Работа клинического психолога в неврологическом отделении

Важная роль стресса в происхождении многих заболеваний нервной системы, возможность развития тяжелых психологических реакций на саму болезнь и значительное влияние эмоционального состояния больного на ее течение определяют важное место психотерапии в неврологической практике.

3.1. Особенности психотерапи и неврологических больных

Наиболее общими задачами психотерапии больных с неврологической патологией можно считать следующие.

Безусловно, в каждом индивидуальном случае задачи и объем психотерапевтических воздействий определяются с учетом физического и психологического состояния конкретного пациента и механизмов развития болезни. Показания к психологической помощи и ее характер могут значительно различаться для разных больных с одинаковой патологией, поскольку существуют различные патогенетические варианты одной и той же нозологической формы, отличающиеся по степени участия психологических и физиологических факторов в ее развитии.

Психологическая поддержка больных, отличающихся незначительным уровнем психической дезадаптации, может оказываться лечащим врачом в ходе его бесед с пациентом. Больные с выраженными проявлениями психической дезадаптации направляются к психотерапевту.

Характер психотерапевтической помощи во многом зависит от того, связано ли снижение адаптационных психических возможностей больного с органическим повреждением головного мозга либо с его преморбидными личностными особенностями, затрудняющими приспособление к новым условиям жизни в ситуации болезни. В процессе лечения больных, отличающихся потенциально обратимыми нарушениями со стороны эмоциональной, когнитивной и поведенческой сфер, акцент делается на расширении диапазона и тренировках способов произвольного личностного реагирования.

Активизация личностных ресурсов пациента в процессе психотерапии осуществляется постепенно. На первых этапах допустимо такое содействие больному в разрешении тревожащих его вопросов, при котором он исполняет пассивную роль. Этот подход отличает краткосрочную психотерапию неврологических больных от психотерапии соматически здоровых лиц, исходно направленной на активизацию их личностных ресурсов и расширение возможностей самостоятельно решать проблемы. Целесообразность отведения неврологическим больным пассивной роли в начале курса психотерапии обосновывается тем, что большинству из них присущи более или менее выраженные изменения функционального состояния головного мозга с ухудшением возможностей произвольной регуляции психической деятельности (Loscalzo M., 1996; Lezak M.D., 1995; Rolls E.T., 1996). Такие нарушения могут быть проявлением как неспецифической дисфункции лобных долей у пациентов с хроническим психическим стрессом, так и специфических нарушений церебральных механизмов целеполагания, планирования и произвольного переключения внимания у больных с очаговыми поражениями фронтальных и глубинных медио-базальных отделов головного мозга.

По мере улучшения самочувствия и снижения уровня психического напряжения больного все больший удельный вес начинают занимать активизирующие методики, способствующие осознанию пациентом своей собственной ответственности за выздоровление и направленные на активизацию его личностных ресурсов. Психотерапевтические воздействия включаются в комплексные программы медицинской реабилитации и осуществляются совместно с медикаментозным лечением, кинезотерапией, физиотерапией, рефлексотерапией.

Работа психотерапевта в неврологическом стационаре имеет свои сложности. Нередка напряженность во взаимоотношениях психотерапевта с лечащими врачами. В ряде случаев неврологи отрицают важность психотерапии для своих пациентов либо внешне соглашаются с психотерапевтом, но на практике игнорируют его рекомендации. Нередко врач начинает конкурировать с психотерапевтом за влияние на больного. Неудачи в попытках найти взаимопонимание с лечащими врачами могут поколебать уверенность психотерапевта в себе как в профессионале (Хайгл-Эверс А. и соавт., 2002).

Другого рода трудности в работе психотерапевта в неврологическом стационаре связаны с тем, что многие больные, которым психотерапия необходима, сами к активному участию в подобного рода лечении не стремятся. Кроме того, значительная часть больных имеет поражение головного мозга, затрудняющее проведение психотерапии. В этой связи особое внимание уделяется критериям отбора пациентов с заболеваниями головного мозга для участия в психотерапии. Основными условиями, предопределяющими высокую вероятность успеха психотерапевтической помощи больным с поражениями нервной системы, считаются следующие (von Cramon D.Y., Matthes-von Cramon G., 1992):

пациент способен концентрировать внимание в течение как минимум 20 минут;
способен к абстрактному мышлению;
не имеет грубых расстройств памяти;
не имеет зрительно-пространственных расстройств и афазии;
осознает суть своей психологической проблемы;
мотивирован к психотерапии.

В психотерапии неврологических больных находят применение самые различные приемы, техники и методы, принадлежащие всем ведущим направлениям психотерапии — психодинамическому, гуманистическому, когнитивно-бихевиоральному, при условии соответствия их личности пациента и склонностям врача.

Медико-психологическая служба в неврологии. Она подробно проанализирована А.А. Авдейчевым и С.В. Макаровым [1] . Отечественная клиническая неврология имеет давние и прочные традиции, в ряду которых значительное место занимают психологические проблемы диагностики и лечения.

С появлением в практической медицине специалиста нового профиля — медицинского психолога создаются реальные предпосылки для наиболее полного и эффективного их решения. Первый собственный опыт кафедры медицинской психологии и психотерапии Самарского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой — профессор Н.И. Мельченко) в реализации потенциала медицинской психологии в клинической неврологической практике позволяет выделить наиболее значимые стороны этой проблемы.

В качестве концептуальной основы в этой работе используется реабилитационный подход к диагностике и лечению, разрабатываемый сотрудниками Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (М.М. Кабанов, Л.И. Вассерман, Э.Б. Карпова и др., 1990 г.). В нем лечебнодиагностический процесс рассматривается как равноправное субъект — субъектное взаимодействие врача и пациента. Успешность неврологической помощи зависит от психологических особенностей трех ее сторон — субъектов: пациента, врача и медицинского психолога.

Психологические проблемы пациента. Одним из наиболее значимых факторов, определяющих специфику первого субъекта — пациента, необходимо считать характер неврологического заболевания.

Заболевания периферической нервной системы (неврологические синдромы остеохондроза позвоночника и вертеброгенные вне- суставные поражения мягких тканей, полирадикулонейропатии, мононейропатии и т.д.) занимают ведущее место в структуре заболеваемости неврологического профиля. Это имеет значимые последствия, поскольку заболевания преимущественно поражают людей наиболее активного, трудоспособного возраста, порождая комплекс медицинских, психологических и социальных проблем.

Серьезной проблемой эффективного лечения пациентов с этой патологией является наслоение на симптоматику органического поражения различного рода расстройств так называемого функциональное характера психогенного происхождения. Зачастую это значительно затягивает процесс лечения, замедляя регресс собственно неврологических расстройств.

Ведущая задача медицинского психолога в решении этой проблемы — оценить особенности личности пациента, внутренней картины болезни, проанализировать психологические факторы социальной дезадаптации и физиологической декомпенсации. В число этих факторов входият влияние на болезнь дисгармонии семейных отношений, производственных конфликтов и других социальных феноменов.

Одним из существенных разделов работы с пациентами является терапия болевого синдрома. Существует определенная категория больных, у которых болевой синдром сохраняйся, несмотря на регресс неврологических симптомов. Психофизиологическим механизмом этого явления служит фиксация болевых ощущений в матрицах долгосрочной памяти, что стимулирует реверберацию болевых импульсов под влиянием психогений и порождает острую необходимость привлечения возможностей современной психологически обоснованной психотерапии.

Не менее актуальна помощь медицинского психолога в группе пациентов с нарушениями мозгового кровообращения. В ряду причин преждевременной смерти мозговые инсульты занимают одно из первых мест, опережая такие серьезные формы патологии, как травмы и инфаркты миокарда. Особая тяжесть последствий мозговых инсультов проявляется в наиболее значимых для успешного социального функционирования сферах: речи, регуляции произвольных движений, высших психических функциях. Трудности возникают в полноценном их восстановлении, сопряженным со значительными экономическими и временными затратами.

Коварность заболеваний вегетативной нервной системы (вегетативная дистония, мигрень, ангиотрофоневрозы и т.д.) заключается в том, что они, как правило, не вызывая грубых функциональных расстройств, длительно существуют у трудоспособных лиц молодого возраста, часто проявляясь в форме субъективно мучительных пароксизмов, резко снижают качество жизни пациентов. Их клинические проявления зачастую трудно дифференцировать от симптомов психогений, что затрудняет выбор оптимальной терапевтической тактики и вызывает массу споров между представителями различных медицинских специальностей, что, впрочем, не делает эту проблему более понятной и разрешимой.

Существует необходимость определенного периода адаптации врачей-невропатологов к появлению в неврологии нового специалиста. Важную роль играет четкая позиция медицинского психолога с демонстрацией отсутствия какой-либо конкуренции, в соответствии с которой психологическая составляющая лечения является необходимым звеном общего лечебного процесса и складывается из планирования мероприятий по психологической реабилитации пациента, работы с его семьей, привлечении при необходимости вра- ча-психотерапевта и социального работника. Такая форма работы, называемая психотерапевтической бригадой, существенно улучшает качество помощи в сравнении с изолированным привлечением названных специалистов и способствует безболезненному и эффективному вхождению медицинского психолога в неврологическую практику.

Психологические проблемы медицинского психолога. И наконец, третьим субъектом лечебного процесса является сам медицинский психолог. Необходимо учитывать такие феномены, как процесс профессиональной идентификации, формирование адекватной профессиональной самооценки, профессиональную психогигиену и психопрофилактику. Для решения этих проблем подготовка медицинского психолога на факультете медицинской психологии носит личностно-ориентированный характер. Многие задачи решаются путем проведения клинической супервизии как метода формирования адекватного представления о своей личности и путях ее саморегуляции.

Медицинский психолог проводит с пациентами с нарушениями мозгового кровообращения нейропсихологическую реабилитацию. Это направление основательно разработано отечественными учеными (А.Р. Лурия, 1935 г., Л.С. Цветкова, 1985 г. и др.) и включает в себя ряд мероприятий по детальной нейропсихологической диагностике и медико-социальной адаптации пациентов с локальными поражениями мозга. Важнейшими задачами при этом являются:

• восстановление нарушенных высших психических функций как альтернатива издавна используемой практике приспособления к дефекту;
• предотвращение патологических личностных реакций;
• восстановление активных форм вербального и невербального поведения;
• формирование необходимых саногенных личностных, мотивов. Медицинский психолог должен быть ориентирован на возвращение пациента в нормальную, а не упрощенную социальную и профессиональную среду, оказывая ему помощь в преодолении как внутриличностных, так и коммуникативных проблем.

Значительный потенциал использования медицинского психолога раскрывает такой раздел клинической неврологии, как нейротравматология. Черепно-мозговые травмы и их последствия, учитывая частые вспышки локальных политических инцидентов, неблагополучную криминальную обстановку, увеличение количества дорожно-транспортных происшествий и т.д., представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему, отнимая у общества наиболее активных и трудоспособных его членов. Медицинский психолог подключается к лечебно-реабилитационной работе с первых минут после происшествия, работая с близкими пострадавшего и помогая им преодолеть семейный кризис, создавая таким образом условия для последующей эффективной социальнопсихологической реабилитации. Он проводит нейропсихологиче- скую диагностику и восстановление нарушенных высших психических функций, психологически потенцирует и опосредует терапевтические действия лечащих врачей. Совместно с социальными работниками медицинский психолог способствует полноценному возвращению пострадавшего в свою социальную среду.

Неоценима помощь медицинского психолога при таких тяжелых заболеваниях, как хронические прогредиентные инфекции центральной нервной системы (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, хронические формы клещевого энцефалита и др.), прогрессирующие наследственные нервно-мышечные заболевания (мышечные дистрофии, миотонии, миастения и др.) и экстрапирамидные заболевания (паркинсонизм, хорея Гентингтона, торсионная дистония и другие формы гиперкинезов).

Длительность течения, особая тяжесть нарушения жизненных функций, молодой возраст пациентов создают условия для формирования грубой психологической дезадаптации как на личностном, так и на социальном уровнях. Медицинский психолог сопровождает пациента и его ближайшее социальное окружение на протяжении всего длительного и изнурительного течения заболевания, помогая адекватно воспринимать его нюансы, выявляя и раскрывая адаптационные ресурсы микросоциальной среды.

В компетенции современной клинической неврологии находится еще одно тяжелое заболевание — эпилепсия. Проводимая медицинским психологом нейропсихологическая диагностика наряду с электроэнцефалографией, компьютерной и ядерномагнитнорезо- нансной томографией является очень ценным методом точной локализации эпилептического очага и эпилептической системы, что позволяет подобрать дифференцированную и эффективную терапию эпилептических припадков. Кроме этого, медицинский психолог осуществляет психокоррекционную и психодиагностическую работу с пациентами и членами их семей.

Нейропсихологическая диагностика является ценным методом ранней диагностики опухолевых заболеваний центральной нервной системы, а проводимая на ее основе медицинским психологом нейропсихологическая реабилитация и психологическая диагностика и коррекция создают возможность для полноценного восстановления социальной жизни пациента после радикального оперативного вмешательства.

Таким образом, современная клиническая неврология является сферой практической медицины, в которой существует объективная потребность в медицинском психологе как специалисте, призванном во многом решить ее многие насущные проблемы.

Особенности контакта с больными в терапевтической клинике. Формы взаимодействия врача и больного при лечении соматических заболеваний различны в острый период и в фазе выздоровления. При выборе психотерапевтических методов при лечении психосоматических расстройств основной акцент делается не столько на болезнь, сколько на личность пациента и его ситуацию. Большое значение придается особенностям взаимоотношений врача и больного, их психологической совместимости.

Различные нозологические формы заболеваний способствуют проявлению некоторых специфических особенностей клинических проявлений психологических изменений.

Особенности контакта с больными в хирургической клинике. Элементы сотрудничества важно формировать уже в предоперационный период, нередко в условиях жесткого лимита времени. Преодоление страха перед операцией достигается хирургом либо суггестивным влиянием при большой вере в него пациента, либо выяснением имеющихся у больного сомнений и разубеждением.

Замечено, что легче успокоить больных, когда их страх отчетливо проявляется в поведении. Значительно труднее это сделать в отношении других больных — хладнокровных, рассудительных, дисциплинированных. У таких больных страхи могут проявляться в виде кризов, коллапса, шока или в неожиданных и необычных психопатологических симптомах. Не следует жалеть времени на психологическую подготовку таких больных к операции.

Особенности работы с больными в психиатрической клинике. При лечении психических заболеваний тип контакта врача с больным чаще определяется особенностями их психопатологии.

Замечено, что более эмпатийные психиатры добиваются лучших успехов в лечении больных шизофренией, а психиатры более эмоционально нейтральные, предпочитающие технические приемы, оказываются более результативными у невротиков.

При депрессиях отмечается повышенная потребность больных в зависимости. Директивность, готовность психиатра к почти постоянному пребыванию рядом с пациентом, формирование положительного эмоционального контакта являяются часто гарантией сохранения жизни депрессивного больного.

Особенности контакта с больными в клинике неврозов. Только шоковая психическая травма может вызвать невроз у полностью здоровой личности. Обычные же психотравмирующие ситуации носят «едленный характер и декомпенсируют психику постепенно.

Степень вероятности срыва зависит от многих факторов, например возрастного. Существуют возрастные периоды, когда опасность срыва более вероятна. Это пубертатный, климактерический периоды, старение, а также кризисы взрослых людей, происходящие обычно в 28—30, 40—45 и 55—56 лет. Лейтмотивом этих кризисов является несоответствие задуманного и сделанного в жизни, переоценка жизненных ценностей.

Этот этап носит название ситуационной обратимой психической дезадаптации. За ним следует этап патологической психической дезадаптации, предболезненное по отношению к неврозу состояние. На этом этапе появляются первые жалобы уже не проблемного, а болезненного характера: на головную боль, раздражительность и др.

Если ситуация не разрешается и больному не оказывается помощь, возникает собственно заболевание — невроз. При длительности не более 2—3 месяцев его можно рассматривать как невротическая реакция. Невроз, затянувшийся на годы, носит название невротического развития.

Работа клинического психолога в этих учреждениях имеет ряд особенностей. Психодиагностическое направление работы предполагает, в дополнение к общепринятым, наличие специальных знаний для проведения экспресс-дифференциальной диагностики степени риска суицидального поведения, личностных особенностей, выбора мишеней для проведения кризисного вмешательства.

Дополнительная подготовка клинического психолога требуется в профильных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам, перенесшим насилие. Клинический психолог должен приобрести знания в области психологического анализа и работы с так называемыми гендерными проблемами и проблемами жертв насилия.

Специальную подготовку в области кризисной педагогики и детской клинической психологии должны получать клинические психологи, работающие в детских и подростковых кризисных центрах.

Клиники восстановительной терапии и нейрореабилитации. Особенностью работы этих учреждений является ориентация на топическую диагностику неврологических расстройств и расстройств высших корковых функций. Клинический психолог для работы в учреждениях подобного профиля должен быть дополнительно подготовлен по клинической нейропсихологии, восстановительному обучению и коррекционной педагогике.

Сексологические клиники и центры. Работа в этих учреждениях предполагает дополнительную подготовку клинического психолога в вопросах семейно-супружеских отношений, сексологии и сексопатологии.

Учреждения (отделения) паллиативной медицины.

Роль клинического психолога в общей системе оказания медицинской помощи. В соответствии с современной концепцией организации психологической помощи в здравоохранении, клинический психолог — это специалист с базовым высшим психологическим образованием, получивший дополнительное образование по клинической психологии.

Ниже представлены рекомендации по организации работы клинического психолога в психотерапевтическом кабинете, психоневрологическом диспансере, психотерапевтическом отделении, а также в других подразделениях психотерапевтической и психиатрической служб.

Клинический психолог работает в тесном содружестве с врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом, другими специалистами бригады, осуществляющими оказание психотерапевтической и психиатрической помощи. Он самостоятельно проводит необходимые консультативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в лечебных, реабилитационных, психопрофилактических и психогигиенических программах для пациентов с реакциями дезадаптации, стресса, неврозов (F40-F48) и других непсихотических и психосоматических расстройств. Совместно с лечащим врачом (психиатром, психотерапевтом, интернистом), в качестве консультанта или сотрудника терапевтической бригады, клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими расстройствами в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

Различия в контингентах обслуживаемых пациентов влияют на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и реабилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения (подразделения) предполагают преимущественное применение тех или иных психотерапевтических методов.

Консультативно-диагностические мероприятия проводят по направлению врача-психиатра или врача-психотерапевта в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое подразделение. В ряде случаев клинический психолог является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первичную психодиагностическую работу. Особое значение консультативно-диагностическая функция клинического психолога приобретает в детских поликлиниках, психологических реабилитационных центрах.

При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента клинический психолог по согласованию с врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом составляет и реализует индивидуальную психокоррекционную программу. При необходимости врач-психотерапевт поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследования для обеспечения дифференциальной клинической диагностики, приглашает соответствующих специалистов-консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий клинический психолог дает психологическую оценку состояния пациента, производит разработку психологической составляющей функционального диагноза.

При выполнении психодиагностических мероприятий клинический психолог руководствуется задачами, поставленными лечащим врачом, или собственными целями и планами реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы.

В ходе реабилитационной работы клинический психолог ведет группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, проводит заседания клуба бывших пациентов, осуществляет периодические консультации с семьей пациента, проводит различные виды тренинга, принимает участие в работе социального работника, по поручению врача участвует в проведении других социально-реабилитационных мероприятий (терапия средой, терапия занятостью, решение социальных вопросов и др.).

Существующая практика показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов и клинических психологов могут измеряться несколькими способами.

1. На основе измерений числа посещений пациентов на день приема. При этом на основе хронометража устанавливают фактическое среднее время приема одного пациента, которое определяет план приема на врачебную должность или должность клинического психолога.

2. В качестве единицы измерения трудовых затрат используют условный законченный случай, оцениваемый на основе разработанных и унифицированных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп. Это более сложный вариант планирования объема медицинской и психологической помощи, учитывающий специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае определяют параметры времени и методы, необходимые для лечения пациентов с определенным диагнозом до выздоровления и подтвержденные применением критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу.

Два последних варианта оценки трудовых затрат позволяют осуществлять более гибкое управление лечебным процессом, создавать контрактные условия оплаты труда, исходя из интенсивности и качества проведенных мероприятий. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах Российской Федерации. Они требуют более широкого привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов с использованием компьютерной техники.

Практика организации работы врача-психотерапевта и клинического психолога в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время приходится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв для отдыха позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении общего времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети — на повторных. Следовательно, при общей продолжительности рабочего дня 5 ч 40 мин, врач-психотерапевт принимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 ч 30 мин. Перерыв после работы с группой — 15 мин. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она бывает при наличии должности клинического психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и проведение других мероприятий: выделяет специальное время для осуществления мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психотерапевтического кабинета с участием клинического психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также осуществление психопрофилактических мероприятий в коллективе лечебно-профилактического учреждения.

При проведении психодиагностической работы эмпирически принятой нормой является 2,5 полных исследования пациентов в день. В зависимости от особенностей лечебно-профилактического учреждения, график работы клинического психолога может включать психодиагностические и психокоррекционные (психотерапевтические) мероприятия с соответствующим расчетом времени.