При поражении отводящего нерва возникает паралич мышцы
Парез глазного нерва является неврологическим заболеванием, при котором ограничиваются движения мышц органов зрения. В норме иннервация мышц органов зрения выполняется тремя парами нервов. При поражении одного или нескольких нервов работа мышц будет нарушена. Поражение каждого нерва имеет свои отличительные особенности, что облегчает диагностику заболевания. Но поражение сразу нескольких нервов затрудняет постановку правильного диагноза, это требует времени и тщательного обследования. Парез отводящего и глазодвигательного нерва должен наблюдать специалист. Очень важно обратиться к врачу сразу после появления первых симптомов. В этом случае существует больше шансов на скорейшее избавление от недуга.
В Юсуповской больнице можно пройти качественную диагностику и лечение пареза глазных нервов. На базе больницы работают отделения неврологии и реабилитации, где выполняется успешное лечение подобных заболеваний.
Что такое парез отводящего нерва?
Парез отводящего нерва левого глаза и правого глаза встречается с одинаковой частотой. В большинстве случаев заболевание поражает одну сторону, реже обе. Парез отводящего нерва можно заподозрить по характерным особенностям: у пациента наблюдаются трудности при повороте глазом в сторону пораженного нерва. Парез отводящего нерва нарушает работу прямой латеральной мышцы, и пациент не может полноценно отводить глаз в сторону. У больного возникает диплопия при взгляде прямо, которая усиливается при повороте глаза в сторону поражения. К другим симптомам пареза отводящего нерва относятся:
- вынужденное положение головы (нарушение зрения приводит к попытке адаптироваться к возникшим изменениям, что провоцирует возникновение непроизвольных положений);
- неровная походка (также связана с нарушением зрения);
- потеря ориентации;
- головокружение.
Почему возникает парез отводящего глазного нерва?
Парез отводящего глазного нерва – это следствие какого-либо заболевания в области головы, центральной нервной системы, других органов и систем. Парез отводящего глазного нерва могут вызвать:
- инфекционные и воспалительные заболевания головного мозга (энцефалит, менингит);
- инфекционные и воспалительные заболевания, такие как сифилис, дифтерия, грипп и др.;
- сильная интоксикация (алкогольными, наркотическими, химическими веществами);
- ботулизм;
- инсульт;
- инфаркт в области головы;
- отоларингологические заболевания;
- опухоли в головном мозге;
- повышенное внутричерепное давление;
- сахарный диабет (при котором происходит нарушение работы и структуры сосудов);
- рассеянный склероз.
Как проявляется парез глазодвигательного нерва?
Наиболее негативно влияющим на работу органов зрения является парез глазодвигательного нерва. Симптомы заболевания будут ярко выражены и позволят врачу заподозрить данную патологию. Глазодвигательный нерв выполняет очень важную функцию в движении глаза. Он обеспечивает работу верхней, нижней и медиальной прямых мышц, нижней косой мышцы, мышцы, отвечающей за поднятие верхнего века. Глазодвигательный нерв иннервирует сфинктер зрачка, обеспечивая его реакцию на свет (сужение и расширение). Поэтому при поражении глазодвигательного нерва выполнение множества движений глазом становиться невозможным.
У пациентов возникает двоение в глазах, зрачок не реагирует на свет, развивается птоз, возникает затруднение при открытии и закрытии глаза, сложности при движении глазом.
Редко происходит поражение только глазодвигательного нерва. Обычно состояние сопровождается нарушением работы отводящего, тройничного и бокового нервов. Патология возникает на фоне сахарного диабета, артериальной гипертензии, онкологических заболеваний головного мозга, микроинфарктов сосудов головы, инсультов.
Парез глазодвигательного нерва и отводящего нерва: лечение в Москве
Основным методом терапии пареза глазодвигательного и отводящего нерва является устранение заболевания, которое его вызвало. В Юсуповской больнице выполняют комплексное лечение данной патологии, что способствует устранению основного заболевания и его последствий. Перед назначением терапии пациент проходит тщательное обследование, которое поможет выявить основное заболевание и масштабы поражения нервов. В Юсуповской больнице диагностика выполняется с применением новейшего высокоточного оборудования, позволяющего установить причину недуга даже в самых сложных случаях. После постановки диагноза и определения состояния организма пациента врач составляет наиболее оптимальную стратегию лечения.
Комплексное лечение пареза глазодвигательного и отводящего нерва будет включать медикаментозную терапию (препараты подбираются в зависимости от вида основного заболевания) и реабилитацию. Курс физиотерапии и реабилитации проводиться в специализированном центре Юсуповской больницы, где работают опытные специалисты в сфере восстановления утраченных функций. Без курса реабилитации парез глазодвигательного и отводящего нерва может пройти в течение 2-3 месяцев после избавления от основного недуга. Курс реабилитации в Юсуповской больнице позволяет ускорить процесс восстановления утраченных функций, способствует эффективному устранению последствий заболевания, скорейшему выздоровлению пациента и возвращению к полноценной жизни.
Записаться на консультацию к неврологам, реабилитологам, физиотерапевтам и другим специалистам клиники, получить информацию о работе клиники неврологии, реабилитации, уточнить другой интересующий вопрос можно по телефону Юсуповской больницы.
Анатомия и физиология нервной системы.
Семиотика и топическая диагностика заболеваний нервной системы.
При поражении отводящего нерва возникает паралич мышцы:
Мидриаз возникает при поражении:
Мелкоклеточного добавочного ядра глазодвигательного нерва
Если верхняя граница проводниковых расстройств болевой чувствительности определяется на уровне дерматома Т10, поражение спинного мозга локализуется на уровне сегмента:
При центральном параличе не наблюдается:
Нарушения электровозбудимости нервов и мышц
Хореический гиперкинез возникает при поражении:
Волокна для нижних конечностей располагаются в тонком пучке задних канатиков по отношению к средней линии:
Волокна для туловища и верхних конечностей располагаются в клиновидном пучке задних канатиков по отношению к средней линии:
Волокна болевой и температурной чувствительности (латеральная петля) присоединяются к волокнам глубокой и тактильной чувствительности (медиальная петля)
Основным медиатором тормозного действия является:
Основной афферентный путь от стриопаллидарной системы следует:
К ретикулярной формации ствола
Неустойчивость в позе Ромберга при закрывании глаз значительно
усиливается, если имеет место атаксия:
Регуляция мышечного тонуса мозжечком при изменении положения тела в пространстве осуществляется через:
Биназальная гемианопсия наступает при поражении:
Наружных отделов перекреста зрительных нервов
К концентрическому сужению полей зрения приводит поражение:
При поражении зрительного тракта возникает гемианопсия:
Гомонимная гемианопсия не наблюдается при поражении:
Через верхние ножки мозжечка проходит путь:
Обонятельные галлюцинации наблюдаются при поражении:
Битемпоральная гемианопсия наблюдается при поражении:
Центральных отделов перекреста зрительных нервов
Истинное недержание мочи возникает при поражении:
Конского хвоста спинного мозга
При парезе взора вверх и нарушении конвергенции очаг локализуется:
В дорсальном отделе покрышки среднего мозга
Половинное поражение поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара) характеризуется центральным параличом на стороне очага в сочетании:
С нарушением глубокой чувствительности на стороне очага и болевой и температурной чувствительности - на противоположной стороне
При поражении червя мозжечка наблюдается атаксия:
При периферическом парезе левого лицевого нерва, сходящемся косоглазии за счет левого глаза, гиперестезии в средней зоне Зельдера слева, патологических рефлексах справа очаг локализуется:
В мосту мозга слева
Миелин в центральной нервной системе вырабатывают:
Сочетание боли и герпетических высыпаний в наружном слуховом проходе и ушной раковине, нарушение слуховой и вестибулярной функции являются признаком поражения узла:
Миелинизация волокон пирамидной системы начинается:
На последнем месяце внутриутробного развития
Шейное сплетение образуется передними ветвями спинномозговых нервов и шейных сегментов:
Плечевое сплетение формируют передние ветви спинномозговых нервов:
Нервные импульсы генерируются:
Алексия наблюдается при поражении:
На срезе нижнего отдела продолговатого мозга отсутствуют ядра:
В составе среднего мозга отсутствуют:
Ядра отводящего нерва
Гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия характерны для поражения:
Поражение конского хвоста спинного мозга сопровождается:
Вялым парезом ног и нарушением чувствительности по корешковому типу
Истинный астереогноз обусловлен поражением:
Выпадение верхних квадрантов полей зрения наступает при поражении:
Дендриты, воспринимающие холодовые раздражения, содержат рецепторы в виде:
Инкапсулированных чувствительных окончаний Краузе
Замыкание дуги рефлекса с сухожилия двуглавой мышцы плеча происходит на уровне следующих сегментов спинного мозга:
Непарное заднее ядро глазодвигательного нерва (ядро Перлиа) обеспечивает реакцию зрачка:
Больной со зрительной агнозией:
Видит предметы, но не узнает их
Больной с моторной афазией:
Понимает обращенную речь, но не может говорить
Больной с сенсорной афазией:
Не понимает обращенную речь и не контролирует собственную
Акустико-мнестическая афазия чаще всего наблюдается при поражении:
Стыка височной и теменной доли
Сочетание нарушения глотания и фонации, дизартрии, пареза мягкого нёба, отсутствия глоточного рефлекса и тетрапареза свидетельствует о поражении:
Сочетание пареза левой половины мягкого нёба, отклонения язычка вправо, повышения сухожильных рефлексов и патологических рефлексов на правых конечностях свидетельствует о поражении:
Продолговатого мозга на уровне двигательного ядра IX и X нервов слева
При альтернирующем синдроме Мийяра-Гублера очаг находится:
В основании нижней части моста мозга
При сочетании двустороннего синдрома Горнера с расстройством болевой и температурной чувствительности на руках с наибольшей вероятностью можно предположить наличие у больного:
Цервикальной сирингомиелии и интрамедуллярной опухоли на шейно-грудном уровне
Для поражения вентральной половины поясничного утолщения не характерно наличие:
Сенситивной атаксии нижних конечностей
Ветвью шейного сплетения является:
Малый затылочный нерв
Ветвью плечевого сплетения является:
В состав поясничного сплетения входит:
Бедренный и бедренно-половой нерв
Малый затылочный нерв образуют волокна спинномозговых нервов:
Бедренный нерв образуют корешки:
2) АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
001.При поражении отводящего нерва возникает паралич мышцы
002.Мидриаз возникает при поражении
а)верхней порции крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва
б)нижней порции крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва
в)мелкоклеточного добавочного ядра глазодвигательного нерва
г)среднего непарного ядра
д)ядра медиального продольного пучка
003.Если верхняя граница проводниковых расстройств болевой чувствительности определяется на уровне Т10 дерматома, поражение спинного мозга локализуется на уровне сегмента
004.При центральном пирамидном параличе не наблюдается
б)повышения сухожильных рефлексов
в)нарушения функции тазовых органов
г)нарушения электровозбудимости нервов и мышц
005.Хореический гиперкинез возникает при поражении
в)медиального бледного шара
г)латерального бледного шара
006.Волокна для нижних конечностей располагаются в тонком пучке задних канатиков по отношению к средней линии
007.Волокна для туловища и верхних конечностей располагаются в клиновидном пучке задних канатиков по отношению к средней линии
008.Волокна болевой и температурной чувствительности (латеральная петля) присоединяются к волокнам глубокой и тактильной чувствительности (медиальная петля)
а)в продолговатом мозге
в)в ножках мозга
г)в зрительном бугре
009.Медиатором тормозного действия является
010.Все афферентные пути стриопаллидарной системы оканчиваются
а)в латеральном ядре бледного шара
б)в полосатом теле
в)в медиальном ядре бледного шара
г)в субталамическом ядре
011.Неустойчивость в позе Ромберга при закрывании глаз значительно усиливается, если имеет место атаксия
012.Регуляция мышечного тонуса мозжечком при изменении положения тела в пространстве осуществляется через
013.Биназальная гемианопсия наступает при поражении
а)центральных отделов перекреста зрительных нервов
б)наружных отделов перекреста зрительных нервов
014.К концентрическому сужению полей зрения приводит неполное сдавление
в)наружного коленчатого тела
015.При поражении зрительного тракта возникает гемианопсия
016.Гомонимная гемианопсия не наблюдается при поражении
017.Через верхние ножки мозжечка проходит путь
018.Обонятельные галлюцинации наблюдаются при поражении
019.Битемпоральная гемианопсия наблюдается при поражении
а)центральных отделов перекреста зрительных нервов
б)наружных отделов перекреста зрительных нервов
в)зрительных трактов перекреста зрительных нервов
г)зрительной лучистости с двух сторон
020.Истинное недержание мочи возникает при поражении
а)парацентральных долек передней центральной извилины
б)шейного отдела спинного мозга
в)поясничного утолщения спинного мозга
г)конского хвоста спинного мозга
021.При парезе взора вверх и нарушении конвергенции очаг локализуется
а)в верхних отделах моста мозга
б)в нижних отделах моста мозга
в)в дорсальном отделе покрышки среднего мозга
г)в ножках мозга
022.Половинное поражение поперечника спинного мозга (синдром Броун - Секара) характеризуется центральным параличом на стороне очага в сочетании
а)с нарушением всех видов чувствительности - на противоположной
б)с нарушением болевой и температурной чувствительности на стороне очага
в)с нарушением глубокой чувствительности на стороне очага и болевой и температурной чувствительности - на противоположной
г)с нарушением всех видов чувствительности на стороне очага
023.При поражении червя мозжечка наблюдается атаксия
024.При периферическом парезе левого лицевого нерва, сходящемся косоглазии за счет левого глаза, гиперестезии в средней зоне Зельдера слева, патологических рефлексах справа очаг локализуется
а)в левом мосто-мозжечковом углу
б)в правом полушарии мозжечка
в)в мосту мозга слева
г)в области верхушки пирамиды левой височной кости
025.Миелин в центральной нервной системе вырабатывают
026.Сочетание боли и герпетических высыпаний в наружном слуховом проходе и ушной раковине, нарушение слуховой и вестибулярной функции является признаком поражения узла
027.Миелинизация волокон пирамидной системы начинается
а)на третьем месяце внутриутробного развития
б)в конце первого года жизни
в)в начале второго года жизни
г)на последнем месяце внутриутробного развития
028.Шейное сплетение образуется передними ветвями спинно-мозговых нервов и шейных сегментов
029.Плечевое сплетение формируют передние ветви спинно-мозговых нервов
030.Нервные импульсы генерируются
031.В состав лимбико-ретикулярного комплекса не входят
032.На срезе нижнего отдела продолговатого мозга не различают ядра
а)нежное и клиновидное
б)спинно-мозгового пути тройничного нерва
г)лицевого, отводящего нервов
033.В состав среднего мозга не входят
б)ядра блокового нерва
в)ядра глазодвигательного нерва
г)ядра отводящего нерва
034.Гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия характерны для поражения
035.Поражение конского хвоста спинного мозга сопровождается
а)вялым парезом ног и нарушением чувствительности по корешковому типу
б)спастическим парезом ног и тазовыми расстройствами
в)нарушением глубокой чувствительности дистальных отделов ног и задержкой мочи
г)спастическим парапарезом ног без расстройств чувствительности и нарушением функции тазовых органов
036.Истинный астереогноз обусловлен поражением
037.Выпадение верхних квадрантов полей зрения наступает при поражении
а)наружных отделов зрительного перекреста
в)глубинных отделов теменной доли
г)первичных зрительных центров в таламусе
038.Дендриты, воспринимающие холодовые раздражения, содержат рецепторы в виде
а)неинкапсулированных чувствительных окончаний Руффини
б)инкапсулированных чувствительных окончаний Краузе
г)телец Фатера - Пачини
039.Замыкание дуги рефлекса с сухожилия двуглавой мышцы плеча происходит на уровне следующих сегментов спинного мозга
040.Непарное заднее ядро глазодвигательного нерва (ядро Перлиа) обеспечивает реакцию зрачка
б)на болевое раздражение
041.Больной со зрительной агнозией
а)плохо видит окружающие предметы, но узнает их
б)видит предметы хорошо, но форма кажется искаженной
в)не видит предметы по периферии полей зрения
г)видит предметы, но не узнает их
042.Больной с моторной афазией
а)понимает обращенную речь, но не может говорить
б)не понимает обращенную речь и не может говорить
в)может говорить, но не понимает обращенную речь
г)может говорить, но речь скандированная
043.Больной с сенсорной афазией
а)не может говорить и не понимает обращенную речь
б)понимает обращенную речь, но не может говорить
в)может говорить, но забывает названия предметов
г)не понимает обращенную речь, но контролирует собственную речь
д)не понимает обращенную речь и не контролирует собственную
044.Амнестическая афазия наблюдается при поражении
в)стыка лобной и теменной доли
г)стыка височной и теменной доли
045.Сочетание нарушения глотания и фонации, дизартрии, пареза мягкого неба, отсутствия глоточного рефлекса и тетрапареза свидетельствует о поражении
г)покрышки среднего мозга
046.Сочетание пареза левой половины мягкого неба, отклонения язычка вправо, повышения сухожильных рефлексов и патологических рефлексов на правых конечностях свидетельствует о поражении
а)продолговатого мозга на уровне двигательного ядра IX и Х нервов слева
б)продолговатого мозга на уровне XII нерва слева
в)колена внутренней капсулы слева
г)заднего бедра внутренней капсулы слева
047.При альтернирующем синдроме Мийяра - Гублера очаг находится
а)в основании ножки мозга
б)в заднебоковом отделе продолговатого мозга
в)в области красного ядра
г)в основании нижней части моста мозга
048.При сочетании двустороннего синдрома Горнера с расстройством болевой и температурной чувствительности на руках с наибольшей вероятностью можно предположить наличие у больного
а)спинальной формы рассеянного склероза
в)экстрамедуллярной опухоли на шейно-грудном уровне
г)интрамедуллярной опухоли на шейно-грудном уровне
049.Для поражения вентральной половины поясничного утолщения не характерно наличие
а)нижнего вялого парапареза
в)нарушения функции тазовых органов по центральному типу
г)сенситивной атаксии нижних конечностей
050.Ветвью шейного сплетения является
а)малый затылочный нерв
051.Ветвью плечевого сплетения является
г)большой ушной нерв
052.В состав поясничного сплетения входит
053.Малый затылочный нерв образуют волокна спинно-мозговых нервов
054.Бедренный нерв образуют корешки
055.Крестцовое сплетение формируют передние ветви спинно-мозговых нервов
056.Седалищный нерв составляют волокна корешков
057.Малоберцовый нерв составляют волокна корешков
058.Надключичный нерв образуют волокна спинно-мозговых нервов
059.Большой ушной нерв образуют волокна спинно-мозговых нервов
060.Диафрагмальный нерв образуют волокна спинно-мозговых нервов
061.При поражении диафрагмального нерва отмечается
062.Подкрыльцовый нерв иннервирует
а)двуглавую мышцу плеча
063.При поражении кожно-мышечного нерва отмечается
а)снижение карпорадиального рефлекса
б)ослабление сгибания предплечья
в)снижение сгибательно-локтевого рефлекса
064.Поясничное сплетение формируют передние ветви спинно-мозговых нервов
065.В большеберцовый нерв входят волокна корешков
066.Компрессионное поражение запирательного нерва сопровождается
а)болями по наружной поверхности бедра, слабостью отводящих мышц бедра
б)болями по передней поверхности бедра, слабостью отводящих мышц бедра
в)болями по задней поверхности бедра с иррадиацией в тазобедренный сустав, слабостью приводящих мышц бедра
г)болями по медиальной поверхности бедра с иррадиацией в тазобедренный сустав, слабостью приводящих мышц бедра
067.При параличе Дюшенна - Эрба страдает функция мышц
а)дельтовидной и трехглавой плеча
б)двуглавой и внутренней плеча
068.Каузалгический болевой синдром наиболее часто встречается при повреждении нерва
д)правильно а) и б)
е)правильно а) и в)
069.Для паралича Дежерин - Клюмпке характерно нарушение чувствительности
а)на наружной поверхности плеча
б)на внутренней поверхности плеча
в)на наружной поверхности предплечья
г)на внутренней поверхности предплечья
070.Для поражения лучевого нерва в верхней трети плеча не характерна слабость
в)мышцы, отводящей 1-й палец
071.Для поражения лучевого нерва на уровне средней трети плеча характерно наличие
а)паралича разгибателей предплечья
б)выпадения рефлекса с трехглавой мышцы
в)паралича разгибателей кисти
072.Для поражения локтевого нерва на уровне запястья не является характерным
а)слабость разгибания и приведения пятого пальца
б)нарушение приведения первого пальца
в)наличие гипестезии на тыльной поверхности пятого пальца
г)наличие парестезии по внутренней поверхности кисти
073.При поражении срединного нерва не возникает
а)нарушение сгибания 1-го, 2-го и отчасти 3-го пальцев кисти
б)нарушение пронации кисти
в)слабость разгибателей средних фаланг 2-го и 3-го пальцев кисти
г)снижение мышечно-суставного чувства в концевых фалангах 2-го и 3-го пальцев кисти
д)атрофии межкостных мышц кисти
074.Для поражения бедренного нерва выше пупартовой связки характерно наличие
а)гипестезии на передней поверхности бедра
б)паралича сгибателей бедра
в)паралича разгибателей голени
075.Рефлексы орального автоматизма свидетельствуют о поражении трактов
076.Для тегментального синдрома не является характерным наличие
а)атаксии на стороне очага
б)тремора, миоклонии на стороне очага
в)гемигипестезии на противоположной стороне
д)птоза, миоза, энофтальма на противоположной очагу стороне
077.Хватательный рефлекс (Янишевского) отмечается при поражении
078.Слуховая агнозия наступает при поражении
079.Децеребрационная ригидность возникает при поражении ствола мозга с уровня
а)верхних отделов продолговатого мозга
б)нижних отделов продолговатого мозга
080.Для нижнего синдрома красного ядра (синдром Клода) не является характерным наличие
а)паралича глазодвигательного нерва на стороне очага
б)гемипареза, гемигипестезии на противоположной стороне
в)гемиатаксии на противоположной очагу стороне
г)гипотонии мышц конечностей на противоположной очагу стороне
д)интенционного тремора на противоположной очагу стороне
081.Для альтернирующего синдрома Раймона - Сестана характерно наличие
б)паралича глазодвигательного нерва
в)паралича отводящего нерва
г)спазма мимических мышц
082.Альтернирующий синдром Фовилля характеризуется одновременным вовлечением в патологический процесс нервов
а)лицевого и отводящего
б)лицевого и глазодвигательного
в)языкоглоточного нерва и блуждающего
г)подъязычного и добавочного
083.Для синдрома яремного отверстия не характерно поражение нерва
084.Для поражения дорсолатерального отдела продолговатого мозга (альтернирующий синдром Валленберга - Захарченко) не является характерным наличие
а)паралича мягкого неба, голосовой связки на стороне очага
б)атаксии на стороне очага
в)сегментарных расстройств чувствительности на лице на стороне очага
г)нарушения болевой и температурной чувствительности на противоположной очагу стороне
д)гемипареза на противоположной очагу стороне
085.Полушарный парез взора (больной смотрит на очаг поражения) связан с поражением доли
086.Асимметрия лицевой мускулатуры по типу центрального пареза лицевого нерва на фоне эмоциональных реакций больного (симптом Венсана) наблюдается при нарушении связей между таламусом
а)и верхними отделами теменной доли
б)и нижними отделами теменной доли
в)и височной долей
г)и лобной долей
087.Апраксия возникает при поражении
а)лобной доли доминантного полушария
б)лобной доли недоминантного полушария
в)теменной доли доминантного полушария
г)теменной доли недоминантного полушария
088.Расстройство схемы тела отмечается при поражении
а)височной доли доминантного полушария
б)височной доли недоминантного полушария
в)теменной доли доминантного полушария
г)теменной доли недоминантного полушария
089.Сенсорная афазия возникает при поражении
а)верхней височной извилины
б)средней височной извилины
г)нижней теменной дольки
090.К лимбическому отделу больших полушарий мозга не относится
г)круговая борозда островка
091.Моторная апраксия в левой руке развивается
а)при поражении колена мозолистого тела
б)при поражении ствола мозолистого тела
в)при поражении утолщения мозолистого тела
г)при всем перечисленном
092.Сегментарный аппарат симпатического отдела вегетативной нервной системы представлен нейронами боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов
093.Каудальный отдел сегментарного аппарата парасимпатического отдела вегетативной нервной системы представлен нейронами боковых рогов спинного мозга на уровне сегментов
094.Цилиоспинальный центр расположен в боковых рогах спинного мозга на уровне сегментов
095.Особенности нарушения пиломоторного рефлекса имеют топико-диагностическое значение при поражении
096.Интегральная деятельность обоих полушарий головного мозга обеспечивается
г)ассоциативными полями корковых отделов анализаторов
097.Ассоциативные волокна связывают
а)симметричные части обоих полушарий
б)несимметричные части обоих полушарий
в)кору со зрительным бугром и нижележащими отделами (центробежные и центростремительные пути)
г)различные участки коры одного и того же полушария
098.Астереогноз возникает при поражении
а)язычной извилины теменной доли
б)верхней височной извилины
в)нижней лобной извилины
г)верхней теменной дольки
099.Центральный парез левой руки возникает при локализации очага
а)в верхних отделах передней центральной извилины слева
б)в нижних отделах передней центральной извилины слева
в)в заднем бедре внутренней капсулы
г)в колене внутренней капсулы
д)в среднем отделе передней центральной извилины справа
100.Судорожный припадок начинается с пальцев левой ноги в случае расположения очага
а)в переднем адверсивном поле справа
б)в верхнем отделе задней центральной извилины справа
в)в нижнем отделе передней центральной извилины справа
г)в верхнем отделе передней центральной извилины справа
д)в нижнем отделе задней центральной извилины справа
2)АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Действия наружных мышц глаза представлены на рис. 1. Верхняя косая мышца глаза управляется блоковым черепным нервом, наружная прямая мышца — отводящим. Все остальные мышцы иннервированы глазодвигательным нервом, который также несет парасимпатические волокна к сфинктеру зрачка и подходит к мышце, поднимающей верхнее веко.
Рис. 1. Двигательные эффекты и иннервация наружных мышц глаза (левое глазное яблоко)
Обследование
Обследование пациента, находящегося в сознании, включает оценку слежения за объектом (палец врача, молоточек, ручка), передвигающимся в вертикальном и горизонтальном направлениях. Объект должен двигаться по траектории в форме буквы Н (а не по крестообразной), чтобы более точно оценить движения глазных яблок. Это позволяет исследовать функции наружных мышц глаза относительно независимо друг от друга (рис. 1).
Слежение глазами за объектом — лучший способ обнаружить имеющиеся нарушения, так как нормальное слежение обеспечивается целостностью всех проводящих путей, вовлеченных в содружественные движения глазных яблок. Элементы этой сложной системы могут быть обследованы отдельно с использованием других клинических методов:
- Саккады — быстрые перемещения взора; достигаются, если врач просит пациента быстро посмотреть вправо, влево, вверх или вниз
- Конвергенция — способность глазных яблок приспосабливаться к ближнему зрению содружественным сведением кнутри, в то время как слежение и саккады используют движение на постоянном расстоянии от глаз
- Оптокинетические движения наблюдаются при вращении цилиндра с перемежающимися белыми и черными полосами перед глазами пациента. В нормальном состоянии заметно медленное слежение, чередующееся с быстрыми корректирующими саккадами (оптокинетический нистагм). Эти движения отсутствуют у больного, с угнетением сознания. Исследование оптокинетического нистагма ценно для выявления симулированных расстройств сознания.
- Вестибулоокулярный рефлекс. В отличие от всех вышеописанных методов, требующих сохранного уровня бодрствования, этот тест может быть применен у пациента с угнетением сознания. Проводящие пути ствола головного мозга, в частности те, которые соединяют вестибулярные ядра (получают сигнал из вестибулярного аппарата во внутреннем ухе; см. ниже) с ядрами III, IV и VI нервов, могут быть исследованы следующими способами:
- реакция на движение головы (окулоцефалический рефлекс, или симптом головы куклы)
- реакция на введение холодной воды в наружный слуховой проход (калорический тест, рис. 2).
Рис. 2. Исследование вестибулоокулярного рефлекса, а — интактный ствол — поворот головы вызывает преходящее движение глазных яблок в противоположную сторону — окулоцефалический рефлекс, или симптом головы куклы. Указанный рефлекс также применим к вертикальным движениям глазных яблок при запрокидывании и опускании головы. Калорический тест — введение 50 мл холодной воды в наружный слуховой проход вызывает содружественное отведение глазных яблок в сторону раздражения; б — смерть мозгового ствола: отсутствие окулоцефалических и калорических реакций
Эти тесты важны для диагностики поражения ствола головного мозга у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.
Расстройства движения глазных яблок и век
Симптомы
Пациент может предъявлять жалобы на опущение верхнего века (частичный или полный птоз).
Диплопия, или двоение, в неврологической практике возникает из-за несоосности глазных яблок, вследствие чего свет попадает на разные участки двух сетчаток и мозг не может совместить два изображения. Это случай бинокулярной диплопии, возникающей при обоих открытых глазах, его следует отличать от монокулярной диплопии, возникающей при взгляде одним глазом. Данное расстройство не является симптомом неврологического заболевания и может быть обусловлено офтальмологическим заболеванием (например, помутнение хрусталика) или, чаще, является функциональным дефектом.
Причина бинокулярной диплопии заключается в несбалансированности работы наружных мышц глаза и нарушении их иннервации. Диплопия всегда четко выявляется (или есть двоение, или его нет), однако может варьировать ее выраженность. Пациент может сообщить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, вертикальном или наклонном.
Синдромы поражения
Основные нарушения глазодвигательной иннервации достаточно легко выявляются у пациента, находящегося в сознании, путем выявления классических синдромов с использованием теста слежения.
Паралич глазодвигательного нерва (III нерв)
Таблица 1. Причины поражения глазодвигательного нерва
В стволе головного мозга (опухоль, аневризма основной артерии)
Тенториальное вклинение (с угнетением сознания)
Аневризма задней соединительной артерии в кавернозном синусе (опухоль, аневризма, тромбоз)
Верхняя глазничная щель/орбита (опухоль, гранулема)
В стволе головного мозга
В нервном стволе — системные заболевания (диабет, гипертензия, гигантоклеточный артериит, туберкулез, узелковый полиартрит)
Нерв может быть поражен при воспалительных процессах, базальном менингите (туберкулез, сифилис, саркоидоз, раковая опухоль, лимфома)
Паралич блокового нерва (IV нерв)
Изолированный односторонний паралич передней косой мышцы может быть результатом легкой травмы головы. Пациент обычно испытывает двоение при ходьбе по лестнице вниз и старается держать голову склоненной, чтобы компенсировать диплопию. Паралич верхней косой мышцы выявляется при проведении соответствующего теста (см. ниже).
Паралич отводящего нерва (VI нерв)
Пациент не может отводить кнаружи пораженное глазное яблоко из-за неконтролируемого действия медиальной прямой мышцы, в крайних случаях это приводит к появлению сходящегося косоглазия. Диплопия появляется при взгляде в пораженную сторону с возникновением горизонтального раздвоения изображения. Изолированный паралич VI нерва обычно связывается с нарушением кровоснабжения нерва (поражение vasa nervorum) вследствие диабета или гипертензии. Восстановления функций нерва после таких микроваскулярных заболеваний происходит в течение нескольких месяцев. Паралич VI нерва также может быть ложным признаком локализации при повышенном внутричерепном давлении, так как нерв имеет большую длину и сложный путь прохождения сквозь кости черепа. Вследствие этого высок риск его повреждения из-за повышенного внутричерепного давления или объемного воздействия.
Синдром Горнера
Часть мышц, отвечающих за поднимание верхнего века, иннервируется симпатическими нервными волокнами. Вследствие этого поражение орального отдела симпатической нервной системы может проявляться частичным птозом вместе с миозом (сужение зрачков как результат паралича симпатических волокон, иннервирующих мышцу, распшряюшую зрачок). Другие признаки синдрома Горнера — глубокое стояние глазного яблока в орбите (энофтальм), снижение или отсутствие потоотделения на пораженной стороне лица (ангидроз) — встречаются реже. Источником симпатической иннервации зрачка является гипоталамус. Синдром Горнера может быть вызван поражением симпатических волокон на различном уровне (рис. 3).
Рис. 3. Причины синдрома Горнера, классифицированные в зависимости от уровня поражения симпатической нервной системы — от гипоталамуса до глазного яблока
Нистагм — непроизвольное ритмичное покачивающееся движение глазных яблок, возникающее при попытке фиксировать взгляд в крайнем вертикальном или горизонтальном направлениях, реже наблюдается при взгляде перед собой. Нистагм может происходить с одинаковой скоростью движения глазных яблок в обоих направлениях (маятникообразный нистагм), однако чаще медленная фаза (возвращение к исходному положению от направления взгляда) чередуется с корректирующей быстрой фазой — движением в обратном направлении (толчкообразный нистагм). Такой нистагм определяется как толчок в соответствии с направлением быстрой фазы, хотя это практически нормальные саккады, назначение которых — компенсировать патологический процесс, представленный медленным компонентом.
Классификация толчкообразного нистагма:
- Проявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента.
- Проявляется в нормальном направлении взора (взгляд устремлен прямо вперед).
- Проявляется при взгляде в сторону медленного компонента.
Нистагм может быть врожденным, в таком случае он обычно маятникообразный. Приобретенный нистагм может быть признаком заболевания внутреннего уха (лабиринта) (см. ниже), ствола головного мозга или мозжечка, а также может возникать как следствие побочного действия лекарственных препаратов (например, антиконвульсантов). Вращательный (ротаторный) нистагм наблюдается при поражении либо периферического (лабиринт), либо центрального (ствол мозга) отделов вестибулярного анализатора. Вертикальный нистагм, не связанный с приемом наркотиков, обычно указывает на поражение ствола головного мозга и имеет определенное значение для топической диагностики очага поражения (в области большого отверстия) в том случае, если быстрая фаза нистагма направлена вниз при взгляде вниз. Обычно пациенты не ощущают нистагма, хотя он может быть ассоциирован с системным головокружением (вертиго) (см. ниже). Иногда ритмичные движения глазных яблок при нистагме воспринимаются субъективно (осциллопсия), особенно часто при вертикальном нистагме. При этом пациент осознает, что окружающий мир неприятно передвигается вверх и вниз.
Межъядерная офтальмоплегия
Нормальный содружественный взгляд обоими глазами вправо или влево обусловлен согласованным действием наружной прямой мышцы одного глазного яблока совместно с обратным действием внутренней прямой мышцы другого. Анатомической основой содружественных движений глазных яблок является медиальный продольный пучок — полоска быстропроводящих миелинизированных нервных волокон, связывающих ядра отводящих нервов моста с контралатеральными ядрами, обеспечивающими иннервацию внутренних прямых мышц. Вследствие поражения этого проводящего пути утрачивается возможность содружественных движений глазных яблок — сохраняются условия для нормального отведения одного глаза кнаружи при невозможности движений другого глаза кнутри. Возможно также появление нистагма при взгляде в стороны, более выраженного у отводящегося кнаружи глаза. Такая комбинация симптомов известна как межъядерная офтальмоплегия и обычно встречается при рассеянном склерозе. Поражение медиального продольного пучка также может вызывать различное по вертикали стояние глазных яблок, при котором одно глазное яблоко стоит выше относительно другого во всех положениях.
Содружественный паралич взора
Полная или частичная утрата обоими глазными яблоками способности движений в определенном направлении вызывается надъядерным поражением проводящих путей, отвечающих за движения глазных яблок (надъядерный паралич взора). При этом страдают связи ядер III, IV и VI нервов с вышележащими структурами. Как правило, диплопия отсутствует, так как оптические оси могут оставаться выровненными относительно друг друга.
Поражение может быть обусловлено как сдавлением, так и разрушением соответствующих структур (например, кровоизлияние или инфаркт). Надъядерный паралич взора может быть хроническим и прогрессирующим, например при экстрапирамидных расстройствах. Если у больного с параличом взора при исследовании окулоцефалического рефлекса движения глазных яблок сохранены, имеет место, скорее всего, надъядерное поражение. Обширное повреждение ствола головного мозга или больших полушарий существенно влияет на уровень сознания, равно как и на состояние систем, отвечающих за движение глазных яблок, и может быть причиной сходящегося пареза взора (рис. 4). Центр, контролирующий движения глаз в горизонтальном направлении, находится в варолиевом мосту (высшие центры в полушариях головного мозга); центры вертикального зрения не так хорошо изучены, однако предположительно находятся в верхних отделах среднего мозга.
Рис. 4. Содружественный паралич взора. Направление отклонения диагностически ценно при определении очага поражения у пациентов с гемипарезом и нарушенным сознанием, а — парциальная эпилепсия с очагом патологической активности в одной лобной доле; глазные яблоки отклоняются в сторону пораженных конечностей, что не соответствует полушарию, в котором расположен эпилептический очаг; б — разрушение одной из лобных долей; глазные яблоки отклоняются от парализованных конечностей, поскольку центры, контролирующие движения глаз (лобный центр взора), в непораженном полушарии не посылают сигналов оказывать сопротивление; в — одностороннее поражение ствола головного мозга (в области паролиева моста); глазные яблоки отклоняются в пораженную сторону. Поражение расположено выше перекреста пирамид, поэтому гемипарез выявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Однако очаг располагается ниже перекреста волокон от коркового центра взора, направляющихся к ядрам варолиева моста и контролирующих горизонтальные движения глазных яблок. В этой ситуации действие, не встречающее сопротивления глазодвигательного центра непораженной половины моста, приводит к отклонению глазных яблок в одноименную сторону
Сложные глазодвигательные расстройства
Комбинации параличей нескольких нервов, обеспечивающих иннервацию глазных яблок, могут быть различными (например, поражение III, IV и VI нервов, вызванное патологическим процессом в пещеристом синусе или переломом верхнего края орбиты), причины которого не установлены (например, поражение, ствола головного мозга неясной природы). Следует иметь в виду курабельную причину заболевания — миастению или поражение мышц глазного яблока вследствие заболевания щитовидной железы.
У многих пациентов с бинокулярной диплопией ее механизм выявляется при наблюдении за движениями глаз, когда выявляется слабость определенных мышц. В ряде случаев дефект выражен не так ярко и движения глазных яблок кажутся нормальными при осмотре, хотя пациент все равно отмечает двоение. В таких случаях следует определить направление, в котором диплопия наиболее выражена, а также установить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, наклонном или вертикальном. Глаза по очереди прикрывают и отмечают, какое из изображений исчезает. Обычно ложное изображение (для пораженного глаза) более удалено от центра. Так, в случае оценки диплопии при одном прикрытом глазном яблоке у пациента с негрубым параличом правой наружной прямой мышцы, диплопия максимальна при взгляде вправо, при этом изображение раздваивается по горизонтали. При закрытом правом глазном яблоке изображение, удаленное от центра, пропадает, в то время как при закрывании левого, пропадает ближнее.
Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг
Читайте также:
