Психологические методики при афазии

Диагностика

Афазия диагностируется следующими способами:

1. Исключаются другие речевые расстройства, свойственные психическим патологиям, например, персеверация или логорея при шизофрении.
2. Патопсихологическое исследование.
3. Визуализация головного мозга.

Обычно при первом же контакте с больным врач может заподозрить дисфазию. Тут же необходимо отличить афазию от других расстройств коммуникации. Так, пациент может иметь нейросенсорную тугоухость, нарушение иннервации мышц и органов артикуляции.

Сенсорная дисфазия Вернике в первые 2-3 сутки может быть похожей на делирий из-за повышенной речевой продукции и невнятного разговора. Однако психотические состояния легко дифференцируются за счет наличия галлюцинаций и нарушения сознания. При афазии сознание сохранено.

Тестирование представляет собой экспресс-диагностику и логопедическое обследование:

• спонтанная речь; она оценивается по скорости произношения, количеству слов в минуту;
• номинативная функция; исследуется возможность больного называть предметы и явления по своему наименованию;
• наличие повторов;
• понимание обращенной речи;
• сохранность навыков чтения и письма.

Методы коррекции

Восстановление расстройства речи требует комплексного вмешательства. В целом лечение состоит их двух этапов:

После основных двух этапов могут добавляться дополнительные, необязательные, для восстановления нормального психического состояния.

Для этого проводится психотерапия, например, при помощи животных (иппотерапия) или песочная терапия.

Медикаментозное лечение

Методы медикаментозного лечения – это набор мероприятий, которые направлены на устранение причины дисфазии и восстановление нормальной работы мозга. Основные направления: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиотропная терапия – лечение, направленное на устранение причины заболевания. Зависит от того, что привело к афазии. В случае инсульта проводится коррекция водно-солевого баланса, кислотно-щелочного баланса, устраняется отек мозга, восстанавливается мозговое кровообращение. После этого назначаются нейротрофические, нейропротекторные средства и антигипоксанты. Такие препараты улучшают питание мозговой ткани и защищают их от кислородного голодания.

В случае острой инфекции, например, при менингите или энцефалите, назначается противовирусная или антимикробная терапия. Проводится дезинтоксикация и регидратация организма – из кровяного русла удаляются продукты жизнедеятельности инфекции, восстанавливается объем циркулирующей крови и уровень электролитов. Все это направлено на нормализацию работы мозга, без которой логопедические занятия проводить невозможно.

Симптоматическая и патогенетическая медикаментозная терапия зависит от ситуации. При нарушениях работы сердца – корригируют сердечную деятельность, при судорогах – вводят противоэпилептические средства.

Логопедическая помощь

Общие задачи восстановительного обучения – восстановить понимание и воспроизведение речи, попутно корригируя сопутствующие патологии артикуляционного аппарат. Коррекция афазии зависит от ее вида.

Восстановительное обучение при афазии начинается в остром периоде, после стабилизации больного. Чем быстрее начнется коррекционная работа, тем выше вероятность успеха и реабилитации речи.

Методики восстановления при смешанной сенсомоторной афазии

Главные задачи – уменьшение речевой продукции и привлечение слухового внимания. Для этого используются такие упражнения:

• Больному нужно выполнить речевые инструкции. Врач озвучивает простую инструкцию, а больной их выполняет. Методика работы идет от простого к сложному. Например, первые фразы – откройте глаз, моргните левым глазом или сожмите руку в кулак. Более сложные фразы – укройтесь одеялом, возьмите чашку или ложку.
• Пациенту показывают простые сюжетные картинки из одного действия. Его задача – назвать несколько простых действий или описать ситуацию на изображении. Например, художник рисует картину, мама обнимает ребенка.
• Активизация внимания пациента. Врач задает вопрос, а больной на него отвечает, ассоциируя ответ с предметом. Например, врач спрашивает, болит ли у вас голова; пациент утвердительно кивает и прикасается к своей голове.

Методы восстановления при моторной афазии

Задачи – преодолеть трудность в переключении звуков. Используются такие упражнения:

Общие методы восстановления:

• Логопедический массаж. Это механическое воздействие на мышцы, нервы и сосуды органов речевого аппарата. Массажные движения в области челюсти и шеи улучшают местный кровоток и лимфообращение, расслабляют мышцы и нормализуют дыхание.
• Упражнения и игры. Игры в своей сути позволяют восстановить или научить больного правильно дышать при разговоре и улучшить произношение звуков. Правильная игра также развивает дыхательную систему, укрепляют мышцы губ и языка, улучшают фразовую речь на выдохе.
• Методы стимуляции речи при афазии. Сегодня используются сенсорные методы стимуляции, среди которых тактильная и аудиовизуальная стимуляция. В основе тактильной стимуляции – прикосновение к телу больного пальцами или тупой иголкой, поглаживание. Зрительная стимуляция представляет собой привлечение визуального внимания пациента, слуховая стимуляция – привлечение слухового внимания.

Иппотерапия

Лечебная езда на лошади, или иппотерапия, – неспецифический метод восстановления тонуса организма. Относится к методам пет-терапии, то есть лечения при помощи животных. Верховая езда не оказывает конкретного влияния на артикуляционный аппарат или высшие корковые центры речи, но обладает терапевтическим свойством: улучшает координацию, чувство симметрии, укрепляет мышцы тела, синхронизирует части тела при движении и развивает мелкую моторику. Лечебная езда оказывает психотерапевтический эффект: снимает тревогу, стресс, расслабляет.

Шлыкова Н.Л.
доктор психологических наук, Университет Российской академии образования, Москва, Россия
e-mail: nadlex@mail.ru

Шлыкова А.П.
Московский государственный областной университет

Проблема психологического сопровождения больных моторной афазией является одной из значимых проблем современной психологической науки. Несмотря на большое количество публикаций и запросы практики, эта область нуждается в дальнейшем развитии исследований, касающихся организации диагностики и коррекционно-развивающей работы. С целью определения методов, стратегии и тактики восстановительного процесса необходимо определить личностный потенциал больного, который играет роль компенсаторной функции. Одной из значимых личностных характеристик, усиливающих восстановительный эффект, является мотивация субъекта. Результаты нашего эмпирического исследования показывают, что результативность восстановления ВПФ повышается при наличии ярко выраженных позитивных настроений больного и стремления к совершенствованию. В сегодняшней практике отсутствует научно обоснованная система психологической диагностики больного моторной афазией. Цели диагностической процедуры не определены, результаты диагностики не учитываются в коррекционной работе, отсутствует комплекс диагностического инструментария, который бы позволял учитывать возможности всех компонентов психики больного.Для решения выше обозначенных проблем нами разработан ряд принципиальных положений. Во-первых, согласно модели порождения речевого высказывания, предложенного А.А. Леонтьевым, психологическая диагностика должна осуществляться с учетом специфики этапов речевого высказывания. Так, достижение результата на этапе ориентировки зависит отадекватности оценки коммуникативной ситуации; выбора средств общения; осознания мотива и цели высказывания. Это позволяет нам предположить, что необходима диагностика мотивов деятельности больного; особенности социально-перцептивных процессов (как фактора адекватности восприятия ситуации общения). В случае недостаточной мотивации психологическая работа должна быть направлена на создание ситуации как источника речевой активности. Этап планирования предполагает, со стороны больного, создание программы действий во внутренней речи; порождение замысла; а со стороны психолога –помощь в развитии когнитивной сферы. Следовательно, важно определить особенности развития познавательных процессов больного. В данном случае организация психологической диагностики имеет ряд трудностей:

1) используются методики для возрастной категории 6-7 лет с соответствующими для данного возраста сюжетными картинками, что является неэтичным для работы со взрослыми людьми;

2) диагностические процедуры продолжительны по времени, что затрудняет их использование из-за высокой утомляемости больного;

3) отсутствуют методики, необходимые для исследований особенностей когнитивных процессов у больных моторной афазией.

На основе эмпирических данных можно сделать вывод о том, что соблюдение алгоритма деятельности в процессе восстановления ВПФ способствует достижению результата, как в психологической диагностике, так и в коррекционно-развивающей работе. Учет личностных особенностей и соблюдение принципов психологического сопровождения дает возможность определения оптимального пути развития речи больных.

Первые попытки восстановления речи у больных с афазией относятся к началу прошлого века. Основные имеющиеся по этому вопросу работы касаются восстановления речи при грубой моторной афазии, меньше работ посвящено восстановлению речи при сенсорной афазии.

В дальнейшем методика Mills, основанная на применении повторения, несколько варьировала и носила названия фонетической, акустической, слуховой. Таким образом, почти одновременно для восстановления речи при афазии стали применять две методики: оптико-тактильную и фонетическую.

Gutzmann (1901) первым обобщил накопившийся опыт восстановительной работы при афазии. Позднее (1924) он подробно останавливается на методике начального этапа восстановительного обучения при моторной афазии, считая, что эту работу надо начинать не сразу после инсульта, а спустя несколько месяцев, когда наступит максимальное спонтанное улучшение речевой функции. С абсолютно безречевыми больными Gutzmann рекомендовал работать по методике постановки звуков глухонемым. При тотальной афазии он предварительно проводил упражнения на повторение неречевых движений губ и языка, опираясь на тактильный и оптический контроль. Автор считал, что постановку звуков надо начинать с гласных и губных согласных, артикуляция которых наиболее видна; после проработки звуков в слогах он переходил к повторению слов, включающих прорабатываемый звук, а затем и к называнию предметов и предметных картинок.

Froschels (1919, 1928) также является сторонником оптико-тактильного метода, перенятого им из методик обучения глухонемых. Он, как и Gutzmann, считал, что занятия с больными при афазии сосудистого происхождения не следует начинать слишком рано, но в травматических случаях рекомендовал начинать их как можно раньше. Он использовал заучивание различных грамматических правил, а также упражнения, заимствованные из методик работ с заикающимися, например многократные повторения удачно произносимых слов. При сенсорной афазии Froschels применял акустический, или фонетический, метод. За спиной больного произносились отдельные звуки, слоги, слова, которые он должен был затем повторить. Если этот способ оказывался безуспешным, то обращались к оптико-тактильному методу.

В годы первой мировой войны появились попытки дифференцировать формы моторной афазии, и в связи с этим наметился новый подход к восстановлению речи при различных вариантах моторной афазии. Так, Reichmann и Reichau (1919) считали, что при апрактической моторной афазии следует использовать только оптико-тактильный метод, при других формах моторной афазии - акустический метод в сочетании с оптико-тактильным. Авторы отмечали, что восстановление речи у больных с моторной афазией облегчается при использовании автоматизированных речевых рядов.

В 20-е годы XX века восстановление речи при афазии стало предметом исследования советских специалистов. Первым подробно описал использование оптико-тактильного метода в восстановительной работе при афазии С.М. Доброгаев (1925). В его дневнике-отчете подробно разработан и протокольно изложен путь восстановительного обучения по этой методике. Важно, что автор приводит очень полно тот словарный материал, который предлагался больному. Это преимущественно вызываемые путем называния или повторения слова-существительные, близкие интересам больного, на какой-либо прорабатываемый звук. После того как больной стал хорошо повторять слова и у него появилась возможность называния многих предметов, с ним была начата работа по составлению фраз.

Тридцатые годы являются периодом широкого развития логопедии в Советском Союзе. В практике детской логопедии получает заслуженное признание оптико-тактильный метод (Ф. A. Pay, 1932). В 30-е годы и позднее было раскрыто особое значение расстройств слуховой стороны речи для различных типов речевых аномалий у детей (Р. М. Боскис и Р. Е. Левина, 1936; Р. Е. Левина, 1940).

Постепенно логопедия выросла в стройную систему знаний, в науку, охватывающую почти все виды патологии речи у детей (Р. Е. Левина, 1940, 1951, 1961; О. В. Правдина, 1958, 1960, и др.).

Ряд положений детской логопедии был в дальнейшем успешно применен при развитии логопедического подхода к восстановлению речи у больных с афазией. Это касается в первую очередь использования в анализе речевых расстройств у взрослых фонологической теории.

К 40-м годам относится новый этап в развитии учения об афазии и выработке методов восстановительной работы. В течение нескольких лет многими авторами пересматривались или уточнялись имеющиеся методики. Восстановительное обучение становится объектом пристального внимания советских психологов А. Р. Лурия, (1947, 1950), Б. Г. Ананьева (1946, 1947), Э. С. Бейн (1947, 1948, 1959), В. М. Когана (1947).

Несколько коллективов советских психологов и работавших под их руководством логопедов внесли ценный вклад в разработку методов и методик восстановительного обучения.

В 1948 г. Э. С. Бейн на основе психологического анализа сенсорной афазии у взрослых разработала методику восстановления акустико-гностической функции при этом сложном речевом расстройстве. Методика построена на восстановлении звучания звуков (звонких и глухих, твердых и мягких согласных) путем постепенного подведения больного к их восприятию, т.е. к выделению фонематических признаков. В работе применялась отработка звука в контексте оптического, предметно-смыслового образа. Больному предлагалась серия картинок с подписями к ним на какой-либо звук в начале, середине и конце слова, в закрытых и открытых слогах. В процессе сравнения и различения, посредством которых «воспитывается основная, характерная для звука речи черта - его смыслоразличительность, восстанавливалось звуковое восприятие речи. Большое внимание Э. С. Бейн уделяет восстановлению чтения и письма. Для преодоления их дефектов рекомендуется звуковой анализ состава слов, работа с разрезной азбукой, заполнение пропущенных букв в словах, слуховые диктанты и т. д.

В эти же годы появляются интересные работы по анализу и приемам восстановления речи при моторной афазии.

О. П. Кауфман (1947), вскрывая состояние распада внутренней речи у больных с моторной афазией, рекомендует пользоваться оптико-тактильным методом. Она считает, что организация артикуляторной деятельности является на первых порах ведущей в обучении больного с моторной афазией, так как слова, произнесенные даже в чисто отраженном виде, являются входными воротами в их внутреннюю речь. Одновременно с восстановлением артикуляционных возможностей и развитием звукового анализа начинается работа по организации и обогащению смысловых связей слова. Автор считает, что чем большим количеством смысловых и грамматических связей обрастает слово, тем легче вывести его из круга амнестического западения, тем быстрее восстановится словарный запас больного. О. П. Кауфман обосновывает и раскрывает содержание этого метода. Смысловые связи формируются в процессе работы над каким-либо определенным суффиксом или в системе определенного корня, с помощью которого образуются гнезда слов.

В ряде монографий А. Р Лурия (1947, 1948, 1950) обобщен большой опыт по восстановлению речевых функций, накопленный в годы Великой Отечественной войны. А. Р. Лурия, в частности, приводит подробную методику восстановления речи у больных с моторной афазией, по которой восстановительное обучение проходит три этапа.

Первый этап - работа со схемой слога и слова, постановка звуков с помощью оптико-тактильного метода, введение их в слоги и закрепление в словах при повторении или назывании предметов и предметных картинок. Особое внимание на этом этапе уделяется восстановлению структуры слова и слога с опорой на различные виды звукового анализа состава слова. Второй этап - работа над анализом морфологической и семантической стороны слова (словообразование). Третий этап - восстановление грамматической структуры высказывания, т. е. изжитие аграмматизма, с опорой на схему предложения, сюжетную картинку и т. п.

Для восстановления словаря больных с моторной афазией проводилась работа над словообразованием с помощью суффиксов, префиксов и т. п. Позже начиналась работа с глаголами и по формированию предложения.

Luchsinger, Arnold (1949), рекомендуя оптико-тактильный метод, большое внимание уделяют устранению первичного торможения в психической и моторной областях. Это достигается систематическим использованием мимики и пантомимики. Для восстановления письма ими применяется цветной алфавит. Упражнения в письме начинаются с заштриховывания фигур, списывания, тренировки левой руки.

Botez (1962), рассматривая вопрос о постановке звуков, считает, что артикуляционные навыки должны развиваться и автоматизироваться сначала только в бессмысленных слоговых упражнениях, а не вводиться сразу в слова, чтобы не вызвать продуцирования неправильных звуков. Таким образом, и в 50-е годы находились сторонники механистического варианта оптико-тактильного метода.

Granich (1947) говорит, что если надежда на восстановление невелика, больному должно быть предложено выучить некоторое ограниченное число специальных ответов, которые формируются на основе повторения, а затем переходят в словарь больного. Granich обращает специальное внимание на эффективность применения пения, читая, что оно должно быть обязательно включено в программу восстановительной работы.

Ю. А. Флоренская и В. А. Гринер (1941), Ю. А. Флоренская (1936), Б. М. Рабинович, А. М. Смирнова, М. А. Попова (1946), А. Д. Чернова (1958) использовали в своей работе оптико-тактильный метод. Они также применяли пение и автоматизированные речевые ряды, однако в этих работах отсутствует изложение соответствующей методики.

Вопросу об использовании пения в работе с больными афазией был посвящен еще ряд работ. Так, Е. М. Батурина (1955, 1958) пишет, что она проводила восстановительное обучение путем использования пения знакомых песен, однако развернутой методики также не приводит.

Наиболее полно методика использования пения в целях восстановления речи при афазии разработана венгерскими исследователями Vargha и Gereb (1959). Простые детские и народные песни с многократным повторением некоторых слов записывались ими на магнитофонную пленку. Запись производилась несколько раз в обычном ритме и ритмах, подчеркивающих паузой то или иное слово. Эти выделяемые паузой слова повторялись в 2-4 песнях. К песням изготавливались картинки и подписи к ним. Картинки подбирались в нескольких вариантах: одна (сюжетная) соответствовала содержанию песни в целом, на других изображались выделяемые из сюжетной картинки предметы, названия которых и служили предметом внимания больного.

Авторы описывают последовательность использования методических приемов. Прежде всего больному многократно предлагались для прослушивания простые мелодии. Затем показывались предметные и сюжетные картинки, которые он должен был называть. Эти картинки многократно предъявлялись в определенной последовательности. После упрочения возможности называния их в этой последовательности их давали вразбивку. Наконец, с помощью наводящих вопросов, как пересказ прочитанного, а также в процессе обсуждения назначения предметов слова соединяли в фразу.

Методика работы при сенсорной афазии больше основывалась на повторении, нежели на назывании слов, выделяемых при пении песни. Если больным с моторной афазией вначале предлагается мелодия без текста для непроизвольного всплывания слов, то больным с сенсорно афазией авторы предлагали мелодию одновременно с текстом. Достоинством методики является то, что она помогает растормозить речь больного с различными формами афазии.

Монография советского психолога В. М. Когана (1962) обобщающая 25-летний опыт работы, представляет для логопедов особый интерес тем, что в ней приводится оригинальная методика работы с больными афазией в резидуальной стадии восстановления. Методика восстановительной работы состоит из ряда приемов, при этом одним из основных является прием формирования словесно-предметных связей. -

При моторной (моторно-амнестической) афазии имеются значительные затруднения в формировании связного предложения, и поэтому, как только у больного восстановятся названия предметов, следует начинать стимулирование произнесения глагольных форм. С этой целью автор предлагает ставить больному вопросы, требующие обозначения действия (что делают ногами? что делают карандашом? и т. п.).

Опираясь на точку зрения В. М. Когана и других авторов, Л. С. Цветкова (1961, 1962, 1969) особо рекомендует восстанавливать нарушенную моторную сторону речи путем введения слова в смысловые контексты, без специального воспитания произвольного произнесения отдельных звуков. Беседа с больным приучала его слушать речь, соотносить слово с предметом, эмоционально реагировать на него. Одновременно проводилась работа по растормаживанию экспрессивной речи с помощью автоматизированных речевых рядов и пения с последующим активным вычленением из них отдельных слов.

В работе Л. С. Цветковой можно выделить две стадии восстановительного обучения. В первой стадии больного (как с афферентной, так и с эфферентной моторной афазией) обучают повторять, называть, писать и читать отдельные слова. Задачей второй стадии обучения является восстановление способности произносить фразу, что достигается путем использования различных внешних материализованных опор, помогающих больному ее сконструировать и произнести.

Автор особенно подчеркивает необходимость четкой программы восстановления речи при разных формах моторной афазии.

В литературе имеется ряд высказываний о целесообразности раннего начала работы по восстановлению речевых функций у сосудистых больных. Так, Zangwill (1947) считает, что уже на раннем этапе нужна восстановительная речевая терапия, которая должна заключаться в проведении игр, концентрирующих внимание больных, в поощрении их к высказыванию. Другой американский психолог Wepman (1951), рассматривая вопросы восстановления речевых функций, обращает внимание на то, что восстановительное обучение надо начинать не позднее 6 месяцев после заболевания и даже сразу после инсульта, как только к больному вернулось сознание. Основными приемами восстановительного обучения должны быть повторение, называние и закрепление слов путем показа больному различных картинок, запись слова на доске, списывания его, лепки предмета из пластилина, срисовывания его. Одной из первых задач восстановления речи Wepman считает развитие понимания. С этой целью больному предлагается выполнять различные действия с предметами. Если он плохо понимает задание, ему многократно повторяют название предмета. На этом этапе следует постоянно поддерживать с больным разговор. Стимулирование называния предметов, окружающих больного, является основой методики.

Автор считает, что не нужно спешить с введением речь больного полной фразы. После возникновения возможности называния следует перейти к восстановлению местоимений, глаголов и т. д. Работу над глаголами надо начинать с инфинитивной формы и лишь затем переходить к употреблению глаголов в различных временах и лицах. Wepman подчеркивает, что фразеологические изменения глаголов усваиваются больными с большим трудом, и, как и Gutzmann (1924), обращает внимание на то, что вспомогательные и модальные глаголы, местоимения, предлоги и союзы восстанавливаются в последнюю очередь. В тех случаях, когда прямое повторение-подражание не приводит к желаемым результатам, Wepman рекомендует пользоваться оптико-тактильным методом.

В связи с вопросом об особенностях восстановления речи сразу после инсульта интересна монография В. В. Оппель (1963). Автор очень детально разрабатывает главу о первом занятии с больным, подчеркивая его психотерапевтическое значение. В основу работы на раннем этапе автор кладет восстановление диалогической речи. При этом используется фонетический метод повторения с постепенным увеличением речевой активности больного (сопряженно-отраженная речь, подсказ первого слова, звука и т. д.)- С первых же занятий, когда работа еще опирается на повторение, логопед стремится восстанавливать грамматически правильную речь, вводя слово-существительное в различные грамматические контексты, грамматические связи.

Краткое изложение основных методик и приемов восстановления речи при афазии позволяет сделать вывод, что подавляющее их большинство рассчитано на резидуальную стадию восстановления. Особенностям логопедической работы в ранней стадии после инсульта или травмы посвящены лишь отдельные работы.

Проблема острого инсульта, занявшая одно из основных мест в сосудистой неврологии, поставила задачу разработки логопедических методов работы с этой категорией больных. Еще в 1955 г. сотрудники Института неврологии АМН СССР Р. А. Ткачев, Э. С. Бейн, И. Я. Плотникова на основе статистической разработки большого количества наблюдений над больными с афазией, прослеженными с этапа острого инсульта, писали, что при относительно раннем педагогическом вмешательстве у подавляющего большинства больных как с легкими и средними, так и с тяжелыми речевыми расстройствами отмечаются более благоприятные результаты. Это связано с тем, что активное, стимулирующее, а затем и перестраивающее речевую функцию вмешательство оказывается особенно действенным, когда оно начинается на фоне самопроизвольного (спонтанного) процесса восстановления. Поэтому рациональное педагогическое воздействие тем более эффективно, чем раньше оно начато.

Все эти данные положили начало дифференцированному подходу к приемам восстановления речи у больных с афазией в зависимости от его этапа. Возникла необходимость различать ранний этап восстановления сразу же после инсульта и начальный этап восстановления у больных в резидуальной стадии.

Литература:

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 18.01.2016 2016-01-18

Статья просмотрена: 5397 раз

Изобретение относится к области медицины и педагогики, а именно к неврологии и логопедии. Может найти применение в неврологических и нейрохирургических клиниках, в отделениях реабилитации больных с органическим поражением головного мозга. Отличительной особенностью предлагаемого способа диагностики является то, что обследование больного состоит из нескольких независимых модулей, которые сгруппированы в соответствии с диагностируемыми формами афазии. В каждом модуле тестируется определенная форма и определяется степень ее выраженности.

Ключевые слова: методика скрининг обследования, афазия, формы афазии

В настоящее время в медицине достигнут существенный прогресс [5–22], в том числе и лечении афазии. Патогенез афазии характеризуется системным нарушением функционирования речевого мышления вследствие органического поражения головного мозга.

Афазия клинически проявляется:

1) в грубом нарушении понимания и собственной речи (грубая сенсомоторная афазия);

2) в нарушении понимания обращенной речи (акустико-гностическая афазия);

3) в нарушении объема слухоречевой памяти (акустико-мнестическая афазия);

4) в нарушении семантики речи (семантическая афазия);

5) в нарушении моторной кинестетической программы (афферентно-моторная афазия);

6) в нарушении моторной кинетической программы (эфферентно-моторная афазия);

7) в нарушении планирования и программирования речевого высказывания (динамическая афазия).

От синдрома афазии следует дифференцировать мутизм, то есть произвольный отказ от речевого общения, не обусловленный органическими изменениями в коре головного мозга. Суть данной работы заключалась в последовательной компоновке и интегрировании материала по диагностике лиц с афазией вплоть до получения окончательной методики обследования. При компоновке информации определялись структурные составляющие диагноза (предпосылки и проявления) путем сличения разных проявлений к конкретным симптомам или синдромам. В данном случае применялся качественный анализ дефекта, выделение первично пострадавших звеньев (факторов). Это позволило различить сходные картины нарушения и способствовало постановке точного логопедического диагноза. В целом, процесс создания компьютерной экспресс методики обследования состоял из нескольких этапов:

1. группировка имеющихся симптомов в синдром;
2. выделение в синдроме ведущего симптома;
3. распознавание полученного синдрома путем сличения с эталонными представлениями о формах афазии.

При обследовании больного первоначально регистрируются анкетные данные, клинический диагноз, особенности эмоционально-волевой сферы больного, результаты объективных исследований (КТ/МРТ). На следующем этапе начинается собственно исследование речевого мышления больного, которое состоит из двух этапов. Цель первого этапа исключить грубую степень тяжести речевого расстройства, а также дифференцировать афазию и мутизм. Цель второго этапа — определение формы афазии и степени ее выраженности.

Результат обследования — балльная оценка, которая соотносится с формой речевого нарушения и степенью его выраженности. Методика скрининг обследования больных с афазией составлена на основе зарекомендовавших себя апробированных методик, использующихся в клиниках для определения выявления речевых нарушений у больных с локальным нарушением мозгового кровообращения [1,2,3,4,5,6].

Создание компьютерной скрининг методики диагностики проводилось в 2013–2015 гг. в несколько этапов: На первом этапе разработчиком (логопедом Щербаковой М. М.) на основе проанализированной литературы и собственных внедренных программ реабилитации была составлена экспресс методика диагностики афазии, отвечающая всем требованиям, предъявляемым к данным работам. Контролировал процесс, анализировал содержание экспресс методики и ее адекватность применения в клинике руководитель отделения неврологии, главный внештатный специалист Московской Области, заведующий кафедрой неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. В. Владимирского д. м. н., профессор Котов С. В. На втором этапе создавался компьютерный вариант экспресс диагностики (программисты отделения компьютерных технологий ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского МОНИКИ.). На третьем этапе компьютерная скрининг диагностика афазии прошла апробацию в клинике (отделение неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского) и доказала свою достоверность.

Алгоритм обследования прост и доступен для специалистов, так как: 1) не требует дополнительных материалов; 2) доступен для обследования больных как логопедам-афазиологам, так и врачам-неврологам. Продолжительность обследования одного больного составляет от 7 до 30 минут и не требует большой психической нагрузки от больного.

Способ осуществляется следующим образом. Первоначально фиксируются общие сведения о больном, неврологический диагноз, группа инвалидности, образование больного, особенности эмоционально-волевой сферы больного, уточняется наличие или отсутствие очагового поражения головного мозга по данным объективных исследований (КТ/МРТ). Затем начинается собственно процесс обследования речевого мышления больного, который состоит из нескольких независимых модулей. Смена инструкции (переход к следующему заданию) происходит по событию выбора последнего элемента в предлагаемом задании, либо по истечении отведенного на выполнение задания времени.

Модуль 1. Обследование грубой сенсомоторной афазии. Включает 4 задания. Задания: ситуативная беседа (3 балла); автоматизированная речь (2 балла); договаривание стойких речевых конструкций (3 балла); понимание простейших речевых инструкций (4 балла).

1) 0–6 баллов — тотальная афазия. Рекомендуется Модуль 2. Исключение мутизма.

2) 7–9 баллов — грубая сенсомоторная афазия.

3) 10–12 баллов — грубой сенсомоторной афазии нет. Рекомендовано дальнейшее обследование больного.

Модуль 2. Исключение мутизма. Включает 3 задания и одно дополнительное. Задания: дописывание пропущенных слов в текст (1 балл); показ предметных картинок по инструкции (1 балл); дописывание предложений (4 балла).

1) 0–2 балла — мутизма нет. Ставится диагноз: тотальная афазия

2) 3 балла — проводится дополнительное обследование с целью исключения мутизма. В результате обследования: а) 0 баллов — мутизм исключается, ставится грубая сенсомоторная афазия; б) 1 балл — мутизм подтверждается.

3) 4–6 баллов — мутизм.

Модуль 3. Акустико-гностическая афазия. Включает 6 заданий. Задания: показ сюжетных картинок (4 балла); показ предметных картинок (4 балла); раскладывание подписей к предметным картинкам (4 балла); фонематическое восприятие (6 баллов); составление слов из букв (4 балла).

1) 20–22 балла — акустико-гностической афазии нет.

2) 16–19 баллов — акустико-гностическая афазия легкой степени тяжести

3) 13–15 баллов — акустико-гностическая афазия средней степени тяжести.

4) 0–12 баллов — акустико-гностическая афазия грубой степени тяжести.

Модуль 4. Акустико-мнестическая афазия. Включает 5 заданий. Задания: показ недорисованных предметных картинок (4 балла); объяснение функциональных назначений предметов (5 баллов); подбор аналогии (2 балла); слухоречевая память на серию слов (2 балла), слухоречевая память на текст (4 балла).

1) 16–17 балла — акустико-мнестической афазии нет.

2) 13–15 баллов — акустико-мнестическая афазия легкой степени тяжести

3) 7- 12 баллов — акустико-мнестическая афазия средней степени тяжести.

4) 0–6 баллов — акустико-мнестическая афазия грубой степени тяжести.

Модуль 5. Семантическая афазия. Включает 7 заданий. Задания: зрительное восприятие пропорций (1 балл); восприятие наложенных изображений (3 балла); схема тела (4 балла); определение времени на часах (2 балла); счетные операции (1 балл); понимание переносного смысла слова (4 балла); понимание логико-грамматических оборотов (2 балла).

1) 16–17 балла — семантической афазии нет.

2) 14–15 баллов — семантическая афазия легкой степени тяжести

3) 8–13 баллов — семантическая афазия средней степени тяжести.

4) 0–7 баллов — семантическая афазия грубой степени тяжести.

Модуль 6. Динамическая афазия. Включает 5 заданий. Задания: динамический праксис (1 балл); подбор к словам-глаголам синонимов (4 балла), антонимов (4 балла); построение фразы (предложения) (3 балла); решение логических задач (3 балла).

1) 14–15 баллов — динамической афазии нет.

2) 12–13 баллов — динамическая афазия легкой степени тяжести

3) 8- 11 баллов — динамическая афазия средней степени тяжести.

4) 0–7 баллов — динамическая афазия грубой степени тяжести.

Модуль 7. Эфферентно-моторная афазия. Включает 4 задания. Задания: воспроизведение дезавтоматизированных рядов (2 балла); графический праксис (2 балла); составление слов из слогов (4 балла); составление слов из букв с известной первой буквой (4 балла).

1) 10–11 баллов — эфферентно-моторной афазии нет.

2) 8–9 баллов — эфферентно-моторная афазия легкой степени тяжести

3) 5–7 баллов — эфферентно-моторная афазия средней степени тяжести.

4) 0–4 баллов — эфферентно-моторная афазия грубой степени тяжести.

Модуль 8. Афферентно-моторная афазия. Включает 6 заданий. Задания: автоматизированное письмо (1 балл); дописывание первых слогов в слово (4 балла); дописывание последних слогов в слово (4 балла); составление слов из букв (3 балла); отгадывание кроссворда (5 баллов); дезавтоматизированное письмо (2 балла).

1) 18–19 баллов — афферентно-моторной афазии нет.

2) 14–17 баллов — афферентно-моторная афазия легкой степени тяжести

3) 7–13 баллов — афферентно-моторная афазия средней степени тяжести.

4) 0–6 баллов — афферентно-моторная афазия грубой степени тяжести.

Таким образом, диагностика речевого мышления больного по уникальной методике включает либо:

1) все модули обследования с определением формы афазии и степени ее выраженности у больных без предварительного диагноза. Процедура занимает около 30 минут.

2) определенный модуль обследования у больных с наличием предварительного диагноза с целью подтверждения наличия данной формы афазии и определения степени ее выраженности. Процедура обследования занимает 5–7 минут.

Методика прошла апробацию в неврологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского в 2013–2015 гг. на 137 больных. В большинстве случаев у больных наблюдались сочетанные речевые диагнозы. Всем обследуемым больным (137 человек) был поставлен предварительный логопедический диагноз, который был подтвержден в 100 % случаев при обследовании их по скрининг методике обследования. После проведенного курса реабилитации с больными проводилось повторное обследование по методике скрининг обследования, которое позволило доказать результативность комплексного лечения (сосудистой терапии и логопедического воздействия). Если при первичном обследовании речевых нарушений выявлено не было, повторное обследование не проводилось.

В целом можно отметить следующие достоинства компьютерной скрининг методики обследования больных с афазией:

1) в методике диагностики учтены все параметры проявления синдрома афазии (нарушение как речевых, так и неречевых высших психических функций).

2) алгоритм обследования прост и доступен для специалистов, так как:

а) не требует дополнительных материалов;

б) доступен для обследования больных как логопедам-афазиологам, так и врачам неврологам, работающим с данной группой больных.

3) продолжительность обследования одного больного составляет от 7 до 30 минут и не требует большой психической нагрузки от больного.