Протокол реабилитации неврологического больного

Методические рекомендации по разработке клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи

Методические рекомендации по формированию критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний

Обсуждение вопросов по медицинской реабилиитации. Часть первая.

Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы

Вертикализация пациентов в процессе реабилитации

Периодическая катетеризация мочевого пузыря при нейрогенной дисфункции мочеиспускания на фоне посттравматической миелопатии

Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с повреждениями головного мозга в остром периоде

Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга

Клинико-психологическая диагностика и реабилитация пациентов с грубыми нарушениями памяти при повреждениях головного мозга

Клинико-психологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями регуляторных функций при повреждениях головного мозга

Клинико-психологическая диагностика и реабилитация пациентов с апраксиями при повреждениях головного мозга

Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга

Российские клинические рекомендации по проведению нутритивной поддержки у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Объективная оценка постуральной функции

Клинико-психологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями мышления при повреждениях головного мозга

Безопасное перемещение пациентов

Коррекция функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря при неврологических заболеваниях методом периодической катетеризации

Ведение больных с последствиями позвоночно-спиномозговой травмы на втором и третьем этапах медицинской и медико-социальной реабилитации

Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности

Клинические рекомендации по реабилитации детей с детским церебральным параличом (ДЦП)

Инсульт у взрослых: центральный парез верхней конечности

Реабилитация в интенсивной терапии

Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями речи, голоса и глотания в остром периоде (Обновлённая версия)

Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта (Обновлённая версия)

Протокол реперфузионной терапии острого ишемического инсульта

Болезнь Паркинсона: нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря

Реабилитации высших психических функций у больных с очаговым поражением головного мозга

Дистанционно - контролируемая реабилитация (комплексная медицинская реабилитация с применением телемедицинской технологии) для пациентов со спастическим гемипарезом после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или черепно-мозговой травмы (ЧМТ)

Реабилитация при эндопротезировании коленного сустава

Реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава в специализированном отделении стационара

Реабилитация при вывихах плеча

Реабилитация при периартикулярной патологии плечевого сустава

Реабилитация при переломах лучевой кости в типичном месте

Реабилитация при повреждениях локтевого сустава и их последствиях

Реабилитация при повреждениях капсульно-связочных структур голеностопного сустава

Реабилитация при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава (оперативное лечение)

Реабилитация при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава

Реабилитация при эпикондилитах плеча

Послеоперационное ведение больных со спондилолистезом

Объективная оценка функции ходьбы

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика

Периоперационное ведение больных раком пищевода

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома

Федеральные клинические рекомендации по профилактике ранних лучевых реакций у онкогинекологических больных

Коронарное шунтирование больных ИБС: реабилитация и вторичная профилактика

Клинико-психологическое сопровождение пациентов при тотальном эндопротезировании суставов нижних конечностей

Реабилитация детей с нарушением слуха после кохлеарной имплантации

Клинические рекомендации по реабилитации пациентов детей и подростков с расстройствами функции тазовых органов

Клинические рекомендации по реабилитации детей с эпилепсией и двигательными нарушениями

Клинические рекомендации по ведению детей с тяжелой черепно-мозговой травмой на I этапе медицинской реабилитации

Диагностика и реабилитация пациентов с атаксией

Диагностика и лечение нарушений равновесия при заболеваниях нервной системы

Реабилитация при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма при других заболеваниях

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Общая информация

ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Название этапа медицинской реабилитации: Поддерживающая реабилитация.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Цель реабилитации:
· полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация;
· утраченных функций пораженного органа или системы;
· предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений;
· функций поврежденных органов или систем организма;
· предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
· улучшение качества жизни;
· сохранение работоспособности пациента;
· социальная интеграция пациента в общество;
· профилактика осложнений (прежде всего контрактур).

Лечение

Баклофен (Baclofen)

Ботулинический токсин типа А (Botulinum toxin type A)

Тизанидин (Tizanidine)

Медицинская реабилитация

№ п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)
1.	Поражение спинного мозга С 70.1, 72.0; D 32.1, 33.4; G 04, 35, 95.0; M 43.1, 48.0, 50.0, 51.0, М47.1;	Тетраплегия ASIA- B, C, D Индекс Barthel 30-60 баллов или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 - 70 % Индекс Карновского - 40-70%
2.	Поражение головного мозга A 84-85, 87, 89; B 02.1- 2; С 70.0, 72.2-8; D 32.0, 33.0; G 00, 03, 06.0, 20, 21, D33.1, D33.3, G06.2, I 69	Тест Mini Mental – 11-30 баллов Индекс Barthel 30-60 баллов или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 - 70 % Индекс Карновского - 40-70%
3.	После тяжелой ЧМТ, позвоночно-спинномозговой травме и травме периферических нервов и их сплетений T91.3; T92.4; T93.4; T98.3; T90.1; Т90.2; Т90.3; Т90.5; Т90.8;	* Тетраплегия ASIA- B, C, D Индекс Barthel 30-60 баллов или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 - 70 % Тест Mini Mental – 11-30 баллов

Противопоказания к медицинской реабилитации:
Общими противопоказаниями для проведения МР являются:
· часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л);
· частые генерализованные судороги различной этиологии;
· острые инфекционные заболевания;
· активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
· злокачественные новообразования (III-IV стадии);
· недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
· фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
· наличие сложных сопутствующих заболеваний;
· заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
· заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
· гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
· психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 60; F 63; F 65; F 72–F 73);
· осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
· различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
· эхинококк любой локализации и другие паразиты (B 67);
· острый остеомиелит;
· острый тромбоз глубоких вен;
· при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней в зависимости от продолжительности реабилитации.
Комплексная реабилитация должна включать лечебную физическую физкультуру, трудовую терапию, физиотерапию, программы по восстановлению речи продолжительностью как минимум по 2-3 ч 5 раз в неделю (Хельсингборгская декларация о европейских стратегиях в отношении инсульта, 2006).

Основные:
· лечебная гимнастика (кинезотерапия) – 30 минут 10 процедур (УД-А) [20];
· механотерапия - 30 минут 10 процедур;
· физиотерапия (электростимуляция нервно-мышечного аппарата (УД–D), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита) (УД–D), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро/фонофорез лекарственных веществ) – 30 минут 8 процедур [22];
· избирательный/точечный массаж – (УД - D) – 30 минут 8 процедур [20];
· занятия по эрготерапии -30 минут 10 процедур [20].

Дополнительные:
· пассивная разработка при наличии контрактуры суставов – 30 минут 10 процедур.
· медикаментозная терапия (смотрите приложение 2);
· 1-е консультация психолога;
· 1 консультация социального работника.
NB! количество услуг для одного пациента, указанное в настоящих требованиях, может увеличиваться или уменьшатся с учетом состояния пациента и показаний. Уменьшение количества услуг необходимо обосновать и сделать соответствующие записи в медицинской карте амбулаторного пациента.

№ п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)	Продолжительность/сроки реабилитации
1.	Поражение спинного мозга С 70.1, 72.0; D 32.1, 33.4; G 04, 35, 95.0; M 43.1, 48.0, 50.0, 51.0, М47.1;	Тетраплегия ASIA- B, C, D Индекс Barthel 30-60 баллов или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 - 70 % Индекс Карновского - 40-70%	12
2.	Поражение головного мозга A 84-85, 87, 89; B 02.1- 2; С 70.0, 72.2-8; D 32.0, 33.0; G 00, 03, 06.0, 20, 21, D33.1, D33.3, G06.2, I 69	Тест Mini Mental – 11-30 баллов Индекс Barthel 30-60 баллов или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 - 70 % Индекс Карновского - 40-70%	12
3.	После тяжелой ЧМТ, позвоночно-спинномозговой травме и травме периферических нервов и их сплетений T91.3; T92.4; T93.4; T98.3; T90.1; Т90.2; Т90.3; Т90.5; Т90.8;	Тетраплегия ASIA- B, C, D Индекс Barthel 30-60 баллов или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) 25 - 70 % Тест Mini Mental – 11-30 баллов	12

Диагностические мероприятия: [4,7,8, 9,12,14,16,17,21,22]
7.1 Основные мероприятия:
· консультация врача – координатора по профилю;
· консультация врача реабилитолога (врач по специальности «медицинская реабилитология, восстановительное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура, курортология).
· неврологический осмотр;
· оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в соответствии с международными шкалами (Индекс Бартеля, MiniMental test, ASIA);

Дополнительные мероприятия:
· лабораторные исследования проводятся по показаниям.

Консультации специалистов:
· консультация психолога при наличии эмоциональных, дисфорических, депрессивных расстройств;
· консультация уролога при наличии патологии мочевыводящих путей;
· консультация терапевта при наличии соматической патологи;
· консультация социального работника;

№ п/п	Нозологическая форма (код по МКБ-Х)	Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)
1.	Поражение спинного мозга С 70.1, 72.0; D 32.1, 33.4; G 04, 35, 95.0; M 43.1, 48.0, 50.0, 51.0, М47.1;	Индекс Бартел (Barthel) 5-10 баллов или шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) – 5-10%

Информация

БОС	биологическая обратная связь
БСФ	биосоциальные функции
МКБ	международная классификация болезней
МДК	мультидисциплинарная команда
МР	медицинская реабилитация
ПСМТ	позвоночно-спинномозговая травма
РП	реабилитаицонный потенциал
УД	уровень доказательности
ЦВЗ	цереброваскулярные заболевания
ЧМТ	черепно-мозговая травма

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Рецензенты:
Шевелева Найля Игоревна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской реабилитологии и спортивной медицины ФНПР Карагандинского государственного медицинского университета.

Сочетание высокого профессионализма специалистов, быстрой диагностики заболевания и раннего начала реабилитации пациента (в 1-е сутки поступления в стационар) делает неврологическое отделение с палатами реабилитации больных с нарушением функции центральной нервной системы лидером по восстановлению больных с неврологическими заболеваниями и последствиями травм.

В отделении применяется дифференцированный комплексный подход к лечению различных неврологических заболеваний:

Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения), сопровождающийся двигательными, речевыми и координаторными расстройствами (ранний и поздний восстановительный периоды);

Черепно-мозговая травма (сотрясение мозга, ушиб мозга): ранний и поздний восстановительные периоды

Дисциркуляторная энцефалопатия с наличием двигательных и координаторных нарушений;

Позвоночно- спиномозговая травма ( после стабилизации позвоночника)ранний и поздний восстановительный период

Остеохондроз, спондилёз различных отделов позвоночника, постдискэктомический синдром;

Вегето-сосудистая дистония и головная боль;

Болевой синдром различного происхождения и локализации;

Демиелинизирующие заболевания нервной системы;

Нейродегенеративные заболевания головного мозга;

Помимо врачей-неврологов в штате отделения работает врач - логопед, занимающийся не только афатическими нарушениями, но и лечением дисфагии различной этиологии.

Противопоказаниями к лечению в отделении являются легочная патология , сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, печеночно-почечная патология в стадии декомпенсации, грубые психические нарушения, декомпенсированный сахарный диабет и гнойные воспаления, а так же отсутствие реабилитационного потенциала.

Методы лечения

Занятия с логопедом;

Массаж, лечебная физкультура, в том числе с применением высокотехнологичных роботизированных технологий;

Иглорефлексотерапия и др.

Восстановление социально - бытовых навыков

Условия размещения и лечения

Для удобства проведения лечебных процедур отделение расположено в здании Центра восстановительной медицины на 2-м этаже. Неврологи отделения имеют большой опыт работы, владеют широким спектром лечебных манипуляций. Средний и младший медперсонал отделения в совершенстве владеют навыками ухода за неврологическими больными, имеют большой практический опыт.

Отделение непосредственно сотрудничает с различными диагностическими и лечебными подразделениями больницы, что обеспечивает выполнение пациентам всех необходимых диагностических исследований в кратчайшие сроки . В распоряжении врачей круглосуточно работающая биохимическая лаборатория, где оперативно и точно определяют множество показателей, необходимых для постановки правильного диагноза, контроля за состоянием и проводимой терапией.

Высокий профессионализм и индивидуальный подход к каждому пациенту — отличительные черты персонала отделения.Благодаря внедренному в отделение комплексному подходу, лечением каждого пациента занимается мультидисциплинарная бригада специалистов (начиная от невролога, специалистов лучевой диагностики, нейрохирургов ( при необходимости) и специалистов по реабилитации, лечебной физкультуре, физиотерапевтов, нейропсихологов и логопедов).

Принципы нашей работы

Индивидуальный подход к пациенту. По результатам комплексного обследования делается прогноз восстановления нарушенных функций, определяется цель реабилитации и мультидисциплинарной бригадой в составе врача невролога, врача по лечебной физкультуре, врача - физиотерапевта, логопеда и медицинского психолога составляется индивидуальная реабилитационная программа на определенный этап.

Комплексность программы реабилитации ( лечебная гимнастика, роботизированная механотерапия, массаж, реабилитационная транскраниальная магнитная стимуляция, периферическая многоканальная электромиостимуляция, гидробальнеотерапия, лазеро- и магнитотерапия, занятия с нейропсихологом, логопедом, занятия по восстановлению социально- бытовых навыков)

Обеспечение безопасности процесса реабилитации и мониторирование эффективности проводимой реабилитации. Оценка переносимости нагрузок и эффективность методов контролируется лечащим врачом и службами функциональной диагностики с использованием аппаратных методов контроля (диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция, дуплексное сканирование сосудов головного мозга, ЭЭГ-мониторинг, холтеровский мониторинг ЭКГ, контроль гемодинамических показателей).

Очень важным звеном в лечении является активное участие как самого пациента, так и его родственников, друзей, близких.

Врачи отделения проводят беседы с родственниками пациента. Цель таких занятий –обучение членов семьи правильному общению и уходу за пациентом в зависимости от утраченных функций вне стационара

После завершения курса активной реабилитации в условиях стационара пациент имеет возможность продолжить курс восстановительного лечения амбулаторно на базе Центра восстановительной медицины.

А.П. СКОРОХОДОВ, заведующий нейрососудистым отделением ГКБ СМП №1, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с нейрохирургией ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.

Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.

Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.

Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:

Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.

Неотложные лечебные мероприятия

Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

О неадекватности оксигенации свидетельствуют:

увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;

цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

набухание шейных вен.

Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).

Коррекция нарушений кровообращения

Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.

При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).

С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).

Определение уровня глюкозы в крови

и его коррекция

Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.

Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.

Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.

Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.

Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

Врач скорой помощи должен по телефону сообщить в блок интенсивной терапии неврологического отделения о том, что он транспортирует больного с ишемическим инсультом, которому показана тромболитическая терапия.
Врач-невролог блока встречает больного в приемном отделении и транспортирует вместе с медперсоналом приемного отделения на компьютерную томографию. За время транспортировки и проведения этого обследования уточняет анамнез у родственников или самого больного.
Осмотр и оценка неврологического статуса по шкале NIHSS.
Измерение уровня АД на обеих руках.
Установка кубитального периферического венозного катетера.
Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
- количество тромбоцитов;
- активированное частичное тромбопластиновое время;
- международное нормализованное отношение (МНО).
В случае, если больной соответствует критериям включения его в тромболитическую терапию, после осмотра неврологом и выполнения компьютерной томографии головного мозга необходимо обеспечить мониторирование следующих жизненно важных функций в блоке в течение как минимум 48 часов:
- уровня АД;
- частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- частоты дыхания (ЧД);
- температуры тела;
- сатурации кислородом (SaO2).

Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций: АД, ЧСС,ЧД, температуры тела, SaO2 .Во время процедуры тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса, наиболее оптимальным является использование шкалы для оценки неврологического дефицита (шкала NIHSS).

Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:

общие медицинские мероприятия—наблюдение и уход за больным;
профилактика и лечение основных неврологических осложнений;
специальные методы лечения инсульта;
профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений;
реабилитационные мероприятия;
мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта.

Наблюдение за больным

Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд мероприятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.

Уход за больным

Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:

повороты с боку на бок;
протирание тела;
регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря;
введение адекватного объема жидкости;
туалет рото- и носоглотки;
санация трахеобронхиального дерева (при проведении искусственной вентиляции легких);
контроль за глотанием и питанием;
профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта;
антибактериальная терапия по показаниям;
профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболии легочной артерии;
проведение пассивной гимнастики и массажа.

Лечение основных неврологических осложнений

К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.

Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.

Оптимальной является следующая модель

этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;

2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.

3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.

Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.

С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:

пирацетам 12 г внутривенно;
глицин сублингвально по 1—2?г в сутки;
семакс 1% по 3 капли эндонозально;
депротеинизированный гемодериват внутривенно 10—20%-ный инфузионный раствор по 250 мл;
сернокислая магнезия 25%-ная 20,2?мл в 200 мл изотонического раствора натрия внутривенно капельно 2 раза в день;
метилэтилпиридинол по 15 мл 1%-ного раствора внутривенно;
церебролизин 10—30 мл внутривенно;
кортексин 10 мг внутримышечно;
этилметилгидроксипиридин сукцинат по 200—300 мг внутривенно капельно;
холин альфосцерат по 1 г внутривенно капельно и др.

ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг массы тела;
дипиридамол 25 мг 3 раза в день;
клопидогрель 75 мг 1 раз в день;
пентоксифиллин 200 мг внутривенно капельно и др.

винпоцетин 10—20 мг внутривенно капельно;
ницерголин 4 мг внутримышечно;
аминофиллин 10 мл внутривенно и др.

Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови

реополиглюкин 200—400 мл внутривенно капельно;
декстран 400 мл внутривенно капельно.

Антикоагулянты прямого действия — по показаниям

гепарин 5000 ЕД 4—6 раз в сутки подкожно;
фраксипарин 7500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.

Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)

варфарин 2—5 мг в сутки под контролем МНО;
фениндион 100 мг/сутки.

Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.

Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап — реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
2-й этап — по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
3-й этап — амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Читайте также: