Пробы локального воздействия на нервные окончания

Медицинская литература. [тел: +7 910 417 4222]

Регистратура

ISBN: 5-98322-268-6
2007 г., 3-е изд. перераб. и доп., 328 с., ил., 21x14.5x2 см

В монографии "Функциональные пробы в кардиологии" представлены основные функциональные пробы и соответствующие им медицинские технологии, применяющиеся при обследовании больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Подробно рассматриваются методические и технические особенности выполнения различных функциональных проб, критерии их оценки; проанализированы диагностические и прогностические возможности новых методов (ультразвуковых, радионуклидных, томографических и др.) у больных ишемической болезнью сердца, коронарным атеросклерозом, атеросклерозом других локализаций, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью, вегетососудистой дистонией и др. Описываются показания, последовательность применения, возможные осложнения различных методов при основных кардиологических заболеваниях. Главная цель авторов монографии - помощь практическим врачам в современной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Монография предназначена для кардиологов, участковых и семейных врачей, терапевтов и специалистов по функциональной диагностике.

ПРЕДИСЛОВИЕ
Монография профессоров Д.М.Аронова и В.П.Лупанова, безусловно, отражает новый этап в эволюции клинической кардиологии. Образ врача со стетоскопом и лентой ЭКГ в руках отходит в прошлое. Бурное развитие медицинской электроники, появление новых методов контроля (эхокар-диография, изотопные методы, компьютерные методы томографии, мони-торирование ЭКГ и АД), появление разнообразных новых лекарственных средств, по-разному модифицирующих деятельность сердечно-сосудистой системы, настоятельная потребность современной кардиологии в выявлении скрытых и ранних стадий заболевания стимулировали поиски не только новых методов функциональной диагностики, но и заставили отнестись по-новому к старым, хорошо известным врачам методикам обследования больного. Вот почему в книге много места отведено пробам с физическими нагрузками, интерпретации их результатов, прогностическому значению.
В монографии обращает на себя внимание системный подход в изложении различных групп функциональных проб и частных методик. Авторам удалось весьма рационально классифицировать все функциональные пробы на основе фактора, используемого для возмущения состояния сердечно-сосудистой системы. Это - разнообразные по виду и интенсивности физические нагрузки, электрическая стимуляция предсердий, воздействия на функцию внешнего дыхания (пробы гипоксемическая, Вальсальвы, с гипервентиляцией), на локальные нервные окончания (холодовая проба, воздействие на синокаротидный барорефлекс), на изменения венозного возврата крови к сердцу, провокационные и разрешающие фармакологические воздействия и т.д. (всего более 40 проб). Подробно описываются специфические функциональные пробы у различных групп больных - после хирургических вмешательств на сосудах сердца, при артериальной гипертонии, недостаточности кровообращения, нарушениях сердечного ритма, у женщин, у лиц пожилого и старческого возраста, при поражении периферических артерий.
Думается, что монография может стать настольной книгой всех врачей, назначающих своим больным функциональные пробы, выполняющих эти пробы, а также тех, кто в своей практической деятельности пользуется результатами функциональных проб не только для дифференциальной диагностики, определения прогноза болезни, но и для оценки эффективности лечения при динамическом наблюдении за больными.
Академик РАМН Р.Г.Оганов

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
Список сокращений

Глава I. Классификация функциональных проб

Глава II. Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок
2.1. Физиологическое обоснование
2.2. Виды физических нагрузок
2.2.1. Пробы со статической нагрузкой
2.2.1.1. Виды статических нагрузок
2.2.1.2. Аппаратура для выполнения статической нагрузки
2.2.2. Пробы с динамической нагрузкой
2.2.2.1. Виды динамических нагрузок
2.2.2.2. Аппаратура для выполнения динамической нагрузки
2.2.2.2.1. Пробы с использованием велоэргометра
2.2.2.2.2. Пробы с использованием тредмила
2.2.2.2.3. Пробы с применением ступенек
2.2.3. Сравнительная оценка разных приспособлений
2.2.4. Назначение проб с физической нагрузкой

Глава III. Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб
3.1. Система отведений ЭКГ при функциональных пробах
3.2. Положение больного при функциональной пробе
3.3. Интерпретация изменений ЭКГ при функциональных пробах
3.3.1. Изменения сегмента ST
3.3.2. Динамика сегмента ST в восстановительном периоде
3.3.3. Изменения комплекса QRS при проведении функциональных проб
3.3.3.1. Изменения зубца R
3.3.3.2. Изменение комплекса QRS
3.3.4. Изменения зубца Т
3.3.5. Изменение зубца U
3.4. Нарушения ритма и проводимости сердца при проведении функциональных проб
3.5. Клинические данные при проведении функциональных проб
3.6. Критерии прекращения пробы и их клиническая значимость
3.7. Оценка результатов функциональных проб
3.8. Диагностическая значимость нагрузочных проб
3.9. Коды для стандартной оценки результатов электрокардиографической пробы с физической нагрузкой
3.9.1. Миннесотский код
3.9.2. Код Д.М.Аронова
3.10. Мониторно-компьютерный анализ ЭКГ для оценки проб с физической нагрузкой

Глава IV. Пробы с физической нагрузкой: максимальная и субмаксимальная
4.1. Максимальная нагрузочная проба
4.1.1. Показания и противопоказания
4.1.2. Методика проведения
4.1.3. Критерии прекращения
4.2. Субмаксимальная нагрузочная проба
4.2.1. Показания и противопоказания
4.2.2. Методика проведения
4.2.3. Критерии прекращения
4.3. Обеспечение безопасности нагрузочных проб
4.4. Ограничения проб с физической нагрузкой

Глава V. Классификация функционального состояния больных ИБС по результатам пробы с физической нагрузкой

Глава VI. Прогностическое значение нагрузочных проб
6.1. Прогностические индексы по результатам пробы с физической нагрузкой

Глава VII. Функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп больных
7.1. Ранняя велоэргометрия при остром инфаркте миокарда
7.1.1. Нагрузочные пробы после инфаркта миокарда
7.2. Функциональные пробы после хирургического лечения ИБС
7.2.1. Нагрузочные пробы после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА)
7.2.2. Нагрузочные пробы после аортокоронарного шунтирования
7.3. Нагрузочные пробы при гипертонической болезни
7.4. Функциональные пробы у больных с сердечной недостаточностью
7.5. Функциональные пробы при нарушениях ритма сердца
7.6. Функциональные пробы у больных с поражением сонных артерий и артерий нижних конечностей
7.6.1. Функциональные пробы при поражении сонных артерий
7.6.2. Функциональные нагрузочные пробы у больных с поражением артерий нижних конечностей
7.6.3. Проба на реактивную гиперемию
7.7. Функциональные пробы в диагностике ИБС у женщин
7.8. Функциональные пробы у лиц пожилого и старческого возраста

Глава VIII. Проба с чреспищеводной электрической стимуляцией (ЧПЭС) предсердий
8.1. Обоснование к применению пробы, механизм действия
8.2. Методика
8.3. Показания и противопоказания к применению ЧПЭС
8.4. Критерии оценки
8.5. Практическое значение пробы

Глава IX. Проба с психоэмоциональным напряжением
9.1. Обоснование к применению
9.2. Методики
9.3. Ограничения
9.4. Практическое применение

Глава X. Пробы, связанные с воздействием на внешнее дыхание
10.1. Гипоксемические пробы
10.2. Проба Вальсальвы
10.3. Проба с гипервентиляцией

Глава XI. Пробы, основанные на локальных воздействиях на нервные окончания
11.1. Холодовая проба
11.2. Воздействие на синокаротидный барорефлекс

Глава XII. Функциональные пробы, основанные на направленном изменении венозного возврата крови к сердцу
12.1. Ортостатическая проба
12.2. Проба с созданием отрицательного давления вокруг нижней части туловища (ОДНТ)

Глава XIII. Фармакологические пробы
13.1. Провокационные фармакологические пробы
13.1.1. Проба с эргометрином (эргоновином)
13.1.2. Проба с внутрикоронарным введением ацетилхолина
13.1.2.1 Методика ультразвукового исследования плечевой артерии (оценка функции эндотелия)
13.1.3. Проба с дипиридамолом
13.1.4. Проба с компламином
13.1.5. Проба с аденозином
13.2. Провокационные лекарственные пробы с использованием симпатомиметических аминов
13.2.1. Проба с изопротеренолом
13.2.2. Проба с добутамином
13.2.2.1. ЭКГ-добутаминовая проба
13.2.2.2. Стресс-эхокардиография с добутамином
13.2.2.3. Значимость добутаминовой пробы
13.2.3. Проба с арбутамином
13.2.4. Проба с эпинефрином (адреналином)
13.2.5. Проба с эфедрином
13.3. Проба со стандартной жировой нагрузкой
13.4. Разрешающие фармакологические пробы
13.4.1. Нитроглицериновая проба
13.4.2. Проба с пропранололом
13.4.3. Проба с гилуритмалом
13.4.4. Проба с хлористым калием
13.4.5. Атропиновая проба
13.4.6. Фентоламиновая (реджетиновая) проба
13.4.7. Проба с фуросемидом
13.4.8. Проба с каптоприлом

Глава XIV. Эхокардиографический контроль при функциональных пробах
Глава XV. Перфузионная сцинтиграфия миокарда при нагрузочных пробах
Глава XVI. Радионуклидная ангиография во время физической нагрузки

Глава XVII. Методы оценки коронарного резерва и жизнеспособности миокарда
17.1. Коронарный резерв и методы его исследования
17.2. Методы оценки жизнеспособности миокарда

Глава XVIII. Другие неинвазивные методы в диагностике ИБС
18.1. Метод холтеровского (суточного) мониторирования ЭКГ
18.1.1. Предикторы электрической нестабильности миокарда
18.1.2. Безболевая ишемия миокарда
18.2. Кардиокимография
18.3. Другие неинвазивные методы в диагностике ИБС и атеросклероза

Глава XIX. Сравнительная оценка функциональных проб

Функциональные пробы, оценивающие состояние нервной системы

Предлагают встать с сомкнутыми стопами, приподнятой головой, вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами.

Пробу можно усложнить, поставив ноги одну за другой по одной линии, или проверить эту позу, стоя на одной ноге.

Из положения вытянутой руки обследуемый попадает пальцем в кончик носа с закрытыми глазами.

Попасть пяткой в колено противоположной ноги и провести вдоль голени в положении лежа с закрытыми глазами.

Испытуемый сидит в кресле с наклоном головы 90 0 и закрытыми глазами. Выполняет 5 вращений за 10 сек.

После пятисекундной паузы испытуемому предлагают поднять голову. До и после вращения считают пульс и измеряют АД.

Оценка: три степени выраженности реакции на вращение:

1 - слабая (тяга туловища в сторону вращения);

2 - средняя (явный наклон туловища);

3 - сильная (наклонность к падению).

Одновременно оцениваются вегетативные симптомы: побледнение лица, холодный пот, тошнота, рвота, учащение сердечных сокращений, изменение АД.

Измерив АД и пульс, испытуемому предлагают выполнить задание на точность и координацию, затем он наклоняет туловище на 90 0 кпереди, закрывает глаза и вращается с помощью врача вокруг своей оси.

Скорость вращения 1 оборот за 2 с. После 5 оборотов спортсмен сохраняет 5 с положение наклона, затем выпрямляется и открывает глаза. После подсчета пульса, измерения АД и исследования нистагма, вновь предлагают выполнить тот же комплекс движений, что и до вращения. Чем меньше при этом нарушается точность заданных движений, изменяются величины пульса и АД, тем выше тренированность вестибулярного аппарата.

Испытуемый занимает положение основной стойки, выполняет вращение головой в одну сторону со скоростью 2 вращения в 1 сек. Засекается время, в течение которого испытуемый сохраняет равновесие.

Норма у нетренированных - не менее 27 сек, у спортсменов выше.

Применяется для исследования функционального состояния вегетативной нервной системы, симпатического ее отдела. После 5-ти минутного пребывания в горизонтальном положении у обследуемого определяется пульс по 10-секундным интервалам, измеряют АД. Затем исследуемый встает, и в положении стоя считают пульс за 10 секунд и измеряют АД. При нормальной возбудимости симпатического отдела происходит увеличение ЧСС на 20-25% от исходного. Более высокие цифры говорят о повышенной (неблагоприятной) возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы. АД в норме при вставании, по сравнению с данными в горизонтальном положении, изменяется мало. Систолическое давление колеблется в пределах ±10 мм рт. ст., диастолическое - ±5 мм рт. ст.

Применяется для исследования парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. После 5-ти минут адаптации в положении стоя измеряется АД и пульс, затем обследуемый ложится. Вновь регистрируется пульс и АД. В норме урежение пульса при переходе в горизонтальное положение не более 6-12 уд. в мин., в то время, как более уреженный пульс указывает на преобладание парасимпатических влияний. АД ±10 мм рт. ст. - систолическое, ±5 мм рт. ст. - диастолическое.

В положении испытуемого лежа, надавливаем на глазные яблоки 15-20 с. Пульс в норме урежается на 6-12 уд. в 1 мин от исходного, что свидетельствует о нормальной возбудимости вегетативной нервной системы.

Пробы для оценки функционального состояния дыхательной системы

Исследуемый в положении сидя, после кратковременного отдыха (3-5 мин.), делает глубокий вдох и выдох, а затем снова вдох (но не максимальный) и задерживает дыхание. По секундомеру регистрируем время задержки дыхания. У мужчин оно не менее 50с, у женщин - не менее 40с. У спортсменов это время от 60 с до нескольких минут. У детей 6-ти лет: мальчики - 20с, девочки - 15с, 10-ти лет: мальчики -35с, девочки - 20с.

В положении сидя после отдыха исследуемый делает несколько глубоких дыханий и на выдохе (не максимальном) задерживает дыхание. У здоровых нетренированных лиц время задержки дыхания составляет 25-30с, у спортсменов - 30-90 секунд.

Пробы Штанге, Генчи позволяют оценить способность организма переносить гипоксию и применяются для врачебного контроля в КТ, оздоровительной физической тренировке, в массовом спорте. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, анемии время задержки дыхания уменьшается.

Пятикратное измерение ЖЕЛ с помощью спирометра через 15-и секундные интервалы.

ЖЕЛ увеличивается – хорошо;
ЖЕЛ не изменяется от измерения к измерению – удовлетворительно;
ЖЕЛ уменьшается - неудовлетворительно.

Состоит из 3 фаз.

1-я фаза - задержка дыхания на вдохе (сидя),
2-я фаза - задержка дыхания на вдохе сразу же после 20 приседаний за 30 сек,
3-я фаза - задержка дыхания на вдохе через 1 мин отдыха.

Результаты оцениваются по таблице.

Практическая значимость и распространенность функциональных проб весьма различны - от широкого применения почти во всех лечебных учреждениях (например, пробы с динамической нагрузкой) до таких, которые используются лишь в первоклассных клиниках или специализированных лабораториях.

Многочисленные факторы, применяемые при функциональных пробах, в конечном счете можно разбить на 7 групп:- физические нагрузки,

- электрическая стимуляция предсердий,

- моделирование уменьшения венозного возврата крови к сердцу,

- локальные воздействия на нервные окончания,

- воздействие на внешнее дыхание,

Функциональные пробы - это различные дозированные нагрузки или возмущающие воздействия (задержка дыхания, изменение положения тела на поворотном столе и др.), позволяющие объективно оценить функциональное состояние систем организма.

К функциональным пробам предъявляют следующие требования:

1. Проба должна быть стандартной и надежной;

надежность - это воспроизводимость результатов тестирования при сохранении неизменными функционального состояния организма испытуемого и внешних условий проведения теста.

2. Проба должна быть валидной или информативной;

валидность - это точность, с которой производится измерение того или иного параметра.

3. Проба должна быть нагрузочной, т.е. должна вызывать сдвиги в исследуемой системе;

4. Проба должна быть эквивалентной нагрузкам в жизненных условиях;

5. Проба должна быть объективной и безвредной.

Показания к проведению функциональных проб:

1. Оценка функционального состояния сердечно - сосудистой, дыхательной и других систем организма здоровых и больных людей;

2. Оценка физической подготовленности к занятиям спортом, физической культурой и ЛФК;

3. Экспертиза профессиональной пригодности;

4. Оценка эффективности программ тренировки и реабилитации.

5. Оценка приспособляемости к данной нагрузке;

6. Оценка физической работоспособности и уровня подготовленности;

7. Выявление изменений со стороны сердечно - сосудистой и других систем и процессов адаптации к нагрузке от одного исследования к другому;

8. Выявление предпатологических состояний.

Противопоказания к проведению функциональных проб:

1. Острый период заболевания;

2. Повышенная температура тела;

4. Тяжелое общее состояние;

5. Выраженная недостаточность кровообращения;

6. Гипертонический криз;

7. Нарушение ритма сердца;

8. Быстро прогрессирующая и нестабильная стенокардия;

9. Аневризма аорты;

10. Острый тромбофлебит;

11. Аортальный стеноз;

12. Выраженная дыхательная недостаточность;

13. Острые психические расстройства;

14. Невозможность выполнения пробы (болезни нервной и нервно - мышечной системы, болезни суставов).

Показания для прекращения тестирования:

1. Прогрессирующая боль в груди;

2. Выраженная одышка;

3. Чрезмерное повышения артериального давления, не соответствующее возрасту обследуемого и величине нагрузки;

4. Значительное понижение систолического артериального давления;

5. Бледность или цианоз лица, холодный пот;

6. Нарушение координации движений;

7. Невнятная речь;

8. Отклонения на электрокардиограмме (желудочковая экстросистолия, нарушение проводимости и др.)

Общие требования, предъявляемые к проведению

1. Обеспечение нормального микроклимата в помещении для тестирования.

2. В тестировании должны принимать участие минимум медицинского персонала.

3. Необходимо исключить возникновение звуковых, световых и других, не относящихся к исследованию, сигналов.

4. Медицинская аппаратура должна быть заземлена.

5. Необходимо наличие аптечки первой медицинской помощи с препаратами, стимулирующими систему кровообращения и дыхания.

6. Необходимо вести протокол тестирования.

7. Необходимо проинструктировать обследуемого о проведении тестирования.

Тредмил, нагрузочная проба с ходьбой под контролем ЭКГ проводится на стресс-системе Case в комплекте с беговой дорожкой и велоэргометром с возможностью автоматического измерения АД фирмы GE, США. Человек, находящийся на дорожке, совершает ходьбу, соответствующую скорости дорожки, которая регулируется в широких пределах. Нагрузку можно увеличивать, создавая градуированный уклон (имитация ходьбы в гору). Каждому пациенту нагрузка задаётся согласно одному из имеющихся протоколов, выбор которых зависит от цели исследования и исходных возможностей пациента. На протяжении всей нагрузочной пробы и в восстановительном периоде проводится постоянный контроль за состоянием пациента (непрерывный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления).

Функциональные нагрузочные пробы используются для:

диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);
оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
определения характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости);
определения прогноза заболевания.

Перед проведением пробы, при необходимости, в зависимости от цели исследования, отменяют лекарственные препараты; пациент в день исследования не должен курить; исследование проводится натощак или через 2 часа после приёма пищи; при себе пациент должен иметь спортивные или удобные обувь и брюки. Желательно иметь результаты предыдущих исследований (ЭКГ покоя и при нагрузке, эхокардиографии, выписки из стационара или амбулаторной карты, результаты лабораторных исследований).

Стресс-ЭХОКГ - это метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время проводится стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом); кроме того, в 2014 г. в нашем отделении внедрены 2 новые методики: стресс-ЭХОКГ с чреспищеводной стимуляцией предсердий и с добутамином, что сделало возможным проведение пробы прежде всего у больных, по каким-либо причинам не способных выполнять физическую нагрузку.

Cтресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой - метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время есть возможность проводить стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом). В зависимости от времени регистрации ЭХОКГ-позиций во время нагрузки существует несколько вариантов проведения стресс-ЭХОКГ. Наиболее информативным вариантом стресс-ЭХОКГ является такой, который позволяет постоянно мониторировать ЭХОКГ-позиции. В нашем отделении существует такая возможность, т.к. имеется в наличии велоэргометр для проведения пробы в горизонтальном положении пациента и с поворотом его на левый бок. Таким образом достигается максимальная чувствительность пробы.
Стресс-эхокардиография не заменяет имеющиеся в отделении методы диагностики ИБС, такие как тредмил-тест под контролем ЭКГ, а расширяет диагностические возможности для пациентов с исходно патологической ЭКГ и у тех, кто не может выполнять физическую нагрузку.

Стресс-эхокардиография с чреспищеводной электростимуляцией предсердий.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

- эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки;
- пациент во время исследования не совершает движений (возможно получение изображения лучшего качества);
- проба более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции, хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма);
- проведение пробы не сопровождается гипертонической реакцией.

Недостатки чреспищеводной стимуляции:

- некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт при ее проведении;

- у 1/3 больных возникает развитие AV-блокады 2-й степени, что требует внутривенного

Стресс-эхокардиография с добутамином.

Одним из видов нагрузки при проведении стресс-эхокардиографии являются фармакологические пробы. К ним относятся:

- проба с аденозином;
- проба с дипиридамолом;
- проба с добутамином.

В нашем отделении внедрена стресс-эхокардиография с добутамином. У пациентов с ИБС наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина:

- малые дозы - увеличение сократимости миокарда ЛЖ, в т.ч. сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард;
- затем на фоне средних и высоких доз - появляются нарушения сократимости миокарда ЛЖ, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.

Особенности реакции миокарда на введение добутамина позволяют использовать эту пробу для:
1) выявления жизнеспособности миокарда, т.е. определения причины дисфункции миокарда, которая может быть вызвана как необратимыми компонентами (некроз, фиброз, ремоделирование как следствие перенесенного миокарда), так и обратимыми компонентами (оглушенный или гибернирующий миокард);
2) определения операционного риска.

Показания к проведению стресс-эхокардиографии:

1. Диагностика ИБС:

у лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW и т.п.);
при безболевой ишемии миокарда;
при сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда;
при отрицательном результате нагрузочной ЭКГ-пробы и веских клинических подозрениях на наличие стенокардии.

2. Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС.

3. Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости левого желудочка:

после перенесённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
при хронических формах ИБС;
перед процедурами реваскуляризации сердца.

4. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

5. Оценка эффективности медикаментозной терапии.

6. Оценка прогноза течения ИБС:

при хронических формах ИБС;
после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

7. Оценка степени риска развития осложнений:

при операциях на сердце, аорте и лёгких;
при проведении тяжёлых несердечных операций.

8. Для решения вопросов экспертизы нетрудоспособности.

Преимущества стресс-ЭХОКГ состоят в более достоверной визуализации проявлений ишемии миокарда, расширении круга пациентов, которым возможно проведение стресс-исследования.

Функциональные исследований сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы на новейшем оборудовании.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

В КАРДИОЛОГИИ

переработанное и дополненное

воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного

разрешения владельцев авторских прав.

А84 Функциональные пробы в кардиологии / Д.М.Аронов, В.П.Лупанов. –

М. : МЕДпресс информ, 2007. — 3 е изд., перераб. и доп. – 328 с. :

ISBN 5 98322 268 6 В монографии представлены основные функциональные пробы и соот ветствующие им медицинские технологии, применяющиеся при обследова нии больных с сердечно сосудистыми заболеваниями. Подробно рассматри ваются методические и технические особенности выполнения различных функциональных проб, критерии их оценки; проанализированы диагности ческие и прогностические возможности новых методов (ультразвуковых, ра дионуклидных, томографических и др.) у больных ишемической болезнью сердца, коронарным атеросклерозом, атеросклерозом других локализаций, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью, вегетососудистой дистонией и др. Описываются показания, последовательность применения, возможные осложнения различных методов при основных кардиологических заболеваниях. Главная цель авторов монографии – помощь практическим врачам в современной диагностике сердечно сосудистых заболеваний. Мо нография предназначена для кардиологов, участковых и семейных врачей, терапевтов и специалистов по функциональной диагностике.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Монография профессоров Д.М.Аронова и В.П.Лупанова, безусловно, отражает новый этап в эволюции клинической кардиологии. Образ врача со стетоскопом и лентой ЭКГ в руках отходит в прошлое. Бурное развитие медицинской электроники, появление новых методов контроля (эхокар диография, изотопные методы, компьютерные методы томографии, мони торирование ЭКГ и АД), появление разнообразных новых лекарственных средств, по разному модифицирующих деятельность сердечно сосудистой системы, настоятельная потребность современной кардиологии в выявле нии скрытых и ранних стадий заболевания стимулировали поиски не толь ко новых методов функциональной диагностики, но и заставили отнестись по новому к старым, хорошо известным врачам методикам обследования больного. Вот почему в книге много места отведено пробам с физически ми нагрузками, интерпретации их результатов, прогностическому значе нию.

В монографии обращает на себя внимание системный подход в изложе нии различных групп функциональных проб и частных методик. Авторам удалось весьма рационально классифицировать все функциональные про бы на основе фактора, используемого для возмущения состояния сердеч но сосудистой системы. Это – разнообразные по виду и интенсивности физические нагрузки, электрическая стимуляция предсердий, воздействия на функцию внешнего дыхания (пробы гипоксемическая, Вальсальвы, с гипервентиляцией), на локальные нервные окончания (холодовая проба, воздействие на синокаротидный барорефлекс), на изменения венозного возврата крови к сердцу, провокационные и разрешающие фармакологи ческие воздействия и т.д. (всего более 40 проб). Подробно описываются специфические функциональные пробы у различных групп больных – по сле хирургических вмешательств на сосудах сердца, при артериальной ги пертонии, недостаточности кровообращения, нарушениях сердечного рит ма, у женщин, у лиц пожилого и старческого возраста, при поражении пе риферических артерий.

Думается, что монография может стать настольной книгой всех врачей, назначающих своим больным функциональные пробы, выполняющих эти пробы, а также тех, кто в своей практической деятельности пользуется ре зультатами функциональных проб не только для дифференциальной диа гностики, определения прогноза болезни, но и для оценки эффективности лечения при динамическом наблюдении за больными.

Практическая значимость и распространенность функциональных проб весьма различны – от широкого применения почти во всех лечебных учреждениях (например, пробы с динамической нагрузкой) до таких, кото рые используются лишь в первоклассных клиниках или специализирован ных лабораториях.

В таблице 1 представлена классификация функциональных проб, при меняемых в кардиологии.

Как видно, они довольно разнообразны.

В основу классификации функциональных проб, применяемых в кардиоло гии, нами положен один из существенных признаков – фактор, используемый в функциональной пробе.

Из таблицы видно, что многочисленные факторы, применяемые при функциональных пробах, в конечном счете можно разбить на 7 групп:

– электрическая стимуляция предсердий,

– моделирование уменьшения венозного возврата крови к сердцу,

– локальные воздействия на нервные окончания,

– воздействие на внешнее дыхание,

Классифицирующий признак в данном случае является достаточно опреде ленным и существенным фактором в функциональных пробах.

Вторая графа в классификации раскрывает основной механизм дейст вия применяемого фактора. Большинство факторов действует через стиму ляцию симпатикотонической реакции, влекущей за собой возрастающее повышение потребности миокарда в кислороде. При этом при целом ряде проб с применением разных факторов (электрическая стимуляция пред сердий, психоэмоциональная проба, некоторые лекарственные пробы) развивается избирательное повышение потребности в кислороде – только миокардом.

Общую потребность организма в кислороде повышают только физиче ские нагрузки. При этом возрастает потребность в кислороде и со стороны усиленно работающего миокарда. Несмотря на некоторые патофизиологи ческие различия в механизме провоцирования ишемии миокарда при воз действии указанных факторов (развитие кислородного долга и переход на анаэробный вид энергообразования при воздействии возрастающей физи ческой нагрузки, локальный, ограниченный только миокардом, дефицит кислорода), основной механизм их действия остается единым – создание несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его поступле нием в случаях скрытой (дифференциально диагностические цели) или даже явной (в случаях определения класса функционального состояния) коронарной патологии.

По назначению функциональные пробы обычно используются для ди агностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ИБС), ар териальной гипертонии, нарушений ритма сердца, дифференциации коро нарной недостаточности по преимущественному патофизиологическому механизму, дифференциальной диагностики различных форм гипертонии или нарушений ритма и проводимости сердца. Особое место занимают пробы, имеющие значение в количественной характеристике существую щей патологии сердечно сосудистой системы, например ИБС, недоста точности кровообращения и т.д. О различиях в механизме действия лекар ственных проб читайте в соответствующих разделах.

Из всех проб наиболее фундаментальными в плане практической зна чимости, изученности и широты применения являются пробы с физичес кими нагрузками под контролем ЭКГ (27, 142, 155, 207).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

II С ПРИМЕНЕНИЕМ ДОЗИРОВАННЫХ

ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК

2.1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

Первоначально эти пробы были предназначены для профессионально го отбора. В начале XX в. использовали метод с восхождением и спуском на ступеньку высотой 50 см для отбора молодых людей в армию и на работу, требующую высокой физической работоспособности организма (так назы ваемый гарвардский степ тест). В 1929 г. А.Мастер и Е.Оппенгеймер пред ложили ставшую классической двухступенчатую пробу для диагностики ИБС. Ими же разработаны стандартизация нагрузочной пробы, критерии ее прекращения и оценки результатов. Эти работы, по сути, дали толчок всей функциональной диагностике в кардиологии и стимулировали разви тие нового и все расширяющегося направления современной медицины.

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются весьма широ ко с самыми разнообразными целями, но физиологическое обоснование их применения едино: физическая нагрузка является идеальным и самым естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность физиологических компенсаторно приспособительных механизмов орга низма, а при наличии явной или скрытой патологии – степень функцио нальной неполноценности кардиореспираторной системы.

Применяя в течение многих десятилетий функциональные пробы, спе циалисты пришли к выводу, что надежность любого метода должна зави сеть от ряда требований, которые должны предъявляться к нему.

Применительно к пробам с физической нагрузкой они могут быть сформулированы следующим образом.

Проба должна:

1) представлять собой простую для испытуемого и непродолжительную процедуру, не требующую специальных навыков;

2) быть безопасной для испытуемого и выполнимой для большинства лиц, наблюдаемых амбулаторно (больных и здоровых);

3) обеспечивать участие многих мышечных групп, давая нагрузку на все тело, а не на ограниченные группы мышц;

4) включать периоды устойчивого состояния, в течение которых можно регистрировать сопоставимые количественные показатели;

5) давать воспроизводимые результаты;

6) выражаться в величинах расхода энергии на массу тела, но с возмож ностью быстрого пересчета в единицу работы;

7) позволять оценивать максимальную реакцию кардиореспираторной системы человека и максимальную физическую работоспособность (Ро уз Д. и др., 1984).

Функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок 15

К ним необходимо добавить еще один фундаментальный критерий – возможность стандартизировать методику. Стандартизация метода и ее хо рошая воспроизводимость позволяют достоверно сопоставлять результаты обследования одного и того же человека в разные периоды его жизни, ин дивидуальные и групповые результаты исследований, проведенных в раз ных лабораториях и клиниках; они определяют также ранг функциональ ной полноценности обследуемого в системе определенной шкалы (11, 52, 103, 314).

Разработаны зависящие от возраста и пола обследуемых нормативы ЧСС при максимальной и субмаксимальной физических нагрузках. Из них наиболее широкое распространение получили нормативы, предложенные Таблица 3 ЧСС при разных уровнях потребления кислорода в зависимости от возраста обследуемых и степени тренированности (Sheffield L. и Roitman D., 1976)

K.Andersen и соавт. (1971) и рекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ (см. табл. 2).

Чрезмерное увеличение ЧСС при нагрузках происходит при недо статочной физической подготовленности человека (предшествующая гиподинамия, перенесенные истощающие заболевания, при симпати котонических состояниях – нейроциркуляторной астении, гиперфунк ции щитовидной железы, применении симпатомиметиков). Наоборот, недостаточное учащение сердечных сокращений наблюдается у лиц, принимающих бета адреноблокаторы, верапамил, амиодарон, сердеч ные гликозиды.

2.2. ВИДЫ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК Физические нагрузки делятся на статические, динамические и комби нированные.

2.2.1.1. Виды статических нагрузок Пробы со статической нагрузкой бывают: 1) ручными (кистевыми или для мышц предплечья), 2) ножными (нагрузки выполняются нога ми), 3) смешанными (ручными и ножными), 4) комбинированными (статическая нагрузка выполняется одновременно с динамической).

Выделяют максимальную силу при работе в изометрическом режиме и различные уровни от нее, выраженные в процентах. Между силой и вы Глава II

носливостью работы в изометрическом режиме существует обратная за висимость.

2.2.1.2. Аппаратура для выполнения статической нагрузки Проба с ручной статической нагрузкой проводится с помощью ручного кистевого динамометра. Первоначально больному предлагают быстро и с максимальной силой сжать динамометр для определения индивидуальной максимальной силы сжатия. Затем для определения выносливости к изо метрической нагрузке (в секундах) под контролем ЭКГ и АД последова тельно назначают нагрузки в объеме 50 и 75% от индивидуальной макси мальной силы сжатия до появления критериев прекращения пробы или утомления руки. Перерыв между двумя ступенями нагрузки до восстанов ления исходных параметров (ЧСС, АД, ЭКГ) составляет не менее 5 мин.

Эта процедура проводится последовательно сначала одной, затем другой рукой.

Проба с дозированной ножной статической нагрузкой обычно выпол няется с помощью так называемого станового динамометра (силомера).

Однако более удобно использовать оригинальное устройство для статичес ких нагрузок, разработанное в Кардиологическом научном центре РАМН.

Устройство состоит из станины с педалями, соединенными с помощью пружин (сжатие их тарировано в килограммах на динамометре) и жестко скрепленного со станиной кресла. Устройство позволяет давать дозируе мые и возрастающие нагрузки на разгибательные мышцы ног величиной до 100 кг.

11.2. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА СИНОКАРОТИДНЫЙ БАРОРЕФЛЕКС

Обоснование к применению. Нарушение нейрогенных механизмов регу ляции кровообращения имеет большое значение в патогенезе гипертони ческой болезни. Важнейшей составной частью этих механизмов является барорецепторный рефлекс, играющий важную роль в сдерживании чрез мерных симпатических влияний на сердечно сосудистую систему, а также в кратковременной и долговременной регуляции АД (21, 25).

Для изучения барорефлекса синокаротидных зон все большее значение приобретает методика с использованием шейной камеры с меняющимся в ней давлением. Снижение давления в камере приводит к увеличению трансмурального давления и диаметра сонных артерий, что вызывает сти муляцию барорецепторных зон сонных артерий, соответствующее рефлек торное снижение АД и уменьшение ЧСС. Повышение давления в камере приводит к противоположному эффекту.

мягкие эластичные валики или мембраны, не травмирующие и не 4 мин раздражающие участки кожи, к ко торым они прилегают. Во время ис следования верхний край камеры ЭКГ плотно прилегает к нижней челюс ти и переходит на затылок; нижний край прилегает к груди на уровне третьего межреберья и переходит на заднюю поверхность шеи по над АД ключичным ямкам на уровне лате ральной трети ключиц.

В камере имеются два отвер стия, через одно из которых отса сывается воздух, что таким обра зом создает растягивающий сти мул. Через другое отверстие произ водится контроль за уровнем раз Рис. 47. Схема применения шейной режения в камере. камеры для стимуляции барорецепто В настоящее время большинст ров синокаротидных зон во исследователей считают опти (Атьков О.Ю., 1992).

мальным снижение давления в Объяснение в тексте.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда при нагрузочных пробах

А Б

Варианты визуализации перфузии миокарда при нагрузочной сцинтиграфии у больных ИБС:

А. Нормальная перфузия миокарда в покое (внизу) и нарушение перфузии переднеперего родочной области при велоэргометрии (вверху); данные свидетельствуют об обратимом характе ре ишемии.

Б. Нарушение перфузии верхушечной и переднеперегородочной областей в покое (ввер ху) и сохранение стойких дефектов перфузии указанных областей при нагрузочном тесте (вни зу); данные свидетельствуют о рубцовых поражениях миокарда.

Выявленные на сцинтиграммах области сниженной и/или отсутству ющей аккумуляции радиофармпрепарата называют дефектами перфу зии. Различают стабильные дефекты перфузии (без перераспределения), регистрирующиеся на исходных и отсроченных постнагрузочных изоб ражениях миокарда и на сцинтиграммах покоя, и преходящие (дефекты с перераспределением 201Т1), регистрирующиеся на исходных постна грузочных сцинтиграммах и полностью отсутствующие или уменьшаю Давид Меерович Аронов, Владимир Павлович Лупанов

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ В КАРДИОЛОГИИ

Читайте также: