Принципы работы неврологического стационара

Категория: Сестринское дело в неврологии/Основные принципы обследования и лечения неврологических больных

При лечении неврологических больных обычно используется несколько методов терапии, то есть проводится комбинированное лечение, которое включает: режим, диету, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Среди методов лечения различают три группы - естественные средства (витаминотерапия, физиотерапия, климато- и бальнеотерапия); медикаментозное лечение и оперативное лечение. С ними должна сочетаться психотерапия, предусматривающая благоприятное воздействие на психику пациента.

Принципы медикаментозной терапии наиболее распространённых нервных заболеваний представлены в нижеприведённых алгоритмах лечения болезней.

нормализация липидного обмена (мевакор, липомал);
нормализация артериального давления (атенолол);
улучшение мозгового кровотока (стугерон, кавинтон);
уменьшение агрегации тромбоцитов (курантил);
улучшение метаболических процессов в мозгу - ноотропное антигипоксическое и противооксидатное действие (нооторопил, пирацетам);
коррекция расстройств высшей нервной деятельности (транквилизаторы, антидепрессанты).

нормализация артериального давления;
улучшение микроциркуляции и церебральной гемодинамики (реополиглюкин, гемодез);
понижение свёртывающих свойств крови (гепарин, фраксипарин);
улучшение метаболических процессов в мозгу.

устранение психомоторного возбуждения (радепур, элениум);
нормализация артериального давления;
устранение спазма церебральных сосудов (новодрин, лидокаин);
увеличение свёртывающих свойств крови (аминокапроновая кислота, дицинон).

торможение репликации вирусов в ЦНС (ацикловир, гелпин);
стимуляция иммунитета (иммуноглобулин, берлопентин);
уменьшение аллергического компонента (бронал, тавегил);
улучшение метаболических процессов в мозгу;
улучшение реологических свойств крови;
стимуляция анаболических процессов (ретаболин);
улучшение нервно-мышечной передачи (прозерин);
устранение гипертермии (аспирин, анальгин);
снижение внутричерепного давления (лазикс);
уменьшение проявлений интоксикации (гемодез);
профилактика вторичной микробной инфекции (антибиотики).

нормализация системной гемодинамики (фетанол, мезатон);
снижение внутричерепного давления и отёка мозга (фуросемид);
улучшение метаболизма мозговой ткани (пирацетам);
улучшение церебральной гемодинамики (винпоцетин);
уменьшение головной боли;
уменьшение головокружения (аэрон);
предупреждение образования спаек в оболочках головного мозга (лидаза, биосед).

уменьшение боли, подавление воспаления в области поражённого сегмента (диклофенак-натрий, индометацин);
устранение местных мышечно-тонических расстройств (новокаиновые блокады);
нормализация обменных процессов в тканях позвоночника (румалон);
устранение отёка, ликвидация ангиоспазма в зоне поражённого корешка (репарил, анавенол);
улучшение нервно-мышечной передачи (калимин, прозерин);
улучшение репаративных процессов (витамины группы В, супрадин);
уменьшение эмоционально-аффективной реакции на боль (элениум).

устранение судорожного синдрома (реланиум, гексенал, тиопентал-натрий);
устранение сосудистой недостаточности (мезатон, фетанол);
устранение острой сердечной недостаточности (допамин);
улучшение метаболизма мозга (пирацетам, церебролизин);
снижение внутричерепного давления, ликвидация отёка мозга (натрия оксибутират, лазикс).

Справочник медицинской сестры по уходу/Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1980.
Бортникова С. М.,Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Серия 'Медицина для вас'. Ростов н/Д: Феникс, 2000.
Мартынов Ю. С. Неврология: Учеб. изд. 4-е, испр. и доп. - М.: РУДН, 2009.

9.1. Общие принципы консервативного лечения

9.2. Общие принципы хирургического лечения

Показаниями к операции на мозге могут быть различные заболевания: опухоли, аневризмы сосудов мозга, внутримозговые гематомы, травматические повреждения черепа и мозга, уродства, некоторые паразитарные и воспалительные заболевания и ряд других.
Операции на черепе и мозге различаются в зависимости от характера доступа и степени радикальности хирургического вмешательства. Кроме того, они могут быть диагностическими и лечебными.

Исключительная функциональная значимость всего мозга и отдельных его структур делает необходимым использование такой хирургической техники, которая позволила бы выполнять операции с минимальным риском для больного. Эта задача становится выполнимой при использовании микрохирургической техники.
Положение больного. Для выполнения операций на отдельных структурах мозга используются различные положения больного на операционном столе: на спине иногда с головой, повернутой в сторону, на боку, в отдельных случаях больного оперируют в положении на животе с опущенной и согнутой головой, при операциях на задней черепной ямке широко используется положение больного сидя.
В каждом отдельном случае хирург определяет оптимальное положение больного для обнажения тех или иных участков мозга. При выборе положения больного необходимо учитывать возможное изменение гемодинамики (в первую очередь венозного кровообращения). Если больной во время операции находится в сидячем положении, то давление в венозных синусах головы резко снижается и может быть отрицательным. Этим феноменом объясняется возможное развитие воздушной эмболии – попадания воздуха в поврежденные крупные венозные коллекторы и скопление его в камерах сердца, при этом возникает опасность прекращения сердечной деятельности. Об этом осложнении надо помнить, когда больного оперируют в положении сидя, и применять ряд профилактических мер. Наиболее простым методом, позволяющим распознать ранение крупных вен, является компрессия яремных вен на шее. Если во время операции голова больного опущена вниз или вследствие ее резкого сгибания сдавливаются вены щей, венозное давление может резко повыситься, что приводит к увеличению объема мозга, его выбуханию в рану, избыточной кровоточивости. Продолжение операции в этом случае чревато серьезными осложнениями, и положение больного должно быть изменено.
Микрохирургическая техника. Основными компонентами микрохирургии является применение специальных бинокулярных луп и операционных микроскопов. В настоящее время при нейрохирургических операциях применяются операционные микроскопы, которые имеют следующие конструктивные особенности: мобильность, позволяющую свободно переметать микроскоп в различных, необходимых хирургу направлениях; меняющееся в широких пределах увеличение, хорошую освещенность операционного поля, наличие дополнительных окуляров для ассистента. Миниатюрная телевизионная камера, которой может быть оснащен микроскоп, позволяет ассистенту, операционной сестре и другим лицам, принимающим участие в операции (анестезиолог, нейрофизиолог и др.), видеть операционное поле на экране. Телевизионные и фотоприставки необходимы для получения документации об операции.
Применение микроскопа делает возможным проведение операции в узкой глубокой ране при минимальном смещении мозга. Дополнительные возможности при осмотре глубоко расположенных отделов мозга появляются при перемещении операционного стола и придании голове больного различных положений. С этой целью используются специальные столы и подголовники для фиксации головы больного.
Для выполнения операции под увеличением используются разнообразные микрохирургические инструменты: пинцеты, ножницы, диссекторы, миниатюрные зажимы для пережатия сосудов, шовный материал.
Мозговые ретракторы. Операции на мозге, особенно на его глубинных структурах, требуют смещения мозга (приподнимания, отодвигания) нередко на длительный период времени. Для достижения этого используются специальные автоматические ретракторы, которые могут удерживать мозг в различных, нужных для хирурга положениях. Эти ретракторы прикрепляются либо к краю трепанационного отверстия, либо к специальным рамам, фиксирующимся к столу и голове больного. При пользовании шпателями хирург всегда должен помнить о том, что резкое смещение и сдавленно мозга приводит к так называемой ретракционной ишемии, повреждению мозговой ткани и ее сосудов (особенно вен) и опасности внутримозгового кровотечения в послеоперационном периоде. Тракция мозга должна быть минимальной, положение шпателей в течение операции надо постоянно менять.
Защита мозга от высыхания. С этой целью обнаженную поверхность мозга закрывают ватниками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. При длительных операциях ватники необходимо менять и смачивать, чтобы они не присыхали к коре мозга.
Методы остановки кровотечения. Мозг, один из наиболее кровоснабжаемых органов, пронизан массой сосудов. Остановка кровотечения из ткани мозга отличается существенной спецификой, так как в узкой и глубокой ране перевязка сосудов, широко принятая в общей хирургии, практически невозможна. В ряде случаев для остановки кровотечения из крупных сосудов мозга применяются специальные миниатюрные зажимы-клипсы. Однако наиболее распространенным способом остановки кровотечения является коагуляция (моно– и биполярная). Особое значение имеет точечная биполярная коагуляция, при которой ток циркулирует только между кончиками пинцета и нет прогревания соседних структур, что крайне важно при операциях на мозге, особенно на его глубоко расположенных структурах.
Для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани мозга широко применяется специальная кровоостанавливающая фибриновая губка, гемостатическая марля, биологический клей (тиссукол) и ряд других препаратов, вызывающих коагуляцию крови и формирование прочного кровяного сгустка. Наряду с этими средствами широко используются промывание раны изотоническим раствором хлорида натрия и тампоны, смоченные перекисью водорода.
Кровотечение из поврежденных крупных сосудов и венозных синусов может быть остановлено также путем тампонады кусочком размятой мышцы.
Методы интраоперационной диагностики. Для ориентировки в операционной ране и обнаружения образований, расположенных в глубине мозга, нередко возникает необходимость в использовании специальных приемов и дополнительных диагностических методов.
Пункция мозга. Наиболее часто применяемым методом, позволяющим хирургу обнаружить расположенное в глубине мозга патологическое образование (опухоль, абсцесс, гематома), является пункция. Для этого используются специальные мозговые канюли с тупым концом и боковым отверстием. По изменению сопротивления, которое испытывает хирург, погружая канюлю в мозг, он может определить край опухоли, стенку абсцесса, кисты. Поступление через канюлю кистозной жидкости, крови, гноя дает хирургу дополнительную информацию и позволяет определить дальнейший план операции.
Для обнаружения во время операции глубоко расположенных опухолей могут быть использованы специальные радиосцинтилляционные зонды, позволяющие определить области накопления радиоактивного изотопа. Для этой цели до операции больному внутривенно вводится препарат изотопа (радиоактивного фосфора, ртути), который избирательно накапливается в опухоли. О попадании зонда в опухолевую ткань свидетельствуют изменение показаний радиосцинтиляционного счетчика и соответствующая звуковая индикация.
Ультразвуковая локация мозга. В последнее время для обнаружения образований, расположенных в глубине мозга, используется ультразвуковая локация. После трепанации черепа на невскрытую твердую мозговую оболочку или обнаженную поверхность мозга устанавливается ультразвуковой датчик, изменяя положение которого можно получить на экране изображение глубоких структур (желудочки, серп большого мозга) и расположенного в толще мозга новообразования (опухоль, гематома, абсцесс).
Хирургические аспираторы. Одна из характерных особенностей операций на мозге состоит в том, что хирург постоянно должен удалять цереброспинальную жидкость, поступающую в большом количестве из желудочков мозга и субарахноидальных пространств. Применение специальных аспираторов существенно упрощает эту задачу. Отсосы, которыми пользуется нейрохирург, одновременно являются важным инструментом, с помощью которого может выполняться препаровка тканей. Чтобы не вызвать повреждения мозга, не ранить сосуды, необходимо, чтобы кончик отсоса был закругленным, без острых краев. В зависимости от ситуации используются отсосы разного диаметра и разной конфигурации.
Ультразвуковые отсосы. Важным изобретением последних лет являются ультразвуковые отсосы, с помощью которых одновременно можно разрушать патологическую ткань (опухоль) и аспирировать ее, а также удалять цереброспинальную жидкость.
Для рассечения мозговой ткани, остановки кровотечения, выпаривания патологической ткани при выполнении нейрохирургических операций используются лазерные установки, совмещенные с операционным микроскопом (аргоновые, неодимовые), и др.

Операции на спинном мозге, как правило, выполняются открытым способом, лишь в редких случаях производятся стереотаксические или пункционные вмешательства. Наиболее распространенной операцией является ламинэктомия, позволяющая обнажить заднюю поверхность спинного мозга. Она заключается в резекции дужек и остистых отростков соответственно расположению патологического процесса.
При необходимости обнажения спинного мозга на большом протяжении может применяться остеопластическая ламинотомия: выпиливание с помощью специальных остеотомов блока, состоящего из дужек, остистых отростков позвонков, включая их связочный аппарат. После завершения операции на спинном мозге восстанавливается целостность спинномозгового канала путем фиксации краев дужек позвонков проволочными швами.
Для проведения операций на вентральной поверхности спинного мозга на шейном уровне применяются передние доступы с резекцией тел позвонков При показаниях используются также латеральные доступы к позвонкам. Для закрытия дефектов в телах позвонков и их стабилизации применяются костные трансплантаты (с этой целью используются фрагменты подвздошной и большеберцовой костей, трупная кость).
При необходимости стабилизации позвоночника при ею повреждении используются различные фиксирующие металлические конструкции (пластины, фиксируемые винтами к телам позвонков, стяжки, проволока и т. д.).
Операции на периферических нервах осуществляются по принципам, принятым в общей хирургии. Важным является использование хирургического микроскопа, позволяющего сшивать поврежденные нервы.
В современной нейрохирургии широко используется протезирование функционально важных нервных стволов при их повреждении на значительном протяжении с помощью фрагментов нервов, не имеющих большого функционального значения (например, поверхностные кожные нервы конечностей).
Обезболивание. Нейрохирургические открытые операции в большинстве случаев проводятся под наркозом при управляемом дыхании. Стереотаксические и эндовазальные вмешательства чаще проводятся под местной анестезией, позволяющей оценивать физиологический эффект операции.
Важной особенностью проведения наркоза у нейрохирургических больных являются такие приемы и медикаментозные средства, которые существенно не влияют на внутричерепное давление. У многих больных, особенно с интракраниальными объемными процессами, повышение внутричерепного давления может оказаться критическим и привести к серьезным осложнениям. Об этом надо помнить при интубации больного, при которой возможно повышение интракраниального давления. При проведении наркоза следует избегать использования препаратов, которые могут вызывать интракраниальную гипертензию вследствие увеличения кровенаполнения мозга.
Важной задачей, стоящей перед анестезиологом, является предупреждение повышения артериального давления до критического уровня. В распоряжении анестезиологов должны быть средства, позволяющие оперировать в условиях контролируемой артериальной гипотензии. Такая необходимость обычно возникает при операциях по поводу разорвавшихся аневризм.
Важной проблемой является предупреждение и своевременное распознавание воздушной эмболии, которая особенно опасна при операциях в положении сидя. С этой целью подбирается режим вентиляции, при котором сохраняется положительное давление в венах головы и шеи. При необходимости производится компрессия шейных вен, позволяющая выявить повреждение крупных венозных коллекторов. Для регистрации начальных признаков воздушной эмболии в течение операции постоянно определяется уровень СО2 в крови (капнография).
В зависимости от характера и длительности операции используются различные виды комбинированного наркоза: ингаляционный наркоз с использованием фторотана, закиси азота и других газообразных анестетиков, нейролептанальгетиков, электронаркоз.

Череп новорожденного имеет ряд особенностей. Кости черепа тонкие, эластичные, череп имеет роднички, швы между костями свода черепа не сформированы. Формирование черепа завершается к 2 годам, когда закрываются черепные швы. Закрытие родничков завершается раньше. В раннем возрасте в отдельных случаях при операциях на головном мозге могут применяться доступы через незаращенные роднички, наличие незаращенных швов позволяет использовать их при трепанации. Тонкие кости ребенка могут рассекаться ножницами.
При планировании операций следует учитывать особенность топографических взаимоотношений в связи с незавершенностью формирования черепа, уплощенность его основания и слабую выраженность так называемых черепных ямок.
У маленьких детей до 2-летнего возраста из-за слабости шейных мышц и недостаточной развитости суставно-связочного аппарата в шейном отделе позвоночника невозможны операции в сидячем положении. Есть также существенные особенности в анестезиологическом обеспечении нейрохирургических операций.

План лекции:

1. Методика неврологического осмотра.

2.Исследование высших мозговых функций (речи, гнозиса, праксиса).

3.Исследование функций черепных нервов.

4.Исследование рефлекторно – двигательных функций.

6.Исследование функций вегетативной нервной системы.

6.Дополнительные методы исследования.

7.Особенности лечения больных с заболеваниями нервной системы.

Методика неврологического осмотра

Сбор жалоб и анамнеза

Опрос пациента начинается со сбора жалоб. Самые распространенные жалобы – на головную боль, головокружение , общую и мышечную слабость, нарушение сознания. Следует уточнить все периоды болезни от первых ее признаков до настоящего момента, а также выяснить какова эффективность проводимой раннее терапии, причину ухудшения состояния. У больных эпилепсией, например, недосыпание или употребление алкоголя провоцирует приступ. В истории жизни детей и лиц молодого возраста особое значение имеет течение беременности и родов, послеродового периода. Эти данные представляет мать пациента. Параллельно со сбором жалоб и анамнеза оцениваются уровень сохранности сознания, ориентация больного в пространстве и времени, состояние памяти и внимания, речевая функция. Следующий этап – общеклинический осмотр: определение пульса,ЧСС и дыхания, АД, температуры тела.

Неврологический осмотр

Обследование пациента начинают с оценки уровня сознания. Состояние сознания и высших корковых функций достаточно полно выявляется при расспросе больного. Далее проверяется наличие или отсутствие менингеальных симптомов: Кернига, Брудзинского, ригидность мышц шеи. Исследование высших мозговых функций

Высшие корковые функции проверяют во время беседы с больным.Выясняют сохранность импрессивной речи(адекватность понимания): дают несложные задания (закрыть глаза, высунуть язык, сжать руку в кулак).Проверяют в ходе беседы сохранность экспрессивность речи: просят больного повторить отдельные слова или предложения. Проверяют способность читать, считать и писать.Для проверки праксиса больному предлагают произвести отдельные действия (расстегнуть и застегнуть пуговицы и пр.), далее имитацию действия без предмета (например показать как размешивают сахар в стакане и пр.).Сохранность гнозиса проверяются по узнаванию изображений различных предметов.

Исследование функций черепных нервов

Функцию обонятельного нерва исследуют с помощью набора ароматических веществ, раздражающие только обонятельные рецепторы(розовое масло, деготь).О состоянии зрительного нерва судят по остроте зрения, сохранности полей зрения и цветоощущений. Важная процедура – осмотр глазного дна. Функции глазодвигательного, блокового и отводящего нервов исследуются совместно: внимание обращают на наличие птоза верхнего века, косоглазия, жалоб на двоение в глазах. При исследовании тройничного нерва обращают внимание на болезненность точек выхода его ветвей, сохранность чувствительности кожи лица, корнеального (роговичного),конъюнктивального и нижнечелюстного рефлексов.Оценивается функция жевательных мышц. Для оценки функции лицевого нерва проводится осмотр лица в покое,выявляются его асимметрии. Затем пациент напрягает мимические мышцы: надувает щеки, улыбается, оскаливает зубы. Проверяется слух – оценивается восприятия шипящих и жужжащих звуков, выясняется наличие слезотечения или сухости глаза, проверяется на вкус.О состоянии слухового нерва судят по восприятию речи шепотом с расстояния 6 метров,при нарушении проводят камертональные пробы.Вестибулярная порция нерва оценивается проверкой координации движения.Функции языкоглоточного и блуждающего нервов исследуются совместно: проверяют четкость речи (наличие охриплости,осиплости или гнусавости голоса); подвижность мягкого неба; симметричность положения язычка; сохранность рефлексов с задней стенки глотки и мягкого неба,а также глотания жидкой и твердой пищи.При проверке функции добавочного нерва исследуют сохранность поворотов головы в сторону подъема плеч. Проверяя функцию подъязычного нерва, пациента просят высунуть язык, при этом выявляют отклонения языка в сторону, наличие атрофии и фибрилляции (подергивание отдельных мышечных волокон.

Исследование рефлекторно–двигательных функций

Нормальный мышечный тонус –это отсутствие сопротивления пассивным движениям.

Гипотония –это резкое снижение мышечного тонуса (разболтанность и переразгибание в суставах).

Спастический тонус –напряжение растягиваемой мышцы в начале движения, затем отсутствие сопротивления.

Пластический тонус –постоянное сопротивление при выполнении движения.

Для выявления скрытого пареза мышц используют пробы Барре: верхнее – просят больного закрыть глаза и подержать вытянутые руки перед собой, на стороне пареза рука опускается.

Состояние мышечной трофики оценивается визуально и при помощи измерения окружности конечности на симметричных участках.

Важным аспектом оценки двигательной сферы является фиксация насильственных движений: тремора , хореи , атетоза, миоклоний и др.

Рефлекторная сфера

При проверке рефлекторной сферы исследуется сохранность поверхностных и глубоких рефлексов и наличие или отсутствие патологических рефлексов. Поверхностные рефлексы вызываются раздражением кожи или слизистых оболочек. Рефлексы со слизистых: корнеальный, конъюктивальный, глоточный, с мягкого неба. Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные, кремастерный, подошвенный, анальный. Поверхностные рефлексы угасают при страдании как центрального, так и периферического нейронов двигательного пути. Глубокие рефлексы вызываются перкуссией неврологическим молоточком сухожилий мышц или надкостнецы.На верхней конечности проверяют карпорадиальный (сгибание предплечья при ударе по шиловидному отростку лучевой кости), бицепитальный (сгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы), трицепиальный (разгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию трехглавой мышцы) рефлексы.

На нижней конечности проверяют коленный (разгибание голени при ударе молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы) и ахиллов (разгибание стопы при ударе молоточком по ахиллову сухожилию) рефлексы.

Глубокие рефлексы оживляют при поражении центрального нейрона двигательного пути и снижают при страдании мотонейронов спинного мозга.

Патологические пирамидные знаки возникают при поражении центрального мотонейрона или пирамидного тракта на всем его протяжении до мотонейрона передних рогов спинного мозга. На верхней конечности проверяют симптом Якобсона –Ляска (хватательное движение пальцев кисти при перкуссии шиловидного отростка лучевой кости). На нижней конечности проверяют рефлексы разгибательной группы –симптом Бабинского (разгибание большого пальца и разведение остальных пальцев стопы при штриховом раздражении кожи подошвы стопы), сгибательной группы – симптом Россолимо (сгибание пальцев стопы при ударе по подошвенной поверхности концевых фаланг 2–5 пальцев стопы).

Координация движений

Для оценки сохранности координации движений и выявления признаков атаксии проводят координаторные пробы.

Проба Ромберга –пациент находится в вертикальной положении, ступни соединены, руки вытянуты вперед. Больного просят закрыть глаза. Проверяют устойчивость и отклонения корпуса тела в стороны.

Пальценосовая проба –с закрытыми глазами пациент попадает кончиком указательного пальца вытянутой руки в кончик носа. Проверяется точность исполнения и наличие интенционного тремора.

Коленопяточная проба –в положении лежа на спине,пациент с закрытыми глазами попадает пяткой выпрямленной вверх ноги в колено другой и приводит по голени и стопе до большого пальца. Проверяется точность исполнения и наличие интенционного тремора.

Проба на диадохокинез –пациент с закрытыми глазами совершает вращательные движения кистями вытянутых рук (пронация –супинация). Проверяется симметричность движений; ее нарушение (адиадохокинез) характерно для поражения мозжечка.

Асинергия Бабинского–пациент находится в лежачем положении на спине (без подушки) с руками, скрещенными на груди. Просят больного сесть без помощи рук. При поражении мозжечка больной не может сесть, поскольку ноги отрываются от поверхности постели.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-06; Нарушение авторского права страницы

I.Основные задачи и направления работы

А) оказание больничной квалифицированной лечебно-профилактической помощи неврологического профиля по программе государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, а также по программам добровольного страхования,

Б) внедрение в практику здравоохранения современных методов профилактики, диагностики и лечения неврологических больных на основе достижения медицинской науки и техники, а также передового опыта других отделений, подразделений и ЛПУ данного профиля,

В) развитие и совершенствование организационной формы и метода работы неврологического отделения, повышение качества лечебно-профилактической помощи.

Оказание специализированной медицинской помощи осуществляется на основе принципов преемственности, общедоступности, территориальности.

II. Принцип преемственности и взаимосвязи осуществляется с неврологическим кабинетом поликлиники, подразделением скорой помощи, неврологическими диагностическими и реабилитационными центрами.

В неврологическое отделение стационара пациенты могут попадать “самотеком”, однако основная масса пациентов поступает по направлению, выданному в неврологическом кабинете поликлиники, или со скорой помощью. Далее при необходимости в уточнении диагноза и лечения их могут перенаправлять в неврологические центры.

III. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают наибольший удельный вес в структуре заболеваемости , зарегистрированной в данном неврологическом учреждении(около 40 % всех случаев госпитализации).

А) Данное заболевание не является медико-социальной проблемой, т.к. не обладает должным приоритетом (т.е. не находится на одном из первых 3-4 мест) в структуре смертности, заболеваемости или инвалидности. И все же в отношении ОНМК есть тенденция к росту выше перечисленных показателей.

Необходимо подчеркнуть для данной патологии важность догоспитального этапа, поскольку ранняя госпитализация крайне важна. По данным скорой помощи, в Москве ежегодно госпитализируется около 53 тыс. больных ОНМК. За последние 7 – 8 лет не меняется соотношение инфаркта миокарда и инсульта, равное 1 : 3. К сожалению, госпитализируется лишь 68% больных инсультом (данные 2006 г), то есть каждый третий лечится на дому. Необходимо повысить процент госпитализации, поскольку, по данным регистра Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), увеличение госпитализации больных с инсультом на 20% приводит к снижению летальности на 8%. Таким образом, сам факт пребывания больного в стационаре приводит к улучшению исхода. В целях повышения обращаемости в ЛПУ,немаловажную роль играет просветительская работа СМИ, работников ЛПУ для повышения общего уровня медицинской грамотности населения.

Данная патология приносит большой экономический ущерб (прямой и косвенный), связанный как с временной, так и стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью лиц молодого и среднего возраста (безвозвратной потерей), затратами на медицинское обслуживание тяжело больных лиц, их реабилитацию.

Б)Факторы риска развития инсульта

Выявление и контроль факторов риска развития инсульта - это лучший способ снизить индивидуальный риск развития инсульта у пациента.

Факторы риска инсульта можно подразделить на контролируемые (те, на которые может влиять врач путем выдачи рекомендаций или сам пациент путем изменения образа жизни) и неконтролируемые (на которые влиять невозможно, но их необходимо учитывать).

Контролируемые (регулируемые) факторы риска:

повышенное артериальное давление (выше 140/90 мм рт.ст.)

мерцательная аритмия и другие заболевания сердца

факторы образа жизни (избыточный вес, отсутствие физической активности, нарушение питания и факторы стресса)

повышение холестерина крови

предшествующие транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инсульт

применение оральных контрацептивов

Повышенное артериальное давление (АД выше 140/90 мм рт.ст.)
Риск инсульта у больных с АД более 160/95 мм рт.ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт.ст. - в 10 раз.

Курение
Увеличивает риск развития инсульта вдвое. Ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий. Переход на курение трубки или сигар дает незначительное преимущество, по сравнению с сигаретами, что подчеркивает необходимость полного прекращения курения. Через 2 - 4 года после прекращения курения риск развития инсульта уже не зависит от количества выкуренных до этого сигарет и стажа курения.

Алкоголь
Исследования показали, что умеренное употребление алкоголя (2 бокала вина в день и 50 мл крепких напитков) может снижать риск развития инсульта в 2 раза. Однако небольшое увеличение этой дозы ведет к возрастанию риска развития инсульта в 3 раза.

Мерцательная аритмия и другие заболевания сердца
У лиц старше 65 лет распространенность мерцательной аритмии составляет 5-6 %. Риск ишемического инсульта при этом возрастает в 3-4 раза. Риск развития инсульта также повышается при наличии ишемической болезни сердца в 2 раза, гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ - в 3 раза, при сердечной недостаточности - в 3-4 раза.

Факторы образа жизни (избыточный вес, отсутствие физической активности, нарушение питания и факторы стресса)
Эти факторы опосредованно влияют на риск развития инсульта, так как связаны с высоким холестерином крови, высоким артериальным давлением и диабетом.

Повышение холестерина (повышение уровня общего холестерина более 200 мг% или 5,2 ммоль/л, а также повышение уровня липопротеинов низкой плотности более 130 мг% или 3,36 ммоль/л)
Это непрямой фактор риска развития инсульта. Он связан с развитием атеросклероза, ишемической болезни сердца.

Сахарный диабет
Лица, страдающие диабетом, имеют высокий риск развития инсульта. Они чаще имеют нарушения липидного обмена, артериальную гипертензию, различные проявления атеросклероза и избыточный вес.

Предшествующие транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инсульт
ТИА являются существенным предиктором развития как инсульта, так и инфаркта миокарда. Риск развития ишемического инсульта составляет у больных с ТИА около 4-5 % в год. У более, чем 1/3 пациентов, перенесших ТИА, может развиться инсульт.
После первого инсульта риск повторного возрастает в 10 раз.

Применение оральных контрацептивов
Препараты с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышают риск ишемического инсульта. Особенно неблагоприятно сочетание их приема с курением и повышением АД.

Неконтролируемые (нерегулируемые) факторы риска:

В) Экономический ущерб для общества, вызываемый данной патологией, складывается из:

-ущерба в связи с временной утратой трудоспособности (ВУТ)= выплата пособий по ВУТ+ потеря стоимости несозданной продукции из-за уменьшения числа дней работы;

-или ущерба в связи с инвалидностью = выплата пособий по инвалидности + потеря стоимости несозданной продукции из-за уменьшения летработы,

-илиущерба в связи с летальностью, который определяется величиной потери несозданной продукции из-за уменьшения числа лет работы вследствие смерти.

Г) на базе неврологического отделения теоретически возможно проведение медицинской реабилитации, также возможно дальнейшее сотрудничество с психологами и психиаторами для осуществления психологической реабилитации пациентов с ОНМК.

Необходимо убедить родственников и друзей заболевших в том, что они нуждаются в их помощи, поддержке и понимании, таким образом, можно косвенно осуществлять бытовую реабилитацию.

Даже если будет правильно поставлен диагноз, проведены необходимые реанимационные мероприятия и человека удастся спасти, он будет не рад этому, сознавая степень своей патологии. Реабилитация - это важное направление, к которому необходимо относиться с не меньшим вниманием, чем к медикаментозной терапии.

Реабилитация больного, перенесшего инсульт, начинается в реанимации. Выхаживание должно сопровождать его на всех этапах. На этапе реанимации это общая реабилитация и уход, затем реабилитация становится более специфичной и узконаправленной Сложность реабилитации в том, что это мультидисциплинарная проблема, которой занимаются неврологи, нейрохирурги, кардиологи, физио- и кинезотерапевты, логопеды, нейропсихологи, клинические психологи и другие специалисты в зависимости от ситуации. Они должны работать в единой команде, как только пациент приходит в сознание. Мировой опыт свидетельствует о том, что чем раньше мы начинаем эти мероприятия, тем меньше инвалидизация вследствие перенесенного инсульта. Сегодня, к сожалению, в полном или частичном варианте реабилитация представлена лишь в отдельных научно-исследовательских учреждениях и хорошо оснащенных клиниках.

Можно выделить две группы вопросов, важных при решении проблем профилактики

- организационные (кадровое обеспечение) и методические. Даже при наличии физиотерапевтических отделений в скоропомощных больницах реабилитация не проводится. Нет даже понимания ее необходимости, хотя нормативные документы регламентируют присутствие в сосудистом отделении специалиста по ЛФК и физиотерапии. Но внутри ЛПУ все решает главный врач, который часто не понимает приоритетности использования имеющихся кадров и оборудования.

IV.Оценка качества оказываемой медицинской помощи в неврологическом отделении стационара(методика Донабедиана)

1)структурный подход:

неврологическое отделение занимает целый этаж 5ти-этажного корпуса, входящего в состав больничного комплекса ГКБ № 51.

Состоит из двух половин- мужской и женской-, на каждой из которых есть по шесть 6ти-местных палат, по 2 палаты повышенного комфорта, санитарная комната, по одному посту и холлу. На мужской половине находится ординаторская и кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры. Между отделениями находится коридор, с одной стороны от которого располагается столовая, кухня, материальная, а с другой-подсобные помещения, ванная комната и процедурная.

Общая площадь всех помещений отделения составляет около 500 кв.м, все они соответствую по метражу стандартам МЭС.

Отделение оснащено несколькими кардиографами; ЭЭГ и другие инструментальные исследования осуществляются в диагностических кабинетах на 1ом этаже корпуса или в специализированных неврологических центрах(по необходимости).

Процедурная оснащена необходимой мебелью и подручными средствами для осуществления таких манипуляций, как инъекции и т.д.Каждый день происходит инвентаризация шприцов и лекарственных средств, устанавливается и устраняется недостаточность в тех или иных препаратах.

Ординаторская оборудована в соответствии с требованиями для работы и отдыха врачей.

Кадровый состав: 8 врачей, из них-3 высшей категории, 3 дежурантов, все имеют право на лечебную деятельность, подтвержденную сертификатами; 7 медсестер, работающих как посменно, так и сутками; 4 санитарки, работающих по сменному графику.

Соотношение реальных ставок и количества работающих примерно 2:1 , т.е. почти весь старший и средний медицинский персонал работает на 2 ставки.

Источником финансирования являются территориальный фонд-2%(от г. Москва)и при необходимости-федеральный(1,1%).

Б)процессуальный подход:

Для оценки соблюдения технологий лечебно-диагностического процесса в неврологическом отделении стационара используют выявление соответствия затраченных лечебных ресурсов и должных расчетных, в соответствии с Московскими МЭС.

Одним из важных показателей в оценке деятельность является средняя длительность пребывания больного на койке.

В)Результативный:

Показатели, характеризующие результаты деятельности неврологического отделения стационара:

-число дней в связи с ВУТ по причине ОНМК(и т.п.),

-структура дней нетрудоспособности по причинам ВН(и т.д.).

Негативно на данные показатели влияют :

-ошибки диагностических исследований и их дороговизна,

-часто-тяжелое состояние пациентов, перенесших ОНМК

-нежелание самих больных или их близких сотрудничать с врачом с целью скорейшего выздоровления пациента.

V.Факторы, влияющие на соблюдение санитарно-эпидемиологического благополучия в неврологическом отделении стационара, мероприятия, направленные на снижение риска возникновения внутрибольничных инфекций:

-соответствие проводимых профилактических мероприятий внутри всего стационара и должных, в связи с существующей санитарно-эпидемиологической обстановкой, прогнозом заболеваний и его изменений,

-наличие материальной заинтересованности персонала данного отделения и всего стационара и пациентов в соблюдении законодательства РФ в области обеспечения санэпидблагополучия,

-соблюдение санитарно-эпидемиологических требований, обеспечение безопасной среды обитания для человека, его здоровья,

-наличие государственного санитарно-эпидемиологического надзора в сфере обеспечения санэпидблагополучия.

Все мероприятия должны осуществляться в соответствии с Федеральным Законом “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения”

VI.Виды профилактики, которые могут проводиться на базе неврологического отделения стационара.

Теоретически в отделении могут проводиться все 3 вида профилактики, хотя в нашей стране на уровне стационара по-прежнему основным видом является третичная профилактика, так как лечение в отделении направлено на предупреждение осложнений развившегося заболевания, его рецидивов.

Как правило, первичная профилактика больше социальная, чем медицинская ,и осуществляется соответствующими службами или врачами амбулаторно-поликлинических учреждений. Вторичную профилактику также обычно проводят врачи поликлиник, т.к.во время преморбидного состояния и на ранних стадиях развития заболеваний пациенты обращаются именно к ним, а не в отделения стационара.

В настоящее время установлено, что у пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного НМК достигает 30%, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции. Общий риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного эпизода составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2–3% выживших; в первый год – у 10–16%, затем – около 5% ежегодно.

Основная роль в снижении заболеваемости и смертности от ОНМК принадлежит профилактике, особенно первичной и вторичной. Одним из факторов риска развития инсульта является артериальная гипертензия. Так, в исследовании, выполненном в начале 80-х годов на Новолипецком металлургическом комбинате, которое вначале охватывало 15 тыс. человек, а затем было распространено на всю металлургическую отрасль страны (150 тыс. человек). Благодаря снижению артериального давления новых случаев ОНМК за 4 года стало меньше на 47%. Это ли не пример эффективной борьбы с инсультом! К сожалению, по разным причинам данный опыт не был использован в масштабах страны. Не используется также недорогой и общедоступный скрининговый метод выявления критического стеноза магистальных артерий головы (одной из главных причин ишемического инсульта) – дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальная доплерография. Всех людей старше 40 лет надо ежегодно направлять на такой осмотр для выявления групп риска. Конечно же, наибольшего результата можно достигнуть при использовании комплекса профилактических мероприятий. К сожалению, имеются лишь единичные исследования, оценивающие эффективность комплексной терапии в профилактике повторных НМК, в частности, проводимое в настоящее время РКИ PRoFESS (антиагрегантная и гипотензивная терапия).

В настоящее время менталитет наших людей, их недостаточная медицинская грамотность, невозможность пропаганды здорового образа жизни в средствах массовой информации, особенно на телевидении, зачастую заводят проблему в тупик. Первичная профилактика, проводимая терапевтами, кардиологами и врачами общей практики, пока оставляет желать много лучшего. Необходимы образовательные программы и для врачей первичного звена, и для пациентов с целью совместной борьбы с инсультом.

Таким образом, в комплексе задач по снижению заболеваемости ОНМК должны быть следующие:

· планирование объема оказания медицинской помощи больным с НМК догоспитальном и госпитальном этапах;

· проведение кампаний по информированию населения об инсульте, первых симптомах заболевания и о своевременности принятия правильных мер;

· наступательная пропаганда ведения здорового образа жизни;

· высокое качество лечебных и реабилитационных мероприятий.

VII.Основные проблемы в деятельности неврологического отделения:

-недостаточное финансирование, несмотря на преобладание в структуре помощи реабилитации над профилактикой,

-несоответствие оказываемой в отделении помощи международным стандартам,

-нехватка квалифицированных кадров, их текучесть,

--дороговизна наиболее важных инструментальных исследований, ограниченность их назначения по МЭС в отношении ОНМК и переизбыточность назначений малоинформативных .

VIII.Роль неврологического отделения стационара в реализации Национального проекта “Здоровье”

Несмотря на профилактическую направленность проекта, до сих пор основное финансирование осуществляется в отношении развития третичной профилактики, а не первичной и вторичной, следовательно, вклад в реализацию проекта у отделений стационара останется высок до момента перевода основных средств в пользу амбулаторно-поликлинических учреждений, а не стационаров.

1. В. А. Медик, В. К. Юрьев Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, часть I – М.: Медицина, 2003

2. В. А. Медик, В. К. Юрьев Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, часть II – М.: Медицина, 2003

3. В. А. Медик, В. К. Юрьев Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению, часть III – М.: Медицина, 2003

4. Cкворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. -М.: ПАГРИ, 2002.-120 с.

5. Варлоу Ч.П., Деннис М.С. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных (А.А.Скоромца и В.А.Сорокумова ред.). –С-Пб: Политехника 1998; 629.

6. Голдштейн Л., Адамс Р. с соавт. Ранняя профилактика ишемического инсульта: Заявление для специалистов медико-санитартной службы, сделанное Советом по проблемам инсульта при Американской ассоциации кардиологов (перевод с англ. И.В.Саньковой из журн. Circulation.-2001. –V. 103.-Р. 163-182.) -М.: ГВГ им. Н.Н.Бурденко, 2002. –49 с.

Читайте также: