолога зажжён фонарик зелёного цвета и направлен на 9 точек. При совмещении зелёного и красного спектров больной как правило ошибается на какую-то величину. Результаты врач регистрирует на схеме-копии экрана. Для вывода сопоставляют данные коордиметрии обоих глаз.

Электромиография (ЭМГ) – выявляет биоэлектрическую активность мышц и функциональную активность нерва, отвечающего за их иннервацию.

Косоглазие. Как его исправить?

Первым делом проводится этиотропная терапия. При приобретённой форме в первую очередь устраняется первопричина — иссечение патологических образований, лечение патологий инфекционного характера). Нередко этого бывает достаточно для восстановления зрения. Лечение делится на консервативное и хирургическое.

Общеукрепляющее действие оказывают антиоксидантные препараты, нейропротекторы, витамины гр. В.
Показан электрофорез совместно с миорелаксантами, аккупунктура, стимуляция магнитными полями и электрическими волнами, рефлексотерапия.
Призматическая коррекция. Для устранения диплопии и уменьшения выраженности вынужденного положения головы прописывают очки с призмами.
Оптическая коррекция. Назначаются очки с заклеенным окуляром с одной стороны. Это помогает устранить двоение и улучшить качество зрения.

Если интенсивная терапия не даёт результата в течение 6-12 месяцев, рекомендуется проведение операбельного вмешательства. Хирургия остаётся главным методом устранения последствий патологии. При паретическом страбизме операция заключается в пластике глазодвигательных мышц (ослабление или натяжение), восстановлении естественного положения глазного яблока. Подбор метода индивидуален. Операция обычно проходит быстро и безболезненно.

Хирургическое исправление косоглазия у детей заключается в смещении участков крепления определённых мышц глазного яблока. Она практически всегда успешна и полностью избавляет от косоглазия.

В процессе усиливающей операции глазодвигательная мышца (или группа мышц) урезается; при ослабляющей – наращивается. Цель — добиться естественного положения глазного яблока.

Если косоглазие сложное, то операция проводится в несколько этапов, с промежутками от 3 до 6 месяцев.

Далее следует лечение консервативное, направленное на повышение остроты зрения. Оптимальным вариантом будет завершение хирургического этапа к 3 годам. К школе ребёнок с косоглазием должен быть максимально реабилитирован.

Паралитическое косоглазие самостоятельно не исчезает. У взрослых и детей с такой проблемой качество жизни снижено, поскольку они живут с видением мира в двухмерной плоскости. Им трудно читать, работать, определять расстояние.

Отсутствие своевременного лечения провоцирует развитие дисбинокулярной амблиопии — глаз перестаёт выполнять свои функции. Это уже чревато потерей зрения.

Паретический страбизм может приводить к:

аномальной корреспонденции сетчаток (АКС) — тип приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии;
скотоме торможения;
миопии, гиперметропии;
кривошее.

У детей страдающих паралитическим косоглазием часто наблюдаются психологические проблемы.

Профилактика

Для предупреждения развития паралитического косоглазия необходимо соблюдать общие профилактические рекомендации:

проводить полноценную гигиену глаз;
щадить глаза и не подвергать их чрезмерным нагрузкам;
не допускать травм головы и глаз;
соблюдать на производстве правила ТБ;
лечить своевременно инфекционные заболевания глаз;
ежегодно посещать окулиста, особенно при плохой наследственности;
для снижения риска возникновения врождённой формы патологии при крупном плоде лучше провести кесарево сечение.

Специфических превентивных мер не существует.

Заключение

Зрение надо беречь с самого рождения. Нельзя допускать опасных для глаз игр у малышей. После 40 лет посещение офтальмолога хотя бы раз в год должно стать обязательным. Нарушения зрения в виде вдруг возникшего двоения в глазах — повод для срочного посещения окулиста.

Основным ведущим признаком паралитического косоглазия, обусловленного нарушением функции одной или нескольких глазодвигательных мышц, является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы (рис. 69). Это отличает его от содружественного косоглазия.

Своеобразным симптомом паралитического госоглазия может быть необычное вынужденное положение головы. Оно может в известной мере заменять повороты глазных яблок. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и таким образом нередко избавляется от мучительного двоения.

При нарушении функций мышц вертикального действия (чаще верхней косой) у детей появляется так называемая глазная кривошея: ребенок наклоняет голову с целью избавления от двоения. При такой кривошее грудино-ключично-сосцевидная мышца не изменена и ребенок может держать голову правильно. Истинная кривошея не зависит от состояния глаз, и наклонение головы при нем обусловлено первичной контрактурой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вторичный угол отклонения глаза в отличие от такового при содружественном косоглазии больше первичного. Имеется двоение, головокружение.

В результате девиации, как и при содружественном косоглазии, возникает расстройство бинокулярного зрения. Следует, однако, отметить, что у детей топическая диагностика паралитического косоглазия, а иногда и дифференциальный диагноз с содружественным косоглазием весьма затруднительны (табл. 12).

Паралитическое косоглазие в отличие от содружественного встречается у детей и взрослых сравнительно редко (сотые доли процента от всей заболеваемости органа зрения).

Паралитическое косоглазие может быть обусловлено поражением соответствующих нервов или нарушением функции и морфологии самих мышц.

Параличи могут быть центральные и периферические. Первые возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических изменений и травм головного мозга, а вторые — при наличии аналогичных процессов и травм глазницы и самих нервных ветвей. Изменения мышц и нервов могут носить врожденный характер или возникать вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия), отравлений (ботулизм), флегмон глазницы и часто в результате непосредственной травмы (разрыв самой мышцы). Врожденные параличи встречаются нечасто и бывают, как правило, к омбинированными.

При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.

Таким образом, кардинальными признаками паралитического косоглазия являются следующие: 1) ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону нефункционирующей или малофункционирующей наружной глазной мышцы; 2) первичный угол девиации меньше вторичного; Л) девиация постоянная; 4) двоение предметов перед глазами; 5) вынужденное отклонение головы в сторону действия пораженной мышцы (нерва), головокружение.

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, следствием которого оно явилось (инфекции, опухоли, травмы и др.). Если в результате предпринятых мер паралитическое косоглазие не исчезает, может встать вопрос об оперативном вмешательстве.

Методы и сроки оперативного лечения содружественного косоглазия при паралитическом косоглазии мало приемлемы. Показания и время операции могут быть определены лишь совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог, инфекционист и др.). Посттравматическое косоглазие, как правило, исправляется оперативным путем по прошествии не менее 6 мес от момента повреждения, так как и в этом случае возможны регенерация как мышцы, так и нерва, а следовательно, и частичное и полное восстановление их функций.

отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации.

Различают паралитическое и содружественное косоглазие.

Паралитическое косоглазие (рис. 1) вызвано поражением глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, иннервирующих наружные (глазодвигательные) мышцы глаза — верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную прямые, верхнюю и нижнюю косые. Может иметь врожденный характер, В случае изолированного поражения одной из наружных мышц больной глаз отклоняется в противоположную сторону (угол первичного отклонения). При этом величина отклонения глаза (угол косоглазия) увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы. При фиксации предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз (угол вторичного отклонения), причем угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения. Движения глаза в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограничены. Отмечаются двоение (см. Диплопия), особенно при свежих поражениях, и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза. Способность правильно оценивать местоположение предмета у больного глаза нередко нарушена (ложная монокулярная проекция, или локализация). Может наблюдаться вынужденное положение головы — поворот или наклон ее в ту или иную сторону.

При парезе наружных мышц, в отличие от паралича, жалобы на двоение остаются, однако отклонение глаза и ограничение его подвижности значительно меньше выражены, иногда вообще отсутствуют.

В случае одновременного нарушения функции нескольких наружных мышц клиническая картина многообразна. При поражении глазодвигательного нерва верхнее веко опущено, глаз отклонен кнаружи и несколько книзу и может двигаться только в этих направлениях, зрачок расширен, на свет не реагирует, отмечается паралич аккомодации (частичная офтальмоплегия). При поражении всех трех нервов наблюдается полная офтальмоплегия; при параличе наружных мышц глаза, но сохранении функции сфинктера зрачка и ресничной мышцы наблюдается частичная наружная офтальмоплегия, при поражении только ресничной мышцы и сфинктера зрачка — частичная внутренняя офтальмоплегия (см. Офтальмоплегия).

Диагноз основывается на характерной симптоматике. Для того чтобы установить, какие мышцы поражены, прибегают главным образом к исследованию двойных изображений (см. Диплопия). С целью определения локализации очага поражения проводят тщательное неврологическое обследование.

Лечение направлено прежде всего на основное заболевание. Для устранения двоения применяют очки с призмами, окклюзию больного глаза или неполную окклюзию с помощью частичного затемнения очкового стекла в той части поля зрения, где отмечается двоение. При стойких параличах и парезах показана операция, которую производят не ранее чем через 6—12 мес. после активного консервативного лечения при условии стабилизации основного процесса. При врожденном паралитическом К. больных целесообразно оперировать в возрасте 6 лет и старше. Прогноз зависит от степени поражения. Лечение, в т.ч. оперативное не всегда достигает желаемого результата.

Профилактика направлена на предупреждение внутриутробной инфекции и интоксикации, токсикозов беременных, родовой травмы и др.

Содружественное косоглазие бывает врожденным и приобретенным. Причинами его могут быть врожденные и приобретенные заболевания ц.н.с., различия в анатомо-оптическом строении обоих глаз, нарушения рефракции, резкое понижении остроты зрения или слепота на один глаз. Имеет значение и наследственное предрасположение к К. При поражении различных отделов и сенсорно-двигательных связей зрительного анализатора происходит расстройство бинокулярного зрения, в частности механизма бинокулярной фиксации и фузии — способности к слиянию монокулярных изображений в единый образ, его неправильное формирование.

Косоглазие может быть монолатеральным, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующим с попеременным отклонением одного и другого глаза. Содружественное К., характеризующееся отклонением зрительной оси одного из глаз к носу, носит название сходящегося (рис. 2, а). Если зрительная ось отклонена в сторону виска, К. называют расходящимся (рис. 2, б). Сходящееся К. обычно развивается в раннем возрасте и в начале нередко бывает непостоянным. Постепенно происходит перестройка всей зрительной системы ребенка, которая приспосабливается к ассиметричному положению глаз. Активное торможение реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза приводит к тому, что его изображения исключаются из зрительного восприятия. Возникает функциональная Скотома, устраняющая двоение. Эта скотома исчезает при выключении из зрения фиксирующего глаза. Расходящееся К. встречается значительно реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой сенсорных нарушений. Могут наблюдаться отклонения зрительной оси кверху (суправергирующее К.) и книзу (инфравергирующее К.).

При монолатеральном К. функция постоянно косящего глаза находится в состоянии стойкого торможения, что приводит к резкому понижению остроты зрения этого глаза (дисбинокулярная амблиопия). При интенсивном тормозном процессе центральная ямка теряет свое функциональное превосходство перед другими участками сетчатки и возникает неправильная зрительная фиксация. При содружественном К., в отличие от паралитического, двоения, как правило, не бывает. Оба глаза (фиксирующий и косящий) совершают движения примерно в одинаковом объеме, угол первичного отклонения равен углу вторичного отклонения. Движения каждого глаза в различных направлениях обычно не ограничены или мало ограничены.

Разновидностью содружественного, и в частности расходящегося, К. является эксцесс дивергенции, при котором, в отличие от обычного расходящегося К., отклонение зрительной оси одного из глаз в сторону виска возникает непостоянно, при взгляде вдаль. В основе его лежит повышенный импульс к дивергенции (расхождение зрительных осей глаз), обусловленный относительной слабостью внутренних прямых мышц обоих глаз. При фиксации близкого предмета тенденция к отклонению одного глаза преодолевается фузией; при так называемом панорамном зрении усиленная дивергенция выявляет себя, и глаз отклоняется кнаружи. От обычного расходящегося К. эксцесс дивергенции отличается также хорошей конвергенцией и часто сохранением бинокулярного зрения.

При содружественном К. проводят обычное офтальмологическое обследование (осмотр переднего отдела, преломляющих сред глаза и глазного дна). Исследуют остроту зрения каждого глаза без коррекции и с коррекцией, рефракцию. Характер К. (монолатеральное или альтернирующее) устанавливают с помощью пробы с прикрыванием одного глаза (косящий глаз отклоняется в сторону). Состояние бинокулярного зрения выясняют с помощью цветовых приборов. Для исследования фузионной способности используют специальный прибор — синоптофор. Определяют подвижность глазных яблок (путем перемещения перед глазами больного фиксационного объекта в восьми направлениях). С помощью офтальмоскопа с введенным в его систему фиксационным объектом исследуют зрительную фиксацию пораженного глаза. В здоровом глазу объект фиксируется в центральной ямке, при косоглазии — на другом участке сетчатки. Определяют также величину отклонения косящего глаза (угол косоглазия). Его измеряют с помощью зеркального офтальмоскопа по положению светового рефлекса на роговице косящего глаза (метод Гиршберга). Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, угол косоглазия равен 15°, если на середине радужки — 25—30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более (рис. 3).

Лечение содружественного К. при аметропиях начинают с назначения очков. При понижении остроты зрения косящего глаза применяют специальные методы (плеоптика). К ним относят выключение лучше видящего глаза (окклюзию, локальное раздражение светом центральной ямки сетчатки, использование отрицательных последовательных образов, возникающих при освещении сетчатки заднего полюса глаза с одновременным прикрытием областями центральной ямки, зрительные упражнения и др.). При отсутствии амблиопии или при стойком (на фоне лечения) повышении остроты зрения выше 0,4 показаны упражнения, способствующие восстановлению фузионной способности (ортоптика), которые в основном проводятся на синоптофоре. В случае, если постоянное ношение очков в течение 6—12 мес. не устраняет К., прибегают к оперативному вмешательству, которое лучше проводить в возрасте 3—5 лет. Применяют операции двух типов — усиливающие и ослабляющие действие глазодвигательных мышц. Усиления действия достигают путем укорочения мышцы с помощью резекции или другими способами. Ослабление действия мышцы получают при ее пересадке (рецессии) или пересечении сухожилия. Система усиления или ослабления действия глазодвигательных мышц во время операции зависит от величины угла косоглазия. До операции и после нее показаны ортоптические упражнения. После восстановления симметричного положения глаз, достигнутого в результате консервативного лечения или операции, проводят специальные (диплопические) упражнения с целью восстановления бинокулярного зрения.

Профилактика включает оптическую коррекцию аметропий в раннем возрасте (1 1 /₂—2 года). При этом целесообразно назначать очки для постоянного ношения при астигматизме и гиперметропии в 2,5 дптр и более. Необходимо также строгое соблюдение требований гигиены зрения, недопущение зрительной работы на слишком близком расстоянии от глаз, чтения при плохом освещении, лежа.

Библиогр.: Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие, М., 1977, библиогр.; Ковалевский Е.И. Глазные болезни (Атлас), с. 52, М., 1985; Пильман Н.И. Функциональное лечение косоглазия у детей, Киев, 1964, библиогр.

Рис. 2б). Содружественное косоглазие: расходящееся.

Рис. 1. Паралитическое косоглазие.

Рис. 2а). Содружественное косоглазие: сходящееся.

Рис. 3. Схематическое изображение глаза при измерении угла косоглазия по методу Гиршберга: при локализации светового рефлекса от зеркального офтальмоскопа на краю зрачка угол косоглазия равен 15°; локализация светового рефлекса на середине радужки соответствует углу косоглазия, равному 25—30°, в области лимба — 45°, за лимбом — 60° и выше.

Косоглазие (strabismus; син.: гетеротропия, страбизм)

отклонение зрительной линии одного из глаз от совместной точки фиксации.

Косоглазие аккомодационное (s. accomodativus) — содружественное К., исчезающее после коррекции аметропии.

Косоглазие альтернирующее (s. alternans) — К., при котором косящим является попеременно то правый, то левый глаз.

Косоглазие вертикальное (s. verticalis) — К., при котором косящий глаз отклоняется в вертикальном направлении.

Косоглазие горизонтальное (s. horizontalis) — К., при котором косящий глаз отклоняется в горизонтальном направлении.

Косоглазие дивергирующее (s. divergens) — см. Косоглазие расходящееся.

Косоглазие инфравергирующее (s. infravergens) — см. Косоглазие книзу.

Косоглазие кверху (s. sursum vergens; син.: гипертропия, К. суправергирующее, суправергенция) — вертикальное К., при котором косящий глаз отклоняется кверху.

Косоглазие книзу (s. deorsum vergens; син.: гипотропия, инфравергенция, К. инфравергирующее) — вертикальное К., при котором косящий глаз отклоняется книзу.

Косоглазие конвергирующее (s. convergens) — см. Косоглазие сходящееся.

Косоглазие монолатеральное (s. monolateralis; син. К. одностороннее) — К., при котором отклоняется только один глаз.

Косоглазие неаккомодационное (s. non accomodativus) — содружественное К., не исчезающее после коррекции аметропии.

Косоглазие одностороннее (s. monolateralis) — см. Косоглазие монолатеральное.

Косоглазие паралитическое (s. paralyticus) — К., обусловленное нарушением функций одной или нескольких глазодвигательных мышц и характеризующееся ограничением подвижности одного из глаз.

Косоглазие периодическое (s. periodicus) — содружественное К. с периодическим отклонением косящего глаза.

Косоглазие постоянное (s. constans; син. К. фиксированное) — содружественное К. с постоянным отклонением косящего глаза.

Косоглазие расходящееся (s. divergens; син.: К. дивергирующее, экзотропия) — К., при котором косящий глаз отклоняется кнаружи.

Косоглазие содружественное (s. concomitans) — К., обусловленное нарушением функции бинокулярного зрения и характеризующееся сохранением подвижности глаз.

Косоглазие суправергирующее (s. supravergens) — см. Косоглазие кверху.

Косоглазие сходящееся (s. convergens; син.: К. конвергирующее, эзотропия) — К., при котором косящий глаз отклоняется кнутри.

Косоглазие фиксированное (s. fixus) — см. Косоглазие постоянное.

Читайте также: